Гипопаратиреоз

Причины развития гипопаратиреоза следующие.

 Дефицит паратгормона:

 операционное удаление околощитовидных желёз (всех или большей части);

 идиопатический гипопаратиреоз;

 синдром ди Джорджи (врождённая агенезия околощитовидных и вилочковой желёз);

 метастазы в околощитовидные железы;

 поражение околощитовидных желёз при гранулематозах, гемохроматозе, интоксикации алюминием и др.

 Подавление секреции паратгормона:

 дефицит магния;

 недостаток витамина D;

 аутоиммунные заболевания с образованием антител к паратгормону, ткани околощитовидных желёз.

Наиболее частая причина гипопаратиреоза — дефицит магния, усиливающего действие паратгормона. Это возможно при алкоголизме, синдроме мальабсорбции, циррозе печени, длительном лечении тиазидными диуретиками, циклоспорином, гентамицином, отсутствии солей магния в питательных смесях при длительном парентеральном питании, частой рвоте и диарее. В этих ситуациях наблюдают гипокальциемию, гиперфосфатемию, повышение нервно-мышечной возбудимости вплоть до развития тетанических судорог, ларингоспазм, увеличение концентрации кальция в костях, катаракты, гипоплазию зубов, аномалии ногтей.

Болезни гипофиза

Заболевания гипофиза могут быть связаны с поражением передней (аденогипофиз) и задней (нейрогипофиз) долей и проявляются нарушениями секреции соответствующих гормонов.

Патология аденогипофиза

Заболевания аденогипофиза часто сопровождают местные изменения: увеличение турецкого седла, сдавление зрительных нервов с нарушениями зрения, повышение внутричерепного давления, приводящее к головной боли, тошноте, рвоте.

Выделяют заболевания аденогипофиза, протекающие с уменьшением и увеличением синтеза его гормонов (соответственно гипопитуитаризм и гиперпитуитаризм).

 Причины гипопитуитаризма:

 опухоли гипофиза;

 некроз гипофиза — синдромы Шеена и Симмондса;

 синдром пустого турецкого седла;

 инфекции — туберкулёз, сифилис, токсоплазмоз, малярия и др.;

 гранулематозы — саркоидоз, гистиоцитоз X;

 аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит;

 аневризмы внутренней сонной артерии;

 глиома гипоталамуса;

 врачебные действия — лучевая терапия, гипофизэктомия.

 Причины гиперпитуитаризма — наиболее часто аденомы гипофиза.

Гипопитуитаризм обычно возникает на фоне несекретирующих аденом, некроза гипофиза, синдрома пустого турецкого седла, а также гипофизарной кахексии и опухолей гипоталамуса.

 Несекретирующая хромофобная аденома (онкоцитома) проявляется местными изменениями, связанными со сдавлением окружающих тканей. Гистологически отмечают мелкие, слабоэозинофильные клетки, образующие периваскулярные розетки или железистоподобные структуры.

 Послеродовый некроз гипофиза, точнее, части его передней доли (синдром Шеена) — результат нарушения кровоснабжения гипофиза во время или после родов, сопровождавшихся обильным кровотечением. Развитие синдрома обычно постепенное, в течение нескольких лет. Имеет значение появление в крови аномальных белков, вызывающих аутоиммунное поражение гипофиза, этому способствует отсутствие в гипофизе гематоэнцефалического барьера. В редких случаях синдром Шеена может быть вызван тяжёлым кровотечением, шоком, ДВС-синдромом, серповидно-клеточной анемией, тромбозом кавернозных синусов, височным артериитом, особенно у больных сахарным диабетом.

 Гипофизарная кахексия (синдром Симмондса) возникает при некрозе не менее 90% клеток аденогипофиза при сепсисе, опухоли гипофиза, его хирургическом удалении, черепно-мозговой травме. В результате отсутствия всех тропных гормонов аденогипофиза (пангипопитуитаризма) у больного остро возникает прогрессирующее снижение функций всех эндокринных желёз и кахексия со снижением массы тела на 20–25 кг уже в течение первого месяца заболевания.

