- •Успехи детской патопсихологии.
- •Внимание к ребенку, а не только к расстройствам.
- •Всесторонний и комплексный подход.
- •Пути развития и последствия расстройств в зрелости.
- •Жестокое обращение с детьми и расстройства, обусловленные отношениями.
- •Сочетание лечения и профилактики.
- •Оптимальная организация материала.
- •Удобные для читателя главы.
- •Ключевые термины, вводимые в каждой главе, перечисляются в конце главы.. Основные изменения и дополнения.
- •Выражение признательности.
- •Рецензенты.
- •Глава 1. Введение.
- •История вопроса и научные достижения.
- •Пробуждение общественного сознания.
- •Психическое расстройство и задержка психического развития.
- •Ранние биологические атрибуции.
- •Ранние психологические атрибуции.
- •Совершенствование методов лечения.
- •Итоги раздела.
- •Патологическое поведение детей и подростков.
- •Определение психических расстройств.
- •Компетентность.
- •Пути развития.
- •Итоги раздела.
- •Риск и жизнеспособность.
- •Итоги раздела.
- •Значимость проблем психического здоровья детей.
- •Вопросы психического здоровья детей и подростков.
- •Контекстуальные факторы.
- •Специальные вопросы, касающиеся подростков.
- •Долговременные последствия.
- •Итоги раздела.
- •Предваряющий комментарий.
- •Ключевые термины.
- •Глава 2. Теории и причины детской психопатологии.
- •Каковы причины трудностей Джейка?
- •Итоги раздела.
- •Роль теории.
- •Вопросы развития.
- •Взгляд с точки зрения психопатологии развития.
- •Итоги раздела.
- •Теоретическое обоснование.
- •Исходные установки.
- •Интегративный подход.
- •Итоги раздела.
- •Взгляд с точки зрения биологии.
- •Нервная пластичность и значение опыта.
- •Генетические факторы.
- •Нейробиологические факторы.
- •Итоги раздела.
- •Взгляд с точки зрения психологии.
- •Поведенческие и когнитивные влияния.
- •Итоги раздела.
- •Влияния со стороны семьи и социального окружения.
- •Эволюция и привязанность.
- •Контекст семьи и сверстников.
- •Итоги раздела.
- •Предваряющий комментарий.
- •Ключевые термины.
- •Глава 3. Исследования.
- •Научный подход.
- •Облегченная коммуникация: случай из практики.
- •Итоги раздела.
- •Исследовательский процесс.
- •Примеры исследуемых проблем.
- •Типовые предметы исследования.
- •Итоги раздела.
- •Методы изучения поведения.
- •Стандартизация, надежность и валидность.
- •Измерения.
- •Сообщения.
- •Психофизиология и нейроизображение.
- •Наблюдение.
- •Итоги раздела.
- •Исследовательские приемы.
- •Идентификация выборки.
- •Общие подходы.
- •Планы исследования.
- •Качественное (квалитативное) исследование.
- •Итоги раздела.
- •Вопросы этики и целесообразности.
- •Информированное согласие и выражение согласия.
- •Добровольное участие.
- •Конфиденциальность и анонимность.
- •Безопасные процедуры.
- •Другие проблемы этики и целесообразности.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 4. Обследование, диагноз и терапия.
- •Клинические вопросы.
- •Процесс принятия решений.
- •Анализ развития.
- •Цели обследования.
- •Итоги раздела.
- •Оценка расстройств.
- •Клиническое интервью.
- •Обследование поведения.
- •Психологическое тестирование.
- •Итоги раздела.
- •Классификация и диагноз.
- •Категории и измерения.
- •Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.
- •I. Нарушения, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или юношестве
- •II. Избранные категории для расстройств в детстве и подростковом возрасте, которые не перечислены отдельно для детей в dsm-IV-tr
- •Итоги раздела.
- •Терапия.
- •Вмешательство.
- •Факторы культуры.
- •Задачи терапии.
- •Модели оказания медицинских услуг.
- •Этические и юридические соображения.
- •Общие подходы.
- •Эффективность методов лечения.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 5. Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (грдв).
- •Описание и история изучения расстройства. Описание.
- •История изучения расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Главные характеристики.
- •Невнимательность.
- •Гиперактивность-импульсивность.
- •Дополнительные критерии.
- •Подтипы.
- •О чем молчат диагностические критерии Руководства dsm?
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики.
- •Дефицит когнитивных навыков.
- •Речевые расстройства.
- •Медицинские и соматические характеристики.
