Медсестра посещает ребенка на 1-2 неделе – по 2 раза, на 3-4 неделе – еженедельно. Врач посещает на дому – в первые 2 дня после выписки, в 14 и 21 день. В 1 месяц ребенка осматривают в поликлинике.

Д13 дней Д, 24 лет, генит. м 2900,0; длина – 51 см, ОГ36 см, ОГК32 см. сагит шва 0,3 см,

Эталон ответа 10.

1. Врожденная инфекция герпетической этиологии. Острый гнойный менингоэнцефалит. Судорожный синдром. Церебральная ишемия 11 ст., гипертензионный синдром.

Обоснование: 1) анамнез – герпес генитальный у матери, роды через естественные родовые пути;2) клинические данные – появление типичных высыпаний на коже, ухудшение состояния, связанное с менингоэнцефалитом (t˚, гиперестезия, судороги, нарастание гипертензионного синдрома);3) дополнительные методы – данные исследования ликвора.

2. Дополнительные методы:

иммуноферментный (серологический)специфический Ig G в титре большем, чем в крови матери

специфических Ig (косвенный признак)

2). Исследование соскоба с эрозий и содержимого везикул

- полимеразная цепная реакция – наличие вируса или его ДНК; - РИФ (реакция иммунофлюоресценции) 3) посев ликвора на флору и чувствительность к антибиотикам.

3. Нет. Более правильная тактика – кесарево сечение.

4. Анализ крови клинический без патологии. Ликвор: мутный, повышение белка, цитоза, наличие нейтрофилов говорит о гнойном воспалении.

5. Везикулопустулез. Сепсис.

6. Обязательная изоляция от других новорожденных.

1) Кормить 7 раз по 30,0 сцеженного грудного молока через зонд.

2) В/в клафоран 100 мг х 3 раза в сутки, в/в ацикловир 30 мг/кг/сут (30 мг х 3 раза в сутки) 10 дней.3) Инфузионная терапия. Расчет:

140 мл х 3 = 420 мл + 30 мл на t˚ = 450 мл

внутрь - 30,0 х 7 раз = 210 мл внутривенно 450 – 210 = 240 мл

Растворы глюкоза 10%. В инфузионную терапию: седуксен 1,0 мл., MgSO4 25% - 0,6 мл КCl 7,15% - 3,0 5) Фенобарбитал 5 мг/кг (0,005 х 3 раза в сутки.) 6) Бифидум-бактерин 5 доз 1 раз в день утром.

7. Ацикловир – противовирусный препарат, подавляющий репродукцию ДНК- и РНК-содержащих вирусов.2) Иммуноглобулины противогерпетические.

8. Рассказать матери о врожденной герпетической инфекции, путях заражения, клинических проявлениях.

Д 6,5 мес. м 9000 г. ЧДД – 60. ЧСС – 140. Т 37,8⁰ С. Выдох удлинен. дважды жидкий

Эталон ответа к задаче № 35

1. Диагноз «острый обструктивный бронхит» установлен на основании экспираторной одышки, множества разнокалиберных влажных и сухих свистящих хрипов, эмфизематозного вздутия грудной клетки.

2 Данному заболеванию способствовали раннее искусственное вскармливание, аллергический диатез, проведение матерью мероприятий (горчичной ванны, дача молока с медом).

3. Отек слизистой бронхов и гиперсекреция слизи, бронхоспазм.

4. Об энтероколите в связи с характером стула и воспалительным характером крови

5. Лечение:вскармливание адаптированными кисломолочными смесями;

питье: вода, 5%-й раствор глюкозы, овощной отвар, слабозаваренный чай, регидрон (в общей сложности 1,35 л вместе с питанием, что составляет с учетом физ.потребности (110 мл/кг) + ЖППП (с одышкой (30 мл/кг) и стула (10 мл/кг);оксигенотерапия;внутрь эуфиллин 0,03 х 3 раза в день;

внутримышечно тавегил 0,2 мл 2 раза в день;ингаляции с сальбутамолом (0,1 мл/кг через спейсер + 2 мл физ.р-ра);отсасывание слизи из дыхательных путей по мере накопления;

поливитамины (С, В_6, В_15, А, Е);после взятия кала на бактериологическое исследование (№2-№3) назначить антибиотики.

3. Нарушен деонтологический принцип «врач-родители».

Д В., 8,5 мес, судорог с остан дых и цианозом. Большой 2,0х2,0 см. Симптомы Хвостека,

Эталон ответа к задаче № 60

1. Острый бронхит. Рахит II период разгара подострое течение. Спазмофилия.

2. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, кровь на Са, Р, щелочную фосфотазу, рентгенография дистальных отделов костей предплечий. Аминокислотный спектр крови и мочи. Консультация невролога.

3. Гипокальциемия.

4. Эпилепсия. Наследственная болезнь обмена. Органические поражения мозга.

5. Внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция 1-2 мл/кг массы тела с последующим назначением витамина D3 2-5 тыс. МЕ в сутки, препаратов Са.

6. Благоприятный.

7. Нарушен принцип «врач-больной».

8. Выписать ребенка домой не позднее 3-х дней от начала госпитализации.

Д 3 лет Рахит III ст. В 11 ходить, пробы Манту папула 15мм.м= 12 кг. Матери 32, страдает

Эталон ответа № 41

1/ Фосфат – диабет

2/отягощенный семейным анамнез – аналогичное искривление ног у матери.- проявление заболевания в конце года после того как девочка начала ходить- варусная деформация нижних конечностей- «утиная» походка, мышечная гипотония- гипофосфатемия, увеличение активности щелочной фосфатазы.

3/Анализ мочи на содержание Са и Р. Рентгенография трубчатых костей.Гиперфосфатурия. На рентгенограмме костей остеопороз, грубый трабекулярный рисунок, расширение метафизарных зон, утолщение кортикального слоя по медиальному краю кости,консультация фтизиатра,моча на ВК

4/Высокие дозы вит. D. Назначение неорганических фосфатов, цитратной смеси, стероидных анаболических средств.

5/ Врач прав.

6/.Положительная реакция инфицирования.

Д3 г4мес.Р.Т= 39,4ºС.К 1с ухуд, T = 39,5ºС. Дыхание поверхностное. ЧД = 48 в минуту.

Эталон ответа к задаче №71

1. Острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная дыхательной недостаточностью II степени. Фебрильные судороги. Исключить плеврит.

Обоснование: наличие локальной физикальной симптоматики, признаки ДН и инфекционного токсикоза, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

2. Клинический минимум, биохимическое исследование (общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы, электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин), pH крови, КЩС.

3. Пневмококковая пневмония или, возможно, стрептококковая группы А.

4. Консультация невропатолога, реаниматолога.

5. Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Этиотропная терапия: цефалоспорины III поколения в/в, в/м (цефотаксим 50-100 мг/кг/сут.) или аугментин в/в - 30 мг/кг/сут. + аминогликозиды. Поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Инфузионная терапия – 20-30 мг/кг/сут. (глюкозо – солевые растворы, коллоиды, эуфиллин, кокарбоксилаза, вит. С, гепарин), при снижении диуреза – лазикс, при судорогах – седуксен или ГОМК. При метаболическом ацидозе – 4% р-р гидрокарбоната натрия. Оксигенотерапия (маска, палатка или носовые канюли) с интенсивным увлажнением дыхательной смеси. Муколитики внутрь или ч/з небулайзер (лазолван).

6. Эмпиема плевры, острая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу, инфекционно-токсический шок.

7. Реабилитационные мероприятия в специализированном санатории: ЛФК с постепенным увеличением физических нагрузок, дыхательная гимнастика, физиопроцедуры.

Д 4 лет рахит м 12.500 г, пятнисто-папулезные элементы и пузырьки с прозрачным

Эталон ответа №40

1. Болезнь де-Тони – Дебре – Фанкони. Ветряная оспа.

2. Отягощенный семейный анамнез, рахитическая деформация костей, полидипсия, обезвоживание, мышечная гипотония, дистрофия, снижение аппетита, щелочная реакция мочи, глюкозурия, фостфатурия, протенурия.

3 Анализ крови на Са, Р, К, Na, щелочная фосфатаза, КОС рентгенограмма трубчатых костей.

4 Гипофосфатемия, гипокалиемия, гипонатриемия, повышение активности щелочной фосфатазы, метаболический ацидоз. На рентгенограмме признаки остеопороза, расширение метафизарных зон, истончение кортикального слоя.

5 Сахарный диабет, фосфат-диабет, почечный тубулярный ацидоз, цистиноз, ХПН. Ветряную оспу с пиодермией, импетиго, строфулюсом.

6 Назначение высоких доз вит.D, фосфатов, цитратной смеси, анаболических стероидов, введение щелочных растворов. Полноценное питание с увеличением содержания белка до 4-6 г/сутки, избегать избытка углеводов.

7 1%бриллиантовой зеленью 2-3раза в сутки,при зуде антигистаминные препараты.

8 Изоляция больного по пятый день от последнего высыпания. Старших братьев, если их возраст до 8 лет, не болевших ветряной оспой, изолировать с 11 дня от начала контакта по 21-й день.

д 8лт ч\з 2н, б прв голени. Т 39.0 , ЧДД – 50, ЧСС – 112, УЗС сустава – жидкость до 6 мл.

Эталон ответа к задаче № 97.

Острый гематогенный остеомиелит правой большеберцовой кости септикопиемическая форма. Септическая пневмония.

Рентгенография правой голени с захватом коленного сустава и нижней трети бедра в 2-х проекциях. Рентгенография лёгких. Костномозговая

пункция правой большеберцовой кости с измерением внутрикостного давления. Пункция правого коленного сустава. Лабораторное обследование.

3. Признаки остеомиелита: расширение суставной щели, периостальная реакция.

4. Рентгенография пораженной конечности с захватом 2-х близлежащих суставов, симметричной конечности, в 2-х проекциях.

5. Патологический выпот в коленном суставе.

6. Госпитализация в отделение интенсивной терапии. После предоперационной подготовки – пункция мягких тканей, сустава, остеоперфорация правой большеберцовой кости. Воздействие на микроорганизм - антибактериальная терапия. Воздействие на макроорганизм - инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, симптоматическая терапия.

7. Инфекционный моноартрит, ушиб коленного сустава, рожистое воспаление.

8. Врач был обязан рассказать родителям о заболевании, осложнениях, настоять на госпитализации.

Д 8л, г\б, (нефропая), М= 3250 г, длина 51 см.гематурия до 30-40 в поле зрения, ЧСС 72

Эталон ответа к задаче № 30

1.Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; ХПН, стадия субкомпенсации (2-я стадия). Сопутствующий: ОРВИ (острый ринофарингит). Хр. тонзиллит, стадия ремиссии. Анемия 1-ой степени. ДМН (оксалурия).

2.Клинический анализ крови (включая тромбоциты) 1 раз в 10-12 дней

Биохимический анализ крови (о. белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, бета-липопротеиды, АлТ, АсТ, фибриноген, СРБ, Na, К, КЩС, показатели обмена железа) 1 раз в 14 дней.Определение селективности протеинурии - однократно

Посев мочи на флору - однократноИммунологические исследования крови (Ig G, M, А; комплемент - фракция С_З, ЦИК) – однократно.Коагулограмма.Анализ мочи по Нечипоренко или Амбурже.Измерение диуреза – ежедневно.Проба Зимницкого.Реабсорбция воды

Измерение АД – ежедневно.ЭКГ - однократно, затем по показаниям.УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией.Исследование глазного дна (окулист).15) Эхокардиография с оценкой функционального состояния.16)ФКГ17) Консультация ЛОР, стоматолога

3.В биохимическом анализе крови гипопротеинемия, диспротеинемия (↓альбумины, ↑глобулины за счет α₂-глобулинов, ↓ γ-глобулины), ↓Nа⁺, ↑К⁺, ↑ β-липопротеиды, ↑ холестерин (норма 3,74 – 6,5 ммоль/л), ↑ мочевина (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л), ↑ креатинин (норма дети 27 – 62 мкмоль/л, подростки 44 – 88 мкмоль/л), ↑фибриноген (норма 2-4 г/л), СРБ положительный, ацидоз.

4.Гематурия: при воспалительном процессе повышается проницаемость стенок капилляров клубочков, нарушается их целостность. Эритроциты per diapedesum или за счет разрыва сосуда (реже) проникают в капсулы, далее по канальцам проходят и попадают в окончательную мочу. Оксалурия связана с поражением интерстициальной ткани почек, с отложением в ней солей с последующим фиброзом, что связано с ХПН.

5.Лечение:

Диета - бессолевая и малобелковая (стол №7)

Режим постельный не менее 2 недель.

Жидкость - по диурезу: диурез накануне + (200-500 мл) или 250 мл на 1м² поверхности тела.

Антибиотики - амоксиклав в/м или цефалоспорины 2 поколения 2-4 недели со сменой антибиотика, макролиды.

Антигистаминные препараты 1-го поколения по 7-8 дней со сменой препарата.

Курантил 10 мг/кг в сутки (на 3 приема).

При 1-ой атаке - глюкокортикоиды - преднизолон внутрь 2 мг/кг/с (60 мг/м² S тела в сутки), но не более 80мг в сутки. При повторной атаке 4-х компонентная терапия:

глюкокортикоиды + цитостатик (циклоспоринА 3-10 мг/кг в сутки) + гепарин (п/к 100-300 ЕД/кг в сутки в 4 введения при гиперкоагуляции + антиагрегант (курантил 3-5 мг/кг в сутки).

Отхаркивающие средства – лазолван, флюдитек

Назол (капли, спрей) 3 дня, атривин детский.

При выявлении дефицита железа – препараты железа.

6.Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, общий анализ мочи 1 раз в 10 дней, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, общий анализ мочи, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма

2 раза в год – ЛОР, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, рентгенография, ЭКГ;в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – ЛОР, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр. СКЛ в местном нефрологическом санатории

7. В системе врач - родители.

Д 9 лет б поясн, Род38 М= 3500 г, длина 52 см. Т= 39^оС. голеней 2 экхимоза 3 и 5 см..

Эталон ответа к задаче №24

1.Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек. Активная фаза, функцию почек уточнить.

Обоснование диагноза:на основании анамнеза: частые ОРВИ, переохлаждение.

клинических синдромов: а) интоксикация – лихорадка, головная боль, адинамия, бледность кожных покровов; б) болевой синдром – боли в поясничной области слева, животе; положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, больше слева, болезненная пальпация левой почки; в) полаккиурия; г) мочевой синдром - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.

лабораторных и инструментальных методов исследования: а) клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличена СОЭ; б) б/х анализ крови – СРБ +++ (неспецифический маркер активности воспалительного процесса); в) УЗИ почек – ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева; г) бакпосев мочи – E. coli 120 тыс. микр. тел/мл; д) экскреторная урография - удвоение обеих почек.

2.План обследования:измерение АД, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий;

общий анализ мочи в динамике, морфология мочевого осадка (нейтрофилы);

проба по Зимницкому;посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (повторно);

биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, K, Na, Ca, Cl), проба Реберга, протеинограмма;суточная моча на белок, оксалаты, АКСМ;консультация гинеколога, ЛОР-врача;

микционная цистография для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса – в период стихания или ремиссии.

3.Дифференциальная диагностика:с ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызывается хантавирусами грызунов). Общие признаки - эпиданамнез, острое начало, ↑t^о, боли в пояснице, изменения в анализах крови и мочи. Отличия - при ГЛПС есть одутловатость и гиперемия лица, конъюнктивит, петехиальная сыпь на туловище, изменения в анализах мочи появляются чаще после снижения t^о (олигурия, белок, эритроциты, эпителий, цилиндры), в первые 5 дней лимфопения, затем лейкоцитоз. Серологическая диагностика - ИФА в вирусологической лаборатории.

с циститом. Неосложненный цистит протекает с нормальной t^о, без интоксикации, но часто дизурические расстройства, энурез. Боли режущие, тупые, жгучие, кратковременные или постоянные, локализуются в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания. Как исключение боли могут быть в поясничной области, по ходу мочеточников. Цистит может протекать остро, подостро и хронически. Диагностическая цистоскопия.

с интерстициальным нефритом - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия.

4.Тактика ведения: 9лет, масса = 31кгРежим – постельный.

Диета – на 7-10 дней молочно-растительная (белок 1,5/кг массы в сутки, соль – 2 г в сутки), питье – на 50 % больше возрастной нормы (чай, компот). Слабощелочная минеральная вода 3 мл/кг сут.

Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа).

Ежедневные гигиенические мероприятия.

