Итоги раздела.

— Депрессия, вероятно, представляет собой итог взаимодействия факторов, которые предрасполагают к развитию расстройства.

— Результаты семейных и близнецовых исследований указывают на то, что в возникновении депрессии важную роль играют передающиеся по наследству предрасположенность и тревожность, а также воздействие стрессовых факторов окружающей среды.

— Дети и подростки с депрессией могут быть очень чувствительны к стрессу, что усиливает их уязвимость по отношению к депрессии. Исследования нейробиологических коррелятов сосредоточены на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA), структуре сна, гормоне роста и серотонине.

— В семьях, где есть дети, страдающие депрессией, отмечается больше озлобленности, конфликтов, усиленный контроль за детьми, недостаток общения, отношения характеризуются чрезмерной напряженностью и сложностью, дети ощущают недостаток теплоты и поддержки.

— Среди детей, чьи родители страдают депрессией, отмечается увеличение процента тех, кто подвержен большому депрессивному расстройству, возникающему до пубертатного возраста. Для детей и родителей этих семей характерно увеличение процента тех, кто страдает фобиями, паническими расстройствами и испытывает алкогольную зависимость.

— Депрессия связана с серьезными событиями в жизни, которые приводят к стрессу, такими как переезд на новое место жительства, смерть близкого человека, несчастный случай или серьезная болезнь в семье.

— У детей, переживающих длительные периоды эмоционального дистресса и несчастья, могут возникнуть трудности, связанные с регуляцией негативных эмоциональных состояний и появиться предрасположенность к развитию депрессии.

Лечение депрессии.

Лита: Чувствует себя лучше.

Шестнадцатилетняя Лита сидела, ссутулившись на стуле. Чем-то обеспокоенная и расстроенная, она рассеянно и невнимательно отвечала на вопросы. Ее поместили в клинику после того, как она перерезала ножом себе вены; до этого она находилась в подавленном, раздраженном состоянии, плохо контролировала свое поведение дома. Образ мыслей Литы и ее рассуждения носили искаженный характер. Весь ее вид выражал такое глубокое чувство безнадежности, что казалось, она может провести в госпиталях всю оставшуюся жизнь.

К счастью, это оказалось не так. С ней начали проводить когнитивно-бихевиоральную терапию, в основе которой лежит выработка правильной аргументации, развитие более позитивного представления о собственной личности и методы, помогающие ослабить влияние неблагоприятных семейных факторов. Она также прошла курс лечения антидепрессантами. Год спустя Лита энергично и возбужденно вошла в наш кабинет для контрольного собеседования. «Я никогда не думала, что захочу когда-нибудь снова встречаться со своими друзьями и все начать заново. Изредка я впадаю в печаль, но это состояние не овладевает всей моей жизнью» (Адаптировано из Oster & Montgomery, 1995).

Разнообразные сопутствующие расстройства, взаимодействие факторов, вызывающих различные нарушения, и рецидивы депрессивного состояния требуют комбинированных подходов в лечении с акцентом на поддержание результатов лечения и предотвращение рецидивов заболевания (Hammen, Rudolph, Weisz, Rao & Burge, 1999; Kazdin & Marciano, 1998). Когнитивно-бихевиоральная терапия, которая применялась в случае Литы, демонстрирует самые краткосрочные и самые долгосрочные успехи в лечении, примерно 70% детей и подростков с депрессией поддаются лечению именно этим методом (Clarke et al., 1999; Kaslow & Thompson, 1998; Reinecke, Ryan & DuBois, 1998). Когнитивно-бихевиоральная терапия также более эффективна по сравнению с семейной терапией непрямого назначения (nondirective supportive therapy) в лечении симптомов депрессивного расстройства (Brent et al., 1997). Кроме того, было выявлено, что применяемая в качестве поддерживающей терапии после ремиссии от депрессивного расстройства, когнитивно-бихевиоральная терапия снижает вероятность возникновения рецидивов (Kroll, Harrington, Jayson, Fraser & Gowers, 1996). Несмотря на то что когнитивно-бихевиоральная терапия представляет собой эффективный способ лечения, мы все еще не знаем, связаны ли улучшения состояния у депрессивных пациентов после проведенного лечения с изменениями их когнитивных искажений, которые предполагалось исправить с помощью указанной терапии (Kolko, Brent, Bougher, Bridge & Birmaher, 2000)

Несмотря на сообщения об успешном применении антидепрессантов в клинических исследованиях, контрольные испытания, в основном, не подтвердили эффективность использования данных препаратов в лечении детей, по сравнению с тем, насколько они эффективны для лечения взрослых (В. Geller, Reising, Leonard, Riddle & Walsh, 1999). Также для лечения депрессии успешно применяются методы, которые придают особое значение родительскому участию, улучшению межличностных взаимоотношений, повышению социальной и учебной активности (Birmaher, Ryan, Williamson, Brent & Kaufman, 1996a; Kovacs, 1997).

