4.9.4. Хронические бурситы и гигромы.
Показанием к операции является безуспешность консервативного и пункционного методов лечения в течение 7 -10 дней, в этот период параллельно с лечением производится обследование и подготовка больного к оперативному лечению в плановом порядке. Обезболивание: предпочтительнее проводниковая анестезия; при небольших бурситах возможно применение местной анестезии.
При локтевых бурситах производится дугообразный разрез с отслойкой кожного лоскута в проксимальном направлении, продольный разрез по средней линии или косо-переменный разрез. Иссечение локтевой сумки производится при полной визуализации операционной зоны. Гемостаз коагуляцией. Обязательна установка дренажа для проточного промывания раны на период 2 – 5 дней. Показанием для удаления промывной системы является отсутствие отделяемого по дренажу, прозрачные промывные воды и отсутствие местных признаков воспаления. Иммобилизация локтевого сустава на срок 7 – 10 дней. По этим же принципам производится оперативное лечение хронических бурситов других локализаций.
4.9.4.1. Бурсит локтевого сустава.
Бурсит развивается в синовиальной сумке, расположенной в области локтевого отростка (см. рис.), и проявиться симптомами, характерными для бурсита любой другой локализации. Бурсит локтевого отростка может возникнуть либо после ушиба локтя, либо при повторных незначительных травмах, например, когда больной в течение продолжительного времени опирается на локоть.
Рис.3. Бурсит локтевого сустава.
Выделяют острый бурсит—до 3 недель с момента заболевания и хронический бурсит. При отсутствии лечения происходит постепенная гистиолимфоцитарная инфильтрация синовиальной сумки, ее склерозирование, утолщение. При наличие в полости синовиальной сумки примеси крови (например, после травмы) говорят о гемобурсите.
При осмотре у больного с бурситом локтевого отростка отмечается припухлость по задней поверхности локтевого сустава с некоторым затруднением сгибания из-за воспаления бурсы. У больных с бурситом, вызванным подагрой или инфекционным процессом, отмечаются воспалительная реакция со стороны окружающих тканей и боль с сохранением минимальных движений в локтевом суставе. При пальпации кожа над синовиальной сумкой будет горячей и болезненной.
Бурсит локтевого отростка лечат аспирацией экссудата с последующим наложением давящей повязки и назначением местно тепла, применением мазей с нестероидными противовоспалительными средствами, а также принятием мер, направленных на устранение причины заболевания. В случаях затяжного течения эффективным методом является введение в полость синовиальной сумки глюкокортикоидных препаратов (кеналог, дипроспан).
В последнее время было доказано, что во многих случаях бурсит локтевого отростка является фактически гнойным. Часто гнойный бурсит ошибочно диагностируют как негнойный. В большом числе случаев у больных с бурситом локтевого отростка или надколенника после эвакуации и исследования экссудата был высеян золотистый стафилококк. При этом до 76% возбудителей являются резистентными к пенициллину. При гнойном бурсите сумку вскрывают и дренируют в операционной, начинают лечение соответствующими антибиотиками.
Показанием к хирургическому лечению является не поддающийся консервативному лечению хронический бурсит. Операция проводится под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией. Овальным разрезом, окаймляющим выпячивание сумки рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Тупфером оттесняют ее от капсулы суставы, подсекая соединительно-тканные тяжи ножницами. Отделять сумку нужно сверху в направлении локтевого отростка, прежде всего от сухожилия трехглавой мышцы. При этом целость сумки обычно нарушается, содержимое ее вытекает, тем не менее нужно стремиться удалить сумку полностью. Заключительный момент операции—отделение сумки от локтевого отростка, которое производят долотом или распатором, которым срезают нередко имеющиеся здесь фиброзные утолщения и остеофиты. Рану зашивают, дренируя резиновым выпускником или ПВХ-трубкой. Накладывают гипсовую лонгету.