Патогенетическая классификация мегалобластных анемий, обусловленных дефицитом витамина в12 или фолатов

1. Вследствие сниженного поступления с пищей (чаще фолиеводефицитные) :

   1. нутритивные мегалобластные анемии

   2. мегалобластные анемии алкоголиков

2. Вследствие нарушенной абсорбции :

   1. мегалобластные анемии, обусловленные недостаточной секрецией внутреннего фактора - пернициозная анемия и мегалобластная анемия при тотальной и субтотальной резекции желудка (витамин В12 - дефицитные)

   2. мегалобластные анемии при заболеваниях тонкого кишечника (спру и идиопатической стеаторее) и его анатомической недостаточности (фолиеводефицитные)

   3. мегалобластные анемии, обусловленные повышенным конкурирующим потреблением: при синдроме слепой петли, дивертикулах кишечника и глистной инвазии широким лентецом (витамин В12 - дефицитные)

3. Вследствие нарушения транспорта и метаболизма :

   1. мегалобластные анемии при приеме противосудорожных средств и антагонистов фолиевой кислоты (фолиеводефицитные)

   2. мегалобластные анемии при заболеваниях печени (витамин В12 - дефицитные)

4. Вследствие повышенного потребления :

   1. мегалобластная анемия беременных

   2. мегалобластные изменения при гемолитических анемиях, опухолях, лейкозах (фолиеводефицитные)

Мегалобластные анемии вследствие сниженного поступления с пищей витамина в12 или фолатов (нутритивные)

Нутритивные мегалобластные анемии, обусловленные недостатком в пище витамина В12, встречаются очень редко. Этот тип анемий описан среди людей, которые придерживаются строго вегетарианской диеты, исключающей использование каких-либо продуктов животного происхождения. В подавляющем большинстве случаев нутритивные мегалобластные анемии вызваны нехваткой в пище фолатов, которые хотя и широко распространены в продуктах питания, легко разрушаются под действием света и при тепловой обработке пищи. Кроме того, запасы фолатов в организме сравнительно невелики, а в обычной пище их содержание лишь незначительно превышает дневную потребность.

Нутритивная фолиеводефицитная мегалобластная анемия наблюдается у хронических алкоголиков, представителей беднейших слоев населения, чье питание лишено овощей, мяса, яиц и молока; у новорожденных, чаще недоношенных, при вскармливании только коровьим или козьим молоком и у детей получающих синтетическую диету по поводу фенилкетонурии.

Этот тип анемий распространен также среди жителей некоторых районов Юго-Восточной Азии и Африки, диета которых включает незначительное количество мяса и овощей, а основные пищевые продукты (рис и бананы) подвергаются длительной тепловой обработке. Нутритивные мегалобластные анемии часто протекают с симптомами глоссита и эзофагита, однако поражение нервной системы, как правило, отсутствует.

Лечение нутритивной мегалобластной анемии состоит в назначении диеты, богатой фолатами и приеме фолиевой кислоты (по 1-2 мг/день), а также витаминов С,В1,В6,В2,РР и другие, поскольку дефицит фолатов часто сочетается с недостаточностью других витаминов.

Мегалобластные анемии, обусловленные нарушением абсорбции витамина в12 или фолатов.

Нарушение абсорбции витамина В12 наиболее часто вызвано дефицитом в желудочном соке внутреннего фактора (ВФ), который может быть следствием нарушения секреции ВФ слизистой фундального отдела желудка или его отсутствием (при тотальной или субтотальной) резекции желудка.

Нарушение секреции ВФ лежит в основе так называемой злокачественной или пернициозной анемии (болезни Аддисона-Бирмера). Это заболевание, впервые описанное Аддисоном в 1855 году и до 20-х годов XX века неизбежно заканчивающееся летально (отсюда название - пернициозная анемия), наблюдается в основном среди пожилых людей, но может наблюдаться у лиц любого возраста. Более высокая заболеваемость пернициозной анемией среди жителей Скандинавских стран и афроамериканцев, высокая частота группы крови А у больных и их родственников, и нередко семейный характер болезни указывают на возможное участие генетических факторов в патогенезе "злокачественного малокровия". Общая частота заболеваемости 25:100000 человек в год среди людей старше 40 лет. Однако главная роль в развитии пернициозной анемии несомненно принадлежит аутоиммунным механизмам: у 90% больных в сыворотке и желудочном соке обнаруживаются антитела против клеток слизистой желудка, а у 60% больных - антитела против ВФ или комплекса ВФ- витамин В12.

Клиническая картина болезни Аддисона-Бирмана складывается из симптомов, связанных с анемией, признаков поражения слизистой желудочно-кишечного тракта, неврологических и психических симптомов, патогномоничным является наличие хронического гастрита с гистаминоустойчивой ахлоргидрией. Диагностика пернициозной анемии основывается на анамнестических данных (нередко семейный характер заболевания), обнаружении характерных для мегалобластной анемии изменений в крови и костном мозге, наличии ахлоргидрии, устойчивой к стимуляции гистамином, лабораторных и клинических признаках дефицита витамина В12 (низкий уровень витамина В12 в сыворотке и ответ на терапию витамином В12), положительных результатов теста Шиллинга .

