Хронические железодефицитные анемии

Анемии, развивающиеся в результате дефицита железа в организме, наиболее широко распространены в клинической практике. По данным ВОЗ около 1 миллиарда человек на земле имеют дефицит железа. Даже в развитых странах Европы и Северной Америки железодефицитной анемией страдают 7,5-11% всех женщин детородного возраста, а у 20-25% наблюдается скрытый тканевой дефицит железа. Значительно большая частота железодефицитных анемий в странах Азии, Африки и Латинской Америки.

Этиология и патогенез

Для того, чтобы были ясны механизмы развития железодефицитных анемий, необходимо иметь представления об обмене железа в организме. В организме здорового человека в среднем содержится 3-4 грамма железа, 72,9% которого входит в состав гемоглобина (Hb), 3,3% - миоглобина и 16,4% находится в запасах (депо) в виде ферритина (80%) и гемосидерина. Суточная потребность организма в железе 22-24 мг в основном покрывается за счет железа гема распадающихся эритроцитов. Физиологические потери железа 0,6-1,2 мг/сутки у мужчин и 1,5-2 мг/сутки у женщин покрываются за счет железа, поступающего с пищей. В пише при обычной диете содержится около 14 мг железа. В пищевых продуктах железо присутствует или в виде составной части гема (мясо, рыба) или как негемовое железо (овощи, фрукты). Органическое железо хорошо всасывается (до 20-30%), а неорганическое железо (Fe +3) - не более 5%. Всего за сутки в верхних отделах тонкого кишечника абсорбируется 1-2 мг железа или 8-15% содержащегося в пище железа. Всасывание железа регулируется клетками кишечника: оно возрастает при дефиците железа и неэффективном эритропоэзе, и блокируется при избытке железа в организме. Транспорт железа от кишечной стенки до предшественников эритроцитов и клеток-депо (макрофагов) осуществляется плазменным белком - трансферрином. Мерой количества свободного трансферрина в плазме, способного полностью насытиться железом, служит общая железосвязывающая способность (ОЖСС). В норме трансферрин насыщен железом только на одну треть. Ненасыщенная железом часть трансферрина обозначается как латентная железосвязывающая способность (ЛЖСС). Большая часть депонированного железа находится в виде гранул в макрофагах или сидерофагах. Предшественники эритроцитов, содержащие в своей цитоплазме гранулы железа, получили название сидеробластов и составляют 20-25% всех вызревающих клеток - предшественников эритроцитов.

Состояние дефицита железа в организме проходит несколько этапов: вначале наступает латентный дефицит железа, при котором железо исчезает из депо, что определяется по снижению уровня ферритина плазмы, затем падает уровень железа сыворотки и возрастает ЛЖСС; на втором этапе выраженного дефицита железа развивается гипохромная анемия с низким содержанием гемоглобина в эритроцитах и иногда нарушение функции железосодержащих ферментов (цитохромов), что вызывает нарушение окислительных процессов в клетках и трофические расстройства.

В основе патологии эритропоэза при дефиците железа лежит нарушение синтеза гема, в результате которого гемоглобинизация эритро-нормобластов запаздывает по сравнению с процессом обратного развития ядерных структур. Поскольку синтез гемоглобина из-за дефицита железа страдает в большей степени, чем образование эритроцитов, для железодефицитных анемий при сравнительно умеренном снижении числа эритроцитов свойственно низкое содержание в них гемоглобина или гипохромия.

В зависимости от причин, вызывающих дефицит железа, выделяется 5 групп железодефицитных анемий:

1. хронические постгеморрагические железодефицитные анемии;

2. железодефицитные анемии связанные с нарушением всасывания и поступления его с пищей;

3. железодефицитные анемии, связанные с недостаточным исходным уровнем железа в организме (чаще у детей);

4. железодефицитные анемии, обусловленные повышением потребности в железе (без кровопотери);

5. железодефицитные анемии, связанные с нарушением транспорта железа.

