25. Классификация нарушений менструальной функции женщины. Причины нарушений менструально- овариаоьного цикла.

Менструальный цикл-это периодические (циклически повторяющиеся)изменения в организме девушки и женщины,связанные с процессами овуляции, и внешнепроявляющиеся регулярными маточнымикровотечениями - менструациями (menses).

Физиологический менструальный цикл 1) является трехфазным (с овуляцией – созреванием и выходом яйцеклетки в брюшную полость – и полноценной второй фазой – фазой секреции); 2) продолжается от 21 до 35 дней, причем продолжительность цикла постоянна для каждой женщины; 3) длительность менструации составляет 3-7 дней, общий объем кровопотери составляет 50-150 мл; 4) не нарушается общее состояние организма и отсутствуют выраженные болезненные явления.

Причины нарушения: стрессовые ситуации, нервные и психические заболевания;гинекологические (в т.ч. воспалительные) и экстрагенитальные (негинекологические) заболевания, эволюционная и инволюционная перестройка регулирующих систем;смена климата, неблагоприятные экологические факторы, профессиональные вредности, вредные привычки;

нарушение питания, ожирение, авитаминоз; прием медикаментов;врожденное недоразвитие половых органов;хр.заболевания внутренних органов;период грудного вскармливания и др.

Классификация В зависимости от уровня поражения выделяют:Центральные нарушения (корково-гипоталамические, гипоталамо-гипофизарные, гипофизарные); 2)Периферические нарушения (яичниковые и маточные); 3)нарушения, обусловленные заболеваниями щитовидной железы, надпочечников;4)генетические аномалии;5) смешанные нарушения менструальной функции.

От вида нарушения 1. Аменорея и гипоменструальный синдром 2. Дисфункциональные маточные кровотечения и гиперменструальный синдром 3. Альгодисменорея

Для характеристики нарушений менструального цикла используются следующие термины: аменорея - отсутствие менструаций у половозрелой женщины; гипоменструальный синдром- скудные и редкие менструации; гипоменорея и гиперменорея - менструации с уменьшением или увеличением количества теряемой крови; полименорея и олигоменорея - нарушение продолжительности менструаций в виде соответственно затяжных (7 -12 дней) или коротких (менее 2-х дней);дисменорея - общие нарушения при менструации (головная боль, тошнота, рвота, отсутствие аппетита и пр.);пройоменорея - укорочение длительности менструального цикла менее 21 дня; опсоменорея - редкие менструации, от 35 до 90 дней. альгоменорея- локальные боли во время менструаций;альгодисменорея - сочетание общих проявлений и местной боли при менструациях; метроррагия- ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом;

60.Дисфункциональные маточные кровотечения в возрастном аспекте. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями женской половой сферы, сопр-ся маточными кровотечениями…Это ациклические маточные кровотечения после задержки менструации на 1,5 – 6 мес; Могут проявляться в виде:- Меноррагий,- Метроррагий, - Менометроррагий

Этиология Дисгормональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники при отсутствии беременности, органических и воспалительных изменений гениталий, а также заболеваний, связанных с нарушением свертываемости крови Факторы риска:Психоэмоциональный стресс;Нейроэндокринные заболевания;Смена климата;Острые и хр.инфекции;Интоксикации; Умственные и физическое переутомление;Прием некоторых лекарственных препаратов (нейролептики);Нарушения гормонального гомеостаза (аборты) Классификация 1. Ановуляторные кровотечения: а)Ювенильные (пубертатные) кровотечения(атрезия фолликула); б)Маточные кровотечения в пременопаузальном возрасте (атрезия фолликула); в)Кровотечения репродуктивного возраста (персистенция фолликула) 2. Овуляторные кровотечения:1)ДМК репродуктивного возраста (недостаточность лютеиновой фазы)

Клиника Общие симптомы:Определяются длительностью кровотечения и величиной кровопотери,Слабость,Утомляемость,Головные боли,Гемодинамические нарушения,Анемия Дисфункциональные ановуляторные кровотечения чередование периодов задержки менструации различной продолжительности (от 5-6 нед до 3-4 мес) и кровотечений, кровотечения могут быть незначительными , но продолжительными(до 1,5-2 мес), в ряде случаев они очень обильные, с развитием вторичной анемии. Овуляторные кровотечения - имеют меньшую интенсивность и длительность

