- •Предисловие к третьему изданию
- •Содержание
- •Глава 1
- •Глава II
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XII
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Глава XV
- •Глава XVI
- •Глава XVII
- •Глава XVIII
- •Глава XX дефекты нижней челюсти 311
- •Глава XXI
- •Глава XXII
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV
- •Повреждения костей и мягких тканей лица,
- •Глава I
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава 1 Общие сведения о неогнестрельных переломах челюстей у взрослых
- •Глава II
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава 2 Методы постоянного закрепления отломков челюстей
- •Глава III
- •Глава 3 Повреждения челюстей и зубов у детей
- •II Переломы ветви а Одиночные
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава 5 Неогнестрельные переломы скуловой кости и скуловой дуги Таблица 4 Субъективные и объективные симптомы повреждения скуловой кости и дуги (по ю. И. Вернадском)', 1985-1998)
- •Височный метод Gillis, Kilner, Stone (1927)
- •Подвешивание и вытяжение скуловой кости
- •Глава VI
- •Метод Гиппократа — п. В. Ходоровича
- •Метод г. Л. Блехмаиа-ю. Д. Гершуни
- •Глава 6 Вывихи нижней челюсти
- •Исходы привычных передних вывихов
- •Глава 6. Вывихи нижней челюсти задние вывихи
- •Методика устранения заднего вывиха
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •4) Тотальные или субтотальные дефекты носа (ринопластика по методу ф. М. Хитрова);
- •Глава XII
- •Показания к свободной пересадке кожи:
- •Глава XIII
- •Вестибулопластика по методу л. Ф. Корчак
- •Гингивоостеопластика по методу ю и Вернадского и е а Ковалевой
- •Гингивоостеопластика по в. А. Киселеву
- •Методика имплантации по в. В. Лосю
- •Глава XIV вровденные несращения губы и нёба (внгн)*
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Метод Миларда (Millard)-h. А. Козина
- •Метод л. В. Харькова (1987, а. С. 1526656)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •7. Метод реконструкции губы и носа после неудачной пластики по поводу одно- или двустороннего асимметричного несращения губы (рис. 133)
- •III. Углубление преддверия рта после неудачного устранения двустороннего несращения верхней губы (рис. 135)
- •IV. Формирование фильтра с помощью свободного кожного трансплантата (рис. 136)
- •V. Формирование фильтрума за счет кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины (рис. 137)
- •VI. Устранение обширного дефекта красной каймы верхней губы (рис. 138)
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Методы радикальной (одноэтапной) ураностафнлопластики по ю. И. Вернадскому
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и нёба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Двухэтапная пластика нёба по Во (Veau)
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14 Врожденные несращения губы и неба
- •Глава 14. Врожденные несращения губы и неба
- •Глава XV приобретенные дефекты и деформации нёба
- •Глава 15 Приобретенные дефекты и деформации неба
- •Глава XVI
- •Пластика встречными треугольными лоскутами по методу Serre-a. А. Лимберга
- •Операция по методу г. В. Кручинского
- •Операция по методу н. М. Александрова
- •Операция по методу Седилло (Sedillot)
- •Пластика губ филатовским стеблем и способом Бернарда (Bernard)-!!. И. Шапкина
- •Метод а. Э. Рауэра-н. М. Михельсона
- •Методика операции (по г. И. Паковичу)
- •Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по г. И. Паковичу)
- •Методика костнопластического исправления остаточных деформаций
- •Глава 16. Приобретенные и врожденные дефекты и деформации лица сторона запавшая, втянутая рубцами в
- •Устранение частичных дефектов носа Метод к. П. Суслова-г. В. Кручинского
- •Классификация Рубцовых деформаций шеи
- •Глава XVII
- •Подвешивание нижнего века с введением «раковины» (в модификации м. Э. Ягизарова)
- •Глава XVIII
- •Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков
- •Метод с. М. Соломенного и соавторов
- •Глава XIX
- •Рассечение фиброзных спаек внутри сустава
- •Артропластика по методу в с. Йовчева
- •Артропластика по II методу г. П. И ю. И. Вернадских (а с №623549, рис 250)
- •Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов
- •Послеоперационное ведение больного
- •Глава XX
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20. Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Глава 20 Дефекты нижней челюсти
- •Устранение небольших сегментарных дефектов тела нижней челюсти впереди ее угла
- •Глава XXI
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Горизонтальная остеотомия ветви челюсти
