- •I. Введение
- •II. Развитие местного обезболивания
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие
- •Средства, усиливающие и удлиняющие новокаиновую анестезию
- •Антибактериальное действие обезболивающих растворов
- •Новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии в стоматологии
- •IV. Местная анестезия
- •Виды местного обезболивания
- •V. Неинъекционная местная анестезия
- •Физический метод обезболивания, анестезия путем охлаждения тканей
- •Техника местного обезболивания хлорэтилом
- •Охлаждение тканей хлорэтилом путем воздействия на них струёй препарата
- •Охлаждение хлорэтилом путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному полю.
- •Химический метод неинъекционной анестезии (аппликационный метод)
- •Техника обезболивания слизистой оболочки аппликационным путем
- •Показания к применению аппликационного метода обезболивания слизистой оболочки
- •Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)
- •Анестезия дентина и пульпы под давлением
- •Техника анестезии под давлением
- •Инстилляционныи метод неинъекционной анестезии
- •VI. Инъекционная местная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Классификация ипфильтрационной анестезии
- •Достоинства инфильтрационной анестезии
- •Проводниковая анестезия
- •Классификация проводниковой анестезии
- •Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах
- •VII. Анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового
- •Челюсти
- •Мышцы лица
- •Кровоснабжение лица Артерии
- •Лимфатическая система лица
- •Иннервация зубов, челюстей и покрывающих челюсти мягких тканей
- •V1i1. Условия, необходимые при применении местного инъекционного обезболивания, в частности проводникового, в челюстно-лице-вои области
- •IX. Техника инфильтрационнои анестезии в челюстно-лицевои области
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на челюстях
- •Десневая инфильтрационная анестезия при удалении зубов и других небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в резцовой области
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка со стороны неба
- •Десневая Инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области резцов
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка с язычной стороны
- •Особенности десневой инфильтрационной анестезии при небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии и частичных резекциях верхней и нижней челюстей
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии
- •Инфильтрационная анестезия при частичной резекции нижней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти и вычленении половины или всей нижней челюсти.
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при вычленении половины или всей нижней челюсти по поводу опухоли
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на лице и околочелюстных мягких тканях
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при хейлопластике по поводу врожденной расщелины верхней губы
- •Инфильтрационная анестезия при пластических операциях на лице, в частности на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на носу
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на языке и тканях дна ротовой полости
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лицевои области
- •Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия
- •Техника бугорной проводниковой анестезии
- •Анестезия у подглазничного отверстия - подглазничная (инфраорбитальная) проводниковая анестезия
- •Местонахождение подглазничного отверстия (целевой пункт).
- •Техника подглазничной проводниковой анестезии
- •Глазничный путь подглазничной проводниковой анестезии
- •Методика подглазничной проводниковой анестезии глазничным путем
- •Анестезия у большого небного отверстия— небная (палатинальная) проводниковая анестезия
- •Техника небной проводниковой анестезии
- •Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия—резцовая проводниковая анестезия
- •Внеротовой (внутриносовой) метод
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •Периферические проводниковые анестезии для нижней челюсти
- •Анестезия у нижнечелюстного отверстия — нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия
- •Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника подбородочной проводниковой анестезии
- •Осложнения при подбородочной проводниковой анестезии
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •XI. Центральная проводниковая анестезия
- •Анестезия ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия — крыло-небная анестезия
- •Техника крыло-небной анестезии
- •Показания к применению анестезии верхнечелюстного нерва круглого отверстия (крыло-небной анестезии)
- •Несколько замечаний по поводу небного пути анестезии верхнечелюстного нерва (крыло-небной анестезии)
- •Значение крыло-небнои анестезии в стоматологии и пограничных областях Значение крыло-небной анестезии в стоматологии
- •Значение крыло-небной анестезии в оториноларингологии
- •Значение крыло-небной анестезии в офтальмологии
- •Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Техника анестезии у овального отверстия
- •Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия
- •Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
- •Глазничный путь анестезии у овального отверстия