Этиотропная терапия: амоксиклав по 1 табл. (250 мг) 3 р.в д. во время еды или в/м 20-30 мг/кг сут 7 дней.Далее – по чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Курс 4 нед. со сменой препарата каждые 7-10 дней.

Препараты резерва:Цефуроксим 75 мг/кг сут в/в в 3 приема или по 125 мг внутрь 2 раза в день.

Гентамицин 4-6 мг/кг в сут в/м в 2 приема.

уросептики - фурадонин 3-5 мг/кг внутрь 2 нед. после еды, фурагин 5-8 мг/кг в сут, ко-тримоксазол 2-3 мг/кг сут, невиграмон, неграм (препараты налидиксовой кислоты) 60 мг/кг сут.

витамин Е 1-2 мг/кг сут (антиоксидант) в период стихания воспаления, курс 3-4 нед.

фитотерапия в период ремиссии – брусничный лист, клюква, крапива, толокнянка, др.

Бакпосев мочи после курса лечения 3 раза через день.

5.Лечебное питание- молочно-растительная диета с ограничением белка до 1,5-2 г/кг сут, соли до 2-3 г/сут, экстрактивных веществ на острый период заболевания в связи с активностью воспаления и снижением экскретирующей способности почек

В дальнейшем «печеночный» стол с исключением острых, соленых, а также аллергизирующих блюд. Чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. Белковые продукты назначаются (с учетом экскреции метаболитов) в первую половину дня.

6.Диспансерное наблюдение в течение 2-3 лет. В течение 3 месяцев ОАМ каждые 10 дней, моча по Нечипоренко 1 раз в 2-3 нед.

В течение 1-го года ОАМ, моча по Нечипоренко, посев мочи, КАК ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого, б/х анализ крови - 1 раз в 6 мес.

При удвоении ЧЛС, мочеточников – 1 раз в полгода педиатр, ЛОР, хирург, уролог.

Полноценное питание, витаминотерапия, адаптогены, ЛФК, санация очагов хронической инфекции, СКЛ (Ессентуки, Железноводск).

Ребенка, перенесшего острый нефрит, снимают с учета при нормальных анализах крови, мочи и концентрационной способности почек в течение 2 лет.

Прививки можно делать в период длительной клинико-лабораторной ремиссии, назначаются антигистаминные средства в течение 5-7 дней.

7.Врачу нужно было ответить родителям на интересующий их вопрос. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».

д 10лет о гематог остеом лев большеб.3-х н зуд кожи, костный фрагмент 10 мм х 12 мм.

Эталон ответа к задаче № 99.

1. Обострение хронического остеомиелита левой большеберцовой кости. Чесотка.

2. Рентгенография костей левой голени в 2-х проекциях. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

3. Больному показана операция - иссечение свищевого хода, удаление се­квестров, санация секвестральной полости. В дальнейшем - антибакте­риальная, иммуностимулирующая, десенсибилизирующая терапия, физиолечение, ЛФК, санаторно-курортное лечение.

4. Зуд, усиливающийся вечером и ночью, типичная локализация высыпа­ний, контагиозность, парные высыпания, симптом Горчакова-Арди - слоистые корки в области разгибателей локтевых суставов.

5. Микроскопия соскобов - обнаружение возбудителя, его экскрементов, яиц. Дерматоскопия.

6. Крапивница, распространенная стрептодермия.

7. Мазь или эмульсия бензилбензоата 10%, антигистаминные препараты.

8. Выведение детей из организованного коллектива, одновременное лече­ние всех членов семьи, текущая и заключительная дезинфекция.

9. Врач нарушил юридическое право родителей на получение информированного согласия на диагноз, лечение и прогноз заболевания.

Д10 лет, 3-е сутки. Т 37,5. В 3 нед зуд Ps 120 см Щ-Б отрицательный. Нв 110 г/л, эр.-2,9

Этаон ответа к задаче № 95.

Аппендикулярный инфильтрат. Чесотка.

Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, время свертывания, длительность кровотечения, группа крови, резус фактор, пальцевое ректальное исследование, УЗИ брюшной полости.

Ребенку показана госпитализация, изоляция, постельный режим. Назначение антибиотиков широкого спектра действия. Показана инфузионная терапия для компенсации интоксикации и обезвоживания. Физиотерапия. Анализ крови в динамике. Проведение УЗИ брюшной полости в динамике. При положительном эффекте консервативной терапии – оперативное лечение через 3-6 месяцев.

Зуд, усиливающийся вечером и ночью, типичная локализация высыпаний, контагиозность, парные высыпания, симптом Горчакова-Арди – слоистые корки в области разгибателей локтевых суставов.

Микроскопия соскобов – обнаружение возбудителя, его экскрементов, яиц. Дерматоскопия.

Крапивница, распространенная стрептодермия.

Мазь или эмульсия бензилбензоата 10%, антигистаминные препараты.

Недопустимо назначать лечение по телефону без осмотра больного.

Д10 лет, о гематог остеом лев большеб Т 37,8˚С. в 3-х нед зуд,парные— папуло-

Эталон ответа к задаче № 96.

1. Обострение хронического остеомиелита левой большеберцовой кости. Чесотка.

2. Рентгенография костей левой голени в 2-х проекциях. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

3. Больному показана операция - иссечение свищевого хода, удаление се­квестров, санация секвестральной полости. В дальнейшем - антибакте­риальная, иммуностимулирующая, десенсибилизирующая терапия, физиолечение, ЛФК, санаторно-курортное лечение.

4. Зуд, усиливающийся вечером и ночью, типичная локализация высыпа­ний, контагиозность, парные высыпания, симптом Горчакова-Арди - слоистые корки в области разгибателей локтевых суставов.

5. Микроскопия соскобов - обнаружение возбудителя, его экскрементов, яиц. Дерматоскопия.

6. Крапивница, распространенная стрептодермия.

7. Мазь или эмульсия бензилбензоата 10%, антигистаминные препараты.

8. Выведение детей из организованного коллектива, одновременное лече­ние всех членов семьи, текущая и заключительная дезинфекция

Д 11 лет, «голодн» р 148, м34 кг, болезненность в точках Дежардена и Мейо-Робсона.

Эталон ответа к задаче № 27

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострение (стадия свежей язвы) с повышенной кислотностью, НР(+).. Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Реактивный панкреатит.

Голодные, ночные боли в эпигастрии, имеющие мойнигановский ритм, отрыжка кислым, отягощенная наследственность по язвенной болезни, болезненность и мышечная защита в эпигастральной области, положительный симптом Менделя, язвенные дефекты в 12-перстной кишке при ЭГДС, положительные тесты на Helicobacter pylori.

2. В норме воздействию факторов агрессии (в основном соляной кислоты и пепсина) противостоят защитные свойства слизистой оболочки (слизисто-бикарбонатный барьер, локальный синтез простагландинов, достаточная регенерация эпителия, сохранное кровоснабжение). В результате преобладания агрессивных факторов над факторами защиты образуются дефекты слизистой оболочки. Среди причин, способствующих развитию заболевания, основными являются: Helicobacter pylori, стресс, нарушения питания, отягощенная наследственность, прием некоторых медикаментов (например, салицилатов).

3. Helicobacter pylori вырабатывает фермент уреазу. С помощью этого фермента происходит расщепление мочевины до аммиака и углекислого газа, которые могут фиксироваться по изменению цвета индикатора или по количеству меченых изотопов углерода в выдыхаемом воздухе.

4. Суточная рН-метрия: повышена кислотность в желудке, выраженный ДГР, ГЭР физиологический (норма до 46 в сут.).??

5. УЗИ: желчный пузырь 55×21 мм с перегибом в средней трети, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. Реактивные изменения поджелудочной железы, косвенные признаки гастрита. Для постановки диагноза основного заболевания УЗИ малоинформативно.

ЭГДС: множественные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. По задней стенке (на 14 часов) определяется глубокая округлая язва, заполненная детритом. На противоположной стенке - свежий ("красный") линейный рубец с выраженной конвергенцией складок отечной слизистой оболочки.

6. Режим полупостельный, стол № 1, далее 5. Тройная терапия: амоксициллин 0,25 х 3 раза в день, фуразолидон 2 таб. х 3 раза в день, де-нол 1 таб. х 4 раза в день (за 30 минут до еды и на ночь). ИПП (омез, париет) или Н₂-блокаторы (ранитидин, квамател). Даларгин (по 1 мг х 2 р. в д. в/м 10 дней) – усиливает регенерацию, при длительно незаживающих язвах.

7. Бледность, слабость, головокружение, рвота «кофейной гущей», мелена, уменьшение болей (за счет буферного действия крови), тахикардия, артериальная гипотония, анемия, положительная реакция на скрытую кровь в кале (реакция Грегерсона).

8. Врач был не прав. Следует избегать столь категоричных высказываний. Заболевание хроническое, но не является неизлечимым.

Д 12л, б жив тупые, ч\з 30-45 рост 137 см, масса 31 кг. ЧДД 18, ЧСС 64 в 1 минуту. Стул

Эталон ответа к задаче № 42

1. ДЖВП, гипокинетическая форма. Сопутствующий: ВСД. Обоснование основного диагноза: тупые ноющие боли в животе, периодически осветленный стул; при пальпации напряжение мышц и болезненность в правом подреберье; положительный симптом Ортнера-Грекова; в биохимическом анализе крови - повышение ЩФ, в копрограмме - стеаторея за счет жирных кислот; при УЗХ - недостаточное сокращение желчного пузыря после стимуляции.

2. Холецистит (симптомы интоксикации, признаки воспаления в анализе крови, утолщение стенки желчного пузыря при УЗИ). ЖКБ (возможна желтуха, болевой приступ по типу желчной колики; эхопозитивные образования с эхонегативной дорожкой при УЗИ). Гепатит (часто желтуха; повышение билирубина, трансаминаз, тимоловой пробы).

3. Нарушение вегетативной регуляции, нарушение сокращения желчного пузыря и поступления желчи в кишечник.

4. Гипокинезия желчного пузыря (в норме через час после желчегонного завтрака желчный пузырь должен сократиться на 1/3 - 2/3 от первоначального объема).

5. Стол № 5. Желчегонные препараты (аллохол, фламин, холензим) 1 т. х 3 раза в день. Тюбажи с MgSО4, минеральной водой 1-2 раза в неделю, физиотерапия тонизирующего типа, после дополнительного обследования - коррекция нарушений со стороны ВНС.

6. Врач прав, т.к. на фоне застоя желчи может развиться холецистит, ЖКБ.

Д12лет М. увеличение ЩЖ 1 степени. рост 136 см, ЧСС 66 в мин., АД 90/50 мм

Эталон ответа №48

1. Основной: аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма, 1 степени; осложнение: первичный приобретенный гипотиреоз; сопутствующий: ДЖВП, синдром Жильбера, анемия I ст.

2. Иммуноферментный анализ на ТТГ, свободный Т4, антитела к тиреоидной пероксидазе;

3. Все, что имеются;

4. Лево-тироксин (L-тироксин, эутирокс) 75 мкг (2,5 мкг/кг) ежедневно утром натощак;

5. Неспецифические методы: оценка физического и полового развития, клин. анализ крови, биохимия крови (холестерин), ЭКГ, рефлексометрия, УЗИ щитовидной железы; специфический метод: уровень ТТГ.

Д 12 лет ЭС. м 3300 г, 52 см. ЧСС = 60 уд/мин, АД = 100/60 6-7 экстрасистол в минуту. В

Эталон ответа на задачу 5.

1. Синдром вегетативной дистонии. Функциональная кардиопатия (суправентрикулярная экстрасистолия, пролапс митрального клапана II ст.).

2. Лабораторные показатели соответствуют норме. ЭКГ – синусовая брадикардия, предсердная одиночная экстрасистолия. ДоЭхоКГ – в четырех камерной позиции из верхушечного доступа визуализируется пролапс митрального клапана II степени (прогибание створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка на 6 мм).

3. Нарушение ритма сердца у девочки связано с нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма из-за вегетативно-сосудистой дистонии.

4. КИГ, ЭЭГ, ЭхоЭС, холтеровское мониторирование с оценкой вариабельности сердечного ритма, лекарственные пробы.

5. Неревматический кардит, недостаточность митрального клапана, ревматизм, кардиомиопатия, ВПС.

6. Режим труда и отдыха, кардиометаболическая терапия (ноотропы, кардиотрофики, мембраностабилизаторы, витаминотерапия), массаж, ЛФК, НИЛИ.

7. Неправильная оценка состояния ребенка. Нарушение врачебной этики. П.9 Ятрогения (внушение наличия тяжелого заболевания).

8. Ребенок относится ко II Б группе здоровья. Исключить III группу здоровья, т.е. наличие истиной нозологической единицы.

Д 14лет, СД 1типа с 5 лет.: вес – 26, рост – 140, Ах0Р0Ма0Ме0, , ЧСС 92-104., АД 80/40

Эталон к задаче № 43

1. Сахарный диабет типа 1, длительность 9 лет, стадия декомпенсации с кетозом, гипогликемическое состояние, осложнения: периферическая сенсорно-моторная полинейропатия, автономная вегетативная нейропатия, ретинопатия I стадия, нефропатия III стадия, синдром Нобекура. Синдром диффузного нетоксического зоба, клинически гипотиреоз. Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона).

2. По данным задачи.

3. А) периферическая полинейропатия – электромиография;

Б) автономная нейропатия – бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД, исследование остаточной мочи по данным УЗИ, копрология;

В) нефропатия – исключить патологию мочевой системы: морфология мочевого осадка, бак. посев мочи на стерильность, по показаниям экскреторная урография;

Г) ДНЗ – повышение титра аутоантител к тиреоидной пероксидазе говорит о аутоиммунном тиреоидите; снижение свободных фракций Т3 и Т4 при повышенном уровне ТТГ – о гипотиреозе;

Д) ХНН – при болезни Адиссона исключить туберкулезный процесс; аутоиммунный полигландулярный синдром (синдром Шмидта)

Е) Задержка полового и физического развития с дефицитом веса при жировом гепатозе – синдром Нобекура.

4. - диета – стол №9А (с ограничением жиров);

• снижение потребности инсулинотерапии (до 0,7 Ед/кг/сут.);

• тироксин 50-75 мкг/сут. (2,5-2,8 мкг/кг) утром натощак;

• кортеф 13 мг (12 мг/м2): 6.00 – 5 мг, 11.00 – 5 мг, 22.00 – 3 мг;

• ингибиторы АПФ (каптоприл, рамиприл, эналаприл) по 5 мг на ночь ежедневно не менее 9 мес. под контролем микроальбуминурии;

• комплекс витаминов группы В и альфа-липоевой кислоты (мильгамма, берлитион, нейромультивит, тиогамма)

• циклическая витаминотерапия для становления пубертата;

• мониторинг осложнений;

• ежеквартальное исследование гликированного гемоглобина;

5. Постоянный самоконтроль гликемии.

6. Хр. Активный гепатит, бронхиальная астма, коллагенозы, пернициозная анемия и др.

Д14лет С. похудание, повыш апп, потливость. 2 лет явления экссудативно-катарального

Эталон ответа к задаче №47.

1. Основной диагноз: Диффузный токсический зоб 2 степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести. Сопутствующий: ДЖВП по гиперкинетическомутипу.

2. Режим – общий; диета – стол №15; тиреостатики – мерказолил 30 мг в сутки (6 табл.); В-адреноблокаторы – анаприлин 1 мг/кг.

3. Аутоиммунный тиреоидит, хаситоксикоз: серологическое исследование на аутоантитела к тиреоидной пероксидазе, при неинформативности пункционная биопсия при достижении эутиреоза; вегетодистония: гормональный профиль – повышение Т3 и Т4, снижение ТТГ.

4. Подозрение на эндокринную офтальмопатию: компьютерная томография – отек ретробульбарной клетчатки

5. При достижении эутиреоза отмена симптоматической терапии В-адреноблокаторами; затем снижение дозы тиреостатиков до поддерживающей; оценка адекватности терапии: УЗИ щитовидной железы, ЭКГ, биохимия крови (холестерин), клин.анализ крови, рефлексометрия, уровень ТТГ (наиболее информативен).

Д14 л на протяж 1,5л боли жив спастич Колоноскя: слз подвзд «булыжной мостовой»,

Эталон ответа к задаче 28

1. Болезнь Крона, средней тяжести, активная фаза.

2. Дизентерия, неспецифический язвенный колит, опухоль, полип кишечника.

