Программы раннего вмешательства.

С появлением новых методик диагностики аутизма в самом раннем возрасте значительно возросли возможности раннего вмешательства (Erba, 2000).

Перспективность раннего вмешательства объясняется пластичностью психики на ранних стадиях развития (Mundy & Neal, 2000). Ученым еще предстоит научная проверка гипотезы, согласно которой, вызывая у аутичных детей в очень раннем возрасте сильные и сложные переживания, можно стимулировать ментальные процессы, что позволит добиться результатов, недостижимых другими средствами (Dawson, Ashman & Carver, 2000).

Программы раннего вмешательства для детей, страдающих аутизмом, могут начинаться в трех-четырехлетнем или даже в более младшем возрасте. Коэффициент интеллекта детей, участвующих в программах, в среднем, составляет от 50-ти до 60-ти баллов, хотя в возрасте, когда с детьми начинается работа по программе, этот показатель обычно еще не измеряется. В рамках программ раннего вмешательства проводится индивидуальная работа психотерапевта с ребенком в течение 15-40 часов в неделю при активном участии семьи больного. Программы проводятся в домашних условиях или в дошкольных учреждениях; при этом предпринимаются усилия к тому, чтобы больной ребенок взаимодействовал с нормальными сверстниками, особенно на поздних стадиях лечения. Ключевые элементы программ раннего вмешательства для детей, страдающих аутизмом, перечислены во врезке 10.5.

Врезка 10.5

Ключевые элементы программ раннего вмешательства при аутизме

Общая направленность на развитие базовых навыков.

Программы раннего вмешательства делают акцент на развитие необходимых для обучения следующих базовых навыков: концентрации внимания прежде всего на других людях, выполнении просьб и подражании другим. Большое внимание также уделяется речевой и моторной имитации, развитию речи, функциональной и символической игре с игрушками, а также социальным взаимодействиям.

Оптимальные условия обучения.

Для обучения базовым навыкам, которое проводится индивидуально, один на один, прежде всего необходима структурированная, упорядоченная обстановка, позволяющая сконцентрировать внимание и исключающая появление отвлекающих факторов.

Адаптация усвоенных навыков к естественным условиям.

Постепенно щадящий характер окружающей обстановки изменяется и приближается к реальному, с целью усилить спонтанное использование усвоенных базовых навыков, обобщить их и адаптировать к естественным и более сложным условиям внешней среды.

Предсказуемые и привычные действия (Predictability and routine).

Ребенку помогают приспособиться к неизбежным изменениям, которые происходят в его повседневной деятельности. При этом используют фотографии, визуальные и вербальные ориентиры, предупреждают детей о предстоящих изменениях, ведут и сопровождают ребенка при переходе к новому объекту или выполняют привычный ребенку ритуал во время перехода.

Функциональный подход к проблемному поведению.

Стимулирование интереса ребенка к выполняемым заданиям за счет включения в программу его любимых занятий и структурирование обучения помогают свести к минимуму проблемное поведение. Частично или полностью устранить проблемное поведение удается за счет выяснения той роли, которую играют данные формы поведения (просьбы о помощи, отказ выполнять требования учителей), изменения внешних условий с целью стимулирования адекватного поведения, обучения ребенка навыкам, позволяющим ему эффективно справляться с ситуацией.

Переход из специальных учебных классов в детский сад или школу.

Одной из важных задач программ раннего вмешательства является помощь детям в переходе из специальных классов в детский сад или в первый класс обычной школы. С этой целью детей обучают навыкам, которые позволяют им быть как можно более самостоятельными. Их обучают подчиняться командам взрослых, выполнять задания по очереди, спокойно сидеть во время занятий, проявлять инициативу на занятиях, стоять и ходить друг за другом, убирать за собой учебные материалы и игрушки и сообщать о своих нуждах. Каждому ребенку подыскивается учреждение, которое максимально отвечало бы его характеристикам, с точки зрения, размеров класса, содержания и стиля преподавания. Затем определяются навыки, которые необходимы для успешного обучения ребенка на новом месте, и которые он должен усвоить в первую очередь, например произносить имя нового преподавателя.