- •Показания к применению анестезии нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
- •XII. Глазница и ее значение как места для производства проводникового обезболивания всех трех ветвей тройничного нерва
- •Некоторые анатомо-топографические детали глазничной области
- •Некоторые общие вопросы проводниковой анестезии глазничной области
- •XIII. Анестезия глазничного нерва и его ветвей
- •Анестезия слезного и лобного нервов, так называемая верхняя латеральная глазничная инъекция
- •Техника центральной анестезии слезного и лобного нервов (верхней латеральной глазничной инъекции)
- •Осложнения
- •Техника анестезии носо-ресничного нерва (медиальной, назальной или этмоидальной глазничной инъекции)
- •Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)
- •Анестезия цилиарного узла (ганглионарная анестезия, ретробульбарная анестезия)
- •Анестезия цилиарного узла спереди, передняя ганглионарная анестезия. Так называемая нижняя латеральная глазничная инъекция
- •Задняя глазничная инъекция
- •Проводниковое обезболивание верхнего века
- •Анестезия слезного нерва
- •Анестезия надглазничного нерва
- •Анестезия лобного и надблокового нервов
- •XIV. Местная анестезия в военной челюстно-лицевои травматологии
- •Инфильтрационная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Значение центральной проводниковой анестезии
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба
- •XVI. Особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей
- •Методика местной инъекционной анестезии
- •Особенности методики проводниковой анестезии
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей
- •XVIII. Осложнения
- •Вредное влияние примененного для обезболивания раствора на организм и на ткани Общее вредное влияние
- •Местное вредное влияние
- •Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков
- •Другие местные поражения тканей, связанные с обезболивающей инъекцией
- •Дерматит от длительного действия раствора новокаина на кожу рук
- •Ранение сосуда и нерва
- •Внесение инфекции
- •Методика удаления обломка инъекционной иглы
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в тканях при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в крыло-небной ямке после поломки иглы при крыло-небной анестезии
- •XVIII. Местная инъекционная анестезия, в частности проводниковая,— лечебное мероприятие при многих заболеваниях челюстно-лицевой области
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лице-
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твер
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении
Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах
1. При проводниковой анестезии обходятся небольшим количеством уколов, чаще всего ограничиваются одним уколом. При инфильтрационной же анестезии, даже при удалении одного зуба, необходимо делать не меньше двух уколов (по одному с небной, или язычной, и с губо-щечной стороны). Когда предстоит сложная операция удаления зуба либо удаления сразу нескольких зубов (корней) или другие оперативные вмешательства на челюсти (резекция верхушки корня, удаление кисты, операции по поводу гайморитов, остеомиелитов, новообразований и др.), то при применении инфильтрационной анестезии необходимо инфильтрировать большое пространство и сделать для этого много уколов. Даже в том случае, когда одного проводникового обезболивания недостаточно для вполне безболезненного и удобного оперирования (операционное поле очень богато сосудами или иннервируется несколькими нервами, или имеет место и то и другое), все же проводниковое обезболивание значительно сокращает количество уколов, необходимых для дополнительной инфильтрационной анестезии.
Стоматологам достаточно хорошо известно, насколько инфицирована полость рта, как трудно ее обеззараживать, с какой осторожностью поэтому надо относиться к каждому уколу в этой области и как важно свести количество внутриротовых уколов к возможному минимуму. Особенно нежелательны повторные уколы, так как игла уже при первом соприкосновении со слизистой оболочкой рта и покрывающим ее секретом инфицируется. Лишний укол нежелателен и ввиду причиняемой им дополнительной боли.
Инъицировать большое количество обезболивающего раствора одним уколом, как это делается при операциях в других областях, в области альвеолярного отростка не всегда возможно. Во-первых, мы имеем дело с двумя поверхностями (небная и губо-щеч-ная или язычная и губо-шечная), разделенными зубными рядами» и поэтому невозможно перевести впрыскиваемый раствор из одной стороны в другую. Во-вторых, ткань, покрывающая альвеолярные отростки челюстей (в некоторых местах и тело последних), не рыхла и местами плотно сращена с костью; в такой ткани распространение инъицируемого раствора из одного участка в другие сильно затруднено.
2. В результате проводниковой анестезии хирургические вмешательства на челюстях обезболиваются более полно, чем после инфильтрационной анестезии.
Полное выключение болевых ощущений у оперируемого больного позволяет хирургу радикально и успешно оперировать. Как уже указывалось, только наступившее после введения в ткани анестезирующего раствора полное обезболивание способно вы-
78
ключить всю систему периферических рецепторов и является наиболее щадящим для нервной системы.
