Когнитивно-бихевиоральная терапия.

Наиболее эффективным методом лечения большинства тревожных расстройств является когнитивно-бихевиоральная терапия (Ollendick & King, 1998). Когнитивно-бихевиоральная терапия учит детей понимать, как мышление связано с тревогой. Она направлена на то, чтобы изменить неадекватные мысли и представления ребенка и ослабить симптомы (Р. С. Kendall et al., 2000). Например, при лечении панического расстройства у девочки-подростка, которая во время приступа паники испытывает сильное головокружение и страх неминуемой смерти, может применяться следующая клиническая стратегия: терапевт предлагает пациентке совершать круговые движения, вызывающие у нее головокружение. Когда девочка пугается и начинает думать о близкой смерти, ее учат заменять эту мысль на более приемлемую: «У меня всего лишь немного кружится голова — я могу справиться с этим» (Е. С. Hoffman & Mattis, 2000). Подобную стратегию дополняет техника внешнего воздействия и другие бихевиоральные терапевтические методики, такие как положительное подкрепление и релаксация. Когнитивно-бихевиоральная терапия и методы лечения, основанные на внешнем воздействии, практически всегда используются в сочетании. Пример комбинированного подхода к лечению социофобии у подростков представлен во врезке 7.7.

Врезка 7.7

Лечение социофобии у подростков методом когнитивно-бихевиоральной терапии

Анна Мария Албано (Ann Marie Albano) со своими коллегами разработала обучающую когнитивно-бихевиоральную программу группового лечения социофобии у подростков (Albano & Barlow, 1996; Albano, 2000). Терапия проводится в небольших группах по 4-6 подростков. Курс состоит из шестнадцати полуторачасовых занятий, охватывающих следующие разделы (Albano, Detweiler, & Logsdon-Conradsen, 1999).

Психологическое обучение.

На этой стадии подростков знакомят со спецификой тревожного состояния, описывают когнитивные, физиологические и поведенческие симптомы. Эти знания позволяют им понять причины появления и сохранения симптомов. Подростков учат следить за собственным состоянием, отмечать моменты возникновения тревоги и реакции на нее. Чтобы помочь подросткам понять, в чем выражаются их симптомы, моделируются ситуации, вызывающие тревогу, такие как опоздание на урок. Затем терапевт предлагает описать собственные физические, когнитивные и поведенческие реакции:

Терапевт: Что ты будешь чувствовать? (физические реакции)

Ребенок: Нервную дрожь, головокружние, нехватку воздуха.

Терапевт: О чем ты будешь думать? (когнитивные реакции)

Ребенок: Все уставятся на меня, а я подумаю: «Вдруг учитель накричит на меня?» Мое лицо будет залито краской; и все увидят это.

Терапевт: Что ты будешь делать? (поведенческие реакции)

Ребенок: Пройду мимо класса. Не буду поднимать взгляд. Вместо урока направлюсь в медицинский кабинет.

(Адаптировано из Albano e al., 1991.)

Приобретение навыков.

На этой стадии подростки приобретают навыки когнитивной реструктуризации, социальные навыки и навыки решения проблем. Их учат определять когнитивные искажения или ошибки мышления, связанные с сохранением тревожного состояния. Для замещения этих когниций формируются осмысленные реакции. Используются моделирование, ролевые игры и систематические упражнения внешнего воздействия.

Определяются и усваиваются специфические социальные навыки межличностных отношений. Подростков учат сохранять дружеские отношения и обретать уверенность в себе. Подростки сначала определяют характеристики и формы поведения, которые негативно влияют на социальные отношения, такие как хмурое выражение лица, нервные жесты, безразличие, слишком тихая речь, игнорирование или критическое отношение к окружающим. Затем осуществляется тренинг оптимальных приемов социального взаимодействия (Marten, Albano & Holt, 1991).

Решение проблем.

На этой стадии определяются проблемы и ставятся реалистичные цели. Подростков учат купировать негативные реакции, используя активное действие, а не избежание. Два терапевта разыгрывают ситуацию, столкновение с которой в реальной жизни вызывает тревогу. Они вербализуют спонтанно возникающие мысли и рациональные реакции, чтобы смоделировать стадии когнитивной реструктуризации. Один терапевт вербализует спонтанные мысли, а другой выступает как «оппонент»:

Сцена: Вас вызвали к доске, чтобы вы в присутствии всего класса рассказали выученный урок.

T1: «О нет, у меня ничего не получится!»

Т2: «Возьми себя в руки, успокойся, остынь. Не допускай мрачных мыслей».

Т1. «Все будут на меня смотреть. Я провалюсь».

Т2: «Им тоже придется выходить к доске. Мы все немного нервничаем».

