- •I. Введение
- •II. Развитие местного обезболивания
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие
- •Средства, усиливающие и удлиняющие новокаиновую анестезию
- •Антибактериальное действие обезболивающих растворов
- •Новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии в стоматологии
- •IV. Местная анестезия
- •Виды местного обезболивания
- •V. Неинъекционная местная анестезия
- •Физический метод обезболивания, анестезия путем охлаждения тканей
- •Техника местного обезболивания хлорэтилом
- •Охлаждение тканей хлорэтилом путем воздействия на них струёй препарата
- •Охлаждение хлорэтилом путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному полю.
- •Химический метод неинъекционной анестезии (аппликационный метод)
- •Техника обезболивания слизистой оболочки аппликационным путем
- •Показания к применению аппликационного метода обезболивания слизистой оболочки
- •Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)
- •Анестезия дентина и пульпы под давлением
- •Техника анестезии под давлением
- •Инстилляционныи метод неинъекционной анестезии
- •VI. Инъекционная местная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Классификация ипфильтрационной анестезии
- •Достоинства инфильтрационной анестезии
- •Проводниковая анестезия
- •Классификация проводниковой анестезии
- •Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах
- •VII. Анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового
- •Челюсти
- •Мышцы лица
- •Кровоснабжение лица Артерии
- •Лимфатическая система лица
- •Иннервация зубов, челюстей и покрывающих челюсти мягких тканей
- •V1i1. Условия, необходимые при применении местного инъекционного обезболивания, в частности проводникового, в челюстно-лице-вои области
- •IX. Техника инфильтрационнои анестезии в челюстно-лицевои области
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на челюстях
- •Десневая инфильтрационная анестезия при удалении зубов и других небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в резцовой области
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка со стороны неба
- •Десневая Инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области резцов
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка с язычной стороны
- •Особенности десневой инфильтрационной анестезии при небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии и частичных резекциях верхней и нижней челюстей
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии
- •Инфильтрационная анестезия при частичной резекции нижней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти и вычленении половины или всей нижней челюсти.
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при вычленении половины или всей нижней челюсти по поводу опухоли
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на лице и околочелюстных мягких тканях
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при хейлопластике по поводу врожденной расщелины верхней губы
- •Инфильтрационная анестезия при пластических операциях на лице, в частности на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на носу
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на языке и тканях дна ротовой полости
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лицевои области
- •Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия
- •Техника бугорной проводниковой анестезии
- •Анестезия у подглазничного отверстия - подглазничная (инфраорбитальная) проводниковая анестезия
- •Местонахождение подглазничного отверстия (целевой пункт).
- •Техника подглазничной проводниковой анестезии
- •Глазничный путь подглазничной проводниковой анестезии
- •Методика подглазничной проводниковой анестезии глазничным путем
- •Анестезия у большого небного отверстия— небная (палатинальная) проводниковая анестезия
- •Техника небной проводниковой анестезии
- •Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия—резцовая проводниковая анестезия
- •Внеротовой (внутриносовой) метод
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •Периферические проводниковые анестезии для нижней челюсти
- •Анестезия у нижнечелюстного отверстия — нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия
- •Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника подбородочной проводниковой анестезии
- •Осложнения при подбородочной проводниковой анестезии
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •XI. Центральная проводниковая анестезия
- •Анестезия ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия — крыло-небная анестезия
- •Техника крыло-небной анестезии
- •Показания к применению анестезии верхнечелюстного нерва круглого отверстия (крыло-небной анестезии)
- •Несколько замечаний по поводу небного пути анестезии верхнечелюстного нерва (крыло-небной анестезии)
- •Значение крыло-небнои анестезии в стоматологии и пограничных областях Значение крыло-небной анестезии в стоматологии
- •Значение крыло-небной анестезии в оториноларингологии
- •Значение крыло-небной анестезии в офтальмологии
- •Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Техника анестезии у овального отверстия
- •Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия
- •Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