3. При проводниковой анестезии можно удалить безболезненно сразу несколько зубов (или корней). Пользование в этих случаях наркозом нежелательно не только потому, что наркоз, хотя и очень редко, может дать смертельный исход, но и потому, что производить операцию в ротовой полости больного, находящегося под наркозом, очень трудно. Кровь и выделения (слизь, слюна) затекают в зев и затрудняют дыхание. Невозможно придать голове больного желательное для оператора положение. Не исключена возможность попадания удаленного зуба (или корня), крови, выделений рта в гортань ввиду отсутствия при наркозе реакции со стороны гортани.
4. Особенно показана проводниковая анестезия при воспалительных, главным образом, гнойно-воспалительных процессах на челюстях. Инфильтрационная анестезия при гнойных воспалительных процессах на челюстях мало применима из-за резкой инфильтрации слизистой оболочки и слабого развития рыхлой соединительной ткани. Поэтому инфильтрационная анестезия весьма болезненна. Кроме того, инъекция сравнительно больших количеств обезболивающего раствора в эту область, в связи с неподатливостью покрывающих альвеолярные отростки мягких тканей, может привести к тромбозу сосудов со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вот почему инфильтрационная анестезия, широко применяемая, по совету А. В. Вишневского, в других областях человеческого тела и при воспалительных процессах, мало пригодна при острых воспалительных заболеваниях челюстей.
Следует еще отметить, что в этих случаях при внутриротовой инфильтрационной анестезии не исключена возможность внесения ротовой инфекции, обычно весьма вирулентной при воспалительном процессе во рту.
При внеротовых хирургических вмешательствах по поводу гнойно-воспалительных процессов, где кожа в противоположность слизистой оболочке альвеолярного отростка хорошо дезинфицируется, с успехом может быть применена инфильтрационная анестезия.
При проводниковом обезболивании имеется возможность делать укол вне воспалительного очага; когда очаг настолько велик, что в полости рта нет здорового участка для укола, можно пользоваться внеротовым способом. В случаях же, когда воспалительный процесс занимает настолько большой участок, что трудно найти здоровое место как для внутри-, так и для внеротовой периферической проводниковой обезболивающей инъекции, можно прибегнуть к центральной, стволовой, проводниковой анестезии.
Таким образом, при помощи проводникового обезболивания можно безболезненно удалять зубы и производить другие
79
операции в полости рта даже при наличии воспалительных очагов на операционном участке.
Вопрос о допустимости проведения инфильтрационной анестезии в воспаленной ткани челюстно-лицевой области после богатого опыта проф. А. В. Вишневского, доказавшего безвредность и даже полезность подобной обезболивающей инъекции, многие склонны были разрешить в положительном смысле. Но следует учесть, что здесь, при операциях во рту, нет аналогии с теми случаями, в которых А. В. Вишневский рекомендует применять при воспалительном процессе инфильтрационные обезболивающие инъекции. /
А. В. Вишневский утверждал, что при операциях под инфильтрационной анестезией в воспаленных тканях (например, в брюшной области) активизация инфекции не происходит, и рекомендовал свободно, без опасения, инфильтрировать обезболивающим раствором эти воспаленные ткани. Он отрицает вредное влияние растворов новокаина на воспаленную ткань и считает, что раствор при инъекционной анестезии стимулирует воспаленную ткань, повышает ее сопротивляемость.
А. В. Вишневский пишет: «Широко применяя местное хирургическое обезболивание, мы на опыте убеждались в ошибочности взгляда о возможном якобы распространении инфекции из очага воспаления при инфильтрации пораженных тканей. В течение многих лет мы применяли местную инфильтрационную анестезию при лечении воспалительных процессов и не замечали при этом никаких осложнений. Наоборот, применение этого метода анестезии давало дополнительный лечебный эффект».
Однако в ротовой полости мы не рекомендуем производить обезболивающие инъекции в области гнойно-воспалительного очага, особенно внутриротовым способом, но не из опасения распространения или активизации уже имеющейся в воспаленной ткани инфекции, а потому, что в ротовой полости при возникновении на каком-либо ее участке островоспалительного процесса резко инфицирована слизистая оболочка (главным образом, в области воспалительного очага) вследствие нарушения или отсутствия самоочищения рта, а также большого развития ротовой микрофлоры и значительного повышения ее вирулентности. В данном случае нужно опасаться, следовательно, не эндогенной инфекции, а экзогенной, так как трудно, вернее невозможно, привести сильно инфицированную слизистую оболочку полости рта в более или менее обеззараженное состояние.