Методы исследования1.Кольпоцитологическое исследование 2.Гистологическое исследование эндометрия (раздельное диагностическое выскабливание); 3.УЗИ органов малого таза 4. Гистероскопия или гистеросальпингография (для исключения патологии матки); 5. Коагулограмма, определение времени свертывания и кровотечения

Дифференциальная диагностика У подростков:с такими заболеваниями как: Гранулезоклеточная опухоль яичников; Дисгерминома яичников; Опухоль коры надпочечников; Заболевания крови, связанные с нарушением гемостаза;Синдром поликистозных яичников .

У женщин репродуктивного возраста:Самопроизвольное прерывание беременности на раннем сроке; Внематочная беременность; Пузырный занос; Хорионэпителиома; Воспалительные заболевания половых органов; Миома матки (субмукозная форма); Аденомиоз У пациенток пременопаузального возраста:Аденокарцинома миометрия ,Миома матки,Полипы эндометрия и эндоцервикса,Аденомиоз,Гормонально-активные новообразования яичников,Рак шейки и тела матки ЛечениеЗадачи:Остановка кровотечения,Устранение последствий геморрагии (симптоматическая терапия), Гормональная терапия, Профилактика рецидивов кровотечения Показания к лечебно-диагностическому выскабливанию: *Длительное обильное ювенильное кровотечение с гемодинамическими нарушениями (тахикардия, падение АД, головокружение), *Hb ниже70 г/л и Ht 20% и ниже, При неэффективности гормонального гомеостаза; У,пациенток в пре- и постменопаузальном периоде,*Диагностическое выскабливание эндометрия в анамнезе у женщин репродуктивного возраста

Принципы гормональной терапии ювенильных кровотечений: Синтетические прогестины, содержащие эстрадиол в дозе не менее 0,05 мг (нон-овлон, марвелон, селест), до 4-6 т. в день до остановки кровотечения; Гемостаз наступает обычно через 24-48ч; После этого дозу препарата постепенно снижают до 1 т. в день; Длительность применения 20 дней

Профилактика рецидивов ювенильных кровотечений *Синтетические прогестины с 16-го по 25-й день цикла в течение 3-4 мес. *Можно использовать чистые гестагены: норколут, 17-ОПК *Эндоназальный электрофорез витамина В1 или новокаина. *Гальванизация молочных желез и вибрационный массаж области верхних шейных симпатических ганглиев – 10-15 сеансов через день. *Электростимуляция полости матки в течение 4-6 менструальных циклов по 5-10 процедур

Принципы лечения ДМК у женщин в пременопаузальном периоде *Метод выбора – раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки *Гормональный гомеостаз не применяется *Дальнейшая тактика зависит от результатов гистологического исследования эндометрия *Для профилактики климактерических кровотечений после выскабливания применяются прогестагены

Профилактика рецидивов дисфункциональных кровотечений *Стимуляция овуляции, поскольку наблюдается ановуляция, реже недостаточность желтого тела *Женщинам с неполноценной лютеиновой фазой назначают синтетические прогестины в контрацептивном режиме в течение 3 циклов *Противоанемическая терапия

