Психосоциальные вмешательства.

Большинство психосоциальных методов лечения депрессии в детском и юношеском возрасте используют интегрированный подход когнитивно-бихевиоральной терапии, основанный на двух направлениях — когнитивной терапии и бихевиоральной терапии (Weisz, Valleri, McCarty & Moore, 1999). Первоначально эти два подхода были разработаны для лечения депрессии у взрослых, а затем адаптированы для применения в лечении депрессии у детей и подростков (Lewinsohn & Clarke, 1999).

Когнитивная терапия обучает детей и подростков, страдающих депрессией, распознавать, подвергать сомнению и модифицировать негативные способы мышления, такие как ложные установки, негативные представления о себе, концентрация внимания на ближайших целях, чрезвычайно высокие требования, предъявляемые к своим поступкам, и отсутствие самоподкрепления. Их учат распознавать и игнорировать мысли негативного характера, например: «Это моя вина» или «В чем дело?», и заменять их позитивными мыслями: «Она действительно мне нравится» или «Я — интересный человек». Например, девочку, которую отвергла ее подруга, можно было бы ободрить, предлагая ей убеждать себя: «У нее было плохое настроение», а не думать о том, что «Она ненавидит меня». Подростка можно ознакомить с конкретными ситуациями и примерами иррационального мышления и научить замещать их альтернативными, логическими объяснениями, которые более позитивны по своему содержанию. Например:

Ситуация: Две девочки, Диана и Коллин, попросили своих подруг встретиться с ними после школы. И Диана, и Коллин услышали в ответ от своих подруг, что те не смогут прийти потому, что слишком заняты дома.

Иррациональное мышление: Диана чувствует себя отвергнутой и думает: «Моя подруга не захотела встречаться со мной, потому что я ей не нравлюсь, и она никогда больше не захочет иметь со мной дело».

Рациональное мышление: Наоборот, Коллин считает: «Ну, моя подруга занята сегодня, но мы сможем встретиться в другой раз. Она — все же моя лучшая подруга».

Бихевиоральная терапия утверждает, что депрессия есть следствие недостатка подкрепления, и депрессивное состояние поддерживается этим недостаточным подкреплением, обусловленным ограниченным диапазоном потенциальных подкрепителей, малым количеством доступных подкрепителей или неадекватными навыками, используемыми для получения вознаграждения (Lewinsohn, 1974). Бихевиоральная терапия сфокусирована на том, чтобы вызвать у подростков интерес к деятельности, приносящей удовольствие, и событиям в жизни, доставляющим радость. А также выработать у подростка навыки, необходимые для получения еще большего подкрепления. Вмешательства, включающие тренинг навыков общения, обучают детей быть уверенными в себе, искусству общения, способам приема и передачи обратной связи в общении, учат тому, как решать проблемы, связанные с общением, а также навыкам разрешения конфликтов для того, чтобы расширить позитивные взаимоотношения с другими людьми (е. g., Fine et al., 1991). На практике методы когнитивной и бихевиоральной терапии объединяются в один унифицированный лечебный подход, в котором адаптационное изменение когнитивных стилей обеспечивает адаптационное поведение, и наоборот (Stark, Sander, Yancy, Bronick & Hoke, 2000). Ниже приведены примеры таких интегрированных подходов в лечении детей и подростков.

Интегрированные терапевтические подходы для тренинга по усилению первичного и вторичного контроля у детей.

Джон Вэйз (John Weisz) и его коллеги из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе разработали лечебную программу, состоящую из 8 сеансов, для младших школьников, у которых депрессивные симптомы выражены в слабой и умеренной форме. Программа состоит из двух основных частей:

— Первичное усиление. Ребенок усиливает получаемые вознаграждения и ослабляет наказания, изменяя внешне свое поведение, чтобы соответствовать предъявляемым к нему требованиям (например выбирает определенный вид деятельности и способы достижения цели).

— Вторичный контроль. Ребенок усиливает получаемые вознаграждения и ослабляет наказания, изменяя самого себя внутренне, чтобы ослаблять столкновения с внешними факторами (например: избирает альтернативный стиль мышления, отказываясь от негативного, или обучается релаксации), и тем самым оказывает влияние на субъективное воздействие этих факторов.

Эта программа помогает детям изменить себя, чтобы ослабить негативное воздействие тех факторов, которые не поддаются изменениям (Weisz, Thuber, Sweeney, Proffitt & Le Gagnoux, 1997).

Оказание воздействия (Taking Action). Кэвин Старк (Kevin Stark), Филип Кендалл (Philip Kendall) и их коллеги разработали для детей, страдающих депрессией, и членов их семей всесторонний подход на основе методов когнитивно-бихевиоральной терапии (Stark & Kendall, 1996). Программа под названием «Оказание Воздействия» применяет целостный подход, который вовлекает в процесс лечения и ребенка, и членов его семьи. Акроним^* «воздействие» (action) используется для того, чтобы укрепить в сознании ребенка мысль о том, что он может воздействовать на свое настроение и познакомить его со следующими принципами (Stark & Kendall, 1996, стр. 14):

А = Always find something to do to feel better.

Всегда находи что-нибудь подходящее для того, чтобы улучшить свое самочувствие.

С = Catch the positive.

Улавливай все позитивное.

Т = Think about it as a problem to be solved.

Думай об этом как о проблеме, которую можно решить.

I = Inspect the situation.

Внимательно изучи ситуацию.

О = Open yourself to the positive.

