Глава 18. Свищи слюнных желез и их выводных протоков

Метод Ю. И. Вернадского

Метод Ю. И. Вернадского похож на метод А. В. Клементова. Разница состоит, во-первых, в том, что на резиновую дренажную трубку на­клеивается (клеолом) тонкий эпидермальный лоскут, взятый с живота или руки больного. При этом к резине обращена наружная (эпителиаль­ная) поверхность лоскута. Во-вторых, для этой цели берется не тонкая нипельная, а более тол­стая и более жесткая трубка, внутренний про­свет которой равен 4-5 мм. Этим обеспечивается беспрепятственное прохождение слюны в рот и плотное прилегание раневой поверхности при­клеенного к трубке лоскута кожи к раневому ка­налу-проколу. В-третьих, чтобы наблюдать за про­хождением слюны из железы, конец трубки из полости рта выводят наружу (рис. 233). Для пре­дупреждения попадания слюны на шею и грудь к концу трубки можно прикрепить ватно-мар-левую подушечку, в которую слюна впитывает­ся и из которой постепенно испаряется.

Спустя 14-16 дней трубку извлекают. За это время эпителизируется вновь созданный проток, он свободно будет пропускать слюну.

После такой операции не нужно назначать препаратов, стимулирующих выделение слюны

279

или, наоборот, подавляющих его. Профилакти­ческое назначение антибиотиков (внутримышеч­но) является обязательным.

Метод с. М. Соломенного и соавторов

Отличается от метода Ю. И. Вернадского тем, что вместо эпидермального аутотрансплантата для восстановления протока используется венозный аутотрансплантат, подшиваемый встык с куль­тей проксимального конца выводного протока железы (при помощи нерассасываюшегося шов­ного материала и атравматической иглы) (а.с. №1192200; 1983).

Лечение свежих резаных ран околоушного протока

При резаных ранах околоушного протока мож­но сшивать его концы по методу Kazanjan-Converse. Для этого, остановив кровотечение из раны, че­рез устье околоушного протока вводят тонкий (№24) полиэтиленовый катетер. Появившийся в ране конец катетера вводят в проксимальный фрагмент выводного протока, сближают фрагмен­ты протока друг с другом и сшивают при помо­щи тонкого шелка на атравматической игле. Пос­ле этого рану на лице послойно зашивают.

Глава XIX

КОНТРАКТУРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И АНКИЛОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Контрактурой нижней челюсти (лат. contra-here - стягиваться, сокращаться) называется рез­кое ограничение подвижности в височно-ниж-нечелюстном суставе вследствие патологических изменений мягких тканей, окружающих его и функционально связанных с ним. Нередко кон­трактура сочетается с внутрисуставными спай­ками (т. е. с анкилозом).

Этиология

Контрактура возникает на почве изменений в коже, в окружающей сустав подкожной клет­чатке, в жевательных мышцах, в фасции (око-лоушно-височной), в нервных волокнах трав­матического или воспалительного происхожде­ния.

Грубые фиброзные и костные сращения пе­реднего края ветви нижней челюсти или ее ве­нечного отростка со скуловой дугой или бугром верхней челюсти могут возникнуть после огне­стрельных и неогнестрельных повреждений ви­сочной, скуловой и щечной областей, а также после ошибочной инъекции растворов (спирта, формалина, кислот, перекиси водорода и т. п.), вызывающих некроз мягких тканей вокруг че­люсти на месте инъекции. После некроза нор­мальные ткани замещаются Рубцовыми.

Контрактуры на почве длительной адинамии головки нижней челюсти при межчелюстном скреплении отломков нижней челюсти могут до­полняться образованием рубцов в толще щек или губ, если одновременно с переломом че­люсти были повреждены мягкие ткани лица.

Неврогенная контрактура может развиться на почве рефлекторно-болевого сокращения жева­

тельных мышц (вызванного перикоронитом, ос­теомиелитом, травмой мышц иглой во время проведения анестезии), спастических параличей и истерии.

Клиника

При контрактуре всегда отмечается более или менее выраженное сведение челюстей. Если в основе его лежит острое воспаление жеватель­ных мышц (тризм на почве миозита), попытки насильственного разведения челюстей вызыва­ют боль.

При стойких Рубцовых и костных сращениях сведение челюстей может быть особенно значи­тельным, но попытка разведения их в этом слу­чае не сопровождается острыми болевыми ощу­щениями. Пальпаторно при этом иногда можно определить грубые рубцовые стяжения во всем преддверии рта или в ретромолярной области, в области скуловой кости, венечного отростка.

В случаях, когда травма или воспалительный процесс возникли у взрослого человека, внешне заметной грубой асимметрии лица, а также из­менений формы ветви, мышелкового отростка, угла и тела нижней челюсти не отмечается. Если же заболевание развилось еще в детском или юношеском возрасте, то к моменту обследова­ния (у взрослого) врач может обнаружить (кли­нически и рентгенографически) грубые анато­мические нарушения: недоразвитие ветви и тела челюсти, смещение ее подбородочного отдела в больную сторону и др.