Участие семьи.

Участие родителей в программе является важнейшим элементом обучения, хотя объем и характер этого участия может изменяться в зависимости от потребностей конкретной семьи. Родители получают необходимую подготовку, им рассказывают о методах обучения ребенка; они участвуют также в адаптации этих методов по отношению к своему ребенку и помогают в учебном процессе в домашних и/или в школьных условиях. В программах также уделяется внимание психологическим проблемам родителей, обеспечивается работа специальных групп и другие виды психологической поддержки.

Интенсивность вмешательства.

Объем программ раннего вмешательства, в среднем, составляет около 30 часов занятий в неделю в классных условиях, что значительно превышает объем программ обычных школ для детей дошкольного возраста с теми или иными видами нарушений или инвалидности. Поскольку любая такая программа включает участие родителей в обучении, общий объем помощи, которую получают дети, страдающие аутизмом, оказывается существенно большим, чем в других дошкольных учреждениях.

Другие компоненты программ.

Программы могут включать и другие компоненты — в частности, речевую или трудовую терапию, или обучение языку жестов, специальным навыкам социального взаимодействия, тренинг с участием сверстников, а также обучение детей проявлению самостоятельности и навыкам совершения осознанного выбора.

(Источник: G. Dawson & Ostreling, 1997).

---

Тщательное исследование данных, касающихся приблизительно 150 детей, прошедших программы раннего вмешательства, говорит о том, что значительное число этих детей могут успешно учиться в условиях обычной школы, хотя тип образовательного учреждения и объем предоставляемой им помощи колеблется в значительных пределах. Программы раннего вмешательства также благотворно влияют на процесс общего развития детей, о чем свидетельствуют результаты тестов, определяющих уровень развития и интеллекта, а также наблюдения в условиях учебных классов (G. Dawson & Ostreling, 1997).

Проект лечения раннего аутизма (Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе) (The UCLA Young Autism Project). Проект начал свою работу около 35 лет назад под руководством Айвара Ловааса. Данный проект является наиболее разработанной и предполагающей наибольший объем помощи программой раннего вмешательства; в программе участвуют дети в возрасте от полутора лет; кроме того, это единственная программа, эффективность которой можно было оценить по отношению к контрольной группе детей того же возраста, участвовавших в менее интенсивной программе лечения аутизма (McEachin, Smith & Lovaas, 1993; Т. Smith & Lovaas, 1998). Результаты прохождения программы тремя детьми, характеризующимися различным уровнем функционирования, описаны во врезке 10.6.

Врезка 10.6

Крис, Вэл и Нилс: Проект UCLA

Крис: Аутизм при средней умственной отсталости.

Состояние до начала лечения (Pretreatment). Крис перестал говорить в возрасте 18-ти месяцев. До начала лечения он не отзывался на собственное имя. Крис не играл ни со своими сверстниками, ни с игрушками; не мог крутить волчок и просеивать песок. У него были частые истерики; рассердившись, он нередко кусал мать или брата.

Уровень функционирования в настоящий момент. За 10-летний период с Крисом было проведено около 15 тысяч часов индивидуальных занятий. Его коэффициент интеллекта не изменился, однако уровень развития навыков адаптации и самообслуживания повысился, так что сейчас Крис активно участвует в жизни семьи.

Речевые навыки. Мать Криса: «Речевые навыки даются Крису с большим трудом, так что приходится сопровождать каждое произносимое слово знаками. За прошедшие десять лет Крис выучил около двухсот слов. Мы выбирали те слова, которые, как нам кажется, особенно нужны ему в повседневной жизни».