- •Вертикальная остеотомия тела челюсти
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Межкортикальная остеотомия угла и ветви челюсти по г. Г. Митрофанову и в. В. Рудько
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Исход хирургического лечения прогении
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •II вариант подслнзистм операции
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21. Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава 21 Аномалии и деформации челюстей
- •Глава XXII
- •Глава XXIII начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23. Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно челюстью лицевой хирургии
- •Глава 23 Начала черепно-челюстно-лицевой хирургии
- •Глава XXIV
- •I период (1918-1920)
- •II период (1921-1930)
- •III период (1931-1940)
- •IV период - годы великой отечественной войны (1941-1945)
- •V период (1946-1958)
- •VI период (1959-1962)
- •VII период (1963-1990)
- •VIII период (1991-1998)
- •Раздел I
- •Раздел II обезболивание челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел III удаление зубов
- •Раздел IV воспалительные процессы в челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел V опухоли челюстно-лицевой области (чло)
- •Раздел VI травматология челюстно-лицевой области
- •Раздел VII
- •Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области
Подвешивание и вытяжение скуловой кости
Подвешивание и вытяжение скуловой кости производят в тех случаях, когда ее не удается вправить по методу Wielage через внутрирото-вой доступ. При подвешивании по методу Kazanjian с помощью разреза у нижнего края нижнего века обнажают скуловую часть подглазничного края. В кости просверливают отверстие, через которое проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали. Конец ее выводят наружу и загибают в виде крючка или петли, с помо
щью которых осуществляют эластичное вытяжение к штативу-стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку (рис. 69). Подойти к кости можно также через внутриротовои разрез Caldwell-Luc,
Вытяжение скуловой кости
Вытяжение скуловой кости (обычно кнаружи и вперед) осуществляют при помощи полиамидной нити, продетой через отверстие в ней. Скуловую кость обнажают с помощью наружного разреза в месте ее наибольшего запа-дения. Опыт показывает, что полиамидная нить меньше чем проволока раздражает мягкие ткани и легко извлекается по окончании вытяжения, которое осуществляется через стержень, вмонтированный сбоку в гипсовую шапочку.
Подвешивание скуловой кости вместе с верхней челюстью можно осуществить либо назуб-но-внеротовым аппаратом Я. М. Збаржа (рис. 13), либо индивидуально изготовленной пластмассовой верхнечелюстной шиной с внеротовыми стержнями, либо оперативными методами Adams (рис. 48), Federspil (рис. 49) или Adams-T. В. Чер-нятиной.
Н. А. Шинбирев предложил фиксировать скуловую кость однозубым крючком А. А. Лимберга (которым он ее вправлял) к головной гипсовой повязке (рис. 70).
Методы лечения больных с изолированными переломами скуловой дуги
В этих случаях обычно имеются два отломка, свободно лежащие и вогнутые своими апрокси-мальными концами внутрь. Их вправляют разными методами.
Метод Лимберга-Брагина
Однозубый крючок А. А. Лимберга или двузубый крючок Ю. Е. Брагина вводят через разрез-прокол длиной 0.3-0.5 см в области проекции нижнего края скуловой дуги. Движением кнаружи вправляют отломки, подводя крючок под их смещенные внутрь концы. Если отломки в правильном положении не смещаются, рану зашивают.
87
Рис. 70. Вправление и фиксация скуловой кости по Н. А. Шинбиреву:
а - однозубый крючок А. А. Лимберга подведен под репонированную скуловую кость и фиксирован гипсовыми бинтами к головной гипсовой шапочке; 6 - вид больного после вправления скуловой кости и фиксации крючка к гипсовой шапочке.
Наложение шва на кость
При этом приеме разрез по нижнему краю скуловой кости несколько увеличивают (до 1.5-2 см). Это необходимо в тех случаях, когда после вправления отломков дуги они вновь занимают неправильное положение с образованием диастаза между концами отломков. Если дуга достаточно широкая, в ней делают отверстия маленьким фиссурным бором, проводят в них тонкий хромированный кетгут или полиамидную нить, стягивают концы и тем самым придают костным фрагментам правильное положение.
Вправление проволочной петлей по способу Matas-Berini
При помощи большой изогнутой иглы Бас-сини проводят тонкую проволоку в толщу сухожилия височной мышцы, образуя петлю-захват. Подтягивая проволочную петлю, фиксируют отломки в правильном положении (рис. 71).
