42. Иммунный дефицит.

Иммунодефицитные с-мыявляются крайним проявлением недостаточности иммунной системы. Они могут бытьпервичными, обусловленными недоразвитием (гипо-, аплазия) иммунной системы –наследственные и врожденные иммунодефицитные с-мы, иливторичными (приобретенными), возникающими в связи с болезнью илипроводимым лечением.

Первичные иммунодефицитные с-мы могут быть выражением недостаточности: 1) клеточного и гуморального иммунитета; 2) клеточного иммунитета; 3) гуморального иммунитета.

С-мы недостаточности клеточного и гуморальногоиммунитета называюткомбинированными. Они встречаются у детей и новорожденных, наследуются по аутосомно-доминатному типа (с-м Гланцманна – Риникера, атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар). При этих с-мах находят гипоплазию как вилочковой железы, так и периферической лимфоидной ткани, что и определяет дефект клеточного и гуморального иммунитета. В связи с непостоянностью иммунитета у таких детей часто возникают инфекционные заболевания, которые имеют рецидивирующее течение и дают тяжелые осложнения (пневмония, менингит, сепсис), отмечается задержка физиологического развития. Часто возникают пороки развития и злокачественные мезенхимальные опухоли (таксия-телеангиэктазия Луи-Бар).

С-мы недостаточности клеточного иммунитетав одних случаях наследуются обычно по аутосомно-доминатному типа (иммунодефицит с ахондроплазией, или с-м Мак-Кьюсика), в других случаях являются врожденными (аенезия или гипоплазия вилочковой железы, или с-м Дайджорджа). Помимо агенезии или гипоплазии тимуса и Т-зависимых зон периферической лимфоидной ткани, что определяет дефицит клеточного иммунитета, для этих с-мов характерны множественные пороки развития.

С-мы недостаточности гуморального иммунитетаимеют наследственную природу, причем установлена сцепленность их с Х-хромосомой. Болеют дети первых пяти лет жизни. Для одних с-мов (агаммаглобулинемия, или с-м Брутона) характерна потеря способности к синтезу всех иммуноглобулинов, что морфологически подтверждается отсутствием В-зависимых зон и клеток плазмоцитарного ряда в периферической лимфоидной ткани. Другим с-мам свойствен дефицит одного их иммуноглобулинов (избирательный дефицитIgA, или с-м Веста), тогда структура лимфоидной ткани остается сохранной. Однако при всех с-мах недостаточности гуморального иммунитета развиваются тяжелые бактериальные инфекции с преобладанием гнойно-деструктивных процессов в бронхах и легких, ЖКТ, коже, ЦНС, нередко заканчивающихся сепсисом.

Помимо иммунодефицитных, известны с-мы недостаточности системы моноцитарных фагоцитов и нейтрофилов, среди которых наследственные заболевания и с-мы– хрон. гранулематозная б-нь, с-мф Чедиака – Хигаси и Джоба и др.

43. Вторичные иммунодефициты.

Вторичные (приобретенные) иммунодефицитные с-мы возникают в связи с болезнью или определенным видом лечения. К развитию вторичных иммунодефицитов ведут инфекции, лейкозы, злокачественные лимфомы (лимфогранулематоз, -саркома, ретикулосаркома), тимома, саркоидоз. При этих заболеваниях возникает недостаточность гуморального и клеточного иммунитета в результате дефекта популяции В- и Т-лимфоцитов и их предшественников.

Среди видов лечения, ведущих к вторичной недостаточности иммунной системы, наибольшее значение имеют лучевая терапия, применение кортикостероидов и иммунодепресантов, антилимфоцитарной сыворотки, тимэктомия, дренирование грудного протока и др.

Недостаточность иммунной системы, развивающаяся в связи с лечением той или иной б-ни, рассматривается как патология терапии(ятрогения).

При вторичных, как и при первичных, иммунодефицитных с-мах часто наблюдаются гнойные инфекции, обострение туберкулезного процесса, сепсис.

