10. Дифференциальная диагностика понрп и предлежания плаценты

Выстраивается табличка, две колоночки, каждый пункт напротив однономерного:

Первая колонка: предлежание плаценты.

• В анамнезе аборты, рубцы на матке, эндометрит

• Кровотечение всегда наружное, кровь всегда алая; тяжесть состояния женщины зависит от степени кровотечения; характерны повторяющиеся скудные или умеренные кровянистые выделения и чем центральнее предлежание плаценты, тем в более раннем сроке начинается кровотечение и становится обильным

• боли не будет, пальпация матки безболезненна

• Наружное акушерское исследование матка мягкая, определяется положение и предлежание плода; чаще предлежание косое, поперечное, тазовое

• сердцебиение плода страдает поздно

• влагалищное исследование (только при развёрнутой операционной, в род доме высокой степени риска) определяем насколько плацента перекрывает внутренний зев

• вид предлежания плаценты (центральное, боковое, краевое)

Тактика врача

Зависит от степени наружного кровотечения:

Скудные, мажущие кровянистые выделения ---- беременность пролонгируется.

Умеренные кровянистые выделения --- беременность возможно пролонгировать при строгом постельном режиме, под наблюдением врача.

Повторяющиеся умеренные кровянистые выделения в течение 4 дней и более – прерывание беременности (КС).

Обильные кровянистые выделения - немедленное родоразрешение.

Центральное предлежание плаценты - абсолютное показание к КС, а боковое и краевое - относительные (тактика в первую очередь определяется степенью кровотечения). При центральном предлежании возможно пролонгировать беременность (женщина всю беременность находится в стационаре), выполняется досрочное родоразрешение путём операции КС в сроке 37 нед. При неполном предлежании возможны роды через естественные родовые пути, но чаще - КС.

Вторая колонка: ПОНРП.

• сочетанный гестоз на фоне ГБ (т.е. есть изменение стенки сосудов)хронический ДВС-синдромподострый и острый ДВС-синдромкровоизлияния и ПОНРП

• .кровотечение- неповторяющееся, может быть как внутренним, так и наружновнутренним; тяжесть состояния не зависит от степени наружного кровотечения (боле того кровянистых выделении на фоне клиники анемии может вообще не быть); это связано с формированием ретроплацентарной гематомы (между стенкой матки и плацентой); кровь тёмная или алая

• может быть локальная болезненность в месте отслойки, матка в гипертонусе и не расслабляется, пальпация её болезненна, матка плотная, напряжённая, могут быть симптомы раздражения брюшины, выпячивание брюшной стенки (за счёт ретроплацентарной гематомы). Части плода не определяются. Параллелизма между болями и кровотечением нет. Может быть болевой шок.

• пробел

• страдает рано, прогрессирует с увеличением степени отслойки

• определяется предлежащая часть (плацента не определяется); производится амниотомия для уменьшения дальнейшего прогрессирования отслойки плаценты

• ретроплацентарная гематома ( 5х5 см)

Тактика врача

Как только поставлен диагноз ПОНРП беременность нужно прервать. Если ПОНРП произошла во 2 периоде родов (когда есть открытие шейки матки) немедленно наложить акушерские щипцы. Если отслойка произошла во время беременности - КС, объём которого может быть расширен до экстирпации матки; показанием к расширению объёма операции является маточно-плацентарная апоплексия (матка Кювелера) - при осмотре матки видим, что она синюшного (бордового) цвета вследствие пропитывания стенки матки содержимым ретроплацентарной гематомы, матка дряблая, гипотоничная, не сокращается. Обязательно удаление матки !! Далее (если не удалить матку) у таких женщин развивается ДВС-синдром (коагулопатическое кровотечение). Иногда диагноз ПОНРП ставят после родов при осмотре плаценты : ретроплацентарный сгусток.

При полной отслойке плаценты и внутриутробной гибели плода может быть выполнена операция ПОРРО - экстирпация матки вместе с плодом.