Принципы флебосклерозирующей терапии:
I. Современная флебосклерозирующая терапия может быть только компрессионной, т. к. лишь искусственное прижатие стенок вены друг к другу и удержание их в этом состоянии не менее 5—7 дней обеспечивает надежность адгезии стенок сосуда.
II. Склеротерапия не должна рассматриваться как самостоятельный метод лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. У большинства пациентов она должна сочетаться с хирургическим вмешательством, направленным на коррекцию патологических вено-венозных сбросов, являющихся основой патогенеза заболевания.
III. Склеротерапию следует выполнять только после тщательного ультразвукового обследования подкожных и глубоких вен, что позволяет избежать ошибочного использования этой терапии у больных со значительным поражением подкожных и глубоких венозных магистралей.
IV. Применять склеротерапию может врач, прошедший специальную подготовку и имеющий опыт лечения больных с хронической флебопатологией.
V. Для флебосклерозирующей терапии можно применять только официальные растворы.
Противопоказания к компрессионной склеротерапии.
Аллергия к препарату.
Атеросклеротическая окклюзия магистральных артерий с явлениями ишемии конечности, диабетическая ангиопатия, облитерирующий эндартериит.
Нестабильное состояние системы гемостаза (тромботические осложнения, болезни крови, недостаточность факторов антисвертывающей системы).
Беременность.
Острый или недавно перенесенный тромбофлебит нижних конечностей.
Известно более двух десятков различных флебосклерозирующих препаратов.
Препараты для флебосклерозирующей терапии.
На основе йодсодержащих веществ (вистарин, вариглобин).
Продукты животного происхождения (варикоцид).
Полученные синтетическим путем (этамолин, тромбовар, сотрадекол, децилат, этоксисклерол, склеровен и т. д.).
Концентрированные растворы (40% раствор глюкозы, 24 % раствор хлорида натрия).
Существует 2 способа введения флебосклерозирующего препарата: катетерный и пункционный (рис. ) Первый используется только во время операции, второй может применяться до, во время и после хирургического вмешательства.
Пункционную склеротерапию следует проводить в специальном процедурном кабинете с регламентируемым режимом стерильности. Лечение проводится хирургом при обязательном участии медсестры. Во время предварительного осмотра, проводимого в вертикальном положении больного, намечают точки введения склеропрепарата. Обычно это участки ветвления или варикозного расширения сосуда. После тщательной обработки антисептиком приступают к склеротерапии.
Рис. Пункционная склеротерапия
Пункционную склеротерапию следует проводить в специальном процедурном кабинете с регламентируемым режимом стерильности. Лечение проводится хирургом при обязательном участии медсестры. Во время предварительного осмотра, проводимого в вертикальном положении больного, намечают точки введения склеропрепарата. Обычно это участки ветвления или варикозного расширения сосуда. После тщательной обработки антисептиком приступают к склеротерапии.
Облитерация вены осуществляется сверху вниз. Сначала вводят препарат в более крупные, а затем — мелкие сосуды. Такая последовательность абсолютно оправдана при смене положения пациента в ходе процедуры: прокол вены делается «стоя», а введение препарата — «лежа». Не следует стремиться к облитерации всех вен в один сеанс. Особенно это касается длинного сосуда, а также локализации вен по всей окружности ноги. Используются различные методики пункционной склеротерапии. Метод Зигга-Орбаха (введение склерозанта с воздушным блоком). Сущность данной методики состоит в том, что предварительно вводимый воздух вытесняет из вены кровь, затем пенистая фракция обеспечивает хороший контакт со стенкой, и собственно препарат обеспечивает облитерацию сосуда. Метод Фегена и его модификации, суть которого заключается в пункции вены в положении «стоя» иглой, и введение склерозанта в минимальных дозах с последующей компрессией. Эластичное бинтование зоны лечения назначается на 2 недели.
С целью профилактики тромботических осложнений пациент после введения флебосклерозирующего препарата в течение 30— 40 мин должен ходить и в течение первых суток применять меры для улучшения оттока крови (движения, сон с приподнятым ножным концом кровати, исключение длительного сидения). Первые 7 дней повязку на ноге желательно не трогать. Исключение составляют ощущения выраженного дискомфорта (боль, жжение и т. п. в местах инъекций), но и тогда перевязку должен делать тот врач, который вводил склерозирующий препарат. Смена повязок производится в горизонтальном положении больного после подъема ноги в вертикальное положение, чтобы избежать притока крови в сосуд. Оптимальным является осмотр больного каждые полгода в течение 3-х лет после последней инъекции.