СПИД(с-м приобретенного иммунодефицита) – заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Эпидемиология.Первые случаи СПИДа появились в США в 1979г., но официальное заболевание зарегестрировано лишь два года спустя. В последующие годы распространение СПИДа получило характер пандемии. Большая часть больных выявлена в США, странах Западной Европы, Африке. Среди заболевших преобладают лица в возрасте 20-50 лет (пик заболевания приходится на 30-40 лет); нередко болеют дети. Источником заражения является больной человек и вирусоноситель. Наибольшая концентрация вируса обнаруживается в крови, сперме, спинномозговой жидкости, в меньших количествах вирус выявляется в слезах, слюне, цервикальном и вагинальном секретах больного.Пути передачи вируса:1) половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах); 2) посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или при использовании инфицированных инструментов; 3) от матери ребенку – трансплацентарный или с молоком. Для пандемии СПИДа характерна неравномерность географического, расового и полового распределения случаев заболевания. Современная эпидемиологическая ситуация по СПИДу не дает оптимистического прогноза на будущее.

Этиология.Вирус СПИДа впервые выделили независимо друг от друга Л.Монтанье (Франция) и Р.Галло (США) в 1983г. Им оказался вирус из семейства Т-лимфотропных ретровирусов, который в 1986г была назван «ВИЧ». Диаметр зрелых вирусных частиц 100-140мкм. Нуклеоид содержит две молекулы РНК и обратную транскриптазу. ВИЧ нестоек во внешней среде и гибнет при температуре 56°С в течение 30 мин, при 70-80°С – в течение 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, ацетоном, эфиром, 1% раствором глютаральдегида и др., но относительно устойчив к действию ионизирующей радиации и ультрафиолетовому облучению.

Патогенез.При заражении ВИЧ попадает в кровь непосредственно (при инъекциях) либо через поврежденные слизистые оболочки половых путей и связывается с клетками, с которыми обладает тропизмом. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной, вирус оказывается внутри клетки. С РНК вируса с помощью обратной транскриптазы снимается ДНК-копия (провирус), которая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени. Вирусный генетический материал остается в клетке пожизненно, при делении клетки он передается ее потомству. ВИЧ ведет себя различно в зависимости от типа зараженной клетки, уровня ее активности, а также от состояния иммунной системы. Сложные механизмы регуляции репликации ВИЧ находятся в тесном взаимодействии с метаболизмом клетки-хозяина.

Ведущим звеном в развитии иммунодефицита считают поражениеТ-хелперов и снижениехелперно-супрессорного отношения.Большое значение имеет образование нежизнеспособных многоядерных клеточных симпластов, связанных с зараженной клеткой. Экспрессируемые на поверхности инфицируемых клеток вирусные антигены стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обуславливают цитолиз как поврежденных, так и неповрежденных Т-хелперов. Гибель непораженных Т-хелперов связана с их способностью связывать свободные молекулы вирусного гликопротеина, отделившегося от зараженных клеток и циркулирующих в крови. ВИЧ вызывает выделение оставшегося растворимого фактора супрессии, в результате чего Т-хелперы теряют способность осуществлять узнавание антигена.

Повреждение клеточного иммунитета проявляется резким снижением, а в финале заболевания и полной утратой реакции ГЗТ на различные антигены, как и снижение реакции бластотрансформации invitro. Повреждение гуморального иммунитета представлено неспецифической поликлональной активацией В-клеток, сопровождающейся повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Однако способность формировать специфический гуморальный ответ снижается по мере прогрессирования заболевания. В финале развивается угнетение гуморального звена иммунитета.

Особенности взаимодействия ВИС с клеткой, а также раннее и прогрессирующее повреждение иммунной системы приводит к тому, что организм оказывается неспособным элиминирвоать ВИЧ и противостоять вторичной инфекции. Ведущими в клинике СПИДа становятся оппортунистические инфекции и опухоли.

Морфология. Заболевание развивается длительное время (от 1 года до 15 лет), медленно прогрессирует, проходя несколько периодов (стадий). Среди СПИДа различаютпериоды: 1) инкубационный; 2) перстистирующей генерализованной лимфоаденопатии; 3) преСПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс; 4) СПИД.