- •Глазничный путь анестезии у овального отверстия
- •Показания к применению анестезии нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
- •XII. Глазница и ее значение как места для производства проводникового обезболивания всех трех ветвей тройничного нерва
- •Некоторые анатомо-топографические детали глазничной области
- •Некоторые общие вопросы проводниковой анестезии глазничной области
- •XIII. Анестезия глазничного нерва и его ветвей
- •Анестезия слезного и лобного нервов, так называемая верхняя латеральная глазничная инъекция
- •Техника центральной анестезии слезного и лобного нервов (верхней латеральной глазничной инъекции)
- •Осложнения
- •Техника анестезии носо-ресничного нерва (медиальной, назальной или этмоидальной глазничной инъекции)
- •Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)
- •Анестезия цилиарного узла (ганглионарная анестезия, ретробульбарная анестезия)
- •Анестезия цилиарного узла спереди, передняя ганглионарная анестезия. Так называемая нижняя латеральная глазничная инъекция
- •Задняя глазничная инъекция
- •Проводниковое обезболивание верхнего века
- •Анестезия слезного нерва
- •Анестезия надглазничного нерва
- •Анестезия лобного и надблокового нервов
- •XIV. Местная анестезия в военной челюстно-лицевои травматологии
- •Инфильтрационная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Значение центральной проводниковой анестезии
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба
- •XVI. Особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей
- •Методика местной инъекционной анестезии
- •Особенности методики проводниковой анестезии
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей
- •XVIII. Осложнения
- •Вредное влияние примененного для обезболивания раствора на организм и на ткани Общее вредное влияние
- •Местное вредное влияние
- •Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков
- •Другие местные поражения тканей, связанные с обезболивающей инъекцией
- •Дерматит от длительного действия раствора новокаина на кожу рук
- •Ранение сосуда и нерва
- •Внесение инфекции
- •Методика удаления обломка инъекционной иглы
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в тканях при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в крыло-небной ямке после поломки иглы при крыло-небной анестезии
- •XVIII. Местная инъекционная анестезия, в частности проводниковая,— лечебное мероприятие при многих заболеваниях челюстно-лицевой области
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лице-
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твер
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении
Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия
На задней поверхности верхней челюсти, facies infratempora-lis, на ее выпуклой части, называемой tuber maxillare (см. рис.6), находится от двух до трех маленьких отверстий, foramina alveo-laria superiora posteriora, через которые, как указано выше, вступают задние верхнелуночковые нервы. Эти нервы принимают участие в образовании задней части верхнего зубного сплетения и иннервируют заднюю часть альвеолярного отростка, сидящие в нем три моляра и соответствующую часть наружной слизистой оболочки этого отростка и слизистой оболочки гайморовой полости. Чтобы достигнуть проводниковой анестезии в этой области, нужно довести обезболивающий раствор до задних верхнелуноч-ковых отверстий.
Местонахождение задних верхнелуночковых отверстий (целевой пункт). Для определения целевого пункта нужно, как указывалось выше, ориентироваться при помощи каких-нибудь легкодоступных опознавательных пунктов. В данном случае пользуются верхними зубами и луночковым краем верхней челюсти.
Расстояние от щечной стенки луночки верхнего зуба мудрости до задних верхнелуночковых отверстий равняется 2—2'/2 см.
Мы обследовали 75 черепов и верхних челюстей взрослых и нашли следующие расстояния от щечной стенки луночки зуба мудрости до задних верхнелуночковых отверстий: в 44 случаях — 2 см, в 23—немного меньше 2V2 см, в 8—немного больше
Р/2 СМ. 12 674 177
Техника бугорной проводниковой анестезии
(место укола и направление иглы)
Внутриротовой метод. При полузакрытом рте больного щеку отодвигают ротовым зеркалом, шпателем или тупым крючком. (Плотно сомкнутые челюсти вызывают значительное напряжение прилежащих мышц, препятствующее правильному проведению обезболивания этим путем). Затем нащупывают скуло-альвеоляр-
ный гребень, crista zygomaticoalveolans, и позади него, над вторым моляром (ближе к третьему), немного ниже переходной Складки (место перехода слизистой оболочки десны в слизистую оболочку щеки), вкалывают иглу диаметром в 0,75—0,8 мм и длиною 4'/г—5 см. При этом направляют шприц насколько позволяет щека поперечно к кости, поворачивая его так, чтобы игла шла по направлению вверх, назад и внутрь, все время вплотную у кости. Встречая препятствие, делают легкие повороты. Таким
178
образом, держась у кости, продвигают иглу на 2 Уз см от места укола и там вводят 1,5—2 мл обезболивающего раствора, после чего 10—12 минут ждут наступления полной анестезии (рис. 81 и 82).
Внутриротовой метод проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти мы считаем не совсем удовлетворительным по следующим соображениям.