3. Свищи и абсцессы различной локализации, перфорация кишки, перитонит, токсический мегаколон, кишечная непроходимость. Внекишечные: конъюнктивит, афтозный стоматит, артралгии, артрит, нефролитиаз, обструктивный гидронефроз, гипоспленизм и др.

4. Диета, обогащённая белком; исключить молочные продукты (аллергия к молочным белкам и/или лактазная недостаточность), ограничить продукты, содержащие глютен (продукты из ржи, пшеницы, ячменя, овса), жиры. Глюкокортикоиды (будезонид), аминосалицилаты, биопрепараты, ферменты. Иммуносупрессанты (азатиоприн, метотрексат)

5. Сульфасалазин, месалазин (пентаса), салофальк (действуют в подвздошной кишке) перорально (дистальные отделы не поражены).

6. В данном случае врач прав.

М 4 мес. В 1,5 киш инф, в 2 и 3ОРВИ, Т39,2⁰ С, ЧСС – 140, ЧДД – 60. М= 6 кг. 2,5 х 2,5 см,

Эталон ответа к задаче № 34

1. Правосторонняя очагово-сливная пневмония, осложненная токсическими, кардио-респираторными и циркуляторными проявлениями, ДН II степени.

Диагноз установлен на основании симптомов интоксикации, одышки, локальных физикальных данных, рентгенографии легких (наличие очагово-сливных затемнений в правом легком).

2. Внутримышечное введение литической смеси:

Sol. Analgini 50% - 0,1 ml

Sol. Dimedroli 1% - 0,1 ml

Sol. Papaverini 2% - 0,1 ml

Отсасывание слизи из ВДПОксигенотерапия

4. - клинический анализ крови + тромбоциты, время свертывания, длительность кровотечения;

общий анализ мочи;копрограмма;посев кала на УПФ и диз.группу;посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам;газовый состав крови;ЭКГ, ЭхоКГ

5. - Щадящий режим;кормление адаптированной кисломолочной смесью 7-8 раз по 30-50 мл;

питье;антибиотики широкого спектра, например цефатоксим 200 мг х 3 раза или гентамицин 0,3 мл х 3 раза внутримышечно или внутривенно, включая однократно методом электроорганофореза;инфузионная терапия (50-70 мл/кг, включая кокарбоксилазу 5-7 мг/кг, витамин С, 10% раствор глюкозы, реонолиглюкан 10 мл/кг, антигемофильная плазма 10-15 мг/кг, гепарин 1 ЕД/мл, эуфиллин, лазикс, ингибиторы протеаз, гипериммунный γ-глобулин, 200-300 ЕД/кг под контролем времени свертывания крови;оксигенотерапия (продолжить – каждые 2 часа по 20 минут;отсасывание слизи из верхних дыхательных путей;ингаляции с раствором Рингера, ацетилцистеином;муколитики (лазолван);ферменты;биопрепараты;при нормализации температуры – УВЧ на грудную клетку 5 сеансов;витамины А, Е;массаж грудной клетки.

6. Врач нарушил принцип деонтологии, не разрешив отцу быть вместе с ребенком, тем более, что состояние ребенка было очень тяжелым.

М 5 месяцев, м 3200 г, дл 50. Т 37,5⁰С. м 6000 г, рост 62 см.ЧСС – 120. Живот распластан,

Эталон ответа к задаче № 54

1/ Пневмония очаговая (внебольничная) острое течение, средней тяжести неосложненная, ДН-2 степени. Постнатальная гипотрофия 1 степени. Левосторонний крипторхизм.

2/ Ухудшение состояния через неделю от начала катаральных явлений, симптомы интоксикации (повышение t0, вялость, отказ от еды, бледность кожных покровов, учащение стула), признаки дыхательной недостаточности (тахипноэ, участие при дыхании вспомогательной мускулатуры) локальные физикальные данные – (выслушивание мелкопузырчатых влажных хрипов больше слева).

3/ Критерии пневмонии типичной: температура более 380С; локальные физикальные признаки (ослабление дыхания, укорочение перкуторного звука, хрипы мелкопузырчатые); одышка смешанного типа, кашель влажный, на рентгенограмме легких очаг затемнения чаще с одной стороны. Возбудитель чаще пневмококк, гемофильная палочка. Критерии атипичной пневмонии: лихорадки нет или субфебрильная, одышка выражена, кашель стокато, упорный выраженный, хрипы рассеянные, при перкуссии – коробочный оттенок, на рентгенограмме легких двухсторонние множественные очаги с поражением интерстиция. Возбудитель – хламидии, реже пневмоцисты, микоплазма, уреаплазма.

4/ Клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, посев кала на дизгруппу, рентгенологическое исследованое грудной клетки, пульсоксиметрия, при необходимости газы крови. Бактериологическое исследование мокроты. Консультация ЛОР-врача, консультация хирурга.

5/ Гипохромная анемия I степени

6/ Госпитализация. Режим постельный с расширением после нормализации температуры.

Этиотропная терапия. Альтернативными могут быть: цефазолин в/в и в/м 100 мг/кг на 3 инъекции, эритромицин внутривенно 50 мг/кг в сутки, амоксицилин/клавунат 40 мг/кг в сутки; тиенам 60 мг/кг в сутки. Курс 10-14 дней. Полная отмена при отсутствии клинических симптомов и инфильтративных изменений в легких.Кислородотерапия.Гидратация. Суточный объем жидкости 300-400 мл. Оральная гидратация 2/3 потребности организма (регидрон, чай, соки, вода). Инфузионная терапия: при необходимости, в вену вводиться не более 1/3 объема суточной потребности (20-30 мл/кг/сут). Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть 1:1.

Витаминотерапия: вит С, А, Е. При стихании пневмонии препараты железа.

М6 месяцев Костя Нм 3000 г, длина 50 БЦЖ. Семья коммун. Сосед в туберкулезный

Эталон ответа к задаче № 56

1/ Дисбактериоз кишечника, сальмонеллез, дизентерия; перинатальное поражение ЦНС; пилороспазм.

2/ 24%

3/ Постнатальная гипотрофия II степени смешанного характера (поражение ЦНС, энтероколит в анамнезе, раннее искусственное вскармливание, недостаток ухода, пассивное курение), стадия стабильности.

4/ Учитывая социальные особенности семьи (неполная семья, мама курит) участковому врачу следует более активно наблюдать ребенка, оказывая действенную помощь маме и ребенку:

необходимо провести коррекцию питания, обеспечив диетотерапию; помочь маме организовать оптимальные условия ухода за ребенком;назначить медикаментозное лечение.

5/ Провести тубдиагностику у матери, рентгенологическое обследование, исследование мочи и мокроты на БК. Ребенку поставить реакцию Манту. Включить в форму 112 ребенка лист целевых осмотров.

6/ Два рецепта

7/ Нарушен принцип этики «врач-родители».

М 6 мес ,Саша К.,. На м3,5, длина 50. в 2 мес- ОРВИ, в 4 о брх, в 4,5 – энтерок, по поводу

Эталон ответа к задаче №33

1. Гипохромная железодефицитная анемия алиментарно-инфекционного генеза, тяжелой степени. Рахит II, период разгара, подострое течение. Атопический дерматит. Паратрофия. Дисбактериоз?

2. – определение уровня сывороточного железа, железосвязывающей способности сыворотки крови, насыщения трансферрина железом- определение уровня Са, Р, щелочной фосфатазы в сыворотке крови- определение уровня IgE в сыворотке крови- проведение кожных проб к пищевым продуктам; посев кала на УПФ, копрограмма

3. Патология беременности, злоупотребление цитрусовыми и сладким матерью во время беременности, раннее искусственное вскармливание, несбалансированное питание с 2-месячного возраста, инфекционные заболевания.

4. Систолический шум функционального происхождения связан с пониженной вязкостью крови вследствие анемии.

5. а) Рациональное питание с введением в рацион гипоаллергенных смесей (например, Нутрилон-ГА) в сочетании с кисломолочными смесями, овощных пюре (капуста, кабачок, тыква), безмолочных каш (рисовая, гречневая, овсяная), растительного и сливочного масла, мясного фарша. б) Достаточное пребывание на свежем воздухе в светлое время суток.

в) Массаж и гимнастика. г) Препараты железа (актиферрин, гемофер, мальтофер и др.)

д) Вит. D2 водный раствор 3-5 тыс. МЕ в сутки е) Цитратная смесь 1 ч.л. х 3 раза

ж) Антигистаминные препараты (супрастин, фенистил и др.) з) Ферментные препараты (мезим-форте, панкреатин) и) Пробиотики (бифиформ, нормофлорин и др.)

6. Rp.: Haemoferi 10,0

D.t.d. N. 1

S. По 10 кап. х 2 раза в день после еды

7. Нарушен принцип деонтологии “врач и больной”.

М 6,5 мес, Роды на 38 нед. м 2900 , длина 52 ВЦЖ не пров. В 4-х месяцев Hb – 96 г/л.

Эталон ответа к задаче №57

1/ Пре-постнатальная гипотрофия смешанного характера (эндогенные и экзогенные факторы), II –ой степени тяжести, фаза стабилизации. Рахит II степени, разгар, подострое течение.

2/ Клинический анализ крови с определением цветового показателя, общий анализ мочи, бактериальное исследование кала, биохимическое исследование крови с целью оценки белкового, жирового и пигментного обмена; кровь на сахар; определение уровня трансаминаз, K, Na, Ca, P; осадочные пробы; уровень щелочной фосфатазы; сывороточного железа, ОЖСС, коэффицента насыщения трансферина железом; обследование на дисбактериоз.

3/ Гипохромная анемия I степени.

4/ Питание диетическое, этапное, адекватное состоянию – «гипотрофии II степени». Первым этапом является этап разгрузки, предполагающий половину объема питания, половину объема в виде жидкостей. Смесью выбора может быть «Лактофиндус», «Энфалак» и др. Продолжительность этапа на 5-7 дней. Далее – постепенное расширение питания по этапам: минимального питания; перехода к оптимальному; оптимальное питание; включаются биологически добавки.

5/ Пробиотики, ферменты, энтеросорбенты, минераловитаминные комплексы, позже препараты железа. Вит D3 водный раствор в дозе 2000-5000 МЕ ежедневно на 30-45 дней.

6/ Принцип высокого профессионализма

7/ Реакция Манту.

М8 мес. М= 9 кг. яйца ч\з 10 мин зуд уртикарные высып С 5 мес эритема, инф,

Эталон ответа к задаче № 68.

1. Острая крапивница. Отек Квинке. Бронхиальная астма, атопическая, средне-тяжелая, период обострения.

Атопический дерматит, младенческая форма, распространенный, средней степени тяжести, период обострения.

Крапивница, отек Квинке: на основании уртикарных высыпаний и отека губ.

БА: наличии повторных эпизодов бронхообструкции, БОС при употреблении яйца, отягощенного личного и семейного аллергоанамнеза.

АД: на основании типичной локализации и морфологии, зуда кожи, появления высыпаний после введения молочной смеси, отягощенного семейного аллергоанамнеза.

2.Пищевая аллергия к коровьему молоку и яйцу. IgE специфический к белкам коровьего молока и яйцу.

3.Немедленный тип аллергической реакции (I тип).

4.Гемограмма (эозинофилия). Копрограмма (признаки ферментативной недостаточности).

5. Госпитализация в стационар. Врач СМП должен ввести супрастин 2% - 0,25мл, преднизолон 15-20мг в/м, сделать ингаляцию бронхоспазмолитика через небулайзер (беродуал или вентолин), внутрь энтеросорбенты.

6 . Отягощен генеалогический анамнез. Резистентность низкая.

Группа здоровья 3.

7. Диетотерапия. Медикаментозная терапия:

А) антигистаминные II поколения (зиртек - капли) 1-2 мес.

Б) энтеросорбенты (энтеросгель или активированный уголь) при обострении АД 7-10 дней.

В) при ферментативной недостаточности – ферменты.

Г) наружная терапия: при эритеме, зуде – крем «Адвантан» 3 – 5 дней, при улучшении – увлажняющие кремы.

Д) диспансерное наблюдение аллергологом и дерматологом.

8. В 1 год вакцинация против кори, коревой краснухи и эпид. паротита. В 1 год 6 месяцев – 1-ая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита, в 1 год 8 месяцев – 2-ая ревакцинация против полиомиелита. Вакцинацию нужно проводить в период ремиссии на фоне курса антигистаминных препаратов и при соблюдении гипоаллергенной диеты.

М9мес ,не умеет сидь, стоят, зуб нет. В 10 дней на ИВЛ, м 2660 г, Hb=113 г/л, В 8 месяцев

Эталон ответа к задаче №38

1. Анемия тяжёлой степени гипохромная норморегенаторная смешанного генеза. Последствие перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС 2ст. (гидроцефальный синдром). Недоношенность (ГВ 32 нед.) – в анамнезе. Инфекционный мононуклеоз. Рахит II степени, подострое течение.

2. Недоношенность (роды в 32 недели), раннее и неправильное искусственное вскармливание, перенесённая ОКИ.

3. Клинический минимум, широкое биохимическое исследование крови – (показатели обмена железа, электролитов, билирубин, АСТ. АЛТ, тимоловая проба, общий белок, ОРЭ), группа крови и Rh-фактор, нейросонография, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, консультации специалистов (гематолога, невролога, окулиста, инфекциониста).

4. Гипохромная норморегенераторная анемия 3ст, атипичные мононуклеары. В б/х ан. крови-снижение в сыворотке крови ферритина, снижение насыщения трансферрина железом, сывороточного железа, повышение ОЖСС.

5. Препарат железа per os (мальтофер, актиферрин, гемофер, и др.) из расчёта 3 мг/кг элементарного железа в сутки длительно, фолиевую кислоту 1/2 табл. 2 р. в сут. (5 мг 1 р. в сут.), элькар (по 10 капель 20% раствора 3 р. в сут.), кипферон 1 св. х 1 раз ректально, биопрепараты Возможно, что по результатам обследования потребуется приём ферментов, витамина D (лечебная доза водного раствора вит. D₃ 3 тыс. МЕ в сут.), карсил или эссенциале. АкваМарис в нос 3 раза в день 10 дней, 0,01% мирамистин для орошения горла 3 раза в день. Регулярно проводить контрольное клиническое исследование крови.

6. Участковый педиатр должен был продолжить курс лечения препаратами железа в профилактических дозах и периодически назначать контрольные анализы крови, что не было сделано.

7. В перспективе ребёнок может догнать в развитии своих сверстников, но это произойдёт к 2-3 годам.

М11мес П. отстав физ (м 7,0 кг), «бараб пал» и «час стек». ЧСС – 140 уд/мин, ЧД – 40

Эталон ответа на задачу 4.

1. ВПС. Тетрада Фалло.

2. ЭКГ, ФКГ, ДоЭхоКГ, рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях.

3. В клиническом анализе крови повышено содержание гемоглобина и эритроцитов, снижено парциальное давление кислорода и повышено парциальное давление углекислого газа.

4. Одышечно-цианотический приступ.

5. Назначение сердечных гликозидов данному ребенку не показано.

6. Для снятия одышечно-цианотического приступа необходимы ингаляции кислорода, промедол в/м в дозе 1 мг/кг, кордиамин в/м 0,5 мл. Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении ВПС.

7. Врач поступил правильно.

8. IV группа здоровья.

М 1г. 2 мес. М= 10,5.Т=38.6°С,ЧД – 48. Роды в 39 недель. Оценка по шкале Апгар 7 – 8

Эталон ответа к задаче №73.

1.ОРВИ. Острый ларинготрахеит II типа. теноз гортани II ст. (субкомпенсированный). Атопический дерматит, младенческая форма, ограниченный, легкое течение, период обострения. Рахит II, период реконвалесценции.

ОРВИ, стеноз гортани II ст.: на основании синдрома интоксикации, катаральных явлений в носоглотке, грубого лающего кашля, шумного дыхания с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

2.Гемограмма (возможны лейкопения или лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия, лимфоцитоз), анализ мочи (без патологии), копрограмма (возможны признаки ферментативной недостаточности), биохимический анализ крови (возможно повышение щелочной фосфатазы), ИФА (возможно повышение Ig E общий).

3.Лечение: обильное щелочное питье. Успокоить ребенка. Проветривание палаты.

Медикаментозная терапия.

А) Оксигенотерапия – О₂ увлажненный 40 – 50%, форма доставки О₂ – кислородная палатка.