Лечение

Лечение контрактур должно быть патогенети­ческим. Если контрактура центрального проис-

281

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

хождения, больного направляют в неврологи­ческое отделение больницы для устранения ос­новного этиологического фактора (спастический тризм, истерия).

В случае ее воспалительного происхождения вначале устраняют источник воспаления (удаля­ют причинный зуб, вскрывают флегмону или абсцесс), а затем проводят антибиотике-, фи-зио- и механотерапию. Последнюю желательно осуществлять аппаратами А. М. Никандрова и Р А. Досталь (1984) либо Д. В Чернова (1991), в которых источником давления на зубные дуги является воздух, то есть пневматический при­вод, который в спавшемся состоянии имеет тол­щину в 2-3 мм Д. В. Чернов рекомендует дово­дить рабочее давление в трубке, вводимой в полость рта больного, в пределах 1.5-2 кГ/см² как при консервативном лечении рубцово-мы-шечной контрактуры, так и при воспалитель­ной ее этиологии.

Контрактуры, вызванные костными или кос-тно-фиброзными обширными спайками, сраще­ниями венечного отростка, переднего края вет­ви или щеки, устраняют путем иссечения, рас­сечения этих спаек (рис. 234), а обусловленные наличием узких Рубцовых стяжений в ретромо-лярной области - методом пластики встречны­ми треугольными лоскутами. При прочих рав­ных условиях ориентиром в выборе операции по поводу рубцовои контрактуры могут служить кри­терии, представленные в табл 11

В случае костных сращений между нижней челюстью, скуловой дугой и костью или верх­ней челюстью можно руководствоваться табл. 12.

После операции с целью предупреждения сморщивания кожного лоскута и рубцевания под ним нужно, во-первых, оставлять во рту лечеб­ную шину (вместе со стенсовым вкладышем) на 2-3 недели, ежедневно извлекая ее для проведе-

Рис 234 Схема оперативного устранения рубцовои кон­трактуры нижней челюсти

а - направление линии рассечения костного сращения меж­ду передним краем ветви челюсти, венечным отростком и бугром, б — линия рассечения костных сращений между пьвеолярными отростками обеих челюстей

Таблица 11 Рекомендуемые методы лечения Рубцовых контрактур (Ю. И. Вернадский, 1985-1998)

Характер и распространен- Методы хирургического ность фиброзных рубцов вмешательства Фиброзные спайки вблизи Редрессация (бескровное мышелкового отростка насильственное восстанов­ ление подвижности) нижней челюсти

Линейные фиброзные руб- Рассредоточение рубца

цы в слизистой оболочке встречными треугольными

крыло-челюстной складки лоскугами

Обширные фиброзные спай- Иссечение рубцов (со

ки в пределах слизистой стороны преддверия рта)

оболочки щеки и в ретромо- и пересадка расщепленно-

лярной области (по крыло- го лоскута кожи челюстной складке)

Фиброзные спайки в преде- Отслойка всей жевательной лах собственно жевательной мышцы вместе с рубцами мышцы и ее фиксация (в сокра­ щенном состоянии) на уровне верхних двух тре­ тей ветви челюсти

Обширный дефект щеки и Иссечение Рубцовых тка рубцовое стяжение вдоль ней и закрытие дефекта переднего края собственно щеки филатовским стеб-жевательной мышцы (после лем или артериализиро-номы, травмы и др ) ванным кожным лоскутом при максимальном отведе­ нии нижней челюсти

ния туалета полости рта. Затем изготавливать съемный протез (М. П. Барчуков, 1965) Во-вто­рых, в послеоперационном периоде необходи­мо осуществить ряд мероприятий, предупреж­дающих рецидив контрактуры и укрепляющих функциональный эффект операции. К ним от­носится активная и пассивная механотерапия, начиная с 8-10-го дней после операции (жела­тельно — под руководством методиста).

Для механотерапии можно использовать стан­дартные аппараты (рис. 253) и индивидуальные приспособления, которые изготавливают в зу-ботехнической лаборатории. Об этом более под­робно говорится ниже.

Рекомендуются физиотерапевтические проце­дуры (облучение лучами Букки, ионогальвани-зация, диатермия), способствующие профилак­тике образования грубых послеоперационных рубцов, а также инъекции лидазы при тенден­ции к рубцовому стяжению челюстей.

После выписки из стационара необходимо продолжать механотерапию в течение 6 месяцев - до окончательного формирования соедини­тельной ткани в области бывших раневых по­верхностей Периодически параллельно с меха­нотерапией нужно проводить курс физиотера­пии.

При выписке необходимо снабдить больного простейшими приспособлениями - средствами для пассивной механотерапии (пластмассовые винты и клинья, резиновые распорки и др.).

ЮЗак 987

282

Ю. И. Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Таблица 12 Рекомендуемые методы лечения костных контрактур (Ю. И. Вернадский, 1985-1998)

Характер и распрост­раненность костных сращений

Методы хирургического вмеша­тельства

Костные и фиброз­ные спайки вокруг мыщелкового отрос­тка

Иссечение фиброзных спаек, остеотомия и артропластика на уровне основания мыщелкового отростка с применением деэпи-дермизированного кожного лоскута

Костные и фиброз­ные сращения меж­ду мышелковым, венечным отрост­ком, челюстной вырезкой и основа­нием черепа

Костные и фиброз­ные сращения меж­ду передним краем ветви нижней челю­сти, венечным отро­стком и бугром верхней челюсти (см рис 234 а)

Костные и фиброз­ные сращения меж­ду венечным отрост­ком нижней челюс­ти, скуловой дугой и бугром верхней челюсти

Костные и фиброз­ные сращения меж­ду альвеолярными отростками челюс­тей, передним краем ветви нижней челю­сти, бугром верхней челюсти и крыло-видным отростком при отсутствии Рубцовых деформа­ций кожи (см рис 2346)

То же при вовлече­нии в рубцовый конгломерат кожи щеки

Такая же операция на уровне нижнего края скуловой арки с иссечением костно-рубцового конгломерата и моделированием головки нижней челюсти, ин­терпозицией кожного деэпидер-мизированного лоскута Рассечение и иссечение рубцов мягких тканей со стороны поло­сти рта, резекция венечного отростка, устранение костных сращений (долотом, бормаши­ной, кусачками Люэра); эпи-дермизация раны расщеплен­ным кожным лоскутом Рассечение и иссечение Рубцовых и костных сращений через на­ружный доступ, резекция ве­нечного отростка. При отсут­ствии рубцов на коже — опера­ция через внутриротовой доступ с обязательной пересадкой рас­щепленного кожного лоскута Иссечение всего конгломерата рубцов и костных спаек через внутриротовой доступ, чтобы обеспечить широкое открывание рта, пересадка расщепленного кожного лоскута Перед опера­цией перевязывают наружную сонную артерию

Рассечение и иссечение костных и фиброзных спаек щеки, чтобы обеспечить широкое открывание рта и закрытие образовавшегося дефекта заранее пересаженным на щеку филатовским стеблем или устранение дефекта щеки кожным артериализированным лоскутом

Хорошие результаты при лечении вышеопи­санными методами отмечены у 70.4% больных:

раскрывание рта у них между передними зубами верхней и нижней челюстей колебалось в преде­лах 3-4.5 см, а у отдельных лиц достигало 5 см. У 19.2% человек величина открывания рта состав­ляла до 2.8 см, а у 10.4% - только до 2 см. В

последнем случае приходилось делать повторную операцию.

Причинами рецидивов контрактур являются:

недостаточное иссечение рубцов во время опе­рации, применение (для эпидермизации раны) не расщепленного, а тонкого эпидермального лоскута А. С. Яценко-Tiersh; некроз части переса­женного лоскута кожи; недостаточно активная механотерапия, игнорирование возможностей физиотерапевтической профилактики возникно­вения и лечения рубцовьгх стяжений после опе­рации.

Рецидивы контрактур чаще возникают у де­тей, особенно у оперированных не под нарко­зом или потенцированным обезболиванием, а под обычной местной анестезией, когда хирур­гу не удается выполнить операцию по всем пра­вилам. Кроме того, дети не выполняют назначе­ний по механо- и физиотерапии. Поэтому у де­тей особенно важно правильное выполнение самой операции и назначение после нее грубой пищи (сухари, бублики, леденцы, яблоки, мор­ковь, орехи и т. п.).

АНКИЛОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

Классификация

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава — фиброзное или костное сращение суставных по­верхностей, обусловливающее частичное или полное исчезновение суставной щели.

При наличии у больного наряду с внутрису­ставными (анкилозирующими) спайками еще и костных образований внесуставных (контрактур-ных) следует говорить о сочетании анкилоза ви­сочно-нижнечелюстного сустава с контрактурой нижней челюсти. Такой диагноз требует и соот­ветствующего плана хирургического вмешатель­ства.

На основании классификации болезней кос­тей и суставов у детей (М. В. Волков) Н. Н. Кас-парова именует состояние фиброзной спайки су­ставных поверхностей (т. е. фиброзный анкилоз ВНЧС), сочетающееся с грубой деформацией мыщелкового отростка (его укорочением и кон­гломератным разрастанием), вторичным дефор­мирующим остеоартрозом (ВДОА). На основа­нии этого обстоятельства мы делим фиброзные анкилозы на две подгруппы, имеющие право на самостоятельность нозологических форм:

1 ) неосложненный фиброзный анкилоз и

2) осложненный (деформацией) фиброзный анкилоз, который можно назвать еще и вторичным деформирующим остеоартро­зом или анкилозоконтрактурой.