Инкубационный период, его продолжительность зависит от путей и характера заражения, величины инфицирующей дозы, первоначального состояния иммунной системы; он может длиться от нескольких лет до 10-15 лет. Количество антигена вируса в крови в первое время резко увеличивается, затем, начиная с 6-8 недели, когда появляются анти-ВИЧ-антитела, снижается, т.е. происходитсероконверсия. В большинстве случаев в этот период заболевания симптомов нет, однако у некоторых отмечается с-м, похожий на мононуклеоз: лихорадка, увеличение различных групп лимфатических узлов, иногда острый энцефалит.

Второй период – период перстистирующей генерализованной лимфоаденопатии– характеризуется стойким, в течение нескольких месяцев, увеличением различных групп лимфоузлов. В основе лимфоаденопатии лежит неспецифическая гиперреактивность В-клеток, проявляющаяся фолликулярной гиперплазией лимфоузлов. Длительность стадии 3-5лет.

Третий период заболевания, возникающий на фоне умеренного иммунодефицита, называют преСПИД, илиСПИД-ассоциированным комплексом. Для него характерны лихорадка, лимфоаденопатия, диарея, незначительная поетря массы тела. На этом фоне появляется наклонность к развитию вторичных инфекций – острых вирусных респираторных инфекций, опоясывающего лишая, пиодермии и др. Это период длится несколько лет.

Четвертый период заболевания, который продолжается около двух лет,- период с-ма приобретенного иммунодефицита (СПИД). Для него характерны оппортунистические инфекции и опухоли, истощение и деменция. В этот финальный период снижается кол-во анти-ВИЧ-антител, а кол-во вирусных антигенов нарастает.

Патологическая анатомия. Происходят изменения л/у, характерные поражения ЦНС и изменения, типичные для оппурстунических инфекций и опухолей. Фолликулярная гиперплазия л/у сменяется полным истощением их лимфоидной ткани.Л/урезко уменьшаются. Поражение ЦНС представленоВИЧ-энцефалитом.При микроскопическом исследовании находят микроглиальные узелки, многоядерные симпласты, в которых обнаруживаются частицы ВИЧ. В боковых и задних столбах СМ определяются очаги размягчения и вакуолизация белого вещества. Благодаря демиелинизации белое вещество приобретает сероватый оттенок. Дляоппортунистических инфекцийпри СПИДе характерно тяжелое рецидивирующее течение, часто с генерализацие процесса и устойчивостью к проводимой терапии. Оппортунистические инфекции могут вызываться простейшими (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспородии), грибами (родаCandida, криптококки), вирусами (цитомегаловирусы, герпетические вирусы, некотоыре вирусы медленных инфекций), бактериями (легионелла, сальмонелла).

Зло опухолипри СПИДе встречаются в 40% случаев. Наиболее характерными являются саркома Капоши и зло лимфомы.

Саркома Капоши(множественная идиопатическая геморрагическая саркома) – редкое заболевание, возникающее обычно у мужчин старше 60 лет, характеризуется медленным довольно добро течением. Проявляется багрово-красными пятнами, бляшками и узлами, расположенными обычно на коже дистальных отделов нижних конечностей. Характерны изъявления. Возможна самопроизвольная инволюция с возникновением на месте опухоли рубцов и депигментированных пятен. Микроскопически опухоль состоит их множества новообразованных хаотично расположенных тонкостенных сосудов с хорошо определяемым эндотелием и пучков веретенообразных клеток. В рыхлой строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина.Зло лимфомыпри СПИДе преимущественно В-клеточные. Часто встречается лимфома Беркитта.

Клинические варианты СПИДа:

1. Легочный вариант– самый частый. Он представлен сочетанием пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной и атипичной микобактериальной инфекции и саркомы Капоши.

2. С-м поражения ЦНСвключает ВИЧ-энцефалит, поражения, связанные с токсоплазмозом, криптококкозом и цитомегаловирусной инфекцией, а также лимфому; приводит к развитию деменции.

3. Желудочно-кишечный с-м– это сочетание кандидоза, цитомегаловирусной инфекции, криптоспоридиоза и атипичной микобактериальной инфекции; сопровождается диареей и развитием в финале кахексии.

4. Лихорадка неясного генеза; в ряде случаев удается обнаружить атипичную микобактериальную инфекцию или зло лимфому.

Причины смерти. Смерть наступает чаще от оппортунистических инфекций и генерализации опухолей. Летальность – 100%.