Б) Папаверин 2% - 0,1 мл на год жизни в/м,

В) Супрастин 2% - 2 мг/кг/сут в/м (0,5 мл)

Г) Тепловлажные ингаляции 4 раза с боржоми или с раствором Рингера,

Д) Лазолван 7,5 мг х 3 раза в день

Е) При повышении температуры свыше 38,5°С – парацетамол – 100мг внутрь (10–15 мг/кг на прием) или нурофен – 50 мг внутрь (5 мг/кг на прием),

при отсутствии эффекта – беродуал по 10 кап + 3 мл физ. раствора через небулайзер 3 раза в день, преднизолон – 2 мг/кг х 2 раза в день п/э

4. С истинным крупом дифтерийной этиологии, аллергическим отеком гортани, инородным телом гортани, эпиглоттитом, заглоточным абсцессом, ларингоспазмом при спазмофилии.

5. Атопический дерматит, рахит.

6. Консультация аллерголога 1-2 раза в год. Гемограмма, копрограмма, анализ мочи общий 2 раза в год, по показаниям ИФА на лямблиоз.

Лечение АД:

1) гипоаллергенная диета;

2) кетотифен – ½ табл х 2 раза в день 2 мес (или антигистаминные II поколения: зиртек, эриус)

3) наружно: при эритеме, зуде – крем «Адвантан» 1 раз в сутки 3 – 5 дней, затем при улучшении перейти на увлажняющие кремы.

4) вакцинация в период ремиссии на фоне кетотифена или антигистаминных препаратов;

Лечение рахита: профилактические дозы вит. Д – 500 МЕ/сут. (кроме летних месяцев).

7. В 18 месяцев – 1-ая ревакцинация – АКДС, ОПВ; в 20 месяцев – 2-ая ревакцинация – ОПВ.

М 1г2мес С. снижапп ходит с 10 ЧД 44 ЧСС – 140 альфа – 5^о. Признаки перегрузки левого

Эталон ответа на задачу 96.

1. Неревматический кардит, приобретенный, предположительно вирусной этиологии, острое течение. НКIIБ степени.

2. Нарушение реполяризации в миокарде, увеличение размеров сердца (дилатация левого желудочка и левого предсердия) и нарушение его сократительной способности (снижение фракции выброса).

3. Жалобы на боли в животе и рвота обусловлены наличием сердечной недостаточности по правожелудочковому типу с переполнением кровью сосудов брызжейки.

4. В клиническом анализе крови определяется нейтрофилез. КФК, ЛДГ, тропонин I.

5. Строгий постельный режим, диета с ограничением поваренной соли, потребление жидкости не ограничивается. Преднизолон в дозе 1,5 мг/кг/сутки на 10 дней с последующей постепенной отменой и подключением нестероидной противовоспалительной терапии (вольтарен, делагил), дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг с переходом на поддерживающую дозу через 3 дня, фуросемид в суточной дозе 1 мг/кг, кардиотрофики, мембраностабилизаторы, витаминотерапия. Инфузионная терапия для введения лекарственных препаратов в объеме не более 150 мл/сутки.

6. Ребенок должен быть помещен в бокс на период карантина по ветряной оспе.

7. Недооценил тяжесть состояния и назначил неадекватную терапию.

М1г2мес.Т 38,5оС, 3-кр рвота, 4-кр стул м11,6 кг, ЧСС=136 в мин., ЧДД=34 в мин., тоны

Эталон ответа №39

1. Острая кишечная инфекция, эксикоз II степени (дефицит массы 16%) изотонический.

2. Клинический минимум, бак. посев кала 3-кратно, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ,консультация фтизиатра.

3. Провести оральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами (регидрон, 5% р-р глюкозы, глюкосолан, р-р Рингера) с уменьшением суточного объема питания на 20-30% в течение первых 2-3-х дней. Общий объем жидкости за сутки должен составить по Деннис 140 мл/кг, т. е. 1400 мл.

Бактериальные препараты (бифидумбактерин, лактобактерин, споробактерин и др.)

Энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум и др.)Ферменты (абомин, фестал, креон и др.)

4. Суточные потребности данного ребёнка в жидкости составляют по Dennis 140 мл/кг х 10 кг = 1400 мл. В/в 1/2 объёма, т.е. 700 мл. Из них 350 мл 10% глюкозы, 200 мл реополиглюкина, 150 мл р-ра Рингера. Старт-раствор – реополиглюкин или физ. Раствор 100 мл, затем 10% глюкоза 100 мл с инсулином 2 ед., р-р Рингера 150 мл и т.д., чередуя «водные» и «коллоидно-солевые» растворы, разовые порции по 100-150 мл. Коррекция электролитов из расчёта суточных потребностей в К+ 2-3 ммоль/кг, в Сa+ - 0,5 ммоль/кг, Mg+ - 0,1 ммоль/кг.

5. При изотоническом эксикозе соотношение «водных» и «коллоидно-солевых» растворов 1:1, при соледефицитном (внеклеточном, гипонатриемическом) – 1:2, при вододефицитном (внутриклеточном, гипернатриемическом) – 2:1. Чем младше ребёнок, тем реже используется 5% раствор глюкозы (нужен 10% р-р), меньше разовые порции (100 мл, а не 150-200 мл). Детям до 4 мес. меньше вводят солевых растворов, например, при изотоническом эксикозе соотношение растворов будет не 1:1, а 2:1 с преобладанием «водных» растворов. По Dennis чем младше ребёнок и чем тяжелее эксикоз, тем большее количество жидкости вводится на килограмм веса.

6.Реакция положительная.

М 1,5 лет Л., , Т 39,8 0С ЧД – 54 ЧСС – 138 П +2 см Дежурный врач, снизив температуру до

Эталон ответа к задаче № 61

1. ОРВИ. Гипертермический синдром.

2 Тяжесть состояния обусловлена гипертермичесикм синдромом.

3 Вследствие нарушения терморегуляции на уровне гипоталамуса развивается симпатико-адреналовый криз, проявляющийся спазмом префирических сосудов, повышением АД и ЦВД, развитием тахикардии, появлением озноба.

4 Хроническая внутриутробная гипоксия плода вследствие патологии беременности у матери, патологии родов, внутриутробной инфекции, наследственной болезни обмена веществ, нейроинфекции, органические поражения головного мозга.

5 Неотложная помощь (в/м):Анальгин 50% - 0,1;Пипольфен 2,5% - 0,15;Папаверин 2% - 0,1

Легкоусвояемая пища по аппетиту, питье до 1200-1300 мл/сутки.Внутримышечно Оксациллин 300 мг х 3р.Виферон - 1 по 1 свече х 2 раза перректум 5 дней.Внутрь кислота аскорбиновая 0,05 х 3р. В нос интерферон по 2 кап. каждые 2 часа – 2 дня. Туалет носа.

6. Нарушен принцип профессионализма. Ребенок не представляет угрозы заражения корью для детей стационара в течение 3-х дней. За этот период можно добиться стойкого улучшения состояния ребенка и выписать его домой.

М. 2г,Р. матери, извращение вкуса. М=3150, длинна-51 см., оценка по шкале Апгар-8/9

Эталон ответа № 59

1. Железодефицитная анемия , средней степени тяжести.

2. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, микроцитоз, анулоцитоз.

3. Витамин С, янтарная кислота, фруктоза, растительные белки.

4. Диета с высоким содержанием гемового железа (мясо, рыба, яйца). Обязательны препараты железа из расчета 3 мг/ кг в сутки по элементарному железу, предпочтительно в жидкой форме (гемофер, мальтофер, актиферрин).

5. Курс лечения около 2 месяцев, после нормализации гемоглобина используется доза, равная половине лечебной. Диспансерное наблюдение проводится 1 раз в 2 недели до нормализации гемограммы, далее 1 раз в месяц, затем ежеквартально. С Д-учета ребенок снимается через 6-12 месяцев.

6. Принцип высокого профессионализма педиатра.

7. Вывести больного ветряной оспой из стационара. Детей, не болевших ветряной оспой, нужно выписать домой не позднее 11 дня с начала заболевания. Прием детей в отделение начать после выписки всех контактных не болевших ветряной оспой.

Больные, реконвалесценты, носители.

Больных изолируют на дому. Изоляция прекращается не ранее чем через 5 дней с момента последнего высыпания. При появлении повторных заболеваний в детском учреждении заболевший допускается в данное детское учреждение после исчезновения острых явлений болезни.

Контактные Для детей до 7 лет, не болевших ранее ветряной оспой, разобщение применяется в течение 21 дня с начала контакта независимо от того, изолирован больной или нет. При точном установлении времени контакта разобщение проводится с 11-го по 21-й день предполагаемой инкубации. При появлении повторных заболеваний в детском учреждении разобщение не применяется и по отношению к детям, не перенесшим болезни

М2г С. отставание в физическом развитии, задержку в н-псх.м= 3850 г, длина тела 52 см.

Ответ 46

1. Врожденный гипотиреоз. Анемия I степени.

2. Гормональный профиль: ТТГ, свободные фракции Т3 и Т4.

3. Хондродистрофии, соматотропная недостаточность, соматическая патология.

4. Очень низкий уровень, гармоничное физическое развитие – нанизм.

5. У матери – АИТ, здесь первичный гипотиреоз по причине дисгенезии щитовидной железы.

6. L-тироксин – 9,5 кг х 8 мкг = 75 мкг утром натощак, диета, обогащенная солями, витаминами, препараты железа 5 мг/кг.

7. Оценка физического, полового и нерно-психического развития, клин. анализ крови, биохимия крови (холестерин), рефлексометрия, ЭКГ, костный возраст, но наиболее информативный – уровень ТТГ.

8. Не сделан неонатальный скрининг в родильном доме.

М 2,5 лет .Ю, желту кож. Когда было 7мес,. 3 дня назад Т37,8 ⁰ С, ребенок пожелтел. В

Эталон ответа № 65

1. Анемия Минковского-Шоффара, гемолитический криз. Соп.: пупочная грыжа. Обоснование основного диагноза: желтуха, анемия, спленомегалия, микроаномалии развития костной системы, желтуха в анамнезе у ребенка и отца, гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, снижение ОРЭ, микросфероцитоз.

2. Внутриклеточный. При внутрисосудистом гемолизе не так выражена желтуха и спленомегалия, однако имеются боли в поясничной области или животе, темная моча (гемоглобинурия, гемосидеринурия).

3. В результате наследственного дефекта мембраны эритроцитов в них проникает Na и вода, эритроциты приобретают сферическую форму и теряют часть оболочки при прохождении через синусы селезенки.

4. Спленэктомия. Нет. Возраст 2,5 года (селезенка иммунокомпетентный орган, и удаление производится после 5-7 лет).

5. Аутосомно-доминантный

6. Показано в возрасте старше 3 лет.

7. Врач прав т.к. спленэктомия проводится после 5-7 лет, при частых и тяжелых гемолитических кризах или хотя бы одном арегенераторном кризе, развитии ЖКБ.

М 5л упал с дер. Т=37, 5°, PS 140., АД 70/40 3 дня назад контактного по ветряной оспе.

Эталон ответа к задаче № 89.

1. Закрытая травма органов брюшной полости. Повреждение полого органа Закрытая черепно-мозговая травма

2. Общеклинические: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на сахар, биохимия крови, анализ крови на группу и Rh – фактор.

Специальные: УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (на «горке»).

Дополнительные: рентгенография костей черепа, спинномозговая пункция (по показаниям)

3. Хирург, анестезиолог, реаниматолог, нейрохирург, педиатр

4. Кратковременная предоперационная подготовка (противошоковые мероприятия) и выполнение экстренной операции: лапаротомии.

5. Контакт ребенка по ветряной оспе следует учитывать при проведении лечебных и диагностических мероприятий.

6. Ребенок с данной патологией не транспортабелен: следует вызвать на себя анестезиолога и нейрохирурга.

7. Транспортировка такого ребенка из одного лечебного учреждение в другое может быть проведена только в исключительных случаях, специальным транспортом (реанимобилем), при наличии венозного доступа для проведения противошоковой терапии, которая проводится под контролем реаниматолога.

8. Хирургу следовало объяснить родителям причину отказа в вызове врача – анестезиолога из другого лечебного учреждения, в противном случае нарушается право родителей на получение информации о состоянии ребёнка, диагнозе, лечении, прогнозе заболевания

М 8л б прв жив и поясн. t38,5°. в проекц нижн полюс жидк обр размерами 3x3 см.,

Эталон ответа к задаче № 75.

1. Абсцедирующий карбункул нижнего полюса правой почки.

2. Клинический ан. крови, общий ан. мочи, биохимический ан. крови, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография.

3. Острый аппендицит (подпеченочное расположение отростка), холецисто-холангит, серозный правосторонний пиелонефрит.

4. Операция - вскрытие и дренирования абсцедирующего карбункула почки, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, массивная антибактериальная терапия (2-3 антибиотика в\в), симптоматическое, физиотерапевтическое лечение.

5. Имели место недооценка состояния ребенка, ошибочный диагноз, поэтому ребенок не направлен в стационар.

6. Ошибка в диагнозе вызвана отказом от проведения необходимых диагностических исследований. Не проводилась дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия не соответствовала тяжести состояния больного.

7. Транспортировка ребенка в тяжелом состоянии должна проводиться врачом (желательно - реаниматологом с выполнением инфузии растворов).

М9 лет. Ю.В 3,5г затяжную пнеонию. паховые л\ у, 2-3 ЧД – 20 в 1 мин. С-мы Кораньи и

Эталон ответа к задаче №72

1. Острый бронхит. Анемия I ст. Исключить туберкулез внутригрудных лимфоузлов.

2. Рентгенография органов грудной клетки. Клинический анализ крови, общий анализ мочи. Анализ промывных вод желудка на МБТ микроскопией по Цилю-Нильсену и посев трехкратно, бронхоскопия с биопсией внутригрудных лимфоузлов. Обследование ближайшего окружения (членов семьи) на туберкулез – флюорография.

3. Обследование в стационаре с целью уточнения диагноза. По выздоровлении – обследование в противотуберкулезном диспансере. Режим щадящий. Питье обильное по физпотребности с учетом повышения температуры. Антибактериальная терапия (аминопенициллины или цефалоспорины I поколения), муколитики.

4. Бронхопневмония, периферический рак легких, лимфогранулематоз.

5. Диспансерный учет в I А группе, специализированное санаторное лечение, амбулаторная противотуберкулезная терапия.

6. Действия правильные.

М 9л, умер в 11 лет.м= 2800 г, длина 50 см., протеинурия до 600 мг/сут. «хронический нефрит, Аудиометрия: выявлено снижение слуха на высоких частотах.

Консультация окулиста: диагностированы катаракта I степени, миопия.

Эталон ответа к задаче № 32

1.Наследственный нефрит (Синдром Альпорта). ХПН I стадия.

2.Проба Реберга для уточнения функции почек. Изучение клеточного и гуморального иммунитета, гемостаза, кислотно-основного состояния. ЭКГ. Признаки гиперкалийемии на ЭКГ: зубец Т - высокий, острый; зубец Р - низкий; возможно фибрилляция желудочков. УЗИ сердца (MAPС?), мониторинг АД.

3.В основе болезни лежит нарушение образования структуры коллагена базальных мембран клубочков, аналогичных структур уха и глаза. Во внутреннем ухе находят атрофию спиральных связок, поражения VIII пары черепно-мозговых нервов. Со стороны глаз - снижение остроты зрения, пятна на сетчатке, кератоконус, катаракта. При биохимическом исследовании мочи - уменьшение экскреции оксипролина. У части больных снижение в крови Ig А, Т и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности.

4. Функция почек нарушена (признаки ХПН 1 стадии). Снижение функции почек по осмотическому концентрированию (гипостенурия). Никтурия. Снижена клубочковая фильтрация.

5. Лечение:Диета 80-90 ккал/кг*сут. Соотношение Б:Ж:У составляет 21:124:324. Соотношение животного и растительного белка - 34% и 66%, а для жиров 93% и 7%.

Режим щадящий, ограничение физических нагрузок, не проводят профилактические прививки.

Иммуностимуляторы - декарис 2 мг/кг/сут = 40 мг в сут - 2-3 раза в неделю с 4 дневным перерывом на 4-6 нед.«Активаторы обмена» - в/м АТФ 1 мл * 1 р. в день курс 15 дней 2-3 раза в год.Фитотерапия.Санация очагов хронической инфекции.

6. Для ХПН характерны синдромы: нарушение роста и развития. Азотемия. Анемия. Водноэлектролитный дисбаланс. Метаболический ацидоз. Артериальная гипертензия. Остеодистрофия. Нарушение гемостаза. Иммунодефицитные состояния.

7.Сохранен принцип медперсонал - больной.

