Трансплантация почки

Трансплантация почки — операция пересадки почки, взятой у донора, больному с выраженным нарушением функции почек в терминальной стадии ХПН. Успешный исход операции устраняет необходимость постоянного гемодиализа, поэтому пересадку почки считают лучшим методом лечения ХПН. Пересадка почки не исключает ухудшения состояния больного, поскольку возможно развитие повторяющихся кризов отторжения трансплантата. Поэтому после пересадки органа назначают иммуносупрессоры (глюкокортикоиды, циклоспорин, азатиоприн).

Противопоказания к трансплантации почки различают абсолютные и относительные.

 Абсолютные: обратимость поражения почек, эффективность кон­сервативных методов, тяжёлые внепочечные осложнения (нео­плазия, коронарные или церебрососудистые нарушения), активная инфекция, активный гломерулонефрит, предшествующая сенсибилизация к антигенам донора.

 Относительные: пожилой возраст, аномалии мочевого пузыря и уретры, психические нарушения, оксалоз.

Почечные трансплантаты в зависимости от степени генетического родства донора и реципиента делят на следующие группы.

 Изотрансплантат — донор имеет тот же генотип, что и реципиент (пересадка от одного однояйцового близнеца другому).

 Аллотрансплантат — донор и реципиент принадлежат к одному биологическому виду, но имеют разный генотип. Применяют наиболее широко.

 Ксенотрансплантат — донор и реципиент принадлежат к разным биологическим видам.

Алло- и ксенотрансплантаты вызывают иммунный ответ, приводящий при отсутствии иммуносупрессивной терапии к отторжению и деструкции пересаженной почки.

Опухоли почек

Опухоли почек делят на доброкачественные и злокачественные, эпителиальные и мезенхимальные (см. ).

Эпителиальные опухоли

К эпителиальным опухолям почек относят аденомы, почечно-клеточный рак и нефробластому (опухоль Вильмса).

Аденомы

Аденома почек — доброкачественная опухоль из клеток эпителия канальцев. Характерен медленный экспансивный рост, может достигать величины самой почки. Аденомы почек делят на тёмноклеточные (базофильные), светлоклеточные (гипернефроидные) и ацидофильные.

 Тёмноклеточная аденома может иметь строение тубулярной, солидной аденомы или цистопапилломы.

 Светлоклеточная аденома обычно небольших размеров, окружена капсулой, на разрезе желтоватая, построена из крупных полиморфных светлых клеток, содержащих липиды.

 Ацидофильная аденома — редкая опухоль, растёт медленно, достигая больших размеров. Имеет тубулярное, солидное или папиллярное строение, состоит из полигональных светлых клеток с ацидофильной зернистостью.

Существование почечных аденом признают не все. Случайные находки небольших опухолей из эпителия почечных канальцев при аутопсии или после нефрэктомии часто невозможно определить как доброкачественные или злокачественные. Клинически замечено, что доброкачественное течение (отсутствие тенденций к метастазированию) имеют опухоли диаметром не более 1 см. Опухоли таких размеров принято считать аденомами, опухоли больших размеров рассматривают как рак (учитывают также отсутствие клеточного атипизма, некрозов и кровоизлияний в опухоли, отсутствие проникающего роста).

Почечно-клеточный рак

Почечно-клеточный (гипернефроидный) рак (опухоль Гравитца, гипернефрома) — злокачественная опухоль из канальцевого эпителия. Выделяют следующие формы рака:

 светлоклеточный (гипернефроидный, альвеолярный);

 железистый (аденокарцинома);

 зернисто-клеточный (тёмноклеточный);

 веретёно-клеточный (полиморфно-клеточный, саркомоподобный, агрессивные карциносаркомы);

 смешанноклеточный рак.

Каждая из этих опухолей может иметь разную степень дифференцировки (кроме саркомоподобного, его относят к низкодифференцированным). Наиболее часто диагностируют светлоклеточный и железистый рак, реже зернисто-клеточный, веретёно-клеточный и другие варианты. Почечно-клеточный рак обнаруживают в 90% случаев новообразований почек у взрослых. В структуре смертности от раковых заболеваний он составляет не более 2% случаев. Пик заболеваемости — возраст 40–60 лет, мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Этиология. Появлению атипичных клеток способствуют химиче­ское загрязнение окружающей среды, курение (считают, что около трети случаев почечно-клеточного рака связано с курением), применение гормональных препаратов и цитостатиков, облучение, вирусоносительство, нитрозамины и ароматические амины.

Факторы риска: тучность (особенно у женщин), контакт с окисью тория и асбестом, наследственная и приобретённая кистозная болезнь почек, длительный гемодиализ.

Клиническая картина. Опухоль в 60% случаев проявляется гематурией, в половине случаев болями в пояснице, приблизительно у трети больных при пальпации живота определяют образование в виде узла. Более редкие симптомы — артериальная гипертензия, пиурия, похудание, миопатия, артралгия, гиперкальциемия. Опухолевые клетки способны к эктопическому синтезу гормонов, что часто вызывает развитие паранеопластического синдрома. Например, секреция веществ, подобных паратиреоидному гормону, ведёт к развитию гиперпаратиреоидизма, синтез эритропоэтина вызывает эритроцитоз, высвобождение ренина сопровождается развитием артериальной гипертензии.