Наиболее часто хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия встречается у женщин детородного возраста, что связано с обильными и длительными менструациями (у 20% женщин) и частыми родами, которые особенно характерны для жительниц стран Азии, Африки и Латинской Америки. Если кровопотеря за один менструальный цикл превышает 50 мл (25 мг железа), так называемые меноррагии, то потеря железа более этого уровня не компенсируется пищевым железом. Со временем дефицит железа прогрессирует, протекает долгие годы латентно, а затем после того как запасы железа полностью истощаются, развивается железодефицитная анемия. У 60% женщин меноррагии имеют органические причины - это полипы, эндометриты, эндометриоз, открывающийся в полость матки. Определенную долю женщин с меноррагиями составляют больные с дисфункцией яичников. Нередко причиной меноррагий может быть нарушение гемостаза: тромбоцитопении и тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, наследственные дефициты свертывающих факторов VII, X, V и II. Значительную роль в высокой частоте железодефицитных анемий у женщин в странах Азии, Африки и Латинской Америки играют частые беременности и роды. За время беременности, родов и последующего вскармливания ребенка женщина теряет около 1 грамма железа или 1/3-1/4 часть всего содержащегося в организме железа (350 мг передается ребенку, 250 мг остается в плаценте, 50 мг составляет кровопотеря в родах, 400 мг железа затрачивается в процессе лактации). Эта потеря железа при обычном питании восстанавливается через 4-5 лет, поэтому у часто рожающих женщин дефицит железа стремительно нарастает и приводит к глубокой железодефицитной анемии, а также к анемии новорожденных.

Кровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является основной причиной железодефицитных анемий у мужчин и у неменструирующих женщин .

Даже небольшая кровопотеря (5-10 мл в сутки) приводит к месячной потери крови, объемом 200- 250 мл, что соответствует потери 100-125 мг железа, и развитию железодефицитной анемии через 1-1,5 года. Следует отметить, что такая кровопотеря не диагностируется при исследовании кала пробами Вебера или Грегерсена, которые дают положительные результаты при суточной кровопотери, соответствующей 30 мл крови. Наиболее чувствительным методом, позволяющим выявлять кровопотерю свыше 2,5 мл в сутки является метка крови по радиоактивному хрому с последующим определением радиоактивности кала.

Наиболее частой причиной кровопотери из ЖКТ являются опухоли желудка и кишечника, язвы желудка и 12-перстной кишки, эрозивный гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, изъязвившийся дивертикул Меккеля, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулез толстого кишечника, кровотечение из геморроидальных вен, анкилостомидиоз.

Дефицит железа может развиться у больных с выраженным хроническим внутрисосудистым гемолизом, протекающим с гемоглобинурией. Железо при внутрисосудистом гемолизе выделяется с мочой, так как входит в состав гемоглобина (гемоглобинурия) и гемосидерина (гемосидеринурия). Наиболее часто дефицит железа наблюдается при следующих гемолитических анемиях: пароксизмальной форме аутоиммунной гемолитической анемии.

Скрытый дефицит железа и железодефицитная анемия могут наблюдаться у доноров.

В редких случаях постгеморрагическая железодефицитная анемия может быть связана с кровоизлияниями в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа гема. Такие кровопотери имеются при гломических опухолях, при эндометриозе, не связанном с полостью матки. Подобный механизм развития анемии имеет место при изолированном легочном сидерозе.

Железодефицитная анемия при синдроме нарушенного кишечного всасывания наблюдается при хронических энтеритах (глютеновая энтеропатия, тропическое и нетропическое спру, синдроме Турнера, резекции желудка, осложненной демпинг-синдромом).

Следует помнить, что железодефицитная анемия не развивается в результате ахилического гастрита, поскольку органическое железо отлично всасывается при полной ахилии.

Железодефицитные анемии наблюдаются у 12 - 13 % детей в возрасте от 6 месяцев до 2-х лет. В развивающихся странах этот показатель значительно выше и достигает в Индии, африканских странах 72-76%.

В большинстве случаев железодефицитные анемии у детей раннего возраста связаны с антенатальной недостаточностью депонирования железа, обусловленной сидеропеническим состоянием матери.

У подростков, особенно девушек в период полового созревания, железодефицитная анемия или "ювенильный хлороз" является следствием сочетания нескольких причин: повышения потребности в железе вследствие быстрого роста девушек и появления менструаций, исходно низкого уровня железа и плохого питания. Описаны редкие случаи железодефицитных анемий, обусловленных наследственным нарушением выработки трансферрина (наследственная антрансферринемия).