Внеротовые обезболивающие инъекции мы часто делаем и в области воспаленных тканей, так как поверхность кожи никогда не бывает так инфицирована при прочих равных условиях, как ротовая слизистая оболочка, а главное, кожу можно основательнее дезинфицировать, и мы, следовательно, не опасаемся внесения инфекции извне.
Надо все же подчеркнуть, что обезболивающий эффект при
80
впрыскивании раствора в воспаленные ткани, особенно в острой стадии воспаления, как правило, более низкий, чем при введении его в оперируемые ткани, свободные от воспалительных явлений. Само впрыскивание раствора в воспаленные ткани сопровождается значительно большей болезненностью, чем при инфильтриро-
вании им невоспаленных тканей.
При большой инфицированноети и загрязненности ротовой полости, когда к внутриротовым обезболивающим инъекциям надо относиться с особой осторожностью, инфильтрационные инъекции как для самостоятельного обезболивания, так и с целью выключения анастомозов или для обескровливания операционного поля после соответствующей предварительной внеротовой проводниковой анестезии следует проводить также внеротовым
путем.
5. При проводниковой анестезии на нижней челюсти значительно лучше достигается обезболивание для удаления трех нижних моляров и их корней, чем при инфильтрационной. Стенки луночек этих зубов толстые, компактные и почти не имеют канальцев, вследствие чего обезболивающая жидкость не может проникнуть в луночки, поэтому достигнуть сколько-нибудь значительного обезболивания при инфильтрационной анестезии здесь невозможно. Между тем опыт показывает, что самое большое количество удалений зубов падает на долю нижних моляров
и их корней.
6. Можно ограничиться меньшим количеством обезболивающего вещества и адреналина.
7. Действие проводниковой анестезии более продолжительно, чем действие анестезии инфильтрационной. Это обстоятельство очень важно при затяжных операциях, когда приходится довольно долго оперировать, а успех зависит, главным образом, от степени обезболивания. Проводниковая анестезия особенно показана при выдалбливании корня или задержанного зуба и для обширных операций на челюстях.
Следует отметить, что и обычное удаление зуба может вследствие перелома его, тем более глубокого, продолжаться (даже в руках очень опытного врача-стоматолога) 30—40 минут и больше, превращаясь иногда в трудную операцию.
8. Проводниковая анестезия показана при операциях на челюстях. Известно, какое подчас большое количество раствора требуется впрыскивать в окружающие челюсть мягкие ткани для получения полного обезболивания при оперировании на кости под инфильтрационной анестезией. Это объясняется тем, что первые порции раствора расходятся по поверхностным мягким тканям и не проникают в глубокие слои. Только последующие порции, не имея возможности распространяться в уже пропитанных мягких тканях, слегка проникают в глубь кости.
Но следует учитывать, что, во-первых, применение новокаина и особенно адреналин-ядовитых веществ, а кроме того,
6 674 81
производство многочисленных уколов нежелательны, тем более
в полости рта, которую невозможно привести в асептическое
состояние.
На вредное действие больших количеств раствора, инъицируе-мого в воспаленные неподатливые ткани, мы уже указывали.
Особенно показана проводниковая анестезия при необходимости оперировать в естественных (по поводу гайморита) и патологических (по поводу кисты, остеомиелита, зубной гранулемы и других очагов) полостях, когда при инфильтрационной анестезии нельзя достигнуть полного обезболивания, а выскабливание
воспаленной слизистой оболочки и грануляций весьма болезненно.
Можно категорически утверждать, что лишь после успешной разработки периферической и особенно центральной проводниковой анестезии в челюстно-лицевой области стало возможным совершенно безболезненное и безопасное оперирование на зубах и челюстях, независимо от тяжести и размера вмешательства.
Такие весьма травматичные и тяжелые операции на челюстях, как полная резекция верхней челюсти и вычленение нижней (половины или всей), которые ранее, при производстве их под наркозом, давали опасные осложнения во время операции (асфиксия, коллапс) и после нее (пневмония, гастриты с последующими перитонитами, интоксикация организма и др.), приводившие к большому проценту смертности (15—20 и более), в настоящее время, при проводниковой анестезии, в частности центральной 1, производятся совершенно безболезненно и не представляют опасности.