1. Место укола при внутриротовом методе весьма неблагоприятно в смысле возможности внесения инфекции, так как укол при Внутриротовой бугорной проводниковой анестезии делается в участок слизистой оболочки за crista zygomaticoalveolaris. Этот участок образует складку со слизистой оболочкой щеки вблизи стенонова протока, откуда стекающая слюна препятствует соблюдению сухости операционного поля и также смывает йод с места укола, так что он отчасти теряет свое дезинфицирующее действие.
3. Нередко внутриротовая бугорная проводниковая инъекция не дает полного обезболивающего эффекта. Это объясняется тем, что конец иглы всегда (при внутриротовом методе этой анестезии) оказывается на известном расстоянии от целевого пункта — foramina alveolaria superiora posteriora, и обезболивающий раствор часто не доходит до этих отверстий.
4. Попадание инфекции при бугорной проводниковой обезболивающей инъекции в подвисочную яму весьма опасно. При этой инъекции, ввиду возможности ранения позадичелюстных сосудов,
нередко образуются в подвисочной яме гематомы, которые при наличии инфекции легко могут нагнаиваться и вызывать различные осложнения.
Нередко в результате иьфицирования гематомы, возникшей при внутриротовой бугорной проводниковой анестезии в подвисочной яме, наступает неврит подглазничного нерва.
В случаях отсутствия гнойно-воспалительных процессов и при наличии незначительных патологических очагов мы, взамен внутриротовой бугорной (туберальной) проводниковой анестезии, применяли плексуальную анестезию '(анестезию верхнего зубного сплетения) (см. выше).
При гнойно-воспалительных или обширных патологических процессах верхней челюсти мы охотнее прибегали к анестезии всего верхнечелюстного ствола у круглого отверстия (см. ниже).
Но бугорная проводниковая анестезия все же имеет свои показания. Известно, что в области верхнего первого моляра вестибулярная стенка альвеолярного отростка сильно утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, вследствие чего здесь трудно получить полное обезболивание с помощью инфильтрационной анестезии.
При более развитом альвеолярном отростке и значительной толщине его костных стенок инфильтрационная анестезия не дает должного обезболивающего эффекта.
Следует указать, что в области моляров, особенно первого и второго, почти полностью отсутствуют костные канальцы, которыми богато снабжена верхняя челюсть в других своих участках. Этим и объясняется недостаточный обезболивающий эффект, получаемый от инфильтрационной анестезии в этой области.
Кроме того, инфильтрационная анестезия недостаточно обезболивает слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи в зоне бугорной проводниковой обезболивающей инъекции.
Во избежание указанных осложнений внутриротовой бугорной проводниковой анестезии некоторые авторы рекомендуют продвигать при ней иглу из указанного места ' укола вместо 1,5—2 см только на 0,5—1 см. Но при таком продвигании инъекционной иглы получается собственно плексуальная анестезия (анестезия зубного сплетения), далеко не полно обезболивающая задний отрезок верхней челюсти.
В связи с изложенным мы, начиная с 1928 г., стали преимущественно применять внеротовой метод анестезии у бугра верхней челюсти, значительно более свободный от перечисленных осложнений, встречающихся при внутриротовом методе этой анестезии.
Внеротовой метод. При внеротовом методе проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти место укола можно хорошо дезинфицировать, иглу можно направить сразу на кость и во все время продвижения держать ее в соприкосновении с костью, так как щека не мешает поворачивать шприц в нужном для этого направлении.
Техника. При проведении внеротовой бугорной проводнико-
!80
вой анестезии с правой стороны поворачиваем голову больного влево, а при оперировании с левой стороны — вправо. Операционное поле как с правой, так и с левой стороны ощупываем левой рукой, а проводим инъекцию всегда правой рукой.
При инъекции с правой стороны кладем указательный и большой пальцы левой руки сверху вниз на ткани, покрывающие ску-ло-альвеолярный гребень так, что указательный палец прощупывает переднюю поверхность названного гребня, а большой — угол, образуемый нижним краем скуловой кости и скуло-альвео-лярным гребнем, и заднюю поверхность гребня (рис. 83). Этими
же пальцами стараемся оттягивать вниз мягкие ткани и фиксировать их (особенно большим пальцем) насколько возможно к поверхности верхней челюсти, позади скуло-альвеолярного гребня. Иглу берем крепкую, диаметром в 0,75 мм и длиной 4—5 см. Укол делаем у названного угла сразу до кости (задняя поверхность гребня). Выпускаем тут же немного обезболивающего раствора и отсюда направляем иглу в глубь тканей не слишком косо вверх, внутрь и назад на 2—2,5 см.