?. Медицинский аборт. Показания. Условия. Осложнения. Реабилитация после аборта. Криминальный аборт. Септический шок. Лечение. — хирургическое или медикаментозное вмешательство с помощью которого производится прерывание беременности до 22 нед. производится по желанию женщины или медицинским показаниям и выпол­няется врачом с соблюдением правил асептики и учетом противопоказаний. По желанию—до 12 нед.(ранний) после 13 нед - поздний аборт. (по медицинским и социальным показаниям). Перечень медицинских показаний Согласно приказу Минздрава РФ № 302 от 28 декабря 1993 г: 1)инфекционные и паразитарные болезни (Tbc вир. гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция, краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес беременности); 2) злокачественные новообразования всех локализаций; 3) болезни эндокринной системы (тяжелые и средней тяжести формы диф. токсического зоба, врожденный и приобретенный гипотиреоз, гипер- и гипопаратиреоз, активная форма синдрома Иценко-Кушиша, феохромоцитома); 4)Заболевания кроветворной системы (гипо- и апластическая анемия, таласемия, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопения); 5) психические расстройства (алкогольные, лекарственные, шизофренические и аффективные психозы и др); 6) болезни н.с. и органов чувств (воспалительные болезни, на­следственные и дегенеративные болезни ЦНС, рассеянный склероз, эпи­лепсия, миастения и тд); 7)болезни системы кровообращения (все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса, врожденные пороки сердца и тд); 8)болезни органов дыхания (хроническая пневмония III стадии, бронхоэкта-тическая болезнь, стеноз трахеи или бронхов и тд); 9) болезни органов пищеварения (стеноз пищевода, хронический активный гепатит, ЯБ желудка или ДПК, цирроз печени с признаками портальной недостаточности, острая жировая дистрофия печени,и тд); 10) болезни мочеполовой системы (острый гломерулонефрит,хр. пиелонефрит, протекающий с ХПН и АГ, ОПН и др); 11) осложнения беременности, родов и послеродового периода (пузырный за­нос, перенесенный не менее двух лет назад, гестоз, не поддающийся ком­плексному лечению в стационаре, хорионэпителиома); 12) болезни кожи и подкожной жировой клетчатки (пузырчатка, тяжелые формы дерматозов беременных); 13) заболевания ОДС и соединительной ткани (осте-охондропатия, ампутация руки или ноги, острое или хроническое течение системной красной волчанки, узелковый полиартериит); 14) ВПР и наслед. забол-я (врожденная патология, установленная методом пренатальной диагностики, прием ЛС во время бер-ти, оказывающих эмбрио- и фетотоксическое действие); 15) физиологические состояния (физиологическая незрелость — несовершеннолетие, возраст женшины 40 дет и старше

перечень социальных показаний к искусственному прерыванию беременности.

1. Наличие инвалидности I—II группы у мужа.

2. Смерть мужа во время беременности у жены.

3. Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.

4. Признание в установленном порядке безработными женщины или ее мужа.

5. Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.

6. Женщина, не состоящая в браке.

7. Расторжение брака во время беременности.

8. Бер-ть в результате изнасилования.

9. Отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире.

10. Наличие у женщины статуса беженки или вынужденной переселенки.

11. Многодетность (число детей 3 и более).

12. Наличие в семье ребенка-инвалида.

13. Доход на одного члена семьи менее прожиточного минимума, установлен­ного для данного региона.

Противопоказаниями являются: острые и подострые воспалительные заб-я половых органов (воспаление придат­ков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.) и воспалительные про­цессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый ап­пендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания.

Способы прерывания бер-ти до 12 нед:1) до 5 нед (тесты на беременность, УЗИ) — мини-аборт путем вакуум-аспирации 2)до 6 нед м. медикаментозный аборт с помощью аналогов простагландинов, а также введения Ки-486(стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона). 3)Операция удаления плодного яйца кюретками состоит из 3 этапов-а) зондирование матки; б) расширение канала шейки матки и в) удаление плодного яйца кюреткой. В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от № 4 до № 12, петлевые кюретки № 6, 4, 2, абортцанг, пинцет, стерильный материал

4) в 6—10 нед м. производить посредством вакуум-экскохлеации(это система, состоящая из металлической кюретки цилиндрической формы с овальным отверстием на конце, резинового шланга, соединенного с вакуум-отсосом и резервуаром). Методы прерывание бер-ти в поздние сроки(13—22 нед): возбуждение сократительной деятельности матки (витаминоглюкозокальциевый фон + окситоцин,для расширения канала ш/м применяют также простагландины и ламинарии), интра- и экстраамниальное введение гипертонических растворов(20% NaCl, вводится из расчета 10 мл на каждую неделю бер-ти, путем трансабдоминального,

трансцервикального и трансвагинального амниоцентеза) или простагландинов (тонкой иглой в околоплодные воды вводят 40—59 мг), малое абдоминальное и влагалищное кесарево сечение.