- •Межличностные проблемы.
- •Ситуативные факторы и особенности задания.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие психические расстройства и симптомы.
- •Оппозиционно-вызывающее расстройство.
- •Тревожность.
- •Депрессия.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность и особенности протекания грдв.
- •Гендерные различия.
- •Культурные и этнические различия в оценках распространенности и методах диагностики грдв.
- •Течение заболевания и его последствия.
- •Итоги раздела.
- •Причины возникновения грдв. Теории и гипотезы.
- •Генетические влияния.
- •Беременность, роды и раннее развитие.
- •Нейробиологические факторы.
- •Диета, аллергии и свинец.
- •Влияние семьи.
- •Итоги раздела.
- •Лечение.
- •Медикаментозное лечение: острая полемика.
- •Тренинг родительской компетентности (трк).
- •Педагогическая коррекция.
- •Интенсивные вмешательства.
- •Дополнительные вмешательства.
- •Комментарий по поводу спорных методов лечения.
- •Перспективы.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 6. Проблемы поведения.
- •Описание.
- •Итоги раздела.
- •Среда, затраты и точки зрения на проблемы поведения. Среда.
- •Социальные и экономические затраты.
- •Накладная
- •Точки зрения.
- •Итоги раздела.
- •Оппозиционно-демонстративное расстройство.
- •Расстройство поведения.
- •Расстройство поведения и его возникновение
- •Расстройство поведения и антисоциальное расстройство личности (apd)
- •Итоги раздела.
- •Характеристики, взаимосвязанные с проблемами поведения.
- •Дефицит когнитивных и вербальных навыков.
- •Проблемы обучения.
- •Дефицит самоуважения.
- •Межличностные трудности в общении со сверстниками.
- •Семейные проблемы.
- •Проблемы, связанные со здоровьем.
- •Злоупотребление наркотиками и алкоголем.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие расстройства и симптомы.
- •Гиперкинетическое расстройство и нарушения активности и внимания (синдром дефицита внимания).
- •Депрессия и тревога.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность проблем поведения, пол и направления развития. Распространенность.
- •Пути развития асоциального поведения.
- •Последствия антисоциального поведения в зрелости.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Генетические влияния.
- •Нейробиологические факторы.
- •Социально-когнитивные факторы.
- •Семейные факторы.
- •Другие семейные проблемы.
- •Социальные факторы.
- •Средства массовой информации.
- •Культурные факторы.
- •Итоги раздела.
- •Терапия.
- •Тренинг родительской компетентности*.
- •Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем.
- •Многосистемная терапия.
- •Лекарственные препараты.
- •Превентивные вмешательства.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 7. Тревожные расстройства.
- •Описание.
- •Переживание тревоги.
- •Отличие тревоги от страха и паники.
- •Нормальные страхи, тревоги, беспокойство и ритуальные действия.
- •Тревожные расстройства, согласно руководству dsm-IV-tr.
- •Итоги раздела.
- •Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Нежелание или отказ посещать школьные занятия.
- •Итоги раздела.
- •Генерализованное тревожное расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия генерализованного тревожного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Специфическая фобия.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия специфических фобий.
- •Итоги раздела.
- •Социофобия (социальная тревога).
- •Распространенность, течение и сопутствующие расстройства.
- •Избирательный мутизм.
- •Итоги раздела.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия обсессивно-компульсивного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Паника. Приступы паники.
- •Паническое расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия панического расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Посттравматическое и острое стрессовые расстройства.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики тревожных расстройств. Нарушения когнитивных процессов.
- •Физические симптомы.
- •Дефицит навыков социального взаимодействия и навыков обработки эмоциональной информации.
- •Тревога и депрессия.
- •Итоги раздела.
- •Гендерные, культурные и этнические различия.
- •Итоги раздела.
- •Теории и причины.
- •Ранние теории.
- •Темперамент.
- •Генетические и семейные факторы риска.
- •Нейробиологические факторы.
- •Влияние семьи.
- •Итоги раздела.
- •Лечение тревожных расстройств.
- •Бихевиоральная терапия.
- •Когнитивно-бихевиоральная терапия.
- •Медикаментозное лечение тревожных расстройств.
- •Участие семьи.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 8. Расстройства настроения.
- •Итоги раздела.
- •Депрессивные расстройства.
- •Основные признаки.
- •История изучения депрессивных расстройств у детей и подростков.
- •Депрессия у детей и подростков.
- •Депрессия и процесс индивидуального развития.
