19. Эпикриз

Бочкарева Г. В., 1952 года рождения, находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении МУЗ ГКБ №4 с 21.09.2010 по 06.10.2010.

Диагноз: Хронический персистирующий гепатит токсического генеза, активная фаза.

Предъявляла жалобы на боль и чувство тяжести в правом подреберье, общую слабость, утомляемость, сухой кашель, одышку. По данным объективного обследования обнаружены субиктеричность склер, пальмарная эритема, пастозность голеней, увеличение печени до +6 см, край печени закруглен, мягкий, болезненный.

Данные лабораторного обследования: клинический анализ крови – лейкоцитоз и увеличение СОЭ; биохимический анализ крови - гипергликемия, повышено содержание АСТ и АЛТ, щелочной фосфатазы; общий анализ мочи – глюкозурия и протеинурия. Маркеры вирусного гепатита В и С не обнаружены. Результаты инструментальных методов обследования: Рентгенологическое исследование легких – признаки посттуберкулезного пневмосклероза в верхних отделах обоих легких. Подозрение на туберкулому правого легкого. ЭКГ - ритм синусовый, правильный. Электрическая ось сердца смещена вправо. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. УЗИ - УЗ-признаки хронического калькулезного холецистита. Диффузные изменения в поджелудочной железе. ЭхоКС - гипертрофия миокарда правого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Уплотнение стенок аорты.

Проводившееся лечение:

• Режим II

• Диета: стол № 9

• Гепатопротектор «Эссенциале Н» 0,3 по 1 капсуле 3 раза в день

• «Урсофальк» 0,2 по 1 капсуле 3 раза в день

• Инсулин «Актрапид» подкожно перед едой и на ночь в дозировке: завтрак – 8 ед., обед – 10 ед., ужин – 6 ед., 22.00 – 6 ед.

• Препараты, улучшающие обмен печеночных клеток: витамины В₁ и В₆ в/м

• «Манинил» 3,5 мг по 1 таблетке 2 раза в день

Эффективность проведенной терапии: состояние больной улучшилось, тяжесть в правом подреберье исчезли. Печень уменьшилась в размерах до +3 см. Пальпация края печени безболезненна. Остается легкое недомогание.

Рекомендовано:

• Диета – стол № 9, необходимо полностью исключить алкоголь, жирные сорта мяса (свинина, сало, баранина), консервированные, копченые продукты, грибы, сдобное тесто, шоколад и строго соблюдать 4-5-разовый режим приема пищи. Рекомендуется творог (ежедневно до 100-150 г), неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде (треска и др.).

• «Эссенциале Н» 0,035 по 1 капсуле 3 раза в день курсом на 2 месяца

• «Урсофальк» 0,2 по 1 капсуле 3 раза в день курсом на 2 месяца

• «Манинил» 3,5 мг по 1 таблетке 2 раза в день

• санаторно-курортное лечение

• контрольное УЗИ органов брюшной полости через 3 месяца

• биохимический анализ крови каждые 6 месяцев

• рекомендовано дообследование в ОПТД

20. Использованная литература

1. Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни. Учебник. – М.: ОАО «Медицина», 2005.

21. Сведения о прохождении цикла студентом

Начало курации: 22.09.2010

Окончание курации: 06.10.2010

Дата сдачи истории болезни: 08.10.2010

Подпись куратора __________________

19