Планы на будущее. Мать Криса: «Мы очень много работали все эти десять лет; значительная часть этого времени была для нас тяжелым испытанием. Мы надеемся, что к двадцати годам Крис сможет работать кондуктором или помощником повара, или выполнять какую-либо работу в саду. Он может жить у нас дома, а возможно, и в условиях специальной группы, но этот вопрос пока остается открытым».

Вэл: Аутизм при незначительной умственной отсталости

Состояние до начала лечения (Pretreatment). Вэл страдал эхолалией, был очень агрессивным, не играл ни с другими детьми, ни с игрушками, и отвергал проявления нежности. Он часто с силой хлопал в ладоши, глядя на них, обнюхивал различные предметы, ходил по замысловатым траекториям на полу.

Уровень функционирования в настоящий момент. После лечения коэффициент интеллекта Вэла повысился на 23 балла — с 34-х до 57-ми. Его состояние улучшилось настолько, что его можно было поместить в один класс с детьми, имеющими легкую степень умственной отсталости или легкие нарушения речи. Мать Вэла: «Он уже достаточно хорошо говорит, хотя я знаю, что нужно еще заниматься... Потому что когда он говорит... ему трудно составлять слова вместе».

Речевые навыки. Вэл разговаривает со своим терапевтом:

В: Что ты делал — выходные?

Т: Я ездил в Диснейлэнд.

В: И на чем ты катался?

Т: На чем катался? Сейчас вспомню. Я плавал на пиратской шхуне и ездил на динозавре (Matterhorn).

В: Я не ездил на динозавре.

Т: Нет, а почему?

В: Потому что я боюсь.

Планы на будущее. Мать Вэла: «Не знаю, закончит ли он школу, но мне кажется, что он сможет работать. Чтобы заниматься тем же, чем мой муж, ему не придется особенно многому учиться. Единственное, что ему придется выучить — это арифметику, чтобы знать, сколько брать с клиентов. Видите ли, я думаю, что класть плитку — это не так уж сложно. Мне кажется, у него это получится».

Нилс: Аутизм при нормальном уровне развития интеллекта

Состояние до начала лечения (Pretreatment). Нилс не играл ни со сверстниками, ни с игрушками, вел себя так, как будто был слепым и глухим, и не реагировал на проявления внимания со стороны взрослых. Он любил смотреть на вращающийся вентилятор, ходить взад и вперед по комнате, крутиться и выкладывать предметы в линию. Его мать особенно волновало то, что он не разговаривал и не общался с другими детьми.

Мать Нилса: «Он не мог общаться с помощью слов, совсем не говорил. Он как бы жил в своем маленьком мире. Он любил сидеть один в песочнице и просеивать песок».

Уровень функционирования в настоящий момент. После прохождения интенсивной лечебной программы коэффициент интеллекта Нила вырос настолько, что стал соответствовать уровню не умственно отсталого, а интеллектуально развитого ребенка.

Мать Нилса: «В школе он посещает классы для талантливых и особо одаренных детей, и его считают одаренным в области математики и точных наук. Нил — один из трех самых одаренных в школе детей. В 14 лет, после девяти лет лечения, он ничем не отличается от других детей своего возраста».

Речевые навыки. Речевые навыки Нилса полностью соответствуют норме.

Интервьюер: Есть ли что-нибудь, что тебя беспокоит, по поводу чего ты волнуешься?

Нилс: «Да, я думаю, х-мм, что у меня не очень хорошие отметки, и что я не смогу пойти туда, куда я хотел бы устроиться после окончания школы. Думаю, теперь я стал гораздо общительнее, после терапии. Если бы не терапия, я так и сидел бы своей раковине, забившись в угол, всю свою жизнь».

Планы на будущее. Нилс: «Когда я закончу школу, я хочу пойти в летную академию, потому что мой отец 20 лет прослужил в авиации, и я думаю, у меня есть шансы, что меня возьмут».