- •Природа депрессии.
- •Итоги раздела.
- •Большое депрессивное расстройство.
- •Сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Гендерные и этнические различия.
- •Итоги радела.
- •Дистимическое расстройство (dd).
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики депрессивных расстройств.
- •Интеллектуальная деятельность и учеба.
- •Когнитивные искажения.
- •Заниженная самооценка.
- •Социальное взаимодействие и проблемы взаимоотношений со сверстниками.
- •Семейные проблемы.
- •Суицид.
- •Итоги раздела.
- •Теоретические исследования депрессии.
- •Психодинамическая теория.
- •Теория присоединения.
- •Бихевиористская теория депрессии.
- •Когнитивная теория.
- •Другие теории депрессии.
- •Итоги раздела.
- •Причины депрессии.
- •Генетические и семейные факторы риска.
- •Нейробиологические факторы.
- •Влияние семьи.
- •Когда родители страдают депрессией.
- •Стрессовые события.
- •Регуляция эмоций.
- •Итоги раздела.
- •Лечение депрессии.
- •Психосоциальные вмешательства.
- •Медикаментозное лечение.
- •Профилактика.
- •Итоги раздела.
- •Биполярное расстройство (вр).
- •Распространенность биполярного расстройства.
- •Сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия биполярного расстройства.
- •Причины.
- •Лечение биполярного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 9. Умственная отсталость.
- •Интеллект и умственная отсталость.
- •Сенсация евгеников.
- •Определение и измерение интеллекта и адаптивности детей.
- •Споры о коэффициенте интеллекта.
- •Итоги раздела.
- •Черты умственной отсталости.
- •Клиническое описание.
- •Степени нарушения.
- •Уровни требуемой поддержки.
- •Распространенность.
- •Итоги раздела.
- •Возрастное развитие и результат в зрелом возрасте.
- •Мотивация.
- •Изменения в развитии.
- •Речь и социальное поведение.
- •Эмоциональные и поведенческие проблемы.
- •Другие нарушения.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Наследственность и влияние окружающей среды.
- •Генетические и конституциональные факторы.
- •Нейробиологическое влияние.
- •Социальная и психологическая сферы.
- •Итоги раздела.
- •Предупреждение, обучение и терапия.
- •Обучение родителей и пренатальный скрининг.
- •Психосоциальная терапия.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 10. Аутизм и детская шизофрения.
- •Описание аутизма и история его изучения.
- •Итоги раздела.
- •Диагностические признаки аутизма, согласно диагностическому и статистическому руководству по психиатрическим расстройствам (dsm-IV-tr).
- •Спектр проявлений аутизма.
- •Итоги раздела.
- •Главные характеристики аутизма.
- •Нарушения социального взаимодействия.
- •Нарушение процессов коммуникации.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики аутизма.
- •Роль семьи.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность и особенности протекания аутизма.
- •Время наступления болезни.
- •Итоги раздела.
- •Причины аутизма.
- •Проблемы раннего развития.
- •Генетические влияния.
- •Структурные нарушения и функциональные расстройства мозга.
- •Итоги раздела.
- •Лечение аутизма.
- •Разные дети — разные методы лечения.
- •Общий обзор.
- •Программы раннего вмешательства.
- •Итоги раздела.
- •Другие тяжелые расстройства, вызванные нарушениями развития.
- •Синдром Аспергера.
- •Синдром Ретта.
- •Детское дезинтегративное расстройство.
- •Итоги раздела.
- •Детская шизофрения.
- •Диагностические признаки детской шизофрении, согласно руководству (dsm-IV-tr).
- •Психотические симптомы.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие симптомы и патологические процессы.
- •Распространенность шизофрении.
- •Итоги раздела.
- •Причины заболевания.
- •Биологические факторы.
- •Факторы среды.
- •Итоги раздела.
- •Лечение шизофрении.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 11. Коммуникативные расстройства и нарушения развития школьных навыков.
- •Определения и история.
- •Итоги раздела.
- •Развитие речи.
- •Фонологическая осведомленность.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства коммуникации.
- •Расстройство экспрессивной речи.
- •Распространенность и течение.
- •Причины.
- •Лечение.
- •Заикание.
- •Распространенность и течение.
- •Причины и лечение.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства развития школьных навыков.
- •Расстройство навыков чтения.
- •Расстройство навыков счета.
- •Расстройство навыков письма.
- •Распространенность и течение.
- •Случаи.