283

Глава 19. Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Этиология

Причиной внутрисуставных сращений могут быть инфекционные остеоартриты и травмы, в том числе родовые; в единичных случаях отме­чается тугоподвижность в суставе, возникающая еще до рождения ребенка. Принято делить анки­лозы на приобретенные и врожденные, воспа­лительные и травматические.

У детей анкилоз развивается чаще всего в ре­зультате гнойного отита, возникшего в связи с каким-либо инфекционным заболеванием (скар­латина, эпидемический паротит и др.).

Развитие анкилоза возможно также (как у де­тей, так и у взрослых) в связи с артритами лю­бой другой этиологии. По имеющимся данным, в мирное время около 30% анкилозов возникает в результате повреждения мыщелкового отрост­ка нижней челюсти и суставной ямки височной кости при падениях, ударах в область подбород­ка и травмах во время родов; 22% — вследствие вторичного септического поражения сустава при гнойном отите; 13% — из-за поражения головки нижней челюсти остеомиелитом; гонорейные, ревматические, деформирующие артриты быва­ют причиной анкилозов у 13% больных. По дан­ным нашей клиники, у 13% больных причиной анкилозирования является родовая травма, у 25% — бытовая травма (удары, падения), у 47% — остеомиелиты мыщелковых отростков гематоген­

ные, отогенные и другой этиологии, у 7% -полиартриты; у 7-8% больных причина не уста­новлена (Г. П. Бернадская, 1980).

Травматические анкилозы обычно развиваются после закрытых переломов мыщелкового отрос­тка нижней челюсти. После открытых, особенно огнестрельных, повреждении анкилозирование наступает не так часто.

Иногда анкилоз развивается вследствие неус­траненного вывиха нижней челюсти. У детей грудного возраста травматический анкилоз мо­жет возникнуть в связи с повреждением сустава при наложении щипцов во время родов.

Механизм развития анкилозов и вторичного деформирующего остеоартроза представлен ниже в схеме.

Механизм развития костного анкилоза после перелома шейки нижней челюсти у детей мож­но себе представить следующим образом: смес­тившаяся головка нижней челюсти сохраняет эпи-физарные зоны роста, продолжающие функци­онировать — продуцировать новую костную ткань, которая постепенно заполняет нижнече­люстную ямку, срастается с ней и приводит к анкилозу.

Повреждением зон роста объясняется после­дующее недоразвитие соответствующей ветви челюсти; если она и не повреждена, то микро­гения развивается из-за того, что «энергия» зоны роста уходит на образование костного конгло-

284

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

мерата: чем он больше, массивнее, тем больше недоразвита ветвь челюсти по своей высоте. По­этому для профилактики посттравматических ан­килозов у детей рекомендуется тщательно сопо­ставлять и надежно фиксировать отломки ветви челюсти.

Патологическая анатомия

При анкилозе, развивающемся в детском и молодом возрасте, наступает чаще всего костное сращение суставных поверхностей, а в более зре­лом возрасте — фиброзное. Это обусловлено тем, что у детей головка нижней челюсти покрыта сравнительно тонким гиалиновым хрящом, а • суставной диск состоит еще не из хряща, а из коллагеновой соединительной ткани. Кроме того, нижнечелюстная ямка и суставной бугорок у них выстланы лишь надкостницей и лишены хря­щевого покрова Этим определяется быстрое за­вершение разрушительного процесса в сустав­ных хрящах, обнажение сочленяющихся костей и образование между ними костной спайки.

В зрелом возрасте надкостница и перихонд-рий височно-нижнечелюстных суставов заменя­ются волокнистым хрящом, а диск преобразу­ется в плотный волокнистый хрящ. Вследствие медленного их разрушения образуется обильная рубцовая фиброзная ткань Этими анатомо-гис-тологическими возрастными изменениями оп­ределяется более частое фиброзное (а не кост­ное) сращение в суставах взрослых больных.

Нередко острый воспалительный процесс в суставе распространяется на прилежащие кости и мягкие ткани, что впоследствии приводит к бурному пролиферативному процессу с разви­тием грубых Рубцовых и костных сращений, да­леко выходящих за пределы капсулы сустава. Та­ким образом развивается обширный синостоз височной кости, ее скулового отростка и всего верхнего отдела ветви нижней челюсти.

Сочетание рубцовой или костной контракту­ры нижней челюсти с анкилозом сустава, кото­рое мы склонны называть «осложненным кост­ным анкилозом», либо анкилозо-контрактурой, встречается в литературе под названием распро­страненного анкилоза. В этом конгломерате по­рой невозможно даже ориентировочно опреде­лить истинные контуры головки и вырезки ниж­ней челюсти, которая иногда настолько сглажена, что вставить инъекционную иглу или зонд между ней и нижним краем скуловой дуги невозможно.

Чем раньше у больного развился патологи­ческий процесс в суставе, тем сильнее выраже­на вторично возникающая деформация всей ниж­ней челюсти, особенно на больной стороне. Это связано с поражением зон роста в области ветви челюсти и адинамией (отсутствием функции же­

вания) нижней челюсти, а также оттягивающим действием группы мышц, прикрепляющихся к ее подбородочному отделу. В результате наблю­дается одностороннее недоразвитие ветви ниж­ней челюсти, укорочение тела и смещение ее подбородочного отдела; в области угла челюсти появляется патологическая искривленность его нижнего края в виде шпоры.

Недоразвитие нижней челюсти влечет за со­бой задержку развития остальных костей лица и их деформацию, в частности деформацию верх­ней челюсти и верхнего зубного ряда.

Клиника

Врожденные анкилозы наблюдаются исклю­чительно редко. Согласно имеющимся данным, до 80% анкилозов височно-нижнечелюстного сустава развиваются у детей в возрасте до 10-15 лет. Однако многие больные поступают в лечеб­ные учреждения значительно позже.

Анкилозы могут быть полные и частичные, костные и фиброзные, одно- (около 93%) и дву­сторонние (около 7%).

Непременным симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение рас­крывания рта, т. е. ограничение опускания ниж­ней челюсти (рис. 235) и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали. По данным некоторых авторов, полная неподвижность нижней челюсти при ко­стном двустороннем анкилозе отмечается у 50% больных, а при одностороннем — у 19% (Г. П. Иоаннидис, 1974). Возможность открыва-ния рта у больных с костными анкилозами одни авторы объясняют эластичностью самой нижней челюсти, а другие — наличием в костном конг­ломерате, замуровавшем сустав, более или ме­нее значительного слоя фиброзной ткани.

По нашему мнению, возможность некоторо­го отведения фронтального отдела нижней че­люсти обусловлена, прежде всего, эластичнос­тью ее ангулярных отделов, а также неполным за­полнением полости сустава костными спайками

Степень подвижности головки нижней челю­сти определяется путем ее пальпации впереди козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода При фиброзном анкилозе врач ощущает едва заметную подвижность головки нижней челюсти, чего нет при синостозе. Одна­ко, несмотря на полный синостоз в поражен­ном суставе, сохраняется, хотя и незначитель­ная, подвижность головки нижней челюсти на здоровой стороне. Это оказывается возможным за счет эластичности всей нижнечелюстной кости.

Иногда, в случаях рецидива анкилоза, отме­чается стойко фиксированный открытый прикус Это обычно является следствием рецидива по<. ле оперативного вмешательства, при котором ре

285

Глава 19 Контоактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Рис 235 Костный анкилоз височно-нижнечелюстного сус­тава ребенок безуспешно пытается открыть рот

определить основные размеры нижней челюсти с обеих сторон

Если в детском возрасте поражаются оба сус­тава, развивается двусторонняя микрогения, ха­рактеризующаяся так называемым птичьим ли­цом, т е резким недоразвитием всего нижнего отдела лица (рис 236)

В случае развития анкилоза у взрослого чело­века, у которого уже закончилось формирова­ние скелета, задержка в развитии нижней челю­сти незначительная или совершенно отсутству­ет

В результате длительного анкилозирования резко нарушается функция питания и речи, осо­бенно при двусторонних фиброзных и костных анкилозах В этих случаях вследствие недостаточ­ного раскрывания рта (рис 237) полностью или почти полностью исключается прием пищи нор­мальной консистенции Больные питаются жид­кой или кашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами, через щель на ме­сте отсутствующего зуба или позадимолярную щель, хлеб им приходится протирать пальцем сквозь щели между зубами

По данным мастикациографии, для анкило­зов характерны раздавливающий тип жевания, уменьшение частоты жевательных движений (до О 4-0 6 в 1 с), потеря жевательной эффективно­сти колеблется в пределах 17-98%

зецчруется значительный фрагмент ветви челю­сти, или результатом неправильной фиксации нижней челюсти после операции, а также не­правильно проводимой механотерапии, когда больной уделяет внимание только открыванию рта

При обследовании взрослого больного, у ко­торого анкилоз развился в детском возрасте, об­наруживают выраженную задержку роста пора­женной половины нижней челюсти и всей соот­ветствующей половины лица Однако и у детей с анкилозами заметна асимметрия лица вслед­ствие смещения подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней че­люсти (односторонняя микрогения или манди-булярная ретрогнатия) К тому же ушная рако­вина на больной стороне может быть располо­жена ниже, чем на здоровой В результате этого здоровая половина лица выглядит запавшей и уплощенной Подбородок смещен в больную сто­рону, которая, вследствие размещения нормаль­ного объема мягких тканей в области уменьшен­ных в размерах тела и ветви нижней челюсти, кажется более округлой и создает впечатление здоровой Поэтому бывают случаи, когда нео­пытный врач принимает здоровую сторону за больную и даже предпринимает операцию на здо­ровом суставе В связи с этим нужно тщательно

Рис 236 Резкое недоразвитие нижней челюсти вследствие двустороннего анкилоза

286

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис 237. Анкилоз левого височно-нижнечелюстного сустава

а - бальная до операции (полное сведение зубных рядов), б — после операции (открывание рта стало свободным, однако

сохранилась недоразвитость левой половины нижней челюсти)

Биоэлектрическая активность жевательных мышц (БАЖМ) на больной и здоровой сторо­нах весьма различна и зависит от степени рас­пространения Рубцовых изменений в суставе и окружающих тканях; в тех случаях, когда кост­ные или фиброзные спайки локализуются в са­мом суставе, БАЖМ на больной стороне всегда выше, чем на здоровой, а когда рубцы распро­странились на мышцы и окружающие сустав мягкие ткани, БАЖМ на больной стороне ниже, чем на здоровой. При двусторонних анкилозах БАЖМ почти одинакова с обеих сторон (Г. П. Иоаннидис, 1974).

Невозможность нормального приема и раз-жевывания пищи приводит к появлению гин-гивита, патологических десневых карманов, к отложению большого количества зубного кам­ня, множественному поражению зубов кариоз­ным процессом и веерообразному смещению зубов.

Такие больные, как правило, ослабленные, истощенные и имеют нездоровый цвет лица; у большинства из них отмечается пониженная или нулевая кислотность желудочного сока из-за на­рушения секреции желудка. Однако в некоторых случаях больные хорошо адаптируются к таким условиям приема пищи и питание их при этом почти не нарушено. Речь больных с анкилозом нарушена и затруднена.

Лечение и удаление зубов при полном сведе­нии челюстей или очень затруднено, или совер­шенно невозможно.

В случае рвоты (при интоксикации, опьяне­нии) таким больным грозит аспирация и асфик­сия.

Недоразвитие челюсти приводит к западению языка во время сна на спине, вследствие чего спать в этом положении совсем невозможно или же сон сопровождается сильнейшим храпом. По­стоянное недосыпание приводит к истощению нервной системы, больной становится раздра­жительным, худеет и теряет работоспособность.

Структура нижней челюсти характеризуется хаотичностью костного рисунка, отсутствием в различной степени функциональной направлен­ности костных балок.

Обязательными рентгенографическими призна­ками у больных с костным анкилозом являются полное или частичное отсутствие суставной щели, перехода структуры одной кости в дру­гую и отсутствие изображения контуров тех от­делов костей, которые образуют сочленение.

Если анкилоз развился давно (в раннем дет­стве), на рентгенограмме будет определяться уко­рочение и утолщение мыщелкового отростка, «шпора» в области угла нижней челюсти, нали­чие непрорезавшегося нижнего 7 или 8 зуба в области ее ветви.

287

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

Рис 238 Схема рентгенологических изменении, развивающихся в мыщслковом отростке, при вторично деформирующем остеоартро.эе (по Н Н Каспаровой)

А - развитие остеоартроза после родовой травмы, Б - после внесуставного перелома отростка, В - после гематогенного остеомиелита а — I стадия заболевания, 6, в — II стадия, г — III стадия, д — IV, конечная стадия

Вырезка нижней челюсти уменьшена, слива­ется с отростками ветви нижней челюсти или имеет остроугольную форму.

При фиброзном неосложненном или ослож­ненном анкилозе суставная полость сужена, од­нако на большем или даже на всем своем протя­жении она достаточно четко контурируется; го­ловка и шейка нижней челюсти при неосложненном фиброзном анкилозе могут несколько утолщаться или сохранять свою нормальную форму, в то время как при осложненном (т. е. при вторичном деформирующем артрозе) головка нижней че­люсти либо уже разрушена, либо представляет собой бесформенный конгломерат разросшейся костной ткани, отделенный от височной кости узкой полоской суставной полости (рис. 238).

Дифференциальный диагноз

Неосложненный костный анкилоз необходи­мо дифференцировать с костной контрактурой нижней челюсти (см выше), а также с механи­ческими препятствиями к открыванию рта. Пре­пятствия могут быть обусловлены опухолью (ос теомой, одонтомой, саркомой и т. д) в области ветви челюсти, бугра верхней челюсти или ску ловой кости. Поэтому для окончательного уста новления диагноза следует произвести тщатель­ное пальцевое исследование (при этом указатель­

ный палец вводят между бугром верхней челю­сти и ветвью нижней челюсти больного, а так же пальпируют боковую стенку глотки) и рент­генографию

При фиброзной, костной или костно-фиб-розной контрактуре нижней челюсти, не соче­тающейся с анкилозом, ограничение ее подвиж­ности вызвано внесуставными фиброзными или костными стяжениями или разрастаниями.

Диагноз анкилоза должен основываться на данных анамнеза (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), клиническо­го и рентгенографического обследования, а именно.

а) стойкое полное или частичное ограниче­ние движений в височно-нижнечелюстном суставе,

б) деформация мыщелкового отростка;

в) изменение размеров и формы нижней че­люсти на пораженной стороне;

г) наличие рентгенографических признаков анкилоза

Осматривая область суставов, необходимо об­ращать внимание на наличие на коже рубцов (след ранения или воспаления), послеопераци онных шрамов позади ушной раковины (по по­воду мастоидита, отита) и выделения гноя из наружного слухового прохода, а также на поло­жение ушных раковин, подбородочного отдела

288

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

нижней челюсти и на уровень ее нижнего края на больной и здоровой сторонах. Эти и другие данные проанализированы при описании кли­нических симптомов анкилоза.

Лечение

Начинать лечение анкилозов нужно как мож­но раньше, желательно в фазе фиброзных внут­рисуставных спаек. Этим предупреждается раз­витие тяжелых вторичных деформаций всего ли­цевого отдела черепа.

Задачей хирурга является восстановление под­вижности нижней челюсти, а при сочетании ан­килоза с микрогенией (ретрогнатией) - исправ­ление формы лица.

Лечат анкилоз только хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонгические и ор­топедические мероприятия.

Местные и общие изменения в организме больного с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава (изменения строения скелета, прикуса, расположения зубов; нарушения шейного отде­ла позвоночного столба; наличие воспалитель­ных изменений в слизистой оболочке полости-рта и т. д.) в той или иной мере затрудняют условия для эндотрахеальной интубации, вли­яют на выбор вводного наркоза и обусловлива­ют особенности течения ближайшего послеопе­рационного периода.

По имеющимся данным, у больных с анки­лозом показатели функции внешнего дыхания изменяются еще в донаркозном периоде: дыха­тельный объем снижается на 18-20%, минут­ный объем дыхания увеличивается до 180±15.2, жизненная емкость легких снижается до 62%, а коэффициент использования кислорода до 95%. Поэтому анестезиологическое обеспечение опе­рации по поводу анкилоза ВНЧС можно пору­чать только очень хорошо подготовленному ане­стезиологу, имеющему достаточно большой опыт проведения наркоза у детей и взрослых с нарушениями челюстно-лицевой области. Он должен быть хорошо подготовлен и как реани-матолог, чтобы предпринять неотложные меры при остановке дыхания, прекращении деятель­ности сердца, шоке и коллапсе в трудных ло­кальных условиях (рот не открывается, голова больного не запрокидывается, носовые ходы непроходимы и т. д.) и при наличии у больного дооперационных нарушений функции жизнен­но важных органов.

При полном сведении челюстей наиболее При­емлемой, безопасной для больного и удобной для хирурга является назотрахеальная интуба­ция больных «вслепую» с местной анестезией слизистой оболочки верхних дыхательных пу­тей (при самостоятельном дыхании больных). При интубации через нос не нужло применять

трубки меньшего диаметра, чем при интубации через рот, раздувать манжетки и делать тампо­наду глотки.

Если же раскрывание рта возможно в преде­лах 2-2.5 см, наиболее рациональным является назотрахеальный метод интубации с примене­нием прямой ларингоскопии и с использовани­ем плоского шпателеобразного клинка.

Наиболее частыми осложнениями в период вводного наркоза и интубации у больных с ан­килозом и контрактурой нижней челюсти явля­ются гипоксия, кровотечение, травма слизис­той оболочки глотки, резкое уменьшение насы­щения гемоглобина, снижение АД.

Для предупреждения кровотечения и травми-рования в период интубации при наличии у больных значительных контрактур грудинно-под-бородочной области и анкилоза височно-ниж­нечелюстного сустава необходимо использовать специальные приемы и инструменты (например, шпателеобразные клинки ларингоскопа, трахе-альные сигнализаторы и индикаторы, аускуль-тацию грудной клетки, припасовку эндотрахе-альных трубок, соответствующее положение го­ловы, оксигенографический и ЭЭГ-контроль), Определенную роль играет аппаратура для опре­деления степени глубины наркоза.

При затрудненной интубации трахеи через нос с связи с ограничением открывания и деформа­цией рта может быть использован метод назот-рахеальной интубации по проводнику, предло­женный П. Ю. Столяренко, В. К. Филатовым и В. В. Бережновым (1992): на фоне вводного нар­коза барбитуратами с миорелаксантами и искус­ственной вентиляцией легких делается пункция трахеи в области перстневидно-щитовидной мембраны гемотрансфузионной иглой; при этом игла направляется в сторону носоглотки, а че­рез ее просвет вводится проводник из полиамид­ной нити (лески) диаметром 0.7 мм и длиной 40-50 см. Пройдя через голосовую щель, леска сматывается во рту в клубок. Затем через носо­вой ход вводится резиновый катетер с тупым металлическим крючком на конце. Вращатель­ными движениями катетера захватывается леска и извлекается через нос. Далее по ней проводит­ся интубационная трубка в трахею. Леска-про­водник извлекается.

Интубация через трахеостому показана у баль­ных со значительным искривлением перегород­ки носа, Рубцовым заращенном и атрезией но­совых ходов при резком смещении гортани, вер­хних отделов трахеи и т. д.