Выбор метода репозиции и фиксации отломков при переломах скуловой кости и дуги
Так как образование костной ткани при переломах скуловой кости происходит метаплас-тическим путем и заканчивается в среднем через две недели, для выбора лечебной тактики целесообразно разделить их на свежие (до 10 дней от момента травмирования) и застарелые
(более 10 дней). По такому же принципу можно разделить все методы вправления отломков скуловой кости.
В период до 10 дней после травмы лечение может быть либо консервативным (неоперативным), либо хирургическим (радикально-оперативным), а после 10 дней — только оперативным. При этом характер хирургического вме-
Рис. 71. Вправление скуловой дуги проволочной петлей по Matas-Behni.
Таблица 5 Методы вправления и закрепления отломков скуловых костей и скуловых дуг при свежих (до 10 дней) травмах с учетом класса перелома и характера смещения отломков (по Ю. И. Вернадскому, 1985-1998).
Рекомендуемые методы репозиции и
иммобилизации отломков кости
Особенности смещения отломков и
характер дефекта костей и мягких тканей
лица
Класс перелома
1 Скуловая кость вместе с верхней
челюстью смещена вниз
7 Огломии скуловой кости сместились
вниз и внутрь вклинившись в верхнечелюстную
пазуху
8 Дефек г скуловой дуги
Дефект тела скуловой кости (подглазничного
края глазницы)
Дефект мягких 1каней Дефект кости и
МЯ1 ких i каней
Скуловая кость вклинилась в верхнечелюстную пазуху за счет смешения верхней челюсти вверх и наружу
Скуловая кость, сместившись вниз и внутрь, вклинилась в верхнечелюсшую пазуху
Скуловая кость сместилась вниз и немного внутрь
Задний отдел скуловой кости сместился внутрь, пальцевое вправление не удалось, сохраняется контрактура нижней челюсти После вправления скуловая кость сразу же возвращается в первичное неправильное положение
Скуловая кость сместилась (вместе с верхней челюстью) внутрь глазницы, парез скуловой ветви лицевого нерва
Скуловая кость сместилась внутрь и вклинилась в верхнечелюетную пазуху Отломки скуловой дуги V образно сместились внутрь; скуловая кость не смещена
1 Стандартный аппарат Я М Збаржа (см. рис 13)
2 Назубная индивидуальная пластмассовая шина с внерото выми стержнями
3 Подбородочная пращевидная повязка (жесткая) из пласт массы или гипса
4 Подвешивание верхней челюсти и скуловой кости по Adams (см рис 48), FedeBpi) (см рис 49), Adams-T В Черня-тиной, Н. А. Шинбиреву (см. рис 50)
5 Первый или второй вариант остеосинтеза по М А Макиен-ко(см рис 51)
6 Как в п п 1 4
7 Репозиция и фиксация с применением третьего варианта остеосинтеза по М А Макиенко(см рис. 51) или мини-пластинок (рис 52)
8 Ручное вправление (опущение вниз) верхней челюсчи с последующей ее иммобилизацией (п п 15, 7)
9 Репозиция кости крючком А А Лимберга или Ю Е. Бра-гина, или аппаратом В. А. Маланчука—П В. Ходоровича (см рис 66,67)
10 Репозиция способом Виледжас наложением костного шва или мини пластинок (рис 52)
11 Репозиция щипцами П В. Ходоровича—В И Бариновои (см. рис. 65)
12 Репозиция щипцами Дюшанжа или Ш К Чхолария П Ревизия верхнечелюстной пазухи, нижней стенки глазницы, вправление скуловой кости и ее фиксации путем тампонады верхнечелюстной пазухи (например, по Kaza-njian, Bannet—B. М. Гневшевой), мини пласгинок (рис 52)
14 Пальцевое вправление
15 Как в пп. 9-12
16 Каквпп 9-12
17 Вытяжение кости с помощью проволоки и фиксация по KazanJian (см рис. 69) 18.Каквп 9
19 Наложение шва или мини-пластинок (рис 52) на скудо вую кость через наружные разрезы
20 Как в п. 13
21 Каквп 9
22 Вправление отломков по методу Matas—Benni (см рис 71) 23. Костный шов хромированным кетгутом, полиамидной нитью или мини-пластинкои (рис 52) 24 Как в п. 13; кроме того — шов на скуловую кость
25 Пластическое восстановление скуловой дуги за счет ребер ного алло- или аутотранспллнтата
26 Остеопластика подглазничною края 1лазницы за счет ауюкости (гребень подвздошной кости)
27 Замещение дефекта подглазничного края глазницы пласт массовым имцлантатом
28 Местно пластическое восполнение недостающих мягких тканей
29 Сразу же после восполнения дефекта кости — местно-пластическая операция или артериализированный костный лоскут
89
шательства определяется особенностями функциональных и косметических нарушений, обусловленных рубцовой фиксацией отломков кости в неправильном положении, а также опытом хирурга, наличием необходимого инструментария, аппаратуры и т д. Не меньшее значение имеет отношение самого больного к возникшему у него косметическому дефекту и предложению подвергнуться хирургическому вмешательству.