М 10л, пищеводно – желуо кровотечения в возрасте 8 лет увеличенная селезёнка.

Эталон ответа к задаче № 86.

1. Синдром портальной гипертензии, внутрипечёночная форма. Кровотечение из варикозно - расширенных вен пищевода и желудка, ОРЗ.

2. Переливание растворов в пупочную вену в период новорожденности, воспалительные заболевания пупка.

3. Осмотр, изучение данных лабораторного исследования, фиброэзофагогастроскопия. Анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ, билирубинемия с преобладанием прямой фракции, гипопротеинемия со снижением альфа и гамма коэффициента, уменьшение количества сахара крови, увеличение активности трансаминаз и лактатдегидрогеназ. Олигурия со снижением относительной плотности мочи.

4. Восполнение ОЦК за счёт переливания крови и плазмозаменителей. Гемостатическая терапия: свежезамороженная плазма, антигемофильная плазма, аминокапроновая кислота, глютаминовая кислота и др.

5. Питание через рот прекращают. Остановка кровотечения путем сдавления вен пищевода зондом Блекмора или путём эндоскопического склерозирования вен. В случае неудачи применяют оперативное вмешательство (гастротомия, перевязка варикозно – расширенных вен пищевода и желудка).

6. Врач допустил деонтологические ошибки, а также нарушил права родителей об информированном согласии на диагностические и лечебные мероприятия с ребёнком.

7. Госпитализация в отделение реанимации.

М10 лет. С 6 м высы на коже, с 3 лет распространенный характер (локтевые и коленные

Эталон ответа к задаче №8

1. Атопический дерматит, детская форма, распространенный, среднетяжелое течение, период обострения. Бронхиальная астма, атопическая, легкая интермиттирующая, период ремиссии. Аллергический ринит. Эпидермальная аллергия. По данным анамнеза можно заподозрить гастродуоденит (Hp+).

АД: типичной локализации кожных высыпаний, хронического течения заболевания, кожного зуда.

БА и аллергический ринит: появление БОС и ринита после контакта с аллергеном, обратимости БОС после приема бронхоспазмолитиков.

Диагноз гастродуоденита должен быть подтвержден ЭГДС.

2. Гемограмма (возможна эозинофилия), скарификационные кожные пробы с аллергеном шерсти кошки полож., ИФА (общий IgЕ повышен), анализ мочи общий без патологии, копрограмма (возможны признаки ферментативной недостаточности, цисты лямблий), спирограмма (при легком течении БА нарушение вентиляции легких по обструктивному типу может не выявляться, возможно снижение индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), ИФА на паразитозы (возможно выявление лямблиоза, аскаридоза, токсокароза), ЭГДС (признаки гастродуоденита), обследование на геликобактериоз (уреазный тест, гистологический, бактериологический, ИФА, ПЦР).

3. Лечение:гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт;медикаментозная терапия: антигистаминные, энтеросорбенты, ферменты. При изжоге – антациды. при приступе удушья – ингаляции β2-агонистов (сальбутамол). При легкой интермиттирующей БА базисная терапия не показана. Наружная терапия: при обострении – мазь «Адвантан», при улучшении – увлажняющие кремы: радевит, с вит. А, Е, F.

4. При повторении симптомов бронхообструкции эффективнее назначить β2-агонисты (сальбутамол-аэрозоль), оказывают более быстрый бронхоспазмолитический эффект. Эуфиллин нежелательно также назначать из-за наличия побочного действия со стороны ЖКТ. Антигистаминный препарат назначен правильно.

5. Отягощен генеалогический анамнез. Резистентность низкая.

Группа здоровья 3.

6.Показано обследование в условиях стационара, консультация аллерголога, гастроэнтеролога, проведение аллергологического обследования в период ремиссии.

М 11 лет. затрудн дыхание, (конец апреля – начало мая) на 1г атопического ЧД – 18 в.

Эталон ответа к задаче №11

1. Поллиноз. По анамнезу можно заподозрить пыльцевую аллергию.

2. Бронхиальная астма, атопическая (пыльцевая), легкая персистирующая, период обострения. Поллиноз (ринит, конъюктивит), период обострения. Аллергия к пыльце деревьев.

3. а) Исследование ФВД (спирография, пикфлоуметрия) б) Клинический анализ крови

в) Исследование назального секрета на эозинофилы г) Аллергологическое обследование с пыльцевыми аллергенами – в осенне-зимний период.

4. Немедленный тип аллергической реакции можно подтвердить скарификационныеми кожными пробами с пыльцевыми аллергенами или при наличии противопоказаний к кожным пробам – IgE специфический к пыльцевым аллергенам (ИФА, РАСТ)

5. Лечение:гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт; ингаляции сальбутамола (вентолин, беродуал) по 2 дозы через спейсер 2-3 раза в день до купирования обострения; при улучшении – базисная противовоспалительная терапия: интал – аэрозоль по 10 мг аэрозоля (2 дозы) 3 раза в день. Курс лечения 3 мес с постепенной отменой.Антигистаминные II поколения на период обострения (кларитин, зиртек, эриус)В глаза – капли « кромогексал» 4 раза в день 1 месВ нос – сосудосуживающие капли до 5-7 дней, при улучшении кромогексал, спрей 4 раза в день 1 мес

6. Учитывая отягощенный семейный аллергоанамнез, наличие атопический конституции у ребенка (АД на 1-ом году) необходимо было направить ребенка на консультацию к аллергологу для исключения бронхиальной астмы и проведения аллергологического обследования.

7. Меньше выходить на улицу, особенно в ветреную погоду, после улицы – смена одежды, глаза и нос промывать кипяченой водой, принять душ, влажная уборка в доме после проветривания или использование кондиционера

8. При аллергии к пыльце деревьев развивается перекрестная пищевая аллергия к яблокам, сливе, вишне, персикам, моркови, картофелю.

М 11 лет. Мать экз. С 6 высып ЧД – 24, ЧСС – 98, АД – 105/60.Печень см ниже реберной

Эталон ответа к задаче №8

1. Атопический дерматит, подростковая форма, ограниченный. стадия выраженных изменений. Респираторный аллергоз. Необходимо исключить бронхиальную астму. У мальчика выявлены нарушения функции печени (белковосинтетической и липидной): гипоальбуминемия, диспротеинемия (повышенное количество - и -глобулинов), гиперхолестеринемия; глюкокортикоидная недостаточность.

2. Необходимо провести обследование: гемограмма (возможна эозинофилия), иммунограмма (общий IgЕ повышен); спирограмма: явления обструкции на уровне мелких и средних бронхов (ОФВ₁ – 73%; индекс Тиффно (ОФВ₁/ЖЕЛ) – 68%; МОС₂₅ – 54%; МОС₅₀ – 47%; МОС₇₅ – 48%).

3. Признаки глюкокортикоидной недостаточности: коричневая полоска от пупка до лобка, вокруг сосков, в области шеи и подмышечных складок.

4. Лечение:индивидуальная гипоаллергенная диета с исключением облигатных и причинно значимых аллергенов;элиминационный режим;медикаментозная терапия: антигистаминные, мембраностабилизирующие препараты, ферменты, эубиотики, витаминотерапия, иммуномодуляторы. Препараты, регулирующие состояние нервной системы и функции печени.

5. Социальный анамнез не отягощен, отягощен генеалогический (экзема у матери) и биологический (токсикоз, угроза невынашивания). Резистентность низкая.

6. Группа здоровья 3.

7. Дополнительные исследования при проведении диспансеризации следующие:

• анализ крови клинический, анализ мочи общий, копрограмма, анализ кала на яйца глистов – 1 раз в квартал, по показаниям кал на дисбактериоз;иммунограмма 2 раза в год;

• показано полное клинико-лабораторное обследование в условиях стационара, консультативного центра (аллергопульмонологического), в том числе УЗИ органов брюшной полости, спирография, рентгенографическое исследование придаточных пазух носа, далее по показаниям.

3. Нарушены принципы деонтологии «врач-врач», «врач-родители».

М 12лет, ч\з 11час б в прв мошонки, внизу живота справа. домой через 4 часа от

Эталон ответа к задаче № 98.

1. Перекрут семенного канатика правого яичка.

2. Перекрут гидатиды правого яичка, орхоэпидидимит справа.

3. УЗИ органов мошонки с цветным доплеровским картированием. Клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов, определением показателей свёртываемости. Общий анализ мочи. Анализ крови на сахар. Определение группы крови и резус фактора.

4. Оперативное лечение по экстренным показаниям – ревизия правой половины мошонки. Оперативная тактика зависит от показателей УЗС и операционной находки. В случае выявления перекрута гидатиды яичка, осложнённого орхоэпидидимитом, выполняется удаление гидатиды, новокаиновая блокада семенного канатика с антибиотиком. При выявлении перекрута семенного канатика выполняется деторсия яичка, новокаиновая блокада семенного канатика, нанесение декомпрессионных разрезов на белочную оболочку. Если кровоток в паренхиме яичка не восстанавливается выполняется удаление органа.

5. Врач скорой помощи не попросил ребёнка раздеться полностью и не осмотрел половые органы. Были введены обезболивающие препараты без проведения тщательного осмотра, позволяющего диагностировать или снять острую хирургическую патологию.

6. Клиническая картина и данные осмотра позволяли заподозрить диагноз перекрут семенного канатика. При сроках от начала заболевания свыше 6 часов велика вероятность некроза яичка. Врач стационара должен был предупредить родителей о возможности выполнения органоуносящей операции и получить на неё согласие.

М 12 лет, б эпигастр ,до 5 мес. До 4 лет аллергия цитрусовые,р160 м=50 кг, кожа, зев,

Эталон ответа к задаче № 29

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, катаральный эзофагит. Сопутствующий хронический гастрит. Характерные симптомы диспепсии, в анамнезе занятия тяжелой атлетикой; болезненность под мечевидным отростком.

ЭГДС: признаки эзофагита (слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу "языков пламени"), недостаточность кардии, гастрит, гиперемия и гиперплазия слизистой оболочки желудка ("булыжная мостовая").

2. Выделяют ряд структур, обеспечивающих антирефлюксный механизм: диафрагмально-пищеводную связку, слизистую «розетку» (складка Губарева), ножки диафрагмы, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), протяженность абдоминальной части пищевода. Однако доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит НПС, недостаточность которого может быть абсолютной или относительной. НПС или кардиальное мышечное утолщение, строго говоря, не является анатомически автономным сфинктером. В то же время, НПС представляет собой мышечное утолщение, образованное мышцами пищевода, имеет особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторную деятельность, что позволяет трактовать НПС как обособленное морфофункциональное образование. Наибольшую выраженность НПС приобретает к 1-3 году жизни. Кроме того, к антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого можно отнести ощелачивающее действие слюны и «клиренс пищевода», т.е. способность к самоочищению посредством пропульсивных сокращений. В основе данного явления лежит первичная (автономная) и вторичная перистальтика, обусловленная глотательными движениями. Немаловажное значение среди антирефлюксных механизмов занимает, так называемую, «тканевую резистентность» слизистой оболочки. Выделяют несколько составляющих тканевой резистентности пищевода: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная (эпителиальный транспорт Na+/H+, Na+-зависимый Cl-/HLO-3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток, кислотно-щелочное равновесие ткани).

Основными причинами патологического ГЭР, решающего фактора в развитии гастро-эзофагальной рефлюксной болезни, считают несостоятельность желудочно-пищеводного перехода (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, учащение эпизодов транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера), недостаточную способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патологию желудка, приводящую к учащению эпизодов физиологического ГЭР.

3. Суточная рН-метрия – патологический кислый ГЭР. Наиболее опасны длительные частые забросы, в ночное время. Агрессивными являются щелочные, желчные ГЭР.

4. Метаплазия пищеводного эпителия в желудочный и/или тонкокишечный эпителий.

5. Режимные моменты (диета, постуральная терапия), прокинетики, Н₂-блокаторы или ИПП. Мотилиум1т.х3разав день, ранитидин 150 мг х 2 раза в день, или фамотидин 40 мг на ночь, или омепразол 20 мг утром.

6. Врач прав.

М П. 13 лет, на 2 с сух болезн кашел, боли в правой грудной, T – 39.0ºС.ЧД - 32 ЧСС - 120

Эталон ответа к задаче №70

1. Острая правосторонняя внебольничная пневмония, осложненная плевритом и дыхательной недостаточностью II степени.

2. Рентгенограмма и УЗИ органов грудной клетки. Гемограмма. Плевральная пункция с диагностической и лечебной целью.

3. Предполагаемая этиология – St. pneumoniae, менее вероятно – H. Influenzae.

4. Туберкулезный серозный плеврит, серозный ревматический плеврит, ателектаз легкого, рак легкого.

5. Положительная реакция Манту. Консультация фтизиатра для исключения туберкулезной этиологии заболевания.

6. Лечение в стационаре. Режим постельный с расширением после нормализации температуры. Обильное питье. Этиотропная терапия: препарат 1-го выбора - цефалоспорины II поколения (цефуроксим 50-100 мг/кг/сут п/э ч/з 8 часов) или амоксициллин в/в. Курс 10-14 дней. Альтернативные препараты – цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), возможно в сочетании с аминогликозидами (амикацин). Отхаркивающие препараты.

7. Нарушены принципы медицинской деонтологии – высказывания врача не должны быть резкими. Расписка не имеет юридической силы. При безуспешности беседы с родителями, необходимо передать больного на участок с целью организации стационара на дому. Если асоциальная семья, доктор может сообщить в РОНО по месту жительства с просьбой принять меры в отношении родителей.

М 13 лет, М= 3200 г, 51 см. ч\з12 дн гриппа. АД 95/45 мм рт. ст. ЧСС – 82 уд/мин. 300 мл

Эталон ответа к задаче №25

1.Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активный период, НФП₀.

2.Соп.: аллергический ринит, аллерг. конъюнктивит, ст. ремиссии.

На основании:анамнеза жизни и заболевания (в тексте задачи);

клинических симптомов: отеки, олигурия;лабораторных данных: массивная протеинурия, цилиндурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия (нарушения белкового обмена), ↑ холестерин (норма 3,7-6,5 ммоль/л), ↑ общие липиды (нарушения жирового обмена), ↑серомукоид (норма 0,13-0,20 ед.), СРБ++ (признаки острой фазы воспаления); ↑ фибриноген (норма 2-4 г/л), ↑протромбиновый индекс (гиперкоагуляция, норма 80-100 %);УЗИ почек – повышение эхогенности коркового слоя

3.План обследования: Измерение диуреза и АД ежедневно; моча по Нечипоренко, проба Зимницкого с определением белка в каждой порции; морфология мочевого осадка (моноциты, лимфоциты); протеинограмма (↓альбумины, ↑глобулины за счет α₂-глобулинов, ↓ γ-глобулины); время свертывания крови; длительность кровотечения; ЭКГ; исследование глазного дна. Бакпосев мочи.Консультации окулиста, ЛОР, стоматолога.

ОАМ, б/х анализ крови и мочи, проба Реберга, коагулограмма в динамике.

4.Мочевина, креатинин крови в норме. Клиренс по креатинину по пробе Реберга в пределах нормы, значит, функция почек не нарушена. Концентрационная функция проверяется по Зимницкому.

5.Дифференциальный диагноз:при пиелонефрите и ИМВП - ↑t^о, тенденция к полиурии, чаще поражается 1 почка, что видно и при УЗИ, «+» бакпосев мочи, бактериурия более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи, морфология мочевого осадка – нейтрофилы; активные лейкоциты в моче более 10%.

при интерстициальном нефрите - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия. Нет связи с перенесенной инфекцией.

Дифференциальный диагноз:

Наличие и степень выраженности признака	ИМВП	ПН	ИН	ГН
Мочевой синдром лейкоцитурия: нейтрофильная лимфоцитарная протеинурия гематурия бактериурия цилиндрурия олиго- и анурия	+ + 0 0 + + – –	+ + + + + + – –	+ 0 + + + 0 – –	– – + + + – + +
Экстраренальные проявления: отеки гипертензия дизурический синдром болевой синдром титр антител к E. coli НБТ – тест: нейтрофилов моноцитов	0 0 + + низкий 0 0	0 +(при ХПН) + + высокий повыш. норма или повыш.	+ + 0 + 0 пониж. повыш.	+ + 0 0 0 – –

6.План лечения:Режим – постельный до исчезновения экстраренальных проявлений (до 1,5 месяцев). Жидкость - по диурезу (диурез накануне +250-500 мл).Диета – стол 7а (с ограничением соли и белка)Белок – 1-1,5 г/кг; Жиры – 65-70 г; Углев. – 300-400 г; 2000-2100 ккал/сут. Соль 0,5-1,0 г/сут (в продуктах).