Все осложнения флебосклерозирующей терапии можно разделить на две большие группы:
Реакции немедленного типа, происходящие во время или сразу же после введения препарата.
Реакции замедленного типа, возникающие спустя несколько часов или суток после склеротерапии.
К первой группе относятся:
Ваго-вазальные реакции (головокружение, головная боль, сердцебиение, повышенная потливость, тахикардия, коллаптоидные состояния). По мнению большинства специалистов, данные реакции не связаны с побочным действием склеропрепарата, а имеют под собой ярко выраженную эмоциональную окраску. Их проявление может быть снижено приемом перед процедурой транквилизаторов, а также снижается при выполнении процедуры в горизонтальном положении больного.
Местная крапивница. Данная реакция чаще возникает при использовании этоксисклерола и не относится к аллергическим реакциям, а скорее свидетельствует о нарушении проницаемости эндотелия сосуда вследствие его ожога. Специальной фармакологической терапии местная крапивница не требует и самостоятельно проходит через 15—30 минут после процедуры. Аллергические реакции немедленного типа (бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок). Данные реакции обычно возникают при повторных инъекциях. По данным литературы, частота тяжелых аллергических осложнений не превышает 0, 1 %.
К поздним осложнениям флебосклерозирующей терапии следует отнести:
Постинъекционная гиперпигментация, возникающая не только как следствие тромбофлебита, но и как результат нарушения проницаемости венозной стенки (рис.). Обычно не требует специального лечения и самостоятельно проходит в интервале от 3 до 12 месяцев.
Рис. Постинъекционная гиперпигментация
Постинъекционные некрозы кожи являются следствием паравазального введения концентрированных растворов склерозанта. Для лечения кожного некроза обычно не требуется специальных средств. Достаточно асептической повязки с использованием инертной (вазелин, винилин) или гормональной мази.
Постинъекционные телеангиоэктазии. Наблюдается при использовании неоправданно высокие концентрации препаратов, что в свою очередь приводит к сильной паравазальной воспалительной реакции и, как следствие ее, возникновению в месте инъекции сети мелких ярко-красных телеангиоэктазии. Очевиден способ предупреждения этого осложнения — использование более низких концентраций склерозанта.
Постинъекционный тромбофлебит. Данное осложнение является следствием ошибок в определении показаний к склеротерапии и неправильной техники ее проведения, а также использования неофициальных препаратов. Само по себе данное осложнение не несет каких- либо фатальных последствий, если не развивается восходящий тромбофлебит стволов большой или малой подкожной вены, несущий угрозу тромбоэмболии легочной артерии.
Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия, по мнению большинства флебологов, являются редкими осложнениями флебосклерозирующей терапии. Они развиваются чаще при нарушении техники лечения и расширении показаний к склеротерапии, а также при использовании самодельных препаратов, попадающих в систему глубоких вен на голени и индуцирующих тромбообразование в них.
Повреждение нервов и интраартериальное введение склерозанта встречается очень редко только при грубом нарушении техники склеротерапии.
Склерозирующее лечение по косметическим соображениям производится как правило, в амбулаторных условиях.
Для операции подбираются больные молодого и среднего возраста, не отягощённые сопутствующей патологией, с варикозной болезнью I-II стадии (по В.С.Савельеву).
Из дополнительных методов обследования желательно изучение коагулограммы, МНО и ПО, допплерография и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Не надо пренебрегать и пробами на определение клапанной несостоятельности и проходимости глубоких вен. Флебографию для условий ЦАХ считаем неактуальной.
Оперативные вмешательства практически не имеют отличия от таковых в стационаре, в большинстве случаев производилась комбинированная флебэктомия – операция Троянова-Тренделенбурга, Бэбкокка, Нарата, Шеде, Клаппа. Тщательный гемостаз. Обезболивание – комбинированное: проводниковая анестезия с внутривенным или масочным наркозом. Важным моментом операции считаем наложение интраоперационно пелота на ложе удалённого ствола большой подкожной вены. В послеоперационном периоде бинтование конечности до 1-1,5 месяцев, назначаются аспирин или детралекс в профилактических дозах.