- •Предупреждение нарушений и их лечение.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 12. Расстройства, связанные со здоровьем.
- •Итоги раздела.
- •К истории вопроса.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства сна.
- •Регулирующие функции сна.
- •Нормальные фазы сна.
- •Влияние ситуации и культуры.
- •Характерные черты расстройств сна.
- •Лечение.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства, связанные с освобождением организма.
- •Энурез.
- •Энкопрез.
- •Итоги раздела.
- •Хронические детские болезни.
- •Допустимые отклонения в здоровье детей.
- •Сахарный диабет.
- •Детский рак.
- •Развитие и течение.
- •Как адаптируются дети: Биопсихосоциальная модель.
- •Вмешательство.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 13. Расстройства питания и родственные заболевания.
- •Как формируются паттерны питания.
- •Нормальное развитие.
- •Факторы риска в процессе развития.
- •Биологические регуляторы.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства аппетита и питания в младенчестве и раннем детстве.
- •Извращенный аппетит.
- •Расстройство аппетита в младенчестве или раннем детстве.
- •Задержка развития.
- •Итоги раздела.
- •Ожирение.
- •Распространенность и развитие.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства питания в юности.
- •Нервная анорексия.
- •Нервная булимия.
- •Распространенность и развитие анорексии и булимии.
- •Причины.
- •Лечение.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 14. Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы.
- •Исторический и семейный контекст.
- •Благоприятная атмосфера в семье.
- •Проявление заботы о ребенке.
- •Итоги раздела.
- •Типы насилия.
- •Физическое насилие.
- •Отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Эмоциональное насилие.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность случаев жестокого обращения с детьми. Общая ситуация.
- •Статистика случаев жестокого обращения с детьми в Северной Америке.
- •Характеристики детей, ставших жертвами жестокого обращения.
- •Характеристики семьи и преступника.
- •Кросс-культурные сравнения.
- •Итоги раздела.
- •Процесс развития и психопатология.
- •Нарушение адаптации.
- •Последствия нарушений развития.
- •Психопатология и последствия, возникающие в зрелом возрасте.
- •Проблемы, связанные с посттравматическим синдромом.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Физическое насилие и отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Социальные и культурные факторы.
- •Итоги раздела.
- •Предотвращение случаев жестокого обращения с детьми и лечение детей, подвергающихся насилию.
- •Физическое насилие и отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Итоги раздела.
- •Эпилог.
- •Ключевые термины.
- •Литература.
Общий обзор.
Эмилия: Полный рабочий день.
Когда Эмилии было два года, ей поставили диагноз аутизм. «С тех пор мы полагались только на себя», — вспоминает мать Эмилии, и в глазах ее блестят слезы. Родители больного ребенка читали о детях, страдавших аутизмом и ставших выдающимися учеными и музыкантами. Однако у Эмилии, которой сейчас исполнилось четыре года, все еще не заметно почти никакого прогресса. Два месяца назад родители пригласили специалиста, который обучил их новой методике работы с ребенком «один на один», позволяющей установить с ним личный контакт с помощью системы поощрений.
На стенах коридора висят картинки, изображающие еду; на холодильник приклеен нарисованный стакан молока. После нескольких лет, в течение которых Эмилия выражала свои желания лишь криками и судорожными телодвижениями, она учится сообщать другим о своих нуждах. Если она показывает на предмет, который ей нужен, она получает вознаграждение — ей дают чипсы или позволяют поиграть со своей любимой игрушкой. Лицом к лицу каждый день мать и дочь сидят по два часа на полу, тесно касаясь друг друга ногами. «Эмилия, слушай, что говорит мама, и смотри мне в глаза. Смотри на меня и скажи «да», скажи «да». Любишь чипсы, Эмилия? Получишь, если скажешь "да"».
Мать терпеливо и упорно добивается от дочери ответа, держа в руке пакет с чипсами. Но Эмилия бежит к электрорадиатору забирается на него и начинает раскачиваться. Когда мать снимает ее оттуда, она пронзительно кричит, отбивается и с плачем катается по полу. Через минуту истерика проходит и урок начинается заново. На этот раз Эмилия смотрит на мать и произносит «да», протягивая руку к чипсам. «Молодец, видишь, у тебя получилось, я знала, что у тебя обязательно получится», — мать девочки сияет. С помощью вознаграждений мать Эмилии сумела расширить словарный запас девочки уже до двадцати двух слов. Для родителей это фантастическое достижение.