Антибиотики (2- 4 нед.) – цефуроксим (II покол.) 30 мг/кг сут в 2 приема внутрь; амоксиклав 30 мг/кг сут в 3 приема; макролиды.

Дезагреганты: трентал 3-8 мг/кг сут внутрь = 225 мг/сут, по 75 мг х 3 раза в день или курантил 3-5 мг/кг сут.

Антикоагулянты – гепарин п/к 100 ЕД/кг/сут = 4500 ЕД/сут, по 1125 ЕД х 4 раза. Курс 3-6 недель под контролем свертывания крови.

Диуретики: в/м лазикс 1 мг/кг (45 мг) разовая доза, кратность зависит от диуреза; верошпирон 3 мг/кг сут (135 мг) – по 68 мг х 2 раза в вечерние часы.

ГКС спустя 3-4 дня после исключения ИМВП и уточнения диагноза;

преднизолон внутрь 2 мг/кг сут (80 мг/сут) 4 недели:

40 мг (8 табл.) - 8.00; 20 мг (4 т.) - 10.00; 20 мг (4 т.) - 13.00,

далее дозу уменьшают на 5 мг за 1 неделю или медленнее.

На дозе 1,5 мг/кг сут переход на альтернирующий метод (через день) и постепенное уменьшение дозы. Курс 3-6 месяцев.

Антигистаминные препараты I покол. 2- 4 нед. со сменой препарата через 7 дней. На фоне ГК необязательны.

супрастин 1/2 табл. (12,5 мг) х 3 раза в день во время еды;

тавегил 1/2 табл. (0,5 мг) х 2 раза в день;

фенкарол 1 табл. (0,025 мг) х 2 раза в день

Эуфиллин 2-5 мг/кг сут

Рибофлавин (витамин В₂) 0,01 (1 табл.) х 3 раза в день.

При отсутствии эффекта от ГК решается вопрос о назначении цитостатиков (циклоспорин А = сандиммун неорал 3-5 мг/кг сут, курс 6-12 мес.).

7. После выписки из стационара контроль анализа мочи и гемограммы 1-2 раза в месяц. Контроль за состоянием: первые 6 месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 2-3 мес. Если дома получают цитостатики – гемограмма 1 раз в 14 дней + ретикулоциты и тромбоциты.

При интеркуррентном заболевании:постельный режим 7-10 дней;антибиотики 8-10 дней;

витамины – 2-3 недели (А, Е, В₆);иногда преднизолон 0,5-1 мг/кг;анализ крови и мочи в разгар болезни и спустя 12-15 дней.

8.Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».

М 14л, затруд дыхе, Масса тела - 29 кг, рост - 140 см.. «Барабанные палочки», «часовые

Эталон ответа к задаче №67

1. Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. ДН II степени, анемия легкая, дефицитная. Вероятно цирроз печени.

2. Оценка лабораторно-инструментальных методов исследования:

Гемограмма: анемия I степени, нормохромная, регенераторная, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Биохимическое исследование: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, признаки воспаления.

Положительная пилокарпиновая проба (повышение натрия и хлоридов в поте более 60 ммоль/л).

Копрограмма: щелочная реакция, креаторея, стеаторея, амилорея – синдром недостаточности поджелудочной железы, синдром недостаточности желчевыделения.

3. План обследования:

1). Рентгенограмма органов грудной клетки 2). ЭКГ, Допплерэхокардиография.

3). Исследование ФВД 4). Диагностическая и лечебная бронхоскопия

5). Бак. посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

6) Консультация ЛОР - врача.

4. Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) – тяжелое наследственное заболевание, с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Патогенез – 3 звена. Во-первых, поражение экзокринных желез, во-вторых, нарушение электролитного обмена, и в-третьих, поражение соединительной ткани. В основе лежит нарушение транспорта ионов хлора через апикальную мембрану эпителиальных клеток с выделением секрета повышенной вязкости, что клинически проявляется бронхолегочным (хронический бронхит, пневмония) и кишечным синдромом (панкреатическая недостаточность).

5. Режим постельный. Диета №15.

1. Антибактериальная терапия. При обострении – 2 антибиотика: один – в/в, второй – в/м не менее 3 недель. При высеве стафилококка – оксациллин, ванкомицин или цефалоспорины I поколения + аминогликозиды; при высеве синегнойной палочки: цефтазидим или цефоперазон. Инфузионная и терапия по показаниям.Ингаляции пульмозима через небулайзер 2,5 мг 1 раз в деньМуколитики (ацетилцистеин 200 мг внутрь × 3 раза в день).

2. Оксигенотерапия. Гепатопротекторы (эссенциале-форте1 капс × 3 раза в день).

3. Ферменты (креон из расчета 3000 ЕД липазы на 1 кг массы тела – 11 капсул в сутки). Вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж до 8 раз в сутки.

6. Диспансеризация.

   1. Частота осмотров. Педиатр не реже одного раза в 1-2 мес., пульмонолог – 1 раз в 3-4 мес., ЛОР-врач и стоматолог – 2 раза в год; по показаниям фтизиатр, хирург и др. Генетическое консультирование.

   2. Дополнительные исследования. Клинический и биохимический анализы крови, оценка иммунного статуса, рентгенограмма грудной клетки, спирография, пневмотахометрия, ЭКГ.

Основные пути оздоровления. Рациональный режим дня с максимальным пребыванием на свежем воздухе, полноценное питание. Ингаляции, дренажные положения, вибрационный массаж. Санация хронических очагов инфекции.

7. .Группа здоровья V.

н пенистые выд изо рта и нос, разнокалиб хрипы в легких, пульс 180 в мин., ЧДД 60

Эталон ответа к задаче № 71.

1) Атрезия пищевода, нижний трахеопищеводный свищ

Существует 4 основные формы:

1. атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом;

2. атрезия пищевода с верхним трахеопищеводным свищом;

3. атрезия пищевода с двумя свищами;

4. изолированная атрезия пищевода (без соустья с трахеей).

2) ТАКТИКА:

1. Госпитализация в отделение реанимации;

2. проведение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости с рентгеноконтрастным катетером, введенным в верхний отрезок пищевода;

3. Анализ клинико-лабораторных данных и анамнеза больного с целью определения степени операционного риска и сроков оперативного вмешательства. В период ранней адаптации – 1 сутки жизни – операция не показана. Длительность предоперационной подготовки определяется тяжестью состояния больного и может составить время от 24 час до 72 часов. При тяжелой пневмонии и ателектазах показано предварительное наложение декомпрессивной гастростомии и интенсивное лечение пневмонии в течение 2-4 суток, затем радикальная операция.

3) При подозрении на хирургическую патологию ребенка повторно нельзя было кормить, необходимо было провести зондирование пищевода, желудка. У ребенка развивается аспирационная пневмония, которая может отсрочить оперативное вмешательство.

4) Недопустимо выяснять правильность врачебных действий в присутствии родителей.

5) данные рентгенограммы свидетельствуют о функционирующем нижнем трахеопищеводном свище, что необходимо учитывать при выборе объёма оперативного вмешательства.

6) Рентгенконтрастное исследование орального отрезка пищевода.

н 2Б,32н м=2600 г. У мат многоводие, хр пнефрит, обильная рвота с зеленью,

Эталон ответа к задаче № 82.

1. Высокая врожденная кишечная непроходимость.

2. Порок развития мочевой системы: врожденный правосторонний уретерогидронефроз. Нарушение уродинамики вызванное пороком развития и возможное внутриутробное инфицирование может привести к развитию у ребенка вторичного пиелонефрита.

3. Общеклинические: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rh - фактора.

Специальные: обзорная Rg – графия брюшной полости, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. По показаниям контрастная рентгенограмма брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия.

Дополнительные: УЗИ сердца, головного мозга.

4. Ребенку показано срочное оперативное лечение, целью которого является восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта.

5. Сопутствующая патология должна учитываться при подготовке ребенка к операции и ведения п/о периода. Оперативное вмешательство следует начинать при восстановлении адекватного диуреза.

6. Детский хирург, детский реаниматолог, детский анестезиолог, неонатолог, детский уролог, детский кардиолог, детский невролог.

7. Транспортировка новорожденного с врожденной кишечной непроходимостью должна осуществляться на реанимобиле для новорожденных, врачом реаниматологом. Обязательным условием транспортировки является наличие зонда в желудке.

8. Допущены деонтологическая и юридическая ошибки. Следовало подробно объяснить матери какое заболевание заподозрено у ребенка, какая лечебная тактика при данной патологии. Следовало получить письменное информированное согласие на проведение инвазивных диагностических исследований и оперативное лечение.

н 7с, хр гипокс, м=2600. субмукозн кистозн пневматоз стенк кишки прв пдвздошной

Эталон ответа к задаче № 91.

1. Некротизирующий энтероколит новорождённого, 2 стадия клинических проявлений.

2. Обзорная рентгенография брюшной полости каждые 6-8 часов, УЗИ брюшной полости, регулярное проведение клинического анализа крови, биохимических исследований, определение КЩС. Посев крови на флору, копрограмма, бак. посев.

3. Отмена кормления через рот. Декомпрессия ЖКТ.

4. Ребенок должен находиться в соматическом отделении. При вздутии живота, задержке стула, упорной рвоте ребёнок должен быть консультирован хирургом и переведён в хирургическое отделение для обследования, наблюдения, лечения.

5. У ребёнка может возникнуть перфорация кишки (тонкой, толстой) с развитием перитонита.

6. Врачи допускают деонтологические ошибки, нарушают права больных и родственников об информированном согласии.

н14с t38,5, одышка.PS140 уд в мин, ЧДД - 60 рвота «фонтаном. 2мм, просвет до 6-7

Эталон ответа к задаче № 79.

1. Некротическая флегмона новорождённого. Пневмония. Гастроэнтероколит? Пилоростеноз?

2. Адипонекроз, рожистое воспаление.

3. Обзорная рентгенография легких, УЗС брюшной полости, исследование кала, посев.

4. УЗС – четких данных за пилоростеноз нет.

5. ФГДС, пассаж бария по ЖКТ.

6. Госпитализация в отделение реанимации (бокс), инфузионная терапия, антибактериальная терапия ( клафоран 100мг/кг в сут, гентамицин 4 мг/кг в сут), симптоматическая терапия. Хирургическое лечение - нанесение множественных разрезов - насечек в шахматном порядке в зоне поражения и по границе со здоровыми участками. В дальнейшем перевязки и физиолечение.

7. Педиатр допустил грубую ошибку, не оценил тяжесть состояния ребенка, не осуществил консультацию ребенка хирургом.

Н20с, t38,6º С, вялости, отказа от, "псевдопза" правой верхней конечности., ЧСС – 120 в

Эталон ответа к задаче № 90.

1. Эпифизарный остеомиелит проксимального эпифиза правой плечевой

кости.

2. Вывих, псевдопарез, перелом ключицы.

3. Рентгенография правой плечевой кости с захватом правого плечевого сустава. Для сравнения необходим снимок данной области слева. Клинический минимум, биохимический анализ крови, посев крови на стерильность. Рентгенография легких. УЗС пораженной конечности, сустава.

4. Признаки эпифизарного остеомиелита. Рентгенография пораженной конечности с захватом 2-х близлежащих суставов, симметричной конечности, в 2-х проекциях.

5. Гнойный выпот в суставе.

6. Антибактериальная терапия (Клафоран 100мг/кг/сут, гентамицин 4-6 мг/кг/сут, метрогил). Инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, симптоматическая терапия.

7. Пункция правого плечевого сустава с введением в его полость антибиотиков. Иммобилизация конечности с помощью повязки Дезо.

8. На просьбу родителей врач обязан дать направление в стационар учитывая возраст ребенка и тяжесть патологии.

Рожает 23 лет. гиперте угрозой выкидыша. Роды на 42 неделе. за 4 часа с примесью

Эталон ответа к задаче№20

1. Начальные мероприятия:- Санация верхних дыхательных путей электроотсосом при рождении головки ребенка.Поместить ребенка под источник лучистого тепла, придать правильное положение.Под контролем прямой ларингоскопии санация дыхательных путей, интубация трахеи и повторная санация интубационной трубкой.Осушить кожные покровы.

При отсутствии самостоятельного дыхания:

–ИВЛ мешком.-Оценка ЧСС (менее 60 – массаж сердца и ИВЛ, более 60 – ИВЛ).

При неэффективности непрямого массажа сердца +ИВЛ ввести адреналин 0,1-0,3 мл/кг быстро в интубационную трубку.Оценка ЧСС –менее 60. Дополнительно к массажу + ИВЛ в/в ввести физиологический раствор 10 мл/кг медленно. Оценка ЧСС – менее 60, дополнительно к массажу и ИВЛ ввести в/в гидрокарбонат натрия 4% -4 мл/кг

2. Хроническая гипоксия плода (гестоз, угроза прерывания). Острая асфиксия в родах тяжелой степени. Синдром мекониальной аспирации. Переношенность.

3. 1 ст – компенсированная гипоксия 2 ст- пролонгированной гипоксии (активация анаэробного гликолиза, лактат-ацидоз, централизация кровообращения. 3 ст – декомпенсированная гипоксия (истощение коры надпочечников, нарушения гемодинамики, угроза ДВС)

4 ст – гипоксическая энцефалопатия (кровоизлияния в мозг, пороки развития мозга)

Гипоксическая (экзогенная) — при снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (низкое атмосферное давление или закрытые помещения);Дыхательная (респираторная) — при нарушении транспорта кислорода из атмосферы в кровь (дыхательная недостаточность);Гемическая (кровяная) — при снижении кислородной емкости крови (анемия; инактивация гемоглобина угарным газом или окислителями);Циркуляторная — при недостаточности кровообращения (сердца либо сосудов), сопровождается снижением артериовенозной разницы по кислороду;Тканевая (гистотоксическая) — при нарушении использования кислорода тканями (пример: цианиды блокируют цитохромоксидазу — фермент дыхательной цепи митохондрий);Перегрузочная - вследствие чрезмерной функциональной нагрузки на орган или ткань (в мышцах при тяжелой работе, в нервной ткани во время эпилептического приступа);Смешанная — любая тяжелая/длительная гипоксия приобретает тканевой компонент (гипоксия → ацидоз → блокада гликолиза → отсутствие субстрата для окисления → блокада окисления → тканевая гипоксия).

4. Внутричерепное кровоизлияние. Персистирующее фетальное кровообращение. Пневмония. Церебральную ишемию 2-3, судорожный синдром.

5. На глазном дне – сосуды сужены.

6. БЦЖ – медотвод, вакцинация против гепатита В.

7. Минимум информации по телефону. О состоянии ребенка надо лично беседовать с родителями.

Р родился 23 лет, в 39 н, м 2500 г., длина 50 см. На 7 сутки пузыри серозным ЧД – 54 в 1

Эталон ответа к задаче №9

1. Ранний врожденный сифилис (грудного возраста). Пузырчатка сифилитическая, сифилитический ринит. Остеохондрит, псевдопаралич Парро. Задержка внутриутробного развития, гипотрофический вариант, II степень.

2. Эпидемическая пузырчатка новорожденного (пемфигус).

3. Эпифизарный остеомиелит. Врач приемного отделения должен был вызвать более опытного врача (зав. отделением) для осмотра ребенка и с ним решить вопрос о переводе в детскую хирургическую больницу или вызвать детского хирурга на себя. Для исключения остеомиелита необходимо провести рентгенографическое исследование правой ножки и провести пункцию коленного сустава.

4. Сифилитический остеохондрит – на границе между эпифизом и метафизом обнаруживается темная полоса разрежения шириной 2-4 мм. Остеомиелит – расширение суставной щели.

5. .Анализ крови клинический, анализ мочи общий, анализ кала на копрологию. Комплекс серологических реакций: анализ крови на ТПГА, РИФ, RPR, реакция Вассермана экспресс-методом.Консультация невропатолога, ЛОР-врача, офтальмолога. УЗИ органов брюшной полости, нейросонография.

6. Назначения:натриевая соль бензилпенициллина внутримышечно 100мг/кг в 6 приемов на 14 дней, либо прокаин-пенициллин 50 мг/кг 2 раза в сутки 14 дней.Внутрь эубиотики (Лактобактерин 5 доз *2 раза)Вскармливание адаптированными смесями с высоким содержанием белка (ПреНАН).Наружно пузыри обрабатываются водным раствором метиленового синего, пермарганата калия 5%, присыпкой «ксероформом».После лечения ребенок находится на клинико-серологическом контроле до негативации комплекса серологических реакций, затем в течение не менее 6 месяцев проводятся исследования серологических реакций. Снятие с учета проводится комиссионно (педиатр, дерматовенеролог, офтальмолог, ЛОР- врач).

