18. Дневник

22.09.2010. Больная предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, тяжесть в правом подреберье, сухой кашель, одышку.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые, субиктеричность склер. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 15 см, 10 см, 8 см. Край печени закруглен, мягковатый, болезненный.

Назначения: стол №9, «Эссенциале Н», «Урсофальк», «Манинил» - по 1 таблетке 2 раза в день, инъекции витаминов В₁, В₆ в/м.

23.09.2010. Жалобы прежние. Состояние без изменений.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Легкие и сердце без патологии. АД 90/60 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 15 см, 10 см, 8 см. Край печени закруглен, мягковатый, болезненный.

Осмотрена эндокринологом. Назначены инъекции инсулина короткого действия «Актрапид» в следующих дозах: завтрак – 8 ед., обед – 10 ед., ужин – 6 ед., 22.00 – 6 ед.

Назначения: прием «Манинила» отменить, «Эссенциале Н», «Урсофальк» продолжать в тех же дозировках, инъекции витаминов В₁, В₆ в/м.

27.09.2010. Новых жалоб больная не предъявляет. Отмечает уменьшение тяжести в правом подреберье, снижение слабости. Состояние улучшилось.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Легкие и сердце без патологии. АД 130/70 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 13 см, 9 см, 7 см. Край печени закруглен, мягковатый, менее болезненный.

Назначения те же.

Проведено УЗИ органов брюшной полости. Заключение: УЗ-признаки хронического калькулезного холецистита. Диффузные изменения в поджелудочной железе.

30.09.2010. Жалобы без изменений.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Легкие и сердце без патологии. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12 см, 9 см, 7 см. Край печени закруглен, мягковатый, слегка болезненный.

Консультация эндокринолога: инъекции инсулина отменить. Назначается «Манинил» по 1 таблетке 3 раза в день.

Остальные назначения прежние.

Проведена повторная ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси вправо. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Диффузные нарушения процессов реполяризации.

01.10.2010. Жалобы на сухой кашель, одышку, недомогание. Отмечает ослабление чувства тяжести под правой реберной дугой.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Легкие и сердце без патологии. АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12 см, 9 см, 7 см. Край печени закруглен, мягковатый, слегка болезненный.

Назначения прежние.

Проведена рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях. Заключение: На рентгенограммах органов грудной клетки от 21.09.2010 и от 01.10.2010 динамики не определяется. Посттуберкулезный пневмосклероз в верхушках обоих легких. Слева фиброзные изменения более выражены. Справа – подозрение на туберкулому. Больная направлена на консультацию фтизиатра на 05.10.2010.

Дополнительные исследования: назначается ЭхоКС и ЭКГ на 04.10.2010.

04.10.2010. Жалобы прежние.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Легкие и сердце без патологии. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12 см, 9 см, 7 см. Край печени закруглен, мягковатый, слегка болезненный.

Лечебные назначения выполняются.

Больной проведена ЭхоКС. Заключение: Незначительное увеличение полости правого предсердия и правого желудочка. Гипертрофия миокарда правого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Уплотнение стенок аорты. Митральная регургитация I ст., трикуспидальная регургитация II ст.

05.10.2010. Жалобы на легкое недомогание.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Легкие и сердце без патологии. АД 120/85 мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12 см, 9 см, 7 см. Край печени закруглен, мягковатый, слегка болезненный.

Назначения те же.

Консультация фтизиатра. Заключение: Посттуберкулезный пневмосклероз в верхних отделах обоих легких. Больная нуждается в дообследовании в условиях Областного противотуберкулезного диспансера.