Патоморфология. Почечно-клеточный рак обычно имеет вид округлого или дольчатого узла мягкой консистенции, жёлтого или оранжевого цвета, очень часто с очагами некрозов и кровоизлияний. Большинство опухолей растёт экспансивно, со сдавлением прилежащей почечной ткани и формированием псевдокапсулы. Возможен инфильтративный рост с прорастанием капсулы почки, лоханки, почечной вены (встречают распространение опухоли по венам до правого предсердия — «опухолевые тромбы»).

Опухоль наиболее часто состоит из полигональных полиморфных клеток со светлой цитоплазмой и многочисленными митозами, гистохимически в них определяют гликоген и липиды. Опухолевые клетки образуют альвеолы и дольки, железистые и сосочковые структуры с небольшим количеством стромы и сосудами синусоидного типа.

Железистый рак (аденокарцинома почки) гистологически состоит из тубулярных и сосочковых структур, выстланных атипичными полиморфными клетками с гиперхромными ядрами. Опухоль прорастает ткань почки и даёт гематогенные метастазы.

Для злокачественных опухолей почки характерны выраженная васкуляризация и быстрое метастазирование. Рано возникают гематогенные метастазы, наиболее частая локализация метастазов — лёгкие, затем в порядке убывания: кости, печень, надпочечник, головной мозг; лимфогенные метастазы возможны в регионарные лимфатиче­ские узлы (паракавальные, парааортальные, лимфатические узлы ворот почки). Приблизительно в 10–15% случаев метастазы обнаруживают в противоположной почке.

Исходы и осложнения. Прогноз различен. При отсутствии отдалённых метастазов пятилетняя выживаемость после лечения больных с почечно-клеточным раком составляет 45–70%. При прорастании опухоли в почечную вену и околопочечную клетчатку пятилетняя выживаемость — 15–20%.

Нефробластома

Нефробластома (эмбриональная нефрома, опухоль Вильмса, аденосаркома) — злокачественная опухоль почки смешанного строения, состоящая из мезенхимальных и эпителиальных эмбриональных элементов. В большинстве случаев эту опухоль обнаруживают в детском возрасте, пик заболеваемости — возраст 3–4 года, но иногда диагностируют и у взрослых. Опухоль Вильмса составляет 20–30% всех злокачественных новообразований у детей, бывает врождённой. Большинство случаев развития опухоли — спорадические (99%). Изредка наблюдают наследование опухоли по аутосомно-доминантному типу. Двустороннее поражение почек бывает в 3% спорадических случаев и в 20% семейных случаев опухолей.

Этиология и патогенез исследованы недостаточно. Большое значение придают факторам окружающей среды (радиоактивное излучение, канцерогены) и наследственной предрасположенности. Часто сочетание опухоли Вильмса с врождёнными аномалиями: аниридией (риск увеличен в 600 раз), гемигипертрофией (в 100 раз), крипторхизмом, гипоспадией, наличием двух почечных лоханок в каждой почке. К группе повышенного риска относят детей со спорадической аниридией в сочетании с хромосомной аномалией — делецией хромосомы 11р.

Клиническая картина. Заболевание может протекать бессимптомно, выявление случайно родителями или при профилактических осмотрах. На ранних стадиях заболевания опухоль гомогенная, с чёткими контурами и границами, безболезненная при пальпации. На поздних стадиях происходит резкое увеличение и асимметрия живота из-за негомогенной болезненной опухоли, сдавливающей соседние органы. Возможны боль в животе, мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия), при значительных размерах опухоли — признаки кишечной непроходимости, дыхательной недостаточности.

Патоморфология. Опухоль имеет вид крупного узла, расположенного внутри тонкого ободка из почечной коры и капсулы, на разрезе от серовато-белого до бледно-коричневого цвета, с очагами свежих и старых кровоизлияний. Микроскопическое строение различно в участках одного опухолевого узла. Обнаруживают саркоматозные веретёнообразные или звёздчатые клетки, округлые мелкие недифференцированные клетки эмбрионального характера, атипичные эпителиальные клетки различных форм и размеров.

Гистологические формы опухоли Вильмса:

 низкозлокачественные (поликистозная, фиброаденоматозная, высокодифференцированная эпителиальная, врождённая мезо­бластическая);

 средней степени злокачественности (бластомная, стромальная, нефробластома с тотальной или субтотальной регрессией);

 высокозлокачественные (анапластическая, саркоматозная, светлоклеточная саркома).

Опухоль Вильмса состоит из элементов, напоминающих три типа нормальных тканей: метанефритической бластемы; незрелой стромы (мезенхимальной ткани); незрелых эпителиальных элементов.

Хотя большинство нефробластом содержат все гистологические компоненты в разных соотношениях, иногда опухоли могут состоять из двух или одного из перечисленных компонентов.

 Компонент, соответствующий бластеме, состоит из мелких овоидных клеток со скудной цитоплазмой, растущих в виде гнёзд или трабекул.

 Эпителиальный компонент — мелкие тубулярные структуры, иногда незрелые элементы, напоминающие клубочки.

 Строма состоит из недифференцированных веретёновидных клеток, иногда возможна дифференцировка стромальных клеток в фибробласты или поперечно-полосатую мышечную ткань. Изредка в опухоли находят элементы костной ткани, хряща, адипозоциты, гладкомышечные клетки.

Исходы и осложнения. Считают, что пациенты моложе двух лет имеют более благоприятный прогноз. Прогноз неблагоприятный в случае прорастания опухоли за пределы капсулы почки, больших размеров опухоли, анаплазии опухолевой ткани (увеличение размеров ядер в клетках, их гиперхромия, появление фигур атипичных митозов).