Р1Б 34 недели. м 1750,0,– 47. К 3-м нед ухудшилось. большой родничок 2 х 2 см, края

Эталон ответа №52.

1. Церебральная ишемия 2 степени, синдром угнетения. Ранняя анемия недоношенных? Рахит 1, острое течение. Пупочная и правосторонняя паховая грыжи.

2 .Анализ крови клинический, ретикулоциты. Анализ мочи. Кровь на сахар. Консультации невролога, хирурга, офтальмолога.

3. Сиесь адаптированная для недоношенных по 50 мл х 7 раз в сутки через зонд.

- рекомбинатный эритропоэтин (эпрекс, рекормон, по 1 инъекции 2 раза в неделю).

- фолиевая кислота 0,0005 х 2 раза.

- в/м препараты группы В (В₁, В₆ через день по 0,3 мл 10 каждого).

- ноотропы (пирацетам, кортексин 0,5 мг/кг в сут №10).

- витамин Д – 800 МЕ – 1000 МЕ в сут.

- массаж, ЛФК.

4. Пупочная и паховая грыжи.

5. Паховая грыжа склонна к ущемлению. Мама должна следить за состоянием ребенка и при появлении признаков ущемления (грыжевое выпячивание, беспокойство ребенка, отказ от еды и др.) обратиться к хирургу.

6. Нужно обязательно указать какая смесь необходима недоношенному ребенку. (ПреНАН, преБона, Алпрем и др.)

Р 2Б2Р 33 неди. угрозой в 11-12 нед., 15-16 нед., 24-26 нед. ЧД = 68/мин. ЧСС = 126/мин.

Эталон ответа № 74.

1. Осн.: Респираторный дисстресс-синдром II ст. Осл.: Спонтанный пневмоторакс справа

Соп.: Церебральная ишемия II ст., с-м. угнетения, Внутричерепное кровоизлияние?

Недоношенность 33 нед.

2. – в анамнезе - преждевременные роды в 33 нед. угроза прерывания беременности I – II половина ;ОРВИ в 32 нед.; Быстрые роды

3. а) Мониторинг: ЧСС, Д, АД, t^° , SaO₂, диурез, оценка Даунса – каждый 1 час.б) Кровь: клинический анализ, КЩС, газы крови, ан-з мочи, НСГ, Rg-грамма органов гр. клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.

4. Поместить в кувез t^° 32-33; ИВЛ; пункция плевральной полости во II м/р справа по среднеключичной линии; инфузионная терапия (V 60 мл/кг: глюкоза 10%, MgSO₄ 25% - 0,4 мл.); в/в викасол 0,2 мл; антибактериальная терапия – (ампициллин 50 мг/кг в 2 приема и гентамицин 3 мг/кг в 1 прием в/в).

5. Спонтанный пневмоторакс; консультация хирурга и плевральная пункция.

6. Информированное согласие матери (родителей) на инвазивные вмешательства, переливание крови, операцию.

Р 1 сутки Г. 25лет, А(11) Rh-м 3300г, 51смЧД 42 в мин.. ЧСС 144 в мин. селезенка +1,5

Эталон ответа №15

1.Гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору, желтушная форма, тяжелая степень.

2. Обоснование: повторная беременность у резус-отрицательной женщины, желтуха с момента рождения, повышение билирубина в пуповиной крови, почасовой прирост более 15мкмоль/л, анемия.Сенсибилизация матери резус- положительными Аг плода, выработка антирезусных антител, которые проникают через плаценту и вызывают гемолиз эритроцитов плода с выходом непрямого билирубина.

3. снижение билирубинсвязывающей способности печени, влияние различных факторов (гипоксия, гипотермия, ацидоз, лекарственные препараты), уменьшающие связывание билирубина с альбумином.

4. Операция заменного переливания крови. Переливают кровь: группа ребенка, резус-отр. в объеме 170мл/кг (или 2 ОЦК). Назначение фототерапии. Внутрь – фенобарбитал 0,005 мг/кг. Сорбенты, очистительные клизмы. Инфузионная терапия.

5. Анемия, билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха), синдром сгущения желчи.

6. При врожденном гепатите более выраженный гепатолиенальный синдром, прямая гипербилирубиемия, повышения трансаминаз. Нет специфического анамнеза.

7. До 1месяца – активно 3 раза. В 1 мес. – клинический анализ крови, далее по показаниям. Наблюдение невролога. Мед отвод от прививок до 1 года.

8. Сотрудники род. дома действовали верно.

р 4д цианоз и одышка, пульс 180 уд. в мин., ЧДД 65 в мин., («ладьевидный») живот.

Эталон ответа к задаче № 78.

1) Левосторонняя диафрагмальная грыжа

2) В родильном доме: перевод новорожденного в специализированную хирургическую клинику. Принципы транспортировки: постоянная дача кислорода; возвышенное положение ребёнка (строго вертикальное с поворотом на больной бок).

Диагностика:

Прямая и боковая рентгенографии грудной и брюшной полостей с зондом, введённым в желудок.

УЗИ для выявления сопутствующих пороков развития.

Эхо-допплер-КГ для диагностики ВПС и оценки степени лёгочной гипертензии.

Определение группы крови и резус-фактора, биохимия крови (К, Nа, глюкоза, креатинин, общий белок).

Динамика среднего артериального давления.

КЩС при поступлении и в динамике для оценки эффективности вентиляции.

Термометрия.

3) Лечение:

Взвешивание, согревание, декомпрессия желудка с активной аспирацией (зонд) и толстой кишки (высокая клизма с оставлением газоотводной трубки), катетеризация мочевого пузыря.

Катетеризация подключичной вены.

Интубация и ИВЛ с момента поступления.

Терапия лёгочной гипертензии:

индуцированный алкалоз (гипервентиляция + введение буферных растворов) так, чтобы РН = 7,4 – 7,5., рСО2 – 28-30 мм.рт.ст.

лёгочные вазодилятаторы (нитропруссид натрия – 0,5 – 2 – 5мкг/кг в 1, АТФ – 20-50 мкг/кг в 1, раствор сернокислой магнезии 25% 20-50 мг/кг, доза магнезии может быть увеличена до 150-200 мг/кг в сутки.

Коррекция волемических нарушений – переливание свежезамороженной плазмы, из расчёта 10-15 мл/кг в сутки, глюкоза 10% + допамин 2,5 – 5 мкг/кг в 1’ .

При сердечной недостаточности допамин из расчёта 10-20 5 мкг/кг в 1’ и возможно добавление сердечных гликозидов, особенно после операции.

Антибактериальная терапия антибиотиками резерва.

Отсроченная операция (в среднем 2-3 сутки жизни и позднее). Показанием к операции служит стабильное состояние ребёнка при поддержании РаО2 не менее 60 мм.рт.ст при FiO2 не более 50%.

Мониторинг АД, Рs, газов крови, веса Эхо-доплер-КГ в динамике.

Плановая миоплегия до и после операции (промедол, фентанил, ардуан, реланиум), выбор препарата на усмотрение реаниматолога.

В послеоперационном периоде отказ от энтерального питания в течении первых 3-5 дней п/о в связи с парезом ЖКТ и проведение полноценного парентерального питания.

ИВЛ до нормализации функции ЖКТ, лёгких, сердца, почек.

4) Осложнения:

Интерстициальная эмфизема и пневмоторакс.

Пневмомедиастинум.

Назокомиальная инфекция дыхательных путей.

Сепсис новорождённого.

Рецидив диафрагмальной грыжи.

5) На рентгенограмме органов грудной клетки определяется смещение органов грудной клетки, левое легкое спавшееся, в левой плевральной полости визуализируется участок кишки и клиническая картина позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу.

6) можно выполнить рентгенкотрастное исследование желудочно-кишечного тракта водорастворимым контрастом, наличие контрастного вещества в левой плевральной полости подтверждает вышеустановленный диагноз.

7) При своевременной диагностике, адекватной предоперационной подготовке любой новорожденный независимо от тяжести порока имеет право на жизнь. Нарушена этика и деонтология и юридическое право родителей на получение информации о диагнозе, лечении и состоянии ребёнка.

8) Для пневмонии не характерно тимпанита над левым легочным полем, участка кишки в плевральной полости.

Р 4 дня К., , м 3000г, дл 51 см. гипертрофиро клит С 15 дня ухудшилось: рвота фонтаном,

Эталон к задаче № 45

1. Врожденная дисфункция коры надпочечников, 21-гидроксилазная недостаточность, сольтеряющая форма (старое название адреногенитальный синдром).

Дифференциальная диагностика: пилороспазм, пилоростеноз, кишечная инфекция.

2. Аутосомно-рецессивный.

3. Внутриутробная гиперандрогения.

4. Декомпенсация минералокортикоидной недостаточности.

5. Преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу, высокорослость, сменяющаяся низкорослостью.

6. Заместительная гормональная терапия кортефом (обладает в одинаковой степени и глюко-, и минералокортикоидной активностью) из расчета 12 мг/м2 с учетом биоритмов секреции кортикостероидов.

7. Физическое, половое развитие, костный возраст, степень вирилизации наружных гениталий, УЗИ надпочечников, Б/х крови: K, Nа, 17-гидроксипрогестерон, ренин.

8. Нельзя было сразу объявлять паспортный пол ребенка, видя проявления гермафродитизма.

р К. 9 суток жизни, на 39 м 3270 г., длиной 54 см., потерял 140 г. ЧСС= 160 в 1 мин, ЧДД=24-44 в 1

Эталон ответа к задаче №18:

1. Постнатальный пупочный сепсис, острое течение омфалит, флебит пупочной вены, двусторонняя деструктивная пневмония, пиелонефрит, энтероколит. ДВС-синдром,

2. Назначить бактериологический посев крови на гемокультуру дважды.

3. - 2 антибиотика в/в: гентамицин 3-5 мг/кг (амикацин 10,5 мг/кг) и клафоран 150 мг/кг,

внутрь – эубиотики (лактобактерин 5 доз *2 раза) - инфузионная терапия для коррекции метаболических, нарушений ОЦК, с антигеморрагической целью. - дозированное кормление , витаминотерапия, ферментотерапия после купирования рвоты; - внутривенно – иммуноглобулины;

4. Форма - септицемия; быстрое развитие токсико-септического шока; подострое или острое течение; под маской другой сопутствующей патологией.

5. ДВС-синдром. Консультатция детского хирурга при подозрении на кишечную непроходимость.

6. На «Д» учете до 3 лет, мед.отвод от прививок до 6 мес.

7. Действия врача правильные. Справок по телефону о состоянии ребенка знакомым нельзя давать.

Р 20 дней. матери, пиелонефр. В 9 и 28,м 2500, длина 50 см. прибавил 100 грамм. + 4 см

Эталон ответа к задаче 19

1. Пупочный, постнатальный стафилококковый сепсис с поздним началом. Гнойный омфалит. Септицемия. Токсический гепатит. Внутриутробная гипотрофия. Анемия 1 степени.

2. - генерализованная форма внутриутробной инфекции – листериоз, цитомегалия, токсоплазмоз (ИФА на Ig G, Ig M к листериям, токсоплазме, цитомегалии)- гепатит В, С. (маркеры гепатитов В и С)

3. – Биохимический анализ крови: белок, К⁺, Na⁺, Cl^–, креатинин, мочевина, билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, сулемовая проба;- бак. посев крови на гемокультуру, отделяемого из пупочной ранки, мочи, промывных вод желудка;- рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости;- клинический минимум: сахар крови; ЭКГ; НСГ головного мозга; УЗИ органов брюшной полости.

4. Бактериологические посевы крови, отделяемого их пупочной раны, глаз, посев кала, мочи, из ушей, носа, зева; по показаниям - ликвора.

5. – дозированное кормление адаптированной смесью НАН кисломолочный по 50 мл * 7 раз.;

инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции метаболических нарушений, частичного парентерального питания;2 антибиотика широкого спектра действия в/в (кефзол 70 мг 4 раза в день + гентамицин 5 мг * 3 раза в день – стандарт терапии сепсиса с поздним началом);

противогрибковые препараты (дифлюкан 10 мг/кг 1 раз в 48 часов);эубиотики (бифидумбактерин 5 доз * 2 раза);витамины (в/в В1 и В6 по 0,2 мл ч/д);ферменты (панкреатин 0,1 * 3 раза в день);

туалет пупочной ранки 3% перекисью водорода + 1% бриллиантовой зеленой).

6. Мед. отвод от прививок на 6 месяцев. Начинать прививать ребенка следует с постановки реакции Манту, далее ВЦЖ, затем против гепатита В и далее по календарю.

7. Нарушен принцип деонтологии “позиция - доверие”. О состоянии ребенка лучше проводить беседу с мамой более опытному врачу или заведующему отделением. Маме надо говорить правду о состоянии ребенка, но беседа должна оставить для родителей надежду.

р 4н, отмечается рвота фонтаном «песочных часов». Дефицит массы тела составляет 10%.

Эталон ответа к задаче № 73.

1. Врожденный гипертрофический пилоростеноз.

2. ФЭГДС. УЗИ. Рентгенография желудка с контрастированием.

3. Уменьшение ОЦК, увеличение гемоглобина, гематокрита, гипохлоремия, гипокалиемия, гипопротеинемия, метаболический алкалоз.

4. Диаметр пилоруса менее 14 мм, толщина мышечного слоя более 4 мм, длина пилорического канала более 16 мм диаметром от 2,5 до 3 мм. Косвенный признак – резкое увеличение размеров желудка.

5. Просвет пилорического канала сужен, менее 5 мм в диаметре, при инсуфляции воздухом и при введении атропина расширить его не удается, эндоскоп не проходит в луковицу двенадцатиперстной кишки.

6. Пилороспазм, псевдопилоростеноз, кишечная инфекция, дисбактериоз кишечника.

7. После предоперационной подготовки операция – пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту-Веберу-Краснобаеву.

8. Недопустимо критиковать коллег в присутствии родителей.

Р 2 мес, Р 37 ,м 3500 г, дл 48 см, плацента большая.М= 5900 г. ЧСС – 132 уд/мин. Печень 4-5 см.

Эталон ответа к задаче № 55

1.Врожденный первичный нефротический синдром (микрокистоз почек), активная стадия, средней тяжести, гормонорезистентный. Нарушение ФП, ОПН I стадия. Анемия I степени.

На основании:Анамнеза: токсикоз тяжелый, недоношенность (37 недель), большая плацента, у родственников ранняя детская смертность.Объективного обследования: стигмы дизэмбриогенеза, отеки, приглушенность тонов сердца, гепатомегалия.Дополнительных методов обследования:

мочевой синдром (протеинурия > 2 г/сут, микрогематурия, цилиндрурия)

отеный синдром: олигурия.Нарушение обмена веществ: жирового и беклкового (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия с повышением гамма – глобулинов; гипохолестеринемия).Снижение ФП: нарушение фильтрационной функции.

Биопсия – микрокистоз, пролиферация клеток, фиброз.Клинический анализ крови – анемия I степени, лейкоцитоз, эозинофилия, ускорено СОЭ.

2.Рентгеноурологическое обследование (экскреторная урография и микционная цистография) в период ремисси. Радионуклидные исследования (ангиография). Электрокардиогафия с оценой функционального состояния сердца (ЭКГ, УЗИ сердца).ФКГ; суточное мониторирование АД.

3.Альбуминурия вызывает гипопротеинурию, так как потери белка превышает интенсивность его синтеза. Гипопротеинемия ведет к нарушению равновесия между гидродинамическим, фильтрационным и коллоидно-осмотическим давлением. Это приводит к преобладанию оттока жидкости из артериального русла над притоком. В патогенезе важную роль играет и вторичный гиперальдостеронизм, что приводит к задержке Na и воды, хотя в крови имеется гипо- Na-емия.

4.Диета с ограничением белка.

5.Медикаментозная терапия:

Антибиотики в/м, в/в – пенициллин, цефалоспорины I-II поколения.

Курантил 3-5 мг/кг/сут или эуфиллин 4 мг/кг/сут в/в.

Антикоагулянты (гепарин по 200 ЕД/кг/сут)

Лазикс в/в 1 мл/кг начальная разовая доза, далее по диурезу.

Преднизолон 1,5 – 2 мг/кг/сут в/в.Пульстерапия 10 мг/кг в/в капельно за 30-40 мин.

