6. Настоящее состояние больного (Status praesens)

1. Общий осмотр

• Общее состояние больного удовлетворительное.

• Сознание ясное. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Внешний вид соответствует возрасту.

• Положение в постели активное.

• Телосложение правильное.

• Тип конституции нормостенический.

• Масса тела 62 кг, рост 172 см. ИМТ = 21 кг/м².

• Температура тела 36,6^о.

• Выражение лица обычное.

• Голова: патологических изменений формы, величины, положения, объема движений нет. Мягкие и костные ткани свода черепа при пальпации без особенностей. Оволосение на голове обычное.

• Кожа и видимые слизистые оболочки. Кожа обычной окраски, участков гиперпигментации и депигментации нет. Влажность кожи слегка понижена, тургор понижен. Кожная температура не изменена. Сыпей, кровоизлияний, язв, пролежней нет. Ссадин, телеангиаэктазий, ксантелазм, шелушения кожи нет. В околопупочной области имеется послеоперационный рубец длиной около 10 см, обычной окраски, без признаков воспаления, безболезненный. Стрий нет. Оволосение по мужскому типу.

• Подкожно-жировой слой развит равномерно, умеренно. Жироотложение на туловище без особенностей.

• Отеков нет.

• Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные - не видны и не пальпируются.

• Опорно-двигательный аппарат. Мускулатура развита умеренно, симметрично. Тонус и сила отдельных мышечных групп в норме. Самостоятельной и пальпаторной болезненности мышц нет. Суставы правильной конфигурации. Изменений величины, цвета тканей и кожной температуры над суставами нет. Болезненность при движениях и пальпации не беспокоит. Функция суставов сохранена. Объем активных и пассивных движений не ограничен. Кости: деформации, утолщения и размягчения костей конечностей, позвоночника и таза не выявлено. Кости и позвонки при пальпации и постукивании безболезненны. «Барабанных пальцев» нет.

2. Органы дыхания

• Осмотр носа: нос правильной формы, носовое дыхание свободное. Крылья носа в акте дыхания не участвуют.

• Осмотр и пальпация гортани: гортань правильной формы, не смещена, при пальпации безболезненна, подвижность не ограничена.

• Осмотр грудной клетки

а) статический: форма грудной клетки правильная нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметричны. Односторонних выпадений или выпячиваний грудной клетки нет.

б) динамический: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания нормальная, 16 ЧДД в минуту. Дыхание умеренной глубины, ритмичное. Вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса, межреберных мышц в акте дыхания не участвует.

• Пальпация грудной клетки безболезненна. Патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц и нервов, ребер не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено.

• Перкуссия

а) сравнительная: перкуторно в легких ясный легочный звук.

б) топографическая:

1. Высота стояния верхушки левого легкого: спереди на 3 см выше ключицы, сзади соответствует остистому отростку VI шейного позвонка.

2. Высота стояния верхушки правого легкого: спереди на 3 см выше ключицы, сзади соответствует остистому отростку VI шейного позвонка.

3. Нижние границы правого легкого:

• окологрудинная линия – V ребро,

• срединно-ключичная линия – VI ребро,

• передняя подмышечная линия – VII ребро,

• средняя подмышечная линия – VIII ребро,

• задняя подмышечная линия – IX ребро,

• лопаточная линия – X ребро,

• околопозвоночная линия – остистый отросток XI грудного позвонка.

4. Нижние границы левого легкого:

• передняя подмышечная линия – VII ребро,

• средняя подмышечная линия – VIII ребро,

• задняя подмышечная линия – IX ребро,

• лопаточная линия – X ребро,

• околопозвоночная линия – остистый отросток XI грудного позвонка.

5. Подвижность легочного края: по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, суммарная 6 см справа и слева.

• Аускультации легких: над симметричными участками обоих легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и крепитации нет. Шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена.