Содержание

Раздел I. Схема написания истории болезни……………………………6

Раздел II. Классификации. Диагностические критерии заболеваний внутренних органов. Примеры формулировки диагноза……………..16

Глава 1. Ревматология…………………………………………………...16

Глава II. Кардиология…………………………………………………....33

Глава III. Гематология…………………………………………………..45

Глава IV. Нефрология…………………………………………………..58

Глава V. Пульмонология……………………………………………….64

Глава VI. Гастроэнтерология…………………………………………..70

Приложение..............................................................................................81

Литература………………………………………………………………90

Раздел I.

сХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

I. Общие сведения (анкетные данные).

1.Фамилия, имя, отчество

2.Возраст

3.Место работы и адрес

4.Должность

5.Домашний адрес

6.Дата поступления в клинику

II. Анамнез (anamnesis).

1. Жалобы(на момент курации). Основные и второстепенные жалобы с их детализацией. К основным жалобам следует отнести те, ко­торые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса. К второстепенным жало­бам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая сла­бость, неустойчивость настроения, нарушение сна и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.

Жалобы в зависимости от преимущественного поражения различных органов и систем могут быть следующими:

1. При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек: зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т.д.

2. При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатичес­ких узлов: увеличение их размеров, консистенция, локализация поражения и т.д.

3. При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализация, периодичность, связь с движениями), мышечная сила, судороги и т.д.

4. При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости): боли (их локализация, характер, время появления, периодичность, иррадиация).

5. При поражении суставов: локализация поражения, боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, ограничение подвижности, припухлость, наличие и продолжительность утренней скованности.

6. При заболеваниях органов дыхания: носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух. Боли при разговоре и глота­нии. Изменение голоса.

Кашель: постоянный, периодический, приступообразный, время и условия его появления (ночью, утром, при выходе из дома, вдыхании резких запахов и т.д.); тембр кашля (короткий, «лающий», сиплый, беззвучный); характер кашля: сухой (без мокроты), влажный (с выделением мокроты: условия отхождения мокроты – в положении больного на спине, боку); сопровождается ли болями в грудной клетке.

Мокрота: количество мокроты за сутки, одномоментное или в течение суток, выделение ее понемногу или «полным ртом», разделяется ли при стоянии на слои; характер (слизистый, слизисто-гнойный, гнойный, с прожилками крови, цвета «малинового желе» и т.д.), консистенция (жтидкая, вязкая, тягучая, густая), запах.

Кровохарканье: условия появления, интенсивность, количество выделенной крови (один или несколько плевков, большое количество), характер (кровь с мокротой, жидкая кровь, сгустками, пенистая), цвет (алый, темный).

Одышка: постоянная или периодическая, время и условия ее появления (ночью, утром, днем, вечером, при физическом напряжении, при ходьбе по лестнице, по ровному месту, в покое); характер одышки (на вдохе – инспираторная, на выдохе – экспираторная или смешанная); положение, облегчающее состояние больного.

Удушье: характер удушья, сила и продолжительность приступов, частота возникновения в дневное и ночное время, факторы, провоцирующие появление удушья, что купирует приступы.

Боли в грудной клетке: локализация, характер, время появления, иррадиация, связь с дыханием и кашлем, что приводит к уменьшению боли.

7. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

Боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, ирради­ация, причины и условия возникновения, чем сопровождаются, чем купируются, через какой промежуток времени); бывают ли боли в покое; поведение больного при болях.

Сердцеби­ение (перебои в работе сердца): связь с физическим и эмоциональным напряжением, постоянное или периодическое, продолжительность, после приёма каких препаратов уменьшается или исчезает.

Одышка: постоянная или периодическая, время и условия ее появления (ночью, утром, днем, вечером, при физическом напряжении, при ходьбе по лестнице, по ровному месту, в покое); характер одышки (на вдохе – инспираторная, на выдохе – экспираторная или смешанная); положение, облегчающее состояние больного (произвольное, горизонтальное, вертикальное, ортопноэ); сопровождается ли кашлем и выделением пенистой мокроты (количество и цвет мокроты), приступами удушья, кровохарканьем; мероприятия, приводящие к улучшению состояния (вынужденное положение, введение препаратов, ингаляции кислорода).

Головные боли: время и условия появления, характер (тупые, пульсирующие, разлитые, давящие), локализация (затылочная, лобная, височные области), интенсивность (интенсивные, не интенсивные), чем сопровождаются (головокружение, летание «мушек» перед глазами, рвота), чем купируются.

Отеки: локализация, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утро, вечер), цвет кожных покровов (обычный, бледный, синюшный); изменение диуреза.

8. При заболеваниях органов пищеварения:

Аппетит (насыщаемость, отвращение к пище), вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание.

Изжога: частота, интенсивность, длительность, с чем связана, что облегчает изжогу.

Отрыжка: воздухом, съеденной пищей; горькая, кислая, «тухлыми яйцами», с каловым запахом; связана ли с приемом пищи; частота и продолжительность.

Тошнота: частота и продолжительность, интенсивность, ее зависимость от приема пищи и характера пищи, сопровождается ли рвотой.

Рвота: натощак, после приема пищи, независимо от приема пищи, на высоте болей; частота; вкус во рту после рвоты; количество рвотных масс; запах; характер рвотных масс; облегчение после рвоты.

Боль в животе: локализация; постоянные или периодические; связь болей с приемом пищи (натощак, через какое время после приема пищи), с ее характером (грубая, острая, сладкая, соленая и т.д.); связь болей со временем суток, физическим и эмоциональным напряжением, с актом дефекации; характер болей (острые, тупые, ноющие, тянущие, жгучие, режущие, опоясывающие и т.д.); иррадиация болей; продолжительность и интенсивность; какие мероприятия приводят к уменьшению болевого синдрома.

Чувство распирания и тяжести в животе: зависимость от приема и характера пищи

Вздутие живота: разлитое, локальное; зависимость от приема и характера пищи.

Стул: регулярный, нерегулярный; запоры, поносы, тенезмы; консистенция кала, примеси (слизь, кровь, гной и т.д.); цвет кала.

9. При заболеваниях системы мочеотделения:

Боли: характер (ноющие, тупые, острые, резкие, раздирающие); постоянные или периодические (приступообразные); локализация (поясничная область, над лобком, зона фланков живота); условия возникновения; иррадиация боли.

Мочеиспускание: частота за сутки (особенно ночью); свободное или затрудненное; ложные позывы на мочеиспускание; изменение струи мочи; появление болей (рези, жжения) при мочеиспускании; количество выделяемой мочи за сутки; цвет мочи.

Отеки: локализация, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утро, вечер), цвет кожных покровов (обычный, бледный, синюшный).

10. При заболеваниях органов кроветворения: жалобы носят обычно общий характер и сводятся к симптомам нарушения функции различных органов: общая слабость, утомляемость, сонливость, головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиения, потеря аппетита, кожный зуд, боли в костях, повышение температуры тела; дискомфорт (неприятные ощущения) в правом и/или левом подреберье, увеличение лимфатических узлов, появление самопроизвольных кровоизлияний в коже, кровотечения из слизистых оболочек и т.д.

11. При заболеваниях эндокринной системы: жалобы на кожный зуд, выпадение волос, сухость кожи, боли в суставах и кистях, переломы костей, мышечную слабость, боли в области сердца, сердцебиения, плохой аппетит, диспептические явления, нарушение половой функции.