(Источник: Лечение детского аутизма методом поведенческой терапии. Изд. Е.Л. Андерсон, Behavior Treatment of Autistic Children, produced by E.L. Anderson.)

---

Программа содержит многие базовые принципы раннего вмешательства и основана на применении прикладного поведенческого анализа (applied behavioral analysis), включающего использование поощрений и наказаний, а также формирование навыков методом успешного приближения (successive approximation). Обучение родителей направлено на то, чтобы они сами выполняли основную терапевтическую роль, получая рекомендации и помощь от студентов, работающих вместе с детьми и родителями на дому. Средний возраст детей, с которыми начинается работа по программе, составляет 32 месяца.

В ходе научного исследования всех детей, проходивших программу, разделили на три группы. Хотя распределение не было произвольным, все три группы были примерно одинаковы по возрастному составу, уровню развития речи и интеллекта и другим показателям, полученным до начала лечения. Экспериментальная группа состояла из 19 детей, с которыми проводилось по 40 часов интенсивных занятий в неделю. Первая контрольная группа состояла из 19 детей, посещавших специальные классы и прошедших 10-недельную программу индивидуальных занятий. Дети из второй контрольной группы (21 ребенок) участвовали в другом, более масштабном исследовании. Они посещали специальные классы, но с ними не проводились индивидуальные занятия.

Первый год занятий экспериментальной группы был прежде всего посвящен устранению деструктивного поведения, достижению согласия, уступчивости, усвоению навыков подражания и обучению соответствующих возрасту играм с использованием игрушек. Второй год занятий был посвящен развитию экспрессивной и абстрактной речи, а также интерактивным играм. Кроме того, детей обучали, как вести себя в условиях дошкольного учреждения, и по возможности включали их в обычные подготовительные группы. На третьем году занятий основное внимание уделялось подготовке детей к школе, развитию чувства уверенности в себе, усвоению навыков выражения эмоций, а также навыков учебного наблюдения.

Первые итоги были подведены, когда дети достигли семилетнего возраста. Результаты оказались поразительными: 47% участников экспериментальной группы имели нормальный уровень образования и интеллекта. Они успешно прошли программу первого класса обычной школы без посторонней помощи и были рекомендованы учителями для продолжения обучения во втором классе обычных школ. Их коэффициент интеллекта, оцененный по стандартным интеллектуальным тестам, соответствовал или превышал средние показатели для их возраста. Средние результаты детей из этой группы по интеллектуальным тестам выросли на 37 баллов — с 70 до 107; для экспериментальной группы в целом средний коэффициент интеллекта (mean IQ) вырос с 53 до 83 баллов. Результаты детей из обеих контрольных групп оказались намного хуже: только один из сорока детей был зачислен в первый класс обычной школы; в целом же улучшение результатов детей из этих групп по интеллектуальным тестам было минимальным. Уровень развития детей, входивших в экспериментальную группу, был повторно оценен, когда их средний возраст достиг 13-ти лет — результаты оказались аналогичными. Девять детей, которые были зачислены в обычные школы, практически ничем не отличались от своих нормальных сверстников.

Участие в программах раннего вмешательства имеет положительные результаты для подавляющего большинства детей, страдающих аутизмом, однако по-прежнему неясно, в какой степени прогресс этих детей зависит от уровня их интеллектуального и речевого развития, и каковы могут быть долгосрочные результаты их участия в таких программах (Rogers, 1998; Т. Smith, Eikeseth, Klevstrand & Iovaas, 1997). Согласно некоторым непроверенным данным и отчетам о проведенных исследованиях, часть детей может достичь нормального уровня функционирования при условии интенсивного вмешательства, начавшегося в возрасте ранее трех лет (Maurice, 1993b; McEachin et al., 1993). Однако вопрос, могут ли дети, страдающие аутизмом, достичь полного выздоровления, продолжает оставаться спорным (Gresham & MacMillan, 1997а, 1997b; Т. Smith & Lovaas, 1997).