К несчастью, несмотря на то что существуют эффективные терапевтические методы лечения, многие дети и подростки, страдающие депрессией не получают помощи. Среди подростков, представляющих достаточно репрезентативную статистическую выборку, лечение прошли только 20-30% молодых людей в возрасте 14-18 лет с диагнозом депрессии (Lewinsohn et al., 1991). При изучении случаев самоубийств среди подростков было выявлено, что большинство из них страдало депрессивным расстройством, и только 7% из них прошли лечение до совершения ими суицида (Brent et al., 1988).

Раннее развитие депрессивного расстройства подвергает детей и подростков большому риску возникновения у них многочисленных эпизодов тяжелой депрессии на протяжении последующей жизни. Поэтому решающим моментом является то, что к лечению нужно приступать как можно раньше; ранние и энергичные вмешательства применяются для того, чтобы уменьшить продолжительность депрессивного эпизода, предотвратить будущие эпизоды, минимизировать ассоциированные нарушения, касающиеся функционирования в целом, и снизить риск суицида. Обзор основных методов лечения депрессии у детей и подростков представлен в табл. 8.4.

Таблица 8.4. Методы лечения депрессии у детей и подростков

Бихевиоральная терапия	Направлена на выработку таких способов поведения, с помощью которых достигается положительное подкрепление и снижается возможность получения наказания со стороны окружения. Может включать в себя обучение навыкам общения и умению справляться с психологическими трудностями, также обучает навыкам преодоления тревожных состояний и технике релаксации.
Когнитивная терапия	Направлена на то, чтобы помочь депрессивным детям и подросткам достичь лучшего понимания своего пессимистического и негативного образа мыслей, депрессогенных убеждений и склонностей, причинных атрибуций (случайных приписываний), связанных с самообвинениями в случае неудачи, и отсутствием самовознаграждений за собственные успехи и достижения. Распознавая депрессогенный стиль мышления, ребенок учится тому, чтобы изменить свои негативные, пессимистические убеждения на более позитивные и оптимистические.
Терапия самоконтроля	Учит детей и подростков, страдающих депрессией, организовать свое поведение для достижения долгосрочных целей. Придает особое значение самоконтролю мыслей и настроения, долговременным, а не кратковременным целям, более адаптивным стилям атрибуции, более реалистичным стандартам самооценки, а также усилению самоподкрепления и ослаблению самопорицания.
Когнитивная бихевиоральная терапия (СВТ)	Наиболее распространенная форма психосоциального вмешательства. Сочетает в себе элементы бихевиоральной и когнитивной терапии, а также терапии самоконтроля в обобщенном подходе. Может к тому же применяться переобучение, направленное на изменение атрибутивного стиля, для того чтобы ребенок подверг сомнению свои пессимистические убеждения (Jaycox, Reivich, Gillham, & Seligman, 1994).
Межличностная терапия	Связана с изменением взаимоотношений в семье, которые оказывают влияние на возникновение депрессивного расстройства. Семейные сеансы терапии дополняются индивидуальными сеансами, во время которых детей и подростков, страдающих депрессией, поощряют к тому, чтобы они учились оценивать свое собственное поведение и понимать, какое воздействие оказывает их депрессия на других людей. Во время индивидуальных сеансов детей побуждают к приносящему им удовольствие общению с членами собственной семьи и со своими сверстниками.
Поддерживающая терапия	Предоставляет терапевтическую помощь, направленную на то, чтобы создать безопасную поддерживающую обстановку, которая позволяет депрессивным детям и подросткам ощущать связь с другими людьми и чувствовать их поддержку. Пытается повысить самооценку подростков и ослабить проявления депрессивных симптомов (Fine, Forth, Gilbert & Haley, 1991).
Лекарственная терапия	Лечит расстройства настроения и другие проявления депрессивных симптомов с помощью антидепрессантов (например: имипрамин (imipramine), амитриптилин (amitryptyline), дезипрамин (desipramine), ингибиторов моноаминовой оксидазы (MAOIs) и более современных ингибиторов, избирательно действующих на серотонин (SSRIs), таких как флуоксетин (fluoxetine) и сертралин (sertraline).