Раскрой себя для всего позитивного.

N = Never get stuck in the negative muck.

Никогда не застревай на всякой негативной гадости.

На практике применяются многочисленные терапевтические методы для того, чтобы избавить детей и подростков от расстройств настроения, нарушений поведения и симптомов различных когнитивных нарушений.

— Дисфория, вспышки гнева, ангедония, чрезмерная тревожность излечиваются тем, что ребенка обучают понимать связь между настроением, мышлением и поведением. При этом используются методики, позволяющие управлять состоянием ребенка, планировать занятия, которые доставляют ребенку радость и удовольствие. Применяется также тренинг релаксации.

— Проблемы в межличностном взаимодействии устраняются с помощью использования тренинга навыков общения.

— Когнитивные искажения, негативные и самокритичные стили мышления исправляются с помощью когнитивно-реструктурирующих процедур и тренинга по эффективному решению проблем, а также использованием методов, вырабатывающих самоконтроль.

Вмешательства осуществляются как в форме индивидуальных, так и групповых терапевтических сеансов. При обучении используются сборники, содержащие разнообразные задания и упражнения, например:

Ситуация: Ты случайно роняешь свои книги... В другом конце аудитории группа одноклассников о чем-то разговаривает и смеется.

Негативное мышление: «Вот, посмотрите, что я наделал. Они, должно быть, думают, что я полный идиот».

Реакция, которая демонстрирует владение ситуацией: «Нет, они, вероятно, смеются над чем-нибудь другим. Кроме того, я знаю их. Они не такие. Я не первый, кто рассыпал свои книги. На самом деле все это такая ерунда».

Беседы, проводимые с членами семьи, направлены на то, чтобы облегчить обучение ребенка эффективным стратегиям, помогающим ему справляться со сложными ситуациями вне терапевтических сеансов, и оказать влияние на семейную обстановку, которая может способствовать возникновению и сохранению детских расстройств. Поскольку негативные взаимоотношения родителей и детей могут способствовать развитию у ребенка негативного мышления, замена неадекватных паттернов у членов семьи является одной из важных задач, которые решает программа «Оказание Воздействия». Для того чтобы изменить родительские и семейные когнитивные стили и паттерны поведения, применяются особые методы, которые включают в себя обучение родителей эффективным формам дисциплины, способам устранения вспышек гнева, раздражительности и негативного мышления. Вмешательства, проводимые со всей семьей, обучают навыкам преодоления трудностей и разрешения конфликтных ситуаций, навыкам планирования развлечений. Кроме того, проводится обучение эффективным способам решения семейных проблем и семейному общению (Stark, Swearer, Kurowski, Sommer & Bowen, 1996). Программа «Оказание Воздействия» представляет собой перспективный лечебный подход, созданный на теоретической и исследовательской базе. Однако эффективность его как всестороннего комплексного терапевтического метода лечения депрессивных расстройств еще предстоит уточнить.

Интегрированные терапевтические методы для лечения подростков. Лечебный курс, помогающий справиться с депрессией у подростков (CWD-A). Одной из самых общепризнанных и всеобъемлющих программ когнитивно-бихевиоральной терапии для лечения депрессии у подростков является программа под названием лечебный курс, помогающий справляться с депрессией у подростков (CWD-A). Курс лечения депрессии у подростков, объединяющий разнообразные обучающие психологические методы, придаст особое значение тренингу навыков, помогающих подросткам контролировать свое настроение, и развитию у них способностей, позволяющих справляться с проблемными ситуациями. Курс лечения состоит из 16 двух часовых сеансов на протяжении 8 недель для групп количеством до 10 человек. Во время занятий подростки используют сборник упражнений, в который включены разработанные для каждого сеанса краткие объяснения, небольшие опросы, задания, выполняемые в процессе обучения в группе и дома. Терапевтические сеансы состоят из групповых занятий и ролевых игр. Кроме того, проводится дополнительная терапия с родителями подростков для ускорения процесса обучения новым навыкам и оказания им помощи в этом процессе, а также для того, чтобы помочь подросткам научиться применять те навыки, которыми они овладели на занятиях в группе, в повседневной жизни. Регулярно проводимые «усиленные сеансы» способствуют закреплению навыков, приобретенных за время лечения (Lewinsohn, Clarke & Rohde, 1994; Lewinsohn, Clarke, Rohde, Hops & Seeley, 1996).

Сначала подростки узнают, что депрессия может быть следствием многих причин, включая наследственную предрасположенность, стресс и преобладание у человека негативного мышления. Затем с подростками проводят тренинги релаксации в качестве меры безотлагательной помощи и для более успешного ведения занятий. Дальнейшие сеансы включают в себя следующие составные элементы (Lewinsohn, Clarke et al, 1996):

— Обучение навыкам, способствующим изменению собственной личности, например обучение навыкам самонаблюдения за своим настроением и поведением и способам, помогающим устанавливать более реалистичные цели.

— Большое количество времени отводится на занятия теми видами деятельности, которые доставляют удовольствие и расширяют возможности для получения подкрепления.

— Усиление позитивного мышления посредством распознавания, отрицания и замены негативных когнитивных стилей.

— Тренинг навыков общения и развитие коммуникативных способностей является неотъемлемой частью программы.

— Обучение конкретным навыкам, таким как разговорные навыки, способам планирования социальной активности и умению находить друзей.

— На завершающих сеансах уделяется внимание объединению приобретенных навыков в единое целое и составлению планов на будущее.