При инъекции с левой стороны кладем большой палец на переднюю поверхность скуло-альвеолярного гребня и указательный — на «скуло-альвеолярный» угол и заднюю поверхность гребня (рис. 84). Этими пальцами мягкие ткани щеки оттягиваем вниз и придавливаем на этот раз (главным образом, указательным пальцем) к поверхности челюсти позади гребня. Дальше все идет так же, как и при анестезии с правой стороны.
Осложнения. Следует иметь в виду, что при бугорной проводниковой анестезии может быть ранена задняя верхнелуночковая артерия (ветвь внутренней челюстной артерии), или подглазничная артерия. Чтобы предотвратить это осложнение, нужно, как уже было указано, по возможности держаться непосредственно у кости и не погружать иглу больше чем на 2,5 см. Лучшим
181
средством для избежания ранения сосудов при всякой проводниковой анестезии, и этих сосудов в частности, является непрерывное выпускание обезболивающего раствора на протяжении всего времени продвигания иглы в глубь ткани по направлению к целевому пункту анестезии.
Кровотечение из места укола легко останавливается надавливанием на кровоточащее место стерильной салфеткой.
При бугорной проводниковой анестезии, как и при других разбираемых ниже периферических проводниковых анестезиях, уже в начале инъекции может появиться участок побледнения кожи лица (рис. 85).
Это явление обычно связано со спазмом находящегося в зоне обезболивающей инъекции сосуда в результате мельчайшего повреждения его стенки инъекционной иглой и даже одного только Йрикосновения иглы к сосуду. О значении этого явления см. раздел «Анестезия у большого небного отверстия».
Побледнение участков кожи лица, естественно, возникает и вследствие ранения сосуда и поступления в него обезболивающего раствора, содержащего адреналин, а также в результате омывания сосуда таким раствором (о ранении сосуда говорится подробно в главе «Осложнения»).
Зона анестезии. Обыкновенно зона бугорной проводниковой анестезии достигает спереди промежутка между верхним вторым премоляром и верхним первым моляром, сзади свободного конца альвеолярного отростка, включая часть бугра верхней челюсти и щечную слизистую оболочку в области верхних первого, второго и третьего моляров.
182
Изучая метод, мы при помощи зубоврачебного зонда испытывали после каждой бугорной проводниковой обезболивающей инъекции чувствительность (собственно, болезненность, так как даже после наступления анальгезии осязательные и температурные ощущения часто остаются) всей данной области. Нами отмечено несколько случаев, когда безболезненность распростра
нялась до середины второго и даже первого премоляров, хотя в подавляющем большинстве случаев границей зоны анестезии спереди была середина верхнего первого моляра.
Чем же все-таки объяснить случаи (хотя очень редкие) распространения анестезии вперед до верхних премоляров, когда, как известно, за счет задних верхнелуночковых нервов иннерви-руютоя только три верхних моляра, а верхние премоляры снабжаются средними верхнелуночковыми нервами.
Авторы, изучавшие это явление, объясняют его существованием анастомозов между смежными нервами. Однако этим можно объяснить наступление некоторой анестезии лишь в части второго верхнего премоляра, но не распространение обезболивания до верхнего первого премоляра включительно.
183
Это явление мы объясняем следующим образом. Известно, что средние верхнелуночковые нервы начинаются от подглазнич^ ного нерва в средней или задней части подглазничной бороздки Бывают, однако, случаи, когда эти нервы (средние верхнелуночковые) начинаются, подобно задним верхнелуночковым нервам в крыло-небной ямке перед вступлением подглазничного нер-' ва в одноименную бороздку Тогда они вступают в челюсть через отверстия, которые также находятся на задней поверхности верхней челюсти. Таким образом, во время выпускания обезболивающей жидкости в целевом пункте этой анестезии, на бугре верхней челюсти, для прерывания проводимости задних верхне-луночковых нервов при подобной аномалии подглазничного нерва может быть прервана проводимость также и средних верхне-луночковых нервов (обезболивающий раствор в этом случае попадает немного выше) '
Слизистая оболочка и надкостница со стороны неба при бу-горной проводниковой обезболивающей инъекции не обезболиваются, и для получения полной анестезии всех тканей верхней челюсти в области трех моляров нужно к бугорной проводниковой анестезии добавить анестезию переднего небного неова у большого небного отверстия—небную (палатинальную) проводниковую анестезию.