14. Выписной эпикриз

Больной Лебедев И. А. , 51 год, находился в эндокринологическом отделении ОКБ г. Твери с 16.09.2011 по 30.09.2011.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Сахарный диабет II типа, панкреатогенный, тяжелое течение, декомпенсированный.

Осложнения основного диагноза: Диабетическая дистальная полинейропапатия, сенсомоторная форма, критическая стадия.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая ангиопатия обоих глаз. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический панкреатит вне обострения. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии неполной ремиссии.

Поступил с жалобами на сухость во рту, полиурию и никтурию (1-2 раза за ночь), боли, жжение, онемение и похолодание в нижних конечностях, снижение остроты зрения на оба глаза, приступы головокружения при вставании с постели, боли в верхних отделах живота до еды и по ночам, изредка изжога. Похудел на 5-6 кг за 6 месяцев.

Анамнез заболевания: сахарный диабет у больного был выявлен в мае 2011 года, когда уровень гликемии натощак составил 16,0 ммоль/л. Обратился в поликлинику к эндокринологу по месту жительства, где была назначена инсулинотерапия (Хумалог Микс 14-14-14 ед.). Ухудшение состояния отмечается в течение последних 2-х месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. Госпитализирован в эндокринологическое отделение ОКБ г. Твери.

Анамнез жизни: Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. В 2002 году операция по поводу кисты поджелудочной железы. Хронический панкреатит. Страховой анамнез: на момент госпитализации открытого листка нетрудоспособности не имеет. В листке нетрудоспособности не нуждается.

При физическом исследовании больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Достаточного питания. ИМТ = 21. Кожа обычной окраски, сухая, стрий нет. Периферических отеков нет. Лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии. Щитовидная железа не увеличена, б/б, симптомов нарушения функции нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, б/б, печень не увеличена. Селезенка, почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Пульсация артерий стопы сохранена. Язвенно-некротических поражений нет. Гиперкератоз стоп.

Данные лабораторных и инструментальных исследований: анализ крови клинический: эр. 5,2, Нв 168, ЦП 1,0, лейк. 6,7, баз. 0, эоз. 1, п/я 1, с/я 59, лимф. 28, мон. 8, СОЭ 6, тромб. 152. Анализ крови б/х: общ. белок 79, билирубин общий 15,0, билирубин прямой 3,0, АСТ 0,50, АЛТ 0,46 мочевина 5,1, креатинин 64, ЩФ 1,90, холестерин общий 4,4, ЛПНП 2,60, ЛПВП 1,80 , ТГ 1,70, β-ЛП 3,3, Са 2,40, хлор 102,0, фосфор 1,4. Гликемический профиль (ммоль/л)

	16.09.11	19.09.11	20.09.11	21.09.11	22.09.11	23.09.11
8.00		9,9	6,2	7,1	5,9	10,6
12.00	9,0	9,6	8,5	9,4	6,6	10,1
16.00	17,1	13,4	10,7	11,2	12,8	6,0
20.00	14,3	7,3	9,4	9,2	9,0	15,0

Кровь на RW – отрицательная. Кровь на гормоны щитовидной железы: ТТГ 1,56 мМЕ/л, Т₄ своб. 18,9 пкмоль/л, Т₃ своб. 3,7 пкмоль/л. Общий анализ мочи: цвет с/ж, легкая муть, уд. вес 1018, рН кислая, белок 0,00 г/л, эр. нет, лейк. единичные, эпит. клетки единичные, цилиндры нет, соли нет, бактерии нет, сахар 1,5%, ацетон нет. Суточная протеинурия 0,00 г/сут. ФЛГ легких от июня 2011 – в легких без патологии. РЭГ: Правое FM отведение (бассейн сонной артерии): пульсовое кровенаполнение значительно снижено; тонус артерий крупного калибра повышен; тонус артерий среднего и мелкого калибра повышен; сопротивление артериол повышено; венозный отток не изменен. Левое FM отведение (бассейн сонной артерии): пульсовое кровенаполнение резко снижено; тонус артерий крупного калибра повышен; тонус артерий среднего и мелкого калибра повышен; сопротивление артериол повышено; венозный отток не изменен. Правое ОM отведение (бассейн позвоночных артерий): пульсовое кровенаполнение снижено в крайней степени; тонус артерий крупного калибра не изменен; тонус артерий среднего и мелкого калибра не изменен; сопротивление артериол повышено; венозный отток не изменен. Левое ОM отведение (бассейн позвоночных артерий): пульсовое кровенаполнение резко снижено; тонус артерий крупного калибра не изменен; тонус артерий среднего и мелкого калибра не изменен; сопротивление артериол повышено; венозный отток не изменен. ЭГДС: Рефлюкс-гастрит. Рубцовое изменение желудка. Бульбит, деформация луковицы 12-перстной кишки.