Т1. «Что я скажу? Я не могу сосредоточиться!»

Т2: «Я могу хорошо ответить. Я знаю этот материал».

Т1. «Мое сердце не выдержит. Мне станет плохо».

Т2: «Я немного нервничаю, но это пройдет. Все будет в порядке».

Т1. «Наконец-то все закончилось. Следующий раз у меня, наверное, не получиться так хорошо ответить».

Т2: «Здорово! У меня получилось! Все было хорошо. Я сделал это!»

(Адаптировано из Albano et al., 1991).

Затем терапевты обсуждают разыгранную сценку с участниками группы, предлагая подросткам вспомнить, как они вели себя в подобных ситуациях.

Внешнее воздействие.

На этой стадии подростки составляют иерархию социальных ситуаций, связанных со страхом и избежанием. С учетом этой иерархии моделируется внешнее воздействие. Члены группы и терапевты разыгрывают определенные ситуации. Внешнее воздействие направлено на устранение реакции избежания и осмысление собственного тревожного состояния. Основная цель внешнего воздействия — убедить подростков в том, что тревога исчезает, когда ситуация становится привычной.

Закрепление и практическое применение усвоенных навыков.

Чтобы закрепить приобретенные навыки социального взаимодействия и навыки самоконтроля, подростки осваивают их применение на практике в период между занятиями. С этой же целью, а также для того, чтобы эти навыки использовались в домашних условиях, в программу включен план, предусматривающий активное участие родителей (Marten et al., 1991).

Вот что ответила одна девочка на вопрос о том, насколько она изменилась за время лечения:

«Раньше, когда меня о чем-нибудь спрашивали, я всегда отвечала: «Мне все равно» или «Я не знаю». Теперь же я всегда сообщаю друзьям свое мнение. Они признаются, что такая я нравлюсь им куда больше, поскольку говорю то, что думаю» (Beidel & Turner, 1998, стр. 223).

---

Используя методы когнитивно-бихевиоральной терапии, Филип Кендалл (Philip Kendall) и его коллеги разработали одну из наиболее эффективных программ лечения детей, страдающих генерализованным тревожным расстройством, тревожным расстройством в связи с разлукой и социофобией (Flannery-Schroeder & Kendall, 1996, 2000; Р. С. Kendall et al., 1997). Этот подход уделяет большое снимание процессам научения, воздействию случайных обстоятельств и моделированию, а также процессам обработки информации. Терапия направлена на устранение негативного мышления и приобретение навыков активного решения проблем, что позволяет ребенку лучше справляться с ситуацией. Кроме того, у ребенка создается эмоциональная заинтересованность, и оптимизируются когнитивные процессы.

Тренинг навыков и внешнее воздействие используются для устранения негативного мышления, которое связано с тревожным состоянием и реакцией избежания. В процессе лечения применяются разнообразные техники, в числе которых моделирование, ролевые игры, внешнее воздействие, релаксация и условное подкрепление. Терапевты используют социальное подкрепление для мотивации и вознаграждения детей, которых также учат награждать самих себя за достижение положительных результатов. Детей учат осуществлять самоконтроль, поднимаясь по четырем ступеням плана FEAR (страх) (Р. С. Kendall & Treadwell, 1996):

F = (feeling frightened) Чувствуешь страх? (опознавание тревожных ощущений и соматических реакций на тревогу)

Е = (expecting) Ожидаешь, что произойдет что-то плохое? (осознание негативных ожиданий в ситуациях, вызывающих тревогу)

А = (actions and attitudes) Действия и установки, которые позволяют эффективно решать проблемы (разработка плана устранения тревожных мыслей и осуществление самоконтроля; определение возможных эффективных в данной ситуации действий)

R = (results and rewards) Результаты и вознаграждение (оценка собственного успеха и адекватное самовознаграждение).

Программа состоит из 16-20 занятий, которые проводятся в течение 8 недель. Для закрепления приобретенных навыков дети должны постоянно применять их в тревожных ситуациях, возникающих дома и в школе. Контрольная оценка результатов показала, что несмотря на то, что реализация программы занимает всего 8 недель, лечение оказывается очень эффективным. У большинства детей наблюдается ослабление тревожности, у 74% детей устраняются симптомы первичного расстройства к концу терапии, и у 54% вообще не проявляются симптомы какого-либо тревожного расстройства. Эти показатели сохранялись в течение 1-3 лет после окончания курса лечения. Показательно, что сохранение в памяти принципов самоконтроля по методу FEAR было связано с положительными результатами лечения (Р. С. Kendall, 1994; PC. Kendall & Southam-Gerow, 1996; P. С. Kendall et al., 1997).