Тест Шиллинга используется для оценки абсорбции в кишечнике меченого 57Со витамина В12. Больному дается 0,5-2,0 мкг радиоактивного витамина В12 per os, а затем через 2 часа в/м вводится 1000 мкг нерадиоактивного витамина В12 для насыщения транскобаламином. С момента приема меченного витамина В12 собирается суточная моча. У здоровых людей с мочой в течение суток выделяется і 7% полученной радиоактивности, а у больных с нарушенной абсорбцией витамина В12 - менее 5% (при пернициозной анемии этот показатель обычно менее 2%).

При недостаточной продукции ВФ его добавление к меченному 57Со витамину В12, по крайней мере в 5 раз повышает радиоактивность суточной мочи. Напротив, экскреция радиоактивного витамина В12 существенно не изменяется при нарушении абсорбции витамина В12, не связанном с дефицитом ВФ. Хотя в большинстве случаев пернициозную анемию можно диагностировать без радиоизотопного исследования, тест Шиллинга позволяет выявить скрытые формы этого заболевания у леченных больных и у больных с витамин В12-дефицитными нейропатиями или психозами, у которых после неадекватной терапии мегалобластные изменения в костном мозге могут отсутствовать, а неврологические нарушения сохраняются.

Мегалобластная анемия после тотальной или субтотальной резекции желудка обычно развивается через 3-5 лет после оперативного вмешательства. При значительном сходстве с болезнью Аддисона-Бирмера для агастральной мегалобластной анемии характерна меньшая выраженность симптомов гипергемолиза и отсутствие гиперсидеринемии. Нередко снижение уровня железа сыворотки, связанное с нарушением всасывания пищевого железа, у больных с резецированным желудком оказывается столь значительным, что маскирует свойственные мегалобластной анемии изменения в костном мозге, которые выявляются после терапии препаратами железа.

Лечение мегалобластных анемий, вызванных недостаточной секрецией ВФ, состоит во в/м введении витамина В12 в дозе 1000 мкг ежедневно в течение 2-х недель, а затем еженедельно до наступления клинико-гематологической ремиссии, характеризующейся исчезновением всех симптомов заболевания, за исключением гистаминустойчивой ахлоргидрии, которая сохраняется и в период ремиссии. После введения витамина В12 через 24-72 ч происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, а к 5-6 дню в крови увеличивается число эритроцитов за счет поступления в циркуляцию незрелых форм (ретикулоцитарный криз). Довольно быстро исчезают диспептические явления и глоссит. Наиболее устойчивы неврологические поражения, поэтому при фуникулярном миелозе введение 1000 мкг витамина В12 следует продолжить после нормализации гематологических показателей, а далее 1 раз в 2 недели в течение 6 месяцев. Для поддержания клинико-гематологических ремиссий больные пернициозной и агастрической мегалобластной анемией нуждаются в пожизненном лечении витамином В12 (по 500 мкг 1-2 раза в месяц в/м) или в комплексе с ВФ (30 мкг витамина В12 и 50 мг ВФ per os 1 раз в неделю).

Переливание крови или эритроцитарной массы показано только при пернициозной анемической коме, которая развивается при очень низком уровне гемоглобина и может угрожать жизни больного из-за нарастающей гипоксемии. Назначение фолиевой кислоты при дефиците витамина В12 нецелесообразно. Препараты железа дают только при сочетании мегалобластной анемии с дефицитом железа.

Мегалобластные анемии вследствие тонкокишечной патологии носит, как правило, фолиеводефицитный характер, поскольку запасы фолиевой кислоты по сравнению с витамином В12 ограничены. Фолиеводефицитные мегалобластные анемии наблюдаются при затяжных энтеритах (спру и идиопатической стеаторее), при органических поражениях тонкого кишечника (полипоз, лимфоматоз, лейкемическая инфильтрация и образование стриктур), при резекции обширного участка тонкого кишечника, при желудочно-тонкокишечном свище.

Помимо нарушения всасывания фолатов существенную роль в развитии мегалобластных анэнтеральных анемий играет дисбактериоз, в результате которого нарушается биосинтез фолатов мочекислыми бактериями. Кроме дисбактериоза развитию мегалобластной анемии способствует появление в тонком кишечнике атипичной флоры (чаще кишечной палочки), конкурирующей с макроорганизмом в отношении использования витамина В12. Этот механизм может лежать в основе мегалобластной анемии при синдроме слепой петли и дивертикулах тонкого кишечника.

При длительном течении болезней тонкого кишечника и недостаточности фолатов присоединяется дефицит витамина В12 и железа, белковая, минеральная и поливитаминная недостаточность.