«Нам приходится ее мотивировать, — говорит мать, которой удается отдохнуть лишь пару раз в месяц, когда они с мужем выбираются вечером куда-нибудь в город. — Если с ней не заниматься, она куда-нибудь залезет или спрячется и просидит там целый день. Я не переживу если ее придется отправить в психиатрическую больницу где она будет полностью отрезана от мира. Я чувствую, что мы мало-помалу находим нужный подход. — Тяжело вздохнув, мать продолжает: — Раньше она на нас вообще внимания не обращала. Она никогда не проявляла к нам нежности, даже не смотрела нам в глаза. А теперь она на меня смотрит и говорит: «мама». Иногда она обнимает меня. Такое бывает не каждый день, но когда это случается, у меня просто сердце замирает» (адаптировано из Semenak, 1996).
Пример Эмилии дает нам возможность понять те трудности, разочарования и надежды, которые испытывают члены семьи, прилагая все усилия для того, чтобы их ребенок стал нормальным человеком. Общий обзор наиболее эффективных методов работы с аутичными детьми и членами их семей представлены в табл. 10.2. В их число входят: общие стратегии, помогающие вовлечь ребенка в терапевтический процесс; специальные методики, направленные на снижение деструктивности поведения; программы обучения адекватному социальному поведению и развития коммуникативных навыков. Участие родителей в таких программах позволяет им самим взять на себя важную роль в процессе лечения своего ребенка и справиться со сверхнагрузками, которые возникают при воспитании аутичных детей. При этом лечебные методики часто являются составной частью многоцелевых программ раннего вмешательства (Newsom, 1998; Schopler & Mesibov, 2000; Schreibman & Koegel, 1996). Кроме того, широкое распространение получили образовательные программы, а в ряде случаев успешно используются также медикаменты (в частности рисперидон (risperidone)), с целью устранения нежелательных поведенческих симптомов (McDougle et al, 1997, 2000).
Таблица 10.2. Обзор методов лечения аутизма
Начальные стадии лечения
— Установление раппорта
— Формирование подготовительных навыков обучения
— Частичное или полное устранение деструктивных форм поведения
Обучение адекватным формам социального поведения
— Обучение навыкам подражания и наблюдения
— Выражение эмоций
— Социальные игры и социальные групповые навыки
— Программы вмешательства с участием сверстников (Peer-mediated intervention)
— Процедуры, инициируемые сверстником
— Процедуры, инициируемые ребенком
— Процедуры, инициируемые братьями или сестрами ребенка
Обучение адекватным коммуникативным навыкам
— Речевое оперантное обусловливание (Operant speech training)
— Вербальная имитация
— Рецептивное обозначение (Receptive labeling)
— Экспрессивное обозначение (Expressive labeling)
— Тренинг, использующий естественно возникающие случайные возможности (Incidental teaching)
— Обучение языку жестов
Участие семьи
— Обучение родителей
— Консультирование родителей
Программы раннего вмешательства
— Дошкольные программы
— Домашние программы
Образовательные программы
Психофармакологическое/соматическое вмешательство
(Источник: Newsom, 1998.)
Отдельные методы лечения, как правило, направлены на преодоление конкретных социальных, коммуникативных, когнитивных или поведенческих нарушений, характерных для детей, страдающих аутизмом, и рассмотренных нами в данной главе. Поскольку самим детям, как правило, крайне трудно обобщать усвоенный материал и адаптировать полученные навыки по отношению к новым ситуациям, обучение этим аспектам поведения должно непосредственно входить в программы раннего вмешательства.
Огромное значение имеют также индивидуальный подход и адаптация любого метода лечения к потребностям и условиям конкретного ребенка и его семьи, так чтобы каждый ребенок мог полностью развить свой потенциал.
Начальные стадии лечения. Задачами начальной стадии лечения является установление раппорта и формирование у ребенка навыков, необходимых для обучения. Разработан целый ряд процедур, помогающих детям почувствовать себя комфортно в присутствии психотерапевта и в близком физическом контакте с ним, а также процедур, позволяющих определить те вознаграждения, использование которых может быть наиболее эффективным при формировании у данного ребенка привязанности, навыков социального поведения и игровых навыков. Имитация игры может стимулировать такие формы поведения, как зрительный контакт, прикосновения и вокализации, направленные на психотерапевта, а вовлечение ребенка в совместную игру с использованием его любимых игрушек помогает преодолению социальной отчужденности. Подобные процедуры используются на всем протяжении лечения.
