10. Клинический диагноз и его обоснование

Основной диагноз: Сахарный диабет II типа, панкреатогенный, тяжелое течение, декомпенсированный.

Осложнения основного диагноза: Диабетическая дистальная полинейропапатия, сенсомоторная форма, критическая стадия.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая ангиопатия обоих глаз. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический панкреатит вне обострения. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии неполной ремиссии.

Окончательный клинический диагноз был выставлен на основании:

• жалоб больного на сухость во рту, полиурию и никтурию (1-2 раза за ночь), боли, жжение, онемение и похолодание в нижних конечностях, снижение остроты зрения на оба глаза, а также беспокоят боли в верхних отделах живота до еды и по ночам, изредка изжога. Похудел на 5-6 кг за 6 месяцев.

• анамнеза заболевания: сахарный диабет у больного был выявлен в мае 2011 года, когда уровень гликемии натощак составил 16,0 ммоль/л. Обратился в поликлинику к эндокринологу по месту жительства, где была назначена инсулинотерапия (Хумалог Микс 14-14-14 ед.). Ухудшение состояния отмечается в течение последних 2-х месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. Госпитализирован в эндокринологическое отделение ОКБ г. Твери.

• анамнеза жизни: в 2002 году операция по поводу кисты поджелудочной железы. Хронический панкреатит.

• объективных данных: кожа обычной окраски, влажность снижена. Пульсация на бедренных, подколенных, большеберцовых артериях и артериях тыла стопы на обеих нижних конечностях сохранена, ритмичная. Кровенаполнение данных сосудов удовлетворительное. Окраска кожи нижних конечностей бледная, кожная температура не изменена, трофических язв нет. Гиперкератоз стоп. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Поджелудочная железа не пальпируется. Зрение снижено. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы отрицательные.

• дополнительных методов исследования: гипергликемия в гликемическом профиле до 17 ммоль/л, глюкозурия 1,5%, суточная протеинурия 0,00 г/сут. Результаты РЭГ (см. выше). ЭГДС: Рефлюкс-гастрит. Рубцовое изменение желудка. Бульбит, деформация луковицы 12-перстной кишки. Окулист: Гипертоническая ангиопатия обоих глаз. Невролог: Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсомоторная форма, критическая стадия. Гастроэнтеролог: Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии неполной ремиссии. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический панкреатит вне обострения.

11. Дифференциальный диагноз

Признак	СД I типа	СД II типа	Панкреатогенный СД II типа
Пик манифестации	12 лет	40-60 лет	После перенесенного панкреатита и/или операции на поджелудочной железе
Этиология	Т-клеточная аутоиммунная деструкция β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы	Наследственная предрасположенность на фоне факторов окружающей среды (ожирение, неправильное питание, малоподвижный образ жизни)	Панкреатогенный СД: деструкция и склероз островкого аппарата поджелудочной железы вследствие хронического панкреатита
Клиническая картина	Похудение, полиурия, полидипсия, похудение, запах ацетона изо рта, кетоацидоз, кетоацидотическая кома	Умеренная полиурия и полидипсия, компоненты метаболического синдрома. В 50% случаев протекает бессимптомно. Выявляются поздние осложнения.	Полиурия, сухость во рту, поздние осложнения (диабетическая дистальная полинейропатия), нет связи с наследственностью, ожирением.
Диагностика	Выраженная гипергликемия, кетонурия, яркая манифестация в молодом возрасте, низкий уровень С-пептида, метаболический ацидоз	Скриннинговое определение уровня гликемии в группах риска и/или при наличии симптомов СД	Гипергликемия, глюкозурия, хронический панкреатит и операция по поводу кисты поджелудочной железы в анамнезе, наличие поздних осложнений (диабетическая полинейропатия)
Лечение	Инсулинотерапия	Диета, ПССП, инсулин, профилактика и лечение поздних осложнений	Диета, инсулин, лечение поздних осложнений