Браун по поводу применения местной анестезии, в частности
проводниковой, при резекции верхней челюсти говорит следующее:
«Местная анестезия сделала резекцию верхней челюсти совершенно другой операцией: она не является больше операцией тяжелой, она совершенно лишилась присущих ей ужасов и трудностей; не нужны больше предварительные операции, как трахеотомия, перевязка сонной артерии или пероральный тубаж по Куну. Спокойно и уверенно, без всякой помехи можно довести до конца операцию, медленнее и чище, чем то можно было сделать прежде. После операции оперированные так же свежи, как и до нее, о коллапсе нет и речи».
Браун указывает, что из 10 резекций верхней челюсти ни одна не закончилась смертью больного, не было отмечено также осложнений со стороны легких.
На основании нашего опыта мы можем подтвердить выска-
1 Как будет указано ниже, большие операции на челюстях, в частности полная резекция верхней челюсти и вычленение нижней челюсти, производятся под комбинированной анестезией (проводниковой в сочетании с инфильтрационной).
82
зывание Брауна о хорошем самочувствии больных во время удаления верхней челюсти под местным обезболиванием и после
этой травматичной операции.
На 80 полных резекций верхней челюсти, произведенных под
комбинированной местной анестезией — проводниковой в сочетании с инфильтрационной,— мы не наблюдали ни одного случая смерти больного.
9. Проводниковая анестезия весьма эффективна для обезболивания пульпы и твердых тканей зуба. Проводниковой анестезией можно с успехом пользоваться для безболезненной обработки кариозной полости, особенно при повышенной чувствительности дентина, а также для вскрытия пульповой камеры
и односеансового лечения пульпита.
В нашей практике еще в 1922—1924 гг. много раз проводилось лечение пульпитных зубов под проводниковой анестезией с хорошими результатами — пульпитный зуб излечивался
в один сеанс.
Широко пользовались односеансовым методом лечения пульпита под проводниковой анестезией также С. И. Вайс, М. О. Ко-варский, С. И. Крылов, Л. М. Линденбаум и многие другие. В последнее время проводниковая анестезия при лечении пульпитных зубов получила широкое распространение. Под проводниковой анестезией можно успешно применять не только экстирпационный, но и ампутационный метод лечения пульпитов.
Проводниковая анестезия используется и при девитализации
пульпы мышьяковистой пастой для безболезненного вскрытия рога пульпы и устранения болевых ощущений, часто возникающих после наложения мышьяка.
Проводниковая анестезия оказывает неоценимые услуги при обтачивании опорных зубов для мостовидных протезов, когда необходимо спилить более или менее значительные части твердых тканей живых зубов.
Во всех перечисленных случаях инфильтрационная анестезия уступает проводниковой. Во-первых, при инфильтрационной анестезии не всегда обезболивающая жидкость попадает в луночку зуба, тем более в околоверхушечную область; во-вторых, воздействие обезболивающего раствора на воспаленный участок нерва менее значительно, чем на интактный, что отмечается при проводниковой анестезии; в-третьих, проводниковая анестезия выключает чувствительность пульпы и твердых тканей зуба на более длительное время; в-четвертых, проводниковая анестезия, в отличие от инфильтрационной, не нарушает жизнедеятельности пульпы как зуба, на котором предстоит оперировать, что важно при необходимости ее сохранения, так и смежных
зубов.
Об особенностях иннервации пульпы и дентина, о причинах
высокой болевой чувствительности пульпы и дентина, а также 83
об особенностях проводниковой анестезии при лечении пульпитов см. гл. «Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба».
10. При инфильт рационной анестезии обезболивающая жидкость изменяет взаимоположение тканей и деформирует их, при проводниковой анестезии анатомические отношения в операционном, поле остаются неизмененными, так как обезболивающая жидкость впрыскивается вдали от него.
11. Проводниковую анестезию можно применять и для удаления зубов при реплантациях. Как известно, в таких случаях не показана местная инфильтрационная анестезия, так как она нарушает нормальное кровообращение и может вредно отозваться на процессе приживления реплантированного зуба. Имеет значение и то, что при реплантации зуба необходима значительная длительность обезболивания не только при удалении больного зуба, которое совершают медленно во избежание его перелома, но и при пересадке зуба обратно в лунку после его соответствующей обработки. Такое длительное обезболивание может быть достигнуто только соответствующей проводниковой анестезией.
