6. Выделение синдромов болезни по данным клинического обследования

На основании собранного анамнеза и полученных объективных данных путем осмотра, пальпации, аускультации по результатам клинического обследования можно выделить следующие синдромы основного заболевания:

• астенический и

• болевой синдромы.

7. Предварительный диагноз

Клинический диагноз:

Основной: Хронический персистирующий гепатит токсического генеза, активная фаза.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, средней тяжести. Посттуберкулезный пневмосклероз.

8. План дополнительного обследования больной Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови. Возможно незначительное повышение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют следующие показатели: содержание общего белка и белковые фракции, фибриноген, протромбиновый индекс, активность аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), щелочная фосфатаза, билирубин, уровень холестерина, креатинин, мочевин.

3. Кровь на сахар, гликемический профиль, так как у больной сахарный диабет II типа.

4. Маркеры вирусного гепатита в крови (HBs-антигены, анти-HCV) для исключения вирусной этиологии заболевания.

5. Общий анализ мочи для исключения сопутствующей патологии мочевыделительной системы и для контроля содержания сахара, который может появиться в моче при сахарном диабете, имеющемся у больной.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ органов брюшной полости: печени, v. portae, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек.

2. ЭГДС, чтобы исключить варикозное расширение вен пищевода.

3. Рентгенологическое исследование легких в прямой и боковой проекциях, так как больную беспокоит сухой кашель, и для выявления посттуберкулезных изменений в легких.

4. ЭКГ - назначаем, так как больную беспокоит одышка.

Консультации специалистов: консультация эндокринолога по поводу сахарного диабета.

9. Результаты дополнительного исследования больной

1. Клинический анализ крови (22.09.2010)

Эритроциты 4,9*10¹² /л

Гемоглобин 162 г/л

Гематокрит 45%

Цветовой показатель 0,99

Лейкоциты 15,3*10⁹ /л

Базофилы 2 %

Эозинофилы 1 %

Палочкоядерные 4 %

Сегментоядерные 64 %

Лимфоциты 19 %

Моноциты 10 %

СОЭ 27 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови (24.09.2010)

Билирубин 7,3 мкмоль/л

Мочевина 4,04 ммоль/л

Креатинин 67,6 мкмоль/л

АСТ 19 ммоль/л

АЛТ 25 ммоль/л

Щелочная фосфатаза 231 ЕД/л

Холестерин 4,0 ммоль/л

Заключение: повышено содержание АСТ и АЛТ, щелочной фосфатазы.

3. Маркеры вирусного гепатита (27.09.2010)

HBs-антигены, анти-HCV в крови не обнаружены.

4. Сахар крови – гликемический профиль

22.09.2010 8.00 14,2 ммоль/л

12.00 12,3 ммоль/л

16.00 14,0 ммоль/л

24.09.2010 8.00 6,8 ммоль/л

12.00 10,1 ммоль/л

16.00 10,9 ммоль/л

25.09.2010 8.00 9,0 ммоль/л

12.00 15,0 ммоль/л

16.00 13,6 ммоль/л

27.09.2010 12.00 8,3 ммоль/л

16.00 10,2 ммоль/л

28.09.2010 12.00 9,8 ммоль/л

16.00 13,6 ммоль/л

29.09.2010 12.00 7,6 ммоль/л

16.00 11,6 ммоль/л

30.09.2010 12.00 13,0 ммоль/л

16.00 11,2 ммоль/л

5. Общий анализ мочи (22.09.2010)

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность мутная

Реакция кислая

Белок 0,25%

Сахар +

Лейкоциты 10-11 в поле зрения

Эпителиальные клетки 0-1 в поле зрения

Слизь ++

Бактерии ++

Заключение: в моче отмечается протеинурия, лейкоцитурия, наличие сахара.

6. УЗИ органов брюшной полости (27.09.2010)

Отчетливого увеличения размеров печени не выявлено, контуры ее ровные, форма обычная. Паренхима структурно однородна, эхогенность умеренно повышена, периферический сосудистый рисунок несколько ослаблен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, общий желчный проток имеет внутренний диаметр 5 мм, просвет его свободен. Воротная вена 10 мм.

Желчный пузырь не увеличен в размерах, имеет перегиб в области тела. Стенки пузыря неровные, уплотнены, неравномерно утолщены до 6 мм. В полости пузыря густая желчь и несколько конкрементов до 7 мм.

Поджелудочная железа визуализируется на всем протяжении, в размерах не увеличена, отмечается неровность ее контуров. Эхоструктура неоднородная, крупнозернистая, эхогенность повышена. Очаговых изменений в проекции ее не выявлено. Вирсунгов проток слабо не расширен.

Селезенка расположена в типичном месте, контуры ровные, четкие, в размерах не увеличена, эхоструктура однородная.

Почки расположены обычно, не ротированы, нормальных размеров, одинаковые, с четкими, ровными контурами. Паренхима почек отчетливо прослеживается, толщиной до 15 мм, эхоструктура паренхимы не изменена. Полости почек не расширены. Конкременты в проекции чашечно-лоханочной системы не определяются. Мочеточники не дифференцируются.

Заключение: УЗ-признаки хронического калькулезного холецистита. Диффузные изменения в поджелудочной железе.

7. Рентгенологическое исследование легких в прямой и боковой проекциях (21.09.2010). Очагово-инфильтративных изменений в легких не выявлено. В верхушках обоих легких посттуберкулезный пневмосклероз. Диафрагма без особенностей.

8. ЭКГ (21.09.2010)

Ритм синусовый, правильный. Положение электрической оси сердца вертикальное. Признаки гипертрофии правых отделов сердца.

9. Консультация эндокринолога (23.09.2010)

Заключение: Сахарный диабет II типа, средней тяжести, в стадии субкомпенсации. Диабетическая ангиопатия.

Употребление препарата «Манинил» временно прекратить. Назначены инъекции инсулина короткого действия «Актрапид» подкожно в область плеча в следующих дозах:

завтрак – 8 ед.

обед – 10 ед.

ужин – 6 ед.

22.00 – 6 ед.