Осложнения:

*внутрибрюшное кровотечение, обусловленное перфорацией матки, иногда с ранением сосудистого пучка;

*перитонит при ранении органов брюш­ной полости

• нарушение целостности шейки в области внутреннего зева, что способствует образова­нию шеечно-влагалищного свища

*кровотечения из матки (обу­словлены нарушением сократительной функции матки, неполным удалени­ем остатков плодного яйца)

• воспалительные заболевания органов малого таза; септический шок

• нарушение менструального цикла;

• бесплодие.

Септический шок

— внезапно возникающие и прогрессирующие на­рушения функции жизненно важных систем (прежде всего доставки и потребления кислорода), причиной которых является патогенное действие любых микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и др.).

Этиология: инфицированный аборт, криминальные, в конце беременности или во время родов при длительном безводном промежутке (свыше 15 ч) все инфекционные послеродовые осложнения — мастит, эндометрит, перитонит и др.

В 70 % случаев возбудителями септического шока являются Гр-микроорганизмы — кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка. Значительно реже Гр+ флора: стафилококки. стрептококки, энтерококки.

Клиническая картина: Различают 3 фазы развития септического шока.

1. Ранняя, или "теплая", гипотензивная фаза характеризуется повыше­нием температуры тела до 38,4—40 °С. Лицо красное, озноб, тахикардия, снижение АД (систолическое давление 95—85 мм рт.ст.). Почасовой диурез 30 мм/ч. Продолжительность составляет несколько часов и зависит от тяжести инфекции.

2. Поздняя, или "холодная", гипотензивная фаза определяется субнор­мальной температурой тела, геморрагиями. Кожа на ощупь холодная, влаж­ная. Отмечается выраженная артериальная гипотензия: систолическое дав­ление до 70 мм рт.ст., цианоз ногтевого ложа, быстрый нитевидный пульс, нарушение чувствительности кожи, олигурия.

3. Необратимый шок (финальная фаза): падение АД, анурия, респира­торный дистресс-синдром и кома. В этой фазе наблюдаются тяжелый метаболический ацидоз, быстрое нарастание содержания молочной кислоты.

Диагностика:1)Контроль АД и ЦВД, 2)ректальн.темпер-ра 4 р/сут,3)ОАК и б/х крови4)бак.иссл.крови и мочи5)ежечасный контроль за диурезом6)ЭКГ7)Rg гр.кл-ки, ОБП8)свертываемость крови-кол-во Thr, фибриногена, продуктов деградации фибрина и фибриногена, агрегации Thr

Лечение. 1. Раннее полное удаление септического очага или дрени­рование гнойника, если он имеется. Инструментальная ревизия и опорож­нение матки с помощью кюретажа сразу при поступлении больной в ста­ционар, если заболевание обусловлено инфицированным абортом.

2. Проведение массивной длительной целенаправленной а/б терапии, (широкого спектра действия - цефотаксин, цефуроксин, цефпирон, карбапенемы(меронем), комбинация аминогликозидов с бета-лактамзами)

3. Восполнение ОЦК в режиме умеренной гемодилюции (глюкоза, реополиглюкин, реоглюканаминазол, белковые гидрализаты)

4. Коррекция ДН, оксигенотерапия, кисло­родная маска, по показаниям трахеостомия.

5. Введение иммунных сывороток (антиколи-сыворотка), бактериофа­гов; иммуноглобулин.

6. Коррекция нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния в зависимости от лабораторных показателей.

7. Применение противотромботических препаратов: антиагрегантов (ку-рантил, компламин, ацетилсалициловой кислоты), антикоагулянтов - гепа­рин (20 000-60 000 ЕД в сут., либо в/в кап. в дозе не менее 1000 ЕД в час, либо подкожно 5000-10 000 ЕД каждые 4 ч, но только под контролем показателей свертывания крови

8. В некоторых случаях, целесообраэ-но проведение энтерального зондового сбалансированного питания в режи­ме гипералиментации (2000—4000 ккал).

9. В тяжелых случаях показаны плазмаферез и другие методы экстра­корпоральной детоксикации (гемофильтрация, гемо- или плазмосорбция)