12. Проводниковая анестезия оказывает неоценимые услуги при удалении больного зуба при тризме, связанном с острым остеомиелитом челюсти, когда местная инфильтрационная анестезия не может быть применена. После нижнечелюстной проводниковой обезболивающей инъекции или (где это показано) инъекции у овального отверстия боль, вызывающая тризм, исчезает, и больной может открыть рот настолько, чтобы получить возможность произвести ту или иную операцию (удаление больного зуба, вскрытие абсцесса и т. п.).
Наркоз в этих случаях не показан: во-первых, потому, что большинство больных с тризмом на почве острых воспалительных заболеваний в полости рта слишком ослаблены из-за интоксикации и измучены болью, голоданием и бессонницей; во-вторых, как показывает опыт, насильственное раскрывание рта при воспаленных мышцах очень вредно отзывается на последних, так как в результате разрыва воспаленной ткани наступают впоследствии отечность и боль. В-третьих, наблюдаются случаи [Партш (Partsch)] тяжелого шока и смерти от насильственного раскрывания рта под наркозом при тризме, возникшем на почве островоспалительных процессов челюстно-лицевой области.
Имеются указания, что периферические рецепторы оперируемой области даже во время глубокого наркоза приходят в состояние раздражения и в моменты особенно болезненных вмешательств, как, например, насильственное раскрытие рта при тризме, это раздражение может дойти до коры головного мозга.
При внеротовой же нижнечелюстной (мандибулярной) проводниковой анестезии или при анестезии у овального отверстия эта операция проходит вполне благополучно и безболезненно.
84
13. Проводниковая анестезия в пожилом и старческом возрасте является методом выбора не только при операциях на нижней челюсти, но и на верхней. Просачивание обезболивающего раствора сквозь стенки челюсти в старческом возрасте затруднено даже в участках, где костные стенки альвеолярного отростка сравнительно тонки, так как существующие во многих местах верхней челюсти канальцы с возрастом суживаются, а в старческом возрасте почти полностью исчезают.
14. При проводниковой анестезии, даже внутриротовой, иглу вкалывают в более рыхлую ткань, чем при инфильтрационной анестезии в области десны. Ввиду этого болезненность в момент вкола и продвигания иглы меньше, игла продвигается без всякого усилия со стороны врача, разрывов тканей не происходит.
При местных инфильтрационных обезболивающих инъекциях в десне разрывы тканей случаются весьма часто и нередко служат причиной послеинъекционных болей и замедленного заживления операционных ран.
15. После проводниковой анестезии удобнее оперировать в полости рта, так как в этих случаях ротовые рефлексы значительно ослабевают и больные ведут себя спокойнее.
16. После проводниковой анестезии слюноотделение уменьшается, что очень важно при операциях в полости рта. особенно на нижней челюсти. Проводниковые обезболивающие инъекции отражаются на слюноотделении, потому что нервы, подвергающиеся при этом воздействию анестезии, либо отдают ветки к слюнным железам (n. lingualis), либо имеют анастомозы с нервами слюнных желез (п. maxillaris анастомозирует с п. petrosus superficialis, a n. mandibularis с ganglion oticum и chorda tympani).
17. Очень важным достоинством проводниковой анестезии является проводниковое обескровливание.
По-видимому, когда обезболивающий раствор влияет только на главный, более или менее значительный, приводящий сосуд, васкуляризирующий операционный костный участок, и значительно суживает его (но не до полной непроходимости), а коллатерали остаются в норме, проводниковое обескровливание обеспечивает и сочность луночки, и отсутствие обильного, долго не останавливающегося кровотечения из костной раны после удаления зуба.
Проводниковое обезболивание обеспечивает более быстрое заживление раны после удаления зуба: при умеренном и замедленном кровотечении кровяной сгусток образуется и организуется скорее, чем при сильном кровотечении, безболезненность вмешательства и отсутствие боли в течение некоторого времени после удаления зуба способствует более благоприятному заживлению операционной раны.
Обескровливающее влияние проводниковой анестезии объясняется тем, что обезболивающий раствор, доведенный в месте
85
целевого пункта до того или другого нервного ствола, иннерви-рующего операционное поле, влияет не только на нерв, но и на сопутствующий ему сосуд, питающий этот же самый операционный участок кости, и обусловливает его обескровливание. Такое непрямое обескровливание в отличие от прямого, получаемого с помощью инфильтрационной анестезии операционного поля, мы называем проводниковым.