Для достижения положительных результатов лечения дети должны научиться сидеть на стуле, подходить, когда их зовут, и выполнять команды своего воспитателя. Эти подготовительные навыки формируются у ребенка постепенно. Некоторые используемые при этом пошаговые процедуры, включающие предъявление ребенку стимула и требующие от него определенной реакции, называются тренингом дискретных проб (discrete trial training). Другие процедуры, закрепляющие подготовительные навыки, называются тренингом, использующим естественно возникающие случайные возможности (incidental training). Наиболее эффективные программы, как правило, совмещают оба подхода.
Ослабление деструктивности поведения. Для маленьких детей, страдающих аутизмом, характерны различные формы поведения, мешающие процессу лечения, к которым относятся истерики или бросание предметов, самостимулирующее, агрессивное и самотравмирующее поведение. Такие формы поведения, которые часто являются реакцией детей на требования, предъявляемые к ним на ранних стадиях лечения, должны быть устранены, чтобы дети могли усвоить более адекватные формы социального взаимодействия и коммуникации. Для преодоления деструктивных форм поведения разработан ряд эффективных процедур, к которым относятся соревновательные действия, подкрепляемые вознаграждениями, игнорирование, а также мягкие формы наказания детей.
Обучение адекватным формам социального поведения. Обучение детей, страдающих аутизмом, адекватным формам социального поведения является одной из основных задач процесса лечения (Rogers, 2000b). Роль социальных аспектов поведения (social cues) может подчеркиваться тем, что психотерапевт будет сопровождать свою работу по формированию социальных навыков действиями или занятиями, которые нравятся детям. Детей также учат выражать свои эмоции с помощью улыбки, объятий и поцелуев — форм поведения, посредством которых дети могут выразить свою взаимность в ответ на проявления нежности по отношению к ним. Детям также показывают, как адекватно выражать свои эмоции вербально или с помощью мимики (Gena, Krantz, McClannahan & Poulson, 1996). Другие методы, развивающие способность к социальному взаимодействию, включают обучение социальным играм с использованием игрушек, социальным играм с участием воображения, а также формирование таких специфических социальных навыков, как подражание и поддержание контакта с другими, способность делиться игрушками и выполнение игровых действий по очереди, а также вовлечение в игру сверстников.
Распространенной методикой обучения детей, страдающих аутизмом, адекватным формам социального поведения является вовлечение во взаимодействие с больными нормальных либо имеющих незначительные нарушения детей того же возраста. Сверстников обучают инициировать у больных соответствующие их возрасту формы социальных взаимодействий — вовлекать их в игры, комментировать игровые действия, а также стимулировать и вознаграждать ответные реакции своих партнеров по игре. Учитель может направлять и вознаграждать действия сверстников больного ребенка. Другие стратегии включают стимулирование и вознаграждение при обучении больных детей инициировать контакты с другими людьми. В ряде случаев в процесс взаимодействия вовлекаются братья и сестры больных детей в качестве обучающих сверстников (Strain, Kohler & Goldstein, 1996).
<Эмилии, четырехлетней девочки, страдающей аутизмом, ежедневно часами занимается со свей дочерью, сидя с ней на полу и глядя ей в глаза.>
Обучение адекватным коммуникативным навыкам. Разработан ряд техник, помогающих детям, страдающим аутизмом, развить навыки адекватного использования речи. Метод речевого оперантного обусловливания (Operant speech training) представляет собой поступенчатую («шаг за шагом») технику, направленную на развитие у больных детей вокализации; обучающую их имитировать произнесение звуков и слов, понимать значения слов, использовать экспрессивную речь для обозначения (label) предметов и для выражения просьб и желаний. Основной задачей данного подхода является обучение детей, страдающих аутизмом, более спонтанно и более функционально использовать речь в повседневных жизненных ситуациях, так, чтобы они научились влиять на поведение других и более эффективно сообщать о своих потребностях (Koegel & Koegel, 1996; Newsom, 1998).
Наряду с перечисленными методами для развития коммуникативных навыков у аутичных детей может использоваться также обучение языку жестов, так как многим из них легче общаться с помощью невербальных средств. Но поскольку нормативным является речевое общение, для большинства детей в первую очередь рекомендуется речевой тренинг. Если у ребенка не наблюдается прогресс при обучении только вербальным средствам общения, можно применять симультанный коммуникативный тренинг, сочетающий речевое обучение и язык жестов. Детей, которые практически не способны имитировать речь, как правило, обучают, используя симультанный коммуникативный тренинг либо только язык жестов.