12. Кесарево сечение как метод родоразрешения в современном акушерстве

Показания к проведению этой операции разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания: Полное предлежание плаценты. Абсолютно узкий таз. Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода. Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка. Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища. Угрожающий или начинающийся разрыв матки. Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях. Несостоятельность рубца на матке. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки. Серьезная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложненная миопия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы).

Относительные показания Аномалии родовой деятельности при не эффективной консервативной терапии. Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом. Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. Неправильные вставления и предлежания плода.Пороки развития матки.Внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии Предлежание и выпадение пуповины. Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией. Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией. Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией. Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.

Противопоказания: Внутриутробная гибель плода. Терминальное состояние. Уродство или глубокая недоношенность плода. Острое инфекционное заболевание у женщины. Затяжные роды (более 24 часов). Большое количество влагалищных исследований.

Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

Условия для проведения кесарева сечения: Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях). Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний). У беременной нет признаков инфицирования.

Различают два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.

Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.

Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение. В настоящее время – это основной доступ.

13. Обезболивание осложненных родов (при опг-гестозе, заболеваниях ссс и аномалиях родовой деятельности)

При наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение длительной перидуральной анестезии. Рекомендованы следующие комбинации препаратов: 20-40мг промедола+20 мг димедрола+ 40 мг но-шпы; 20-40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина; 2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы; 50-100 мг меперидина + 25 мг прометазина. Препараты следует вводить внутримышечно для более быстрого достижения эффекта. Действие анестетиков начинается через 10-20 мин после их введения и продолжается 2 ч.

Обезболивание с помощью анальгетиков следует начинать в случае выраженной болезнннности схваток(обычно при открытии шейки матки на 3-4см), а прекращать за 2-3 ч. До преполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения препаратов в указанных комбинациях наблюдается монотонность сердечного ритма плода, родовая деятельность продолжается.

Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия (ДПА) имеет ряд достоинств, к которым относятся высокая эффективность обезболивания (92-95 %), простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода.

Анатомо-физиологической основой ДПА является блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг на уровне ThxI-ThxII и LI, а также SI-SIV.

ДПА показана при сильных болях в родах (отсутствие эффекта от других методов обезболивания), дискоординации родовой деятельности, дистоции шейки матки, повышении артериального давления в родах, гестозе, у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы. Кроме того, ДПА может служить методом выбора обезболивания при ряде малых акушерских операций и кесаревом сечении.

Помимо общепринятых противопоказаний (наличие инфекционного поражения в месте пункции, кровотечения, неврологических заболеваний, применение антикоагулянтов, шок), специфическим акушерским противопоказанием к применению ДПА во время родов является угроза разрыва матки по рубцу.

Проводить ДПА в акушерской практике может только анестезиолог, в совершенстве овладевший этой методикой.

Начинают ДПА, как правило, при установлении регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см.

ДПА может быть использована на протяжении всех родов. В связи с тем что ДПА снимает рефлексы с тазового дна, введение анестетиков в перидуральное пространство, если нет необходимости в выключении потуг, прекращают во втором периоде родов. При ДПА отмечаются некоторое удлинение второго периода родов и связанное с этим увеличение числа возможных оперативных вмешательств (вакуум-экстракция, акушерские щипцы, эпизиотомия).

Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляют на уровне LII-III-LIII-IV. Дозу местного анестетика (2% раствор лидокаина, 2,5% раствор тримекаина, 0,25-0,5% раствор бупивакаина) для каждой роженицы подбирают индивидуально: предварительно вводят пробную дозу - 2 мл, затем в зависимости от массы тела и роста - основную дозу, величина которой колеблется от 6 до 12 мл. Интервал между введениями в начале активной фазы родов 60-90 мин, в конце первого периода родов 30-40 мин. К катетеру присоединяют перфузор и инфузию анестетика осуществляют со скоростью 6-12 мл/ч в зависимости от анальгетического эффекта.

За рубежом используют следующие анестетические вещества: лидокаин (200-300 мг), бупивакаин (50-100 мг), тетракаин (75-150 мг). Их также используют для пудендального блока и местного обезболивания.

При ДПА возможны осложнения: головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, пункция твердой мозговой оболочки и др.

14. Тазовые предлежания, классификация, диагностика, особенности течения и ведения родов.

Классификация: I.Ягодичные предлежания (сгибательные): 1.чисто ягодичное (неполное)- ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки вытянуты вдоль туловища; 2.смешанное (полное)- ягодицы + ножки. II.Ножные предлежания: 1.полное (ко входу в таз обе ножки); 2.неполное (одна ножка); 3.коленное.

Этиология: 1.материнские факторы (аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, изменение тонуса матки, рубец на матке); 2.плодовые факторы (недоношенность, многоплодие, задержка внутриутробного развития, аномалии плода); 3.плацентарные факторы (предлежание плаценты, расположение ее в области дна или углов матки, мало- или многоводие).

Механизм родов: ягодицы поперечным размером располагаются над косым размером входа в таз. I- внутренний поворот ягодиц при продвижении их из широкой части в узкую, поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица (между большим вертелом и краем подвздошной кости) фиксируется под лобковую дугу. II- боковое сгибание поясничной части позвоночника плода – выкатывается задняя ягодица над промежностью – окончательное рождение передней ягодицы. Плечики поперечным размером в косом р-ре таза. III- внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища – плечики устанавливаются в прямом размере выхода. Переднее плечико фиксируется под лобковую дугу (граница верхней и средней трети), заднее плечико – впереди копчика. IV- боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника – рождение плечевого плечика и ручек. V- внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз – стреловидный шов в прямом р-ре выхода. Подзатылочная ямка фиксируется под лобковым сочленением. VI- сгибание головки – прорезывание головки малым косым размером.

Осложнения: 1.беременности (угроза прерывания, истмико-цервикальная недостаточность, гестозы, угроза прерывания, гипотрофия плода, обвитие пуповиной, маловодие), 2.родов (несвоевременное излитие вод – преждевременное или раннее, выпадение пуповины и мелких частей плода).

Пособие по Цовьянову: для удержания ножек при чисто ягодичном предлежании в период изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу (предупреждение запрокидывания ручек и разгибания головки)- прорезавшиеся ягодицы захватываются руками – большие пальцы на бедрах, остальные на крестце – поперечный размер плечиков в прямом р-ре выхода – ягодицы направляются кзади для рождения передней ручки, затем кпереди для рождения задней ручки – для сохранения согнутой головки – ассистент надавливает на дно матки. При ножных предлежаниях – ножки удерживаются во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

Классическое ручное пособие: с целью рождения ручек и головки при выпадении ножек, запрокидывании ручек, если рождение плечевого пояса не происходит через 2-3 мин после рождения туловища до нижнего угла лопатки.