Окулист: Гипертоническая ангиопатия обоих глаз. Невролог: Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсомоторная форма, критическая стадия. Гастроэнтеролог: Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии неполной ремиссии. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический панкреатит вне обострения.

Больному проводилось следующее лечение: Режим III, диета № 9, инсулинотерапия Хумалог Микс 8⁰⁰ – 14 ед., 13⁰⁰ – 18 ед., 17⁰⁰ – 14 ед., Октолипен 600 мг + физ. р-р 200 мл в/в кап. № 10, Кавинтон 4,0 мл + физ. р-р в/в кап. № 5, Мильгамма N 2,0 мл № 10 в/м через день, Омез 20 мг по 1 капс. 2 раза/день, Панзинорм 10 000 МЕ по 1 табл. 3 раза/день. Магнитотерапия на н/к № 10, Д’арсонваль на стопы № 10. Обучение в «Школе диабета».

Динамика: в результате проведенного лечения состояние больного улучшилось, сухость во рту не беспокоит, боли в эпигастрии нет, головокружения нет, онемение и жжение в нижних конечностях менее выражено. Проведено обследование, коррекция инсулинотерапии.

Больной выписывается со следующими рекомендациями:

1. Диета с исключением легкоусвояемых углеводов (сахар, мёд, варенье, продукты на фруктозе и т.д.). Употребление в основные приемы пищи 4-5 ХЕ, в дополнительные – 1-2 ХЕ. Дробный характер питания. Ограничение острой, жареной пищи, соли, алкоголя.

2. Инсулинотерапия по схеме: 8⁰⁰ Хумалог Микс 14 ед., 13⁰⁰ Хумалог Микс 18 ед., 17⁰⁰ Хумалог Микс 14 ед. Целевые значения глюкозы крови натощак 6,0-6,5 ммоль/л, в течение дня до 7,0-8,0 ммоль/л.

3. Рекомендации невролога: Альфа-липоевая кислота 300 мг по 2 таблетки в день (600 мг) за 30-40 минут до завтрака в течение 1-2 месяцев.

Витамины группы В (Мильгамма) 2,0 мл № 10 в/м через день курсами 2-3 раза в год. Актовегин 5,0 мл № 10 в/в. Нейрокс 5,0 мл № 10 в/в кап.

4. Рекомендации окулиста: явка через 6 месяцев.

5. Рекомендации гастроэнтеролога: Омез 20 мг по 1 таблетке 2 раза в день до еды в течение 1 недели. Продолжить прием ферментативных препаратов (Панзинорм 10 000, Креон 10 000) по 1 таблетке 3 раза в день во время еды в течение 1 недели, далее 10 дней каждого месяца в течение 3-4 мес. Повторная ЭГДС после выписки.

6. Самоконтроль уровня гликемии ежедневно.

7. Диспансерное наблюдение эндокринологом, неврологом, окулистом, терапевтом по месту жительства. Измерение АД и осмотр ног при каждом посещении врача.

8. Контроль показателей клинического анализа крови, биохимического анализа крови (холестерин и фракции, триглицериды, β-ЛП, креатинин, мочевина, билирубин, общий белок, электролиты), общего анализа мочи 1 раз в 6 месяцев. Контроль суточной протеинурии, микроальбуминурии 1 раз в 6 мес., гликированного гемоглобина 1 раз в 3 мес.

9. Повторный осмотр в областном диабетологическом центре через 6 месяцев.