Выбор метода хирургического лечения свежих переломов скуловой кости или дуги зависит прежде всего от вида (локализации) перелома, числа отломков, степени их смещения и наличия дефекта ткани (табл. 5).
При застарелых переломах (свыше 10 дней) вправить отломки кости наиболее простыми способами (пальцевым методом, через разрез по Keen-Wielage, посредством применения однозу-бого крючка А. А. Лимберга или двузубого крючка Ю. Е. Брагина) обычно не удается. В таких случаях приходится прибегать к более грубым хирургическим вмешательствам: либо применять вправление аппаратами В. А. Маланчука и П. В. Ходоровича, Ю. Е. Брагина, либо, обнажив место перелома с помощью внутри- или внеротового доступа, разорвать образовавшиеся рубцовые спайки, скрепить репонированные отломки швом или мини-пластинкой. Одним из методов фиксации скуловой кости и нижней стенки глазницы после вправления является метод тугой тампонады верхнечелюстной пазухи йодоформно-марлевым тампоном по В М. Гневшевой, а О. Д. Немсадзе и Л. И. Хир-сели (1989) в качестве опоры для репонирован-ной скуловой кости используют стержень из консервированной аллокости соответствующего размера, вводимый в пазуху: один конец его упирается в скуловую кость с внутренней ее стороны, другой — в латеральную стенку носа.
Исходы
В случаях своевременной и правильной репозиции и фиксации отломков при свежих переломах скуловых костей и дуг осложнений не наблюдается.
Если вправление не произведено, могут возникать такие осложнения, как деформация лица, стойкая контрактура нижней челюсти, нарушения зрения, хронический гайморит, хроничес
кий остеомиелит скуловой кости и верхней челюсти, нарушение чувствительности, психические расстройства и т. д.
Деформация лица обусловлена значительным смещением или дефектом скуловой кости (дуги), не устраненными при лечении пострадавшего.
О. Д. Немсадзе, М. Н. Кивиладзе, А. А. Брегад-зе (1993) предлагают после установления степени смещения скуловой кости в латеральной зоне (при застарелом или неправильно сросшемся переломе скуловой кости) с целью репозиции костных отломков (после рефрактуры фрагментов) резецировать в области латеральной стенки глазницы (в зоне скуло-лобного шва) новообразованную кость соответствующего размера
Контрактура нижней челюсти может быть вызвана двумя причинами:
1 ) смещением скуловой кости внутрь и назад с последующим срастанием ее отломков в неправильном положении;
2 ) грубым Рубцовым перерождением мягких тканей, окружающих венечный отросток нижней челюсти.
Особенно часто контрактура развивается при повреждениях 1, 3, 5-8 классов
Хронический травматический гайморит встречается довольно часто: например, при так называемых «скуло-челюстных переломах» он наблюдается у 15.6% пострадавших (В. М. Гневшева, 1968).
Все перечисленные осложнения, а особенно хронический травматический остеомиелит, возникают в результате открытых инфицированных переломов скуловой кости, при отсутствии своевременной и правильной хирургической обработки, репозиции и фиксации. В связи с этим инфекция может распространяться на верхнечелюстную кость, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, конъюнктиву, клетчатку глаза, мягкие ткани лица. /
Считаем полезным рекомендовать специалистам-травматологам ознакомиться и с другими способами репозиции и фиксации отломков костей лица, достаточно хорошо описанными в книге «Справочник челюстно-лицевых операций» под редакцией А. Э. Гуцана и Ю. И. Вернадского (Кишинев, «Картя Молдовеняске», 1990, стр. 55-71) или же во II издании этого справочника под редакцией А. Э. Гуцана (Витебск, Белмедмпга, 1997, стр. 69-90).
4 Зак 987