 Супраселлярные опухоли гипоталамуса могут вызвать гипофункцию аденогипофиза. Среди них наиболее часты глиомы и краниофарингиомы. Краниофарингиома — доброкачественная, как правило, опухоль, возникает из остатков кармана Ратке у детей и подростков. Она достигает 3–4 см в диаметре, часто содержит кисты, кальцификаты и напоминает по своему строению зубную эмаль. У пациентов препубертатного возраста отмечают задержку роста (гипофизарный нанизм, карликовость) и полового созревания. У взрослых развивается гипогонадизм: аменорея у женщин, исчезновение волос на лобке, в подмышечных областях, атрофия половых желёз и наружных половых органов, бесплодие. Кроме того, происходит вторичное снижение активности надпочечников без гиперпигментации кожи («белый аддисонизм») и щитовидной железы.

Гиперпитуитаризм (увеличение образования гормонов аденогипофиза) связан наиболее часто с аденомами железы, составляющими примерно 10% всех внутричерепных опухолей и выделяющими тот или иной гормон (гормоны). Выделяют микро- и макроаденомы диаметром соответственно до 10 мм и более 10 мм, одиночные, в отдельных случаях множественные, заполняющие турецкое седло. Опухоль может иметь псевдожелезистое или папиллярное строение, состоит из одинаковых полисегментарных клеток, иногда с очагами некроза, псаммомными тельцами, кровоизлияниями. Точная морфофункциональная диагностика этих новообразований возможна лишь после электронно-микроскопического и иммуногистохимического исследований, выявляющих в цитоплазме клеток многочисленные секреторные гранулы, содержащие гормон.

 Соматотропная аденома. Заболеваемость составляет 2–4 случая на 100 тыс. населения. В ткани аденомы обнаружен мутантный белок GSA, стимулирующий пролиферацию соматотропных клеток. Опухоль вызывает развитие гигантизма у детей и подростков или акромегалии у взрослых, что проявляется увеличением дистальных частей тела — надбровных дуг, скуловых костей, кистей, стоп, нижней челюсти, языка (макроглоссия), деформирующим остеоартрозом крупных суставов. Развивается артериальная гипертензия, связанная с задержкой ионов натрия, нарушение толерантности к глюкозе вплоть до сахарного диабета, гиперкальциемия, гиперкальциурия. Блокирование витамина D глюкокортикоидами способствует развитию вторичного гиперпаратиреоза. Гиперкортицизм вызывает вторичный иммунодефицит с частым присоединением вторичной инфекции. Опухоль состоит из крупных эозинофильных (рис. 18-7), реже хромофобных клеток, образующих солидные поля. Клинические признаки:

 мышечная гипертрофия в начале заболевания, сменяемая затем мышечной слабостью из-за дистрофических и склеротических изменений мышц, миокарда, нейропатии;

 деминерализация костей (выход ионов кальция и фосфора) с кальцификацией твёрдой мозговой оболочки;

 нарушения половой сферы;

 гиперпигментация складок кожи, её утолщение, гиперфункция потовых и сальных желёз, пиодермии, грибковые поражения;

 активация липолиза — увеличение содержания в сыворотке крови липопротеинов низкой и очень низкой плотности, кетоновых тел, уменьшение уровня липопротеинов высокой плотности, что ведёт к раннему атеросклерозу.

 Пролактиномная аденома — наиболее частая опухоль гипофиза (до 25–30% всех его новообразований). Синтезируемый опухолью пролактин вызывает у больных гипогонадизм, потерю либидо, бесплодие, у женщин — лакторею и аменорею. У мужчин опухоль бывает в 6 раз реже, чем у женщин. Аденома диаметром до 2–3 мм представлена хромофобными или слабоэозинофильными клетками.

 Кортикотропная аденома построена из крупных базофильных и реже хромофобных клеток. Усиленная продукция адренокортикотропного гормона активизирует корковое вещество надпочечников, вызывает его гиперплазию и ведёт к развитию болезни Иценко–Кушинга. Впервые симптоматика этой патологии была описана в 1924 г. Н.М. Иценко, а в 1932 г. Х.В. Кушинг выявил её связь с аденомой гипофиза. Заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 25–45 лет. Характерны прогрессирующее ожирение по верхнему типу (лицо и туловище) с непропорционально худыми конечностями (вследствие атрофии мышц), артериальная гипертензия, вторичный стероидный сахарный диабет, дисфункция яичников с нарушениями менструального цикла, вирилизмом, остеопороз, гипертрихоз, гирсутизм, стрии на коже живота и бедер. Возможно возникновение гипокалиемического алкалоза, изменений психики, гиперпигментации кожи, пиодермии, почечных камней, пиелонефрита (см. ).

Рис. 18-7. Соматотропная (эозинофильная) аденома гипофиза. Окраска гематоксилином и эозином (200)