Инфузионная терапия с учетом диуреза.

Р 2 мес. Родители молодые, м3100г, 51 см.В 4 с желтуха, с 20 рвота, м 3000 г, длиной 52 см.

Эталон ответа к задаче № 36

1. Галактоземия. Гипотрофия II степени. Гипохромия, анемия I степени.

Диагноз галактоземии заподозрен на основании отягощенного генеалогического анамнеза (ранняя смерть детей от предыдущих родов), связи начала заболевания с кормлением грудным молоком, клинических проявлений (ЖКТ-расстройства, желтуха), катаракта.

2. Это наследственное заболевание, при котором нарушен процесс ферментативного превращения галактозы в глюкозу вследствие недостатка или отсутствия фермента галактозо–1–фосфат-уридилтрансферазы.

3. В результате этого ферментативного блока накапливается галактозо-1-фосфат в клетках ЦНС, печени, почек, глаз и оказывает токсическое действие.

4. С ГБН, фетальным гепатитом, цитомегалией, энтероколитом.

5. При этом заболевании назначается безмолочная диета. Рекомендуется полная или частичная замена женского молока соевыми смесями, а также вскармливание белковыми гидролизатами, не содержащими галактозы. По возможности раньше вводить в качестве докорма овощные блюда, мясо. Показано назначение оротовой кислоты для нормализации обмена галактозы. После нормализации стула препараты железа.

6. Дежурный врач поступил правильно. Не нарушил принцип врач-больной. Однако нарушил принцип м/с –врач.

7. Ни в каких противоэпидемических мероприятиях ребенок не нуждается.

Р 6,5 мес, м 3200 г. ацидоф «Малюткой». м7800 г., длинна 63 см.. Большой 3х3 см, ЧСС –130

Эталон ответа к задаче № 58

1. . Рахит 2 период разгара, подострое течение.

2. Раннее искусственное вскармливание, ранее введение прикорма манной каши, снижение двигательной активности.

3 Для острого тяжелого рахита характерными изменениями в костях является преобладание процессов остеомаляции, а при подостром – гиперплазии остеоидной ткани.

4 Гипофосфатемия, повышение активности щелочной фосфотазы, снижение содержания цитратов, незначительное снижение Са.

5 Фосфатурия, аминацидурия.

6 БЦЖ на 4-7 день жизни.против вирусного гепатита в первые 24 часа жизни, в 1-й месяц, 5-6 месяц.АКДС, оральная полиомиелитная вакцина в 3,4,5 месяцев.

7 Нарушен принцип «врач - родители».

р 8м.,ч\з 4 часа погрешности диете (йогуртом) затишье3-5 мин «светлые промежутки»

Эталон ответа к задаче № 87.

1. Инвагинацию кишечника, кишечную инфекцию, абдоминальный синдром при ОРВИ (мезаденит)

2. Врачи скорой помощи ошиблись в диагнозе. Следовало отвезти ребенка в стационар для осмотра хирургом. Отсутствие страхового полиса не является причиной отказа для госпитализации больного по экстренным показаниям.

3. Общеклинические: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на сахар, биохимия крови.

Специальные: УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография брюшной полости, пневмоирригография.

Дополнительные: Посев кала на кишечную флору, копрограмма.

4. Дифференциальную диагностику необходимо провести с кишечной инфекцией (эпид. анамнез, копрограмма, бак посев кала).

5. Педиатра, инфекциониста.

6. При наличии у ребенка илеоцекальной или толстокишечной инвагинации показана консервативная дезинвагинация, так как от начала заболевания прошло 8 часов. При безуспешности консервативного лечения – хирургическое вмешательство.

7. Анатомо-физиологические особенности развития кишечника у детей (несовершенство перистальтики, ферментная недостаточность и т.д.), органические (опухоль, глистная инвазия, копростаз и др.).

р 1г задержки стула (1раз в 3-4 дня). С рождения наблюдались задержки стула до 2-3 дней. Эталон ответа к задаче № 85.

1. Болезнь Гиршпрунга, с локализацией зоны аганглиоза в сигмовидной кишке.

2. Ирригография, ректальная биопсия мышечного слоя, определение ацетилхолинэстеразы, ректальная манометрия.

3. Долихосигма, стеноз прямой кишки, нейроанальная интестинальная дисплазия.

4. Лечение хирургическое - брюшно-промежностная резекция суженной зоны с частью расширенной кишки в возрасте 1-2 лет. До этого возраста проводится консервативная терапия: диета с включением продуктов, усиливающих перистальтику, ЛФК, массаж живота, различные виды клизм (очистительная, сифонная, гипертоническая, вазелиновая).

5. Интраоперационная биопсия с определением ацетилхолинэстеразы.

6. Ребенка необходимо было обследовать в условиях хирургического отделения при упорном характере запоров на предмет врожденной патологии.

7. При ирригографии определяются признаки, характерные для болезни Гиршпрунга.

р 1г2м ограничения отведения бедер, наружн ротац нижн конечн с обеих сторон, ДЦП

Эталон ответа к задаче № 77.

1. У ребенка имеет место паралитический вывих бедер на фоне ДЦП. Заболевание может иметь вторичный характер или являться сопутствующей патологией.

2. Необходима прямая рентгенограмма тазобедренных суставов. На ней определяют положение головок бедренных костей по отношению к вертлужной впадине, зрелость лимба, линии Шентона, Омбредана и др.

3. Паралитическая форма детского церебрального паралича.

4. Наблюдение и лечение у невропатолога по основному заболеванию. Ортопедическое консервативное лечение включает ЛФК, массаж спины, пояснично-крестцовой зоны, нижних конечностей курсами постоянно. Физиолечение на поясничный отдел. Стимуляция зрелости тазобедренных суставов (медикаментозно- витамины группы В, парафиновые аппликации). Не ставить ребенка на ноги на период ортопедического лечения.

5. Фиксация правильного положения нижних конечностей гипсовыми повязками.

6. Оперативное лечение при паралитической форме ДЦП не показано.

7. Диспансерный контроль результативности лечения каждые 3 месяца.

8. При соблюдении всех условий лечения прогноз по вывиху бедра благоприятный.

Р6 л укушен правого бедра. 2 часа назад клиновидной формы размером 1.5 на 2 см без

Эталон ответа к задаче № 76.

1. Укушенная рана правого бедра.

2. Анализ крови клинический (время свертывания, кровотечения, тромбоциты), анализ мочи общий, группа крови и резус фактор с лабораторным подтверждением, анализ крови на сахар, анализ кала на я/глист.

3. Лечение следует начинать в хирургическом стационаре (ПХО раны, вакцинация по бешенству). При отсутствии аллергических реакций на вакцинацию и адекватное заживление раны дальнейшее лечение можно проводить амбулаторно.

4. В стерильных условиях (в операционной) под местным или общим обезболиванием проводится первичная хирургическая обработка раны - рассечение краев раны, иссечение нежизнеспособных участков тканей, ревизия и обработка антисептиками, гемостаз, послойное ушивание редкими швами с постановкой дренажа. Асептическая повязка, назначение антибиотиков широкого спектра действия. Вводят анатоксин столбнячный (АС)-0,5 мл в/м однократно.

5. Назначается условный курс вакцинации для предупреждения бешенства вакциной КОКАВ 1.0 в 0, 3, 7,14, 30 и 90 день с момента травмы. Отсылается экстренное извещение в СЭС с указанием обстоятельств травмы, сведений о животном и характере травмы.

6. Курс вакцинации можно прекратить, если в течение 10 дней с момента травмы собака осмотрена ветеринарным врачом и выдано заключение об отсутствии бешенства у животного.

7. Все вакцины следует назначать после консультации педиатра; иметь препараты для купирования аллергического шока.

Р 6лет ч\з 40 ДТП ребенок был сбит автомобилем, пульс 98 в минуту, АД 100/60 мм рт.

Эталон ответа к задаче №100.

1. У ребенка имеет место политравма - сочетанное повреждение органов брюшной полости, забрюшинного пространства и перелом бедренной кости в средней трети со смещением.

2. Обследование должно включать: анализ крови клинический, анализ мочи общий, определение группы крови и резус фактора, обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (при повреждении полого органа будет определяться воздух в брюшной полости), рентгенограмма бедренной кости в средней трети в двух проекциях, инфузионная урография (исключить затёк контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы), УЗИ органов брюшной полости, в сомнительном случае - лапароскопия.

3. По данным рентгенографии, урографии, УЗИ и лапароскопии следует исключить повреждение кишечника, печени селезенки, почек.

4. Имеет место перелом бедренной кости в средней трети со смещением.

5. При острой хирургической патологии в брюшной полости (повреждение печени, селезёнки, сопровождающееся кровотечением), забрюшинном пространстве (разрыв почки с кровотечением, разрыв почки с урогематомой и кровотечением) показана экстренная операция. Во вторую очередь следует наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости и провести новокаиновую блокаду места перелома.

6. Показана госпитализация ребенка в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии, стабилизации состояния и динамического наблюдения специалистами.

7. Объем помощи в данном случае не достаточен. При переломах бедренной кости происходит выраженная кровопотеря, развитие травматического шока у ребенка. Показаны транспортная иммобилизация лестничной шиной, постановка системы переливания растворов реополиглюкина, декстрана или др.

Р 7л, отеки, М= 3800 г, 53 см ЧСС – 128, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот резко увеличен

Эталон ответа к задаче №26

1.Диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, активная стадия, НФП II ст. Осложнения: асцит, перикардит. Оксалатная нефропатия вторичная.

Обоснование: распространенные отеки, мочевой синдром (олигурия, выраженная протеинурия, свыше 2-5 г/сут, цилиндрурия). Течение хроническое, волнообразное (болеет 5 лет, обострения дважды). Состояние тяжелое. В крови гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперα₂-глобулинемия. Диурез менее 300 мл/сут, что свидетельствует об активной стадии и нарушении функции почек.

2.Факторы риска: биологический анамнез отягощен (патология беременности); часто болеющий ребенок.Отеки нефротического типа развиваются из-за повышения проницаемости сосудистой стенки → протеинурия → гипопротеинемия. Онкотическое давление в сосудистом русле ниже, чем в интерстиции, и жидкость «уходит» в интерстициальное пространство. За ней идет натрий, что ведет к снижению осмотического давления в сосудистом русле.

Появление оксалурии при наличии тяжелого основного заболевания (гломерулонефрита) является следствием вторичного мембранопатологического процесса в почках и связано с патологией обмена щавелевой кислоты, проявляющееся в условиях нестабильности почечных цитомембран.

3.Для уточнения функции почек определяют:диурез ежедневно; уровень мочевины и креатинина;

клиренс эндогенного креатинина; реабсорбцию воды;пробу Зимницкого с определением белка в суточной моче и в каждой пробе;УЗИ органов брюшной полости, эхокардиография – признаки асцита, перикардита.

4.Лечение:Режим постельный (на период экстраренальных проявлений);

Диета 7а с ограничением соли и белка, включающая углеводы и жиры. Рекомендуются каши с маслом, сахаром, вареньем, овощной суп, пюре, гренки, свежие фрукты. 2000-2100 ккал в сутки. Жидкость по диурезу накануне + 200 мл с учетом потерь (рвота). Чай с лимоном, щелочную минеральную воду, чистую воду. Жидкость - по диурезу (диурез накануне +250-500 мл)

Медикаментозная:

а) антибиотики – амоксиклав в/м или цефалоспорины 2 поколения 2-4 недели со сменой антибиотика, макролиды;

б) дезагреганты - курантил 3-5 мг/кг/сут;

в) глюкокортикоиды внутрь (преднизолон 2 мг/кг сут, ≤ 60 мг/м²);

г) диуретики - начальная доза 1-2 мг/кг лазикс, при необходимости верошпирон 3-5 мг/кг/сут. Доза определяется эффектом. В остром периоде – инфузионная терапия, гепарин при гиперкоагуляции

5.При нефротической форме ГН необходимо подавление антителообразования, гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Преднизолон оказывает иммуносупрессивное действие, катаболическое влияние на лимфоидную ткань (уменьшение в крови малых лимфоцитов и образования Т-клеток, уменьшение образования иммунных комплексов). Тормозит высвобождение цитокинов (интерлейкина I и III), угнетает высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления. Тормозит развитие соединительной ткани за счет подавления продукции гиалуронидазы тучными клетками (профи(с ограничением соли и белка)лактика склероза в почках). Уменьшает проницаемость капилляров за счет повышения продукции гиалуронидазы и простагландинов. Анаболическое влияние стероидов – улучшение метаболизма на уровне эпителия канальцев.

6.Синдром экзогенного гиперкортицизма – побочное действие ГК. Проявляется в повышении аппетита, увеличении веса, появлении «лунообразного» лица, стрий, гипертрихоза, усилении ладонного рисунка капилляров, отставании в росте. Отражает положительную реакцию больного на стероидную терапию. Выраженность синдрома уменьшается по мере уменьшения доз стероидов, получаемых больным.

7.Диспансеризация детей с нефротической формой ГН осуществляется нефрологом и/или педиатром в поликлинике и санатории. Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:

а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, общий анализ мочи 1 раз в 10 дней, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;

б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, общий анализ мочи, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма

2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, рентгенография, ЭКГ;

в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр.

СКЛ в местном нефрологическом санатории.

8.Прививки в период ремиссии после отмены ГК и цитостатиков. Перед прививкой необходимо обследование (КАК, ОАМ, б/х анализ крови) и профлечение (гипоаллергенная диета, антигистаминные средства 1-2 нед. до и после прививки, токоферол).

Р8 л, г\б, м=3200 г, 50 см. с 6 лет. ч\з 2н. ЧД - 28 в 1. ЧСС - 92 уд/мин. АД - 150/100

Эталон ответа к задаче № 31

1.Основной: хронический гломерулонефрит, смешанная форма, волнообразное течение, обострение. Осложнения: ХПН, вторичная оксалурия. Сопутствующий: анемия I степени, нормохромная.

Диагноз поставлен на основании:анамнеза: больна 2 года, низкая резистентность; заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ, отягощен аллергологический анамнез (крапивница на пенициллин).Объективного обследования:а) гипертензионный синдром (головная боль, увеличение АД)б) отечный синдромв) изменения со стороны ССС - приглушены тоны сердца, систолический шум на верхушкег) гепатомегалияд) олигурия

дополнительных методов обследования:

а) мочевой синдром - цвет мочи бурый, гипостенурия, протеинурия, макрогематурия

б) биохимический анализ крови - гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперкалиемия, азотемия (увеличение мочевины, креатинина)

в) биохимический анализ мочи - увеличение суточного белка в моче, снижение титрационной кислотности, оксалатурияг) нарушение фильтрационной функции почек - снижение клиренса по эндогенному креатининуд) КАК - анемия I степени, нормохромная, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорено СОЭ.

2.проба Зимницкого, проба Реберга, б/х анализ крови, оценка кислотовыделительной функции почек.

3.Патогенез протеинурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра, гемодинамические нарушения, снижение реабсорбции белка.Патогенез гематурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра. Эритроциты per diapedesum или реже за счет разрыва сосуда проникают в капсулы, в канальцы и далее в конечную мочу.

4.Лечение:

диета - бессолевая диета и малобелковая (сут. количествобелка 1 г/кг, с ограничением оксалатов)

режим - полупостельный

четырехкомпонентная терапия:

преднизолон 2 мг/кг/сут, но не более 80 мг/сут., в течение 4 недель, далее уменьшается

+ цитостатик (хлорбутан, лейкеран) per os 0.2 мг/кг/сут в течение 6-8 недель, далее 1/2 дозы еще 6-8 недель, иногда дольше

+ гепарин п/кожно 100-300 ЕД/ кг/сут в 4 введения (при наличии гиперкоагуляции), курс 4 нед. под контролем свертываемости крови

+ антиагрегант (курантил 10 мг/кг/сут в 3 приема)

диуретики - в/м лазикс - 1 мг/кг, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 2-4 мг/кг. Дозу подбирают индивидуально по диурезу.

амоксиклав 2 ч.л. х Зр.в д.

жидкость по диурезу (диурез накануне + 200-500 мл)

5.Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:

а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, ОАМ 1 раз в 10 дней, однократно ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;

б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, ОАМ, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма

2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, ренография, ЭКГ;

в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр. СКЛ в местном нефрологическом санатории

6.Да, врач прав, так как ничего не скрывает от родителей. Затронуты взаимоотношения между врачом и родителями.

7.Нужно оценить динамику реакции Манту, мокрота, моча на БК, флюорография.

50