Механизм «проводникового» обескровливания с помощью проводниковой анестезии допускает и следующее объяснение. Как известно, во всех соматических нервах заложены симпатические веточки. В ветвях тройничного нерва также заложены симпатические нервные волокна, являющиеся вазоконстрикто-рами для тех сосудов, которые васкуляризируют участки, соответствующие зонам иннервации ветвей тройничного нерва.
Можно, следовательно, допустить, что содержащий адреналин обезболивающий раствор и без попадания на сопутствующий нерву сосуд, влияя только на пронизанный симпатическими веточками ствол тройничного нерва, также дает обескровливающий эффект. При центральных же инъекциях, когда обезболивающий раствор доводится до круглого отверстия для обезболивания всей верхней челюсти или до овального отверстия для обезболивания половины нижней челюсти, раствор влияет не только на 2-й или 3-й нервный стволы тройничного нерва у места выхода их из черепа, но и на находящиеся там симпатические узлы (крыло-небный — у круглого и ушной — у овального отверстия), которые, надо полагать, также регулируют кровенаполнение соответствующих сосудов.
Обескровливающее влияние проводниковой анестезии оказывает нам услугу не только при сложных и несложных удалениях зубов в смысле лучшей ориентации в операционном поле и профилактики инфекции экстракционной раны, но и при резекции верхней челюсти, и при резекции и экзартикуляции нижней челюсти. Часто без предварительной перевязки наружной сонной артерии мы в состоянии сделать такие большие операции на челюстях не только совершенно безболезненно, но, что очень ценно, и без обильного кровотечения.
На более чем 150 полных резекций верхней челюсти и вычленений нижней челюсти мы произвели предварительную перевязку наружной сонной артерии только у 10 больных.
Однако некоторые авторы и в настоящее время считают предварительную перевязку наружной сонной артерии показанной при предстоящих полной резекции верхней челюсти или вычленении нижней челюсти по поводу злокачественных новообразований, особенно обширных с наличием увеличенных лимфатических узлов. Но это рекомендуется не столько для обескровливания операционного поля в процессе операции, сколько для улучшения воздействия послеоперационной лучевой терапии и особенно предоперационной, а также для предупреждения после-
86
операционного кровотечения, которое нередко наблюдается при удалении челюсти электрохирургическим методом.
18. Проводниковая анестезия весьма успешно применяется при челюстно-лицевых ранениях. С помощью проводниковой анестезии, в первую очередь центральной, устраняется весьма часто наблюдающаяся у раненных в лицо и челюсти невыносимая боль. При травме лица, особенно военной, рот у больных загрязнен, резко инфицирован и часто плохо раскрывается. В этих случаях инфильтрационная анестезия неприменима и больше всего подходит внеротовая проводниковая анестезия (см. гл. «Местная анестезия в военной челюстной травматологии»).
Заканчивая рассмотрение вопроса о сравнительных достоинствах инфильтрационной и проводниковой анестезий приходится отметить следующее.
Не надо противопоставлять проводниковую анестезию инфильтрационной: каждая из них занимает почетное место в обезболивании челюстно-лицевой области.
Проводниковая анестезия содержит элементы инфильтрационной, так как при ней нередко место укола предварительно обезболивается путем образования желвака и прокалываемые ткани по пути следования иглы к месту целевого пункта всегда инфильтрируются обезболивающим раствором '.
Инфильтрационная анестезия со своей стороны содержит, как уже указывалось выше, элементы проводниковой: при ней всегда учитываются локализация и направление подлежащих инфильтрированию раствором нервов, особенно при методе опрыскивания операционного поля.
Наиболее полная анестезия, особенно при обширных операциях на лице, в частности на челюстях, получается, как подробно будет изложено ниже, при сочетании инфильтрационной анестезии с предшествующей ей проводниковой.
Местная инъекционная анестезия имеет большое достоинство и в том, что она делает хирурга даже при обширных операциях на лице независимым ни от сложной аппаратуры вну-тритрахеального наркоза, ни от наркотизатора.
' Фактически и смывание участка областного нерва, иннервирующего операционное поле, в месте целевого пункта проводниковой анестезии тоже происходит по принципу инфильтрационной анестезии с той только разницей, что оно производится вне оперируемой области.