- •Академическая история болезни
- •1. Общие сведения
- •2. Жалобы
- •3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •4. История жизни больной (Anamnesis vitae)
- •5. Настоящее состояние больной (Status praesens)
- •6. Выделение синдромов болезни по данным клинического обследования
- •7. Предварительный диагноз
- •8. План дополнительного обследования больной Лабораторные исследования:
- •Инструментальные исследования:
- •9. Результаты дополнительного исследования больной
- •10. Окончательное обоснование синдромов
- •11. Дифференциальный диагноз
- •12. Окончательный диагноз
- •13. Этиология и патогенез
- •14. Клинические особенности течения болезни
- •15. Лечение
- •16. Прогноз ближайший и отдаленный
- •17. Профилактика болезни, рецидивов и возможных осложнений
- •18. Дневник
- •19. Эпикриз
- •20. Использованная литература
- •21. Сведения о прохождении цикла студентом
ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия»
Кафедра факультетской терапии
Заведующий кафедрой: проф. В. В. Чернин
Преподаватель: доц. Л. А. Фомина
Академическая история болезни
Бочкарева Галина Владимировна, 58 лет
Клинический диагноз:
Основной: Хронический персистирующий гепатит токсического генеза, активная фаза.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, тяжелое течение, субкомпенсированный. Диабетическая ангиопатия. Посттуберкулезный пневмосклероз. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
Куратор: Бурина Мария Игоревна
Курс IV, группа 404, лечебный факультет
Дата сдачи истории болезни: 08.10.2010 г.
Оценка за историю болезни: _________________
Подпись преподавателя ____________________
1. Общие сведения
ФИО: Бочкарева Галина Владимировна
Возраст: 58 лет
Пол: женский
Семейное положение: вдова
Домашний адрес: г. Тверь, Пролетарский р-н, ул. Авангардная, д. 8
Место работы: пенсионер, инвалид III группы с 2006 г.
Дата поступления в клинику: 21.09.2010 г.
Дата выписки из стационара: 06.10.2010 г.
Направлена участковым терапевтом
Госпитализация плановая
Диагноз направившего учреждения: Хронический гепатит в стадии декомпенсации
Диагноз при поступлении в стационар: Хронический токсический гепатит
Диагноз клинический:
Основной диагноз: Хронический персистирующий гепатит токсического генеза, активная фаза.
Осложнения основного диагноза: нет
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, тяжелое течение, субкомпенсированный. Диабетическая ангиопатия. Посттуберкулезный пневмосклероз. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
2. Жалобы
На момент поступления и на момент курации больная жаловалась на боли и ощущение тяжести в правом подреберье, общую слабость, головокружение, приступы потери сознания, кашель, одышку, сухость во рту.
Боль в правом подреберье имеет постоянный тянущий характер, без иррадиации, достаточной интенсивности, не зависит от приема и характера пищи, усиливается при надавливании под правой реберной дугой, сопровождается понижением аппетита. Отмечает увеличение печени под правой реберной дугой.
Больную беспокоит сухой кашель, постоянный по продолжительности в течение последних 2 недель, достаточно интенсивный, который появляется со слов больной при изменении положения тела и при низкой температуре окружающей среды. Для купирования приступов кашля больная пытается занять горизонтальное положение в постели и согреться.
Интенсивная непродолжительная одышка возникает при физической нагрузке, иногда в покое, усиливается при кашле, проходит самостоятельно при прекращении нагрузки.
3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Больная страдает хроническим токсическим гепатитом с 2001 года. Длительное время злоупотребляла алкоголем. Со слов больной, в 2001 году отметила резкое пожелтение кожных покровов и склер, появление тяжести в правом подреберье, что связывала с длительным психо-эмоциональным перенапряжением. Она обратилась в МУЗ ГКБ №6, где прошла стационарное лечение по поводу хронического токсического гепатита. Состояние больной улучшилось, тяжесть в печени и желтуха исчезли. С того времени больная постоянно принимает «Карсил» по 1 таблетке 3 раза в день курсами по 2 месяца. Затем больная перенесла противотуберкулезную терапию в 2006 году и в 2007 году вновь отметила симптомы хронического гепатита, впервые появившиеся в 2001 году. Проведен повторный курс лечения в МУЗ ГКБ №6, как и в 2001 году. Курс лечения препаратом «Карсил» больная продолжила.
Настоящее ухудшение состояния отмечает в течение 2х недель до госпитализации, когда и почувствовала данные жалобы (боль и тяжесть в правом подреберье, пальпаторное увеличение печени под правой реберной дугой), 01.09.2010 потеряла сознание, после чего состояние общей слабости и недомогания стало обычным. Больная обратилась к участковому терапевту, который направил ее в терапевтическое отделение МУЗ ГКБ №4 на госпитализацию в плановом порядке по поводу активизации хронического гепатита.