У больных с анкилозом и контрактурой ниж­ней челюсти ее положение после операции ме­няется, она смещается, вследствие чего переме­щаются верхние дыхательные пути. Все это в со­четании с отеком, невозможностью раскрывания рта (лечебная иммобилизация) в значительной

289

Глава 19 Контрактуры нижней челюсти и анкилозы височно-нижнечелюстных суставов

степени ухудшает функцию внешнего дыхания в ближайшее время после операции В таких слу­чаях вопрос о сроках закрытия трахеостомы мож­но решить через 36-48 ч после операции

Выбор метода хирургического вмешательства представляет сложную задачу, так как диктуется рядом обстоятельств, изложенных выше

Все современные хирургические методы, при­меняемые для лечения анкилоза, можно разде­лить на следующие основные группы

1) экзартикуляция головки нижней челюс­ти, всего мыщелкового отростка или мы-шелкового и венечного отростков вместе с нижерасположенным участком ветви че­люсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или кос-тно-хрящевым трансплантатом, металли­ческим, металлокерамическим или дру гим эксплантатом,

2) остеотомия по линии бывшей полости су­става или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим модели рованием головки нижней челюсти и по крытием ее каким либо колпачком-про­кладкой,

3) рассечение или разрыв рубцов, обрадовав шихся внутри суставной капсулы, низве дение мыщелкового отростка вниз

Лечение неосложненных фиброзных анкилозов

Редрессация нижней челюсти

Разрыв фиброзных спаек, образовавшихся в суставе (так называемая редрессация), является «бескровной» операцией По поводу этого мето да лечения мнения хирургов расходятся

Некоторые авторы вполне справедливо пола гают, что попытки добиться раскрывания рта и подвижности нижней челюсти путем насиль ственного разведения челюстей роторасширите лем под наркозом или суббазальной анестезией бесполезны и вредны Обнаружив очаги хроничес­кого воспаления в толще пораженного мыщел­кового отростка, они считают, что редрессация, вызывая повышенную нагрузку на больной сус­тав, способствует усилению процессов образо­вания костной ткани в толще и на поверхности головки нижней челюсти и тем самым способ­ствует развитию костного анкилоза Мы разделя­ем эту точку зрения Однако есть авторы, кото­рые считают, что в ряде случаев при фиброзных анкилозах такое вмешательство дает стойкий хо роший результат Поэтому приводим здесь ме тодику редрессации

Под наркозом или после тщательно прове­денной потенцированной местной анестезии в области овального отверстия между премоля-рами вводят металлический шпатель или плос­

кий остеотом. Постепенно, стремясь поставить инструмент на ребро, расширяют щель между зубными рядами до той степени, которая не­обходима для введения роторасширителя Гей-стера

Установив роторасширитель между резцами, медленно раздвигают его щечки, добиваясь та­кого раскрывания рта, при котором становится возможной фиксация рядом с первым второго роторасширителя между верхними и нижними премолярами При этом необходимо одновре­менно ввести роторасширитель как на больной, так и здоровой стороне Однако после разведе­ния челюстей между резцами-антагонистами на 2 см дальнейшее раскрытие рта производят, при­меняя роторасширитель лишь на больной сто­роне, чтобы избежать вывиха в здоровом сус­таве

После разведения челюстей на 3-3 5 см (меж­ду резцами-антагонистами) между коренными зубами устанавливают на 48 ч распорку из быс тротвердеющей пластмассы, которую изготавли вают непосредственно во время операции (при наличии во рту роторасширителя) В ближайшие 1-2 суток после редрессации больной обычно жалуется на боль как в пораженном, так и в здо­ровом суставах В связи с этим необходимо на значать анальгетики

С целью профилактики вспышки дремлющей инфекции до и после насильственного раскрытия рта необходимо проводить антибиотикотерапию

Спустя 2-3 дня после операции назначают активную и пассивную функциональную тера­пию (лечебную гимнастику), которая включает следующие мероприятия

1 ) отмена послеоперационной щадящей ди

еты и назначение общего стола, 2) спустя 1-15 недели после пользования общим столом — усиление жевательной нагрузки (рекомендуют есть сырую мор­ковь, орехи, свежие огурцы, яблоки и т п — в соответствии с возможностями се­зона);

3 ) активные строго дозированные гимнасти­ческие упражнения под руководством спе­циально подготовленного методиста ЛФК на фоне использования функциональных ортодонтических аппаратов, резиновых распорок, пластмассовых клиньев распо­рок на коренных зубах и т д. При этом следует помнить, что передозиров­ка мышечной нагрузки может вызвать болевые ощущения с последующей рефлекторной стой­кой тугоподвижностью нижней челюсти, обус­ловленной защитным сокращением жевательных мышц, чрезмерная нагрузка молодой рубцовой ткани может стимулировать процессы образова­ния костной ткани в зоне остеотомии и, следо­вательно, приводить к рецидиву анкилоза

290

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия