4.9.4.2. Hallux Valgus
Вальгусная деформация 1 пальца стопы является заболеванием всей стопы, а не только изолированной деформацией первого пальца. Как правило, болеют женщины. Часто заболевание передается по наследству. Предрасполагающими факторами являются наследственная неполноценность соединительной ткани, ношение обуви на высоком каблуке, статическая перегрузка. Вальгусная деформация сочетается с уплощением поперечного свода стопы и, как правило, бывает двусторонней.
Рис 4. Вальгусная деформация 1 пальца с сочетанными изменениями.
В норме угол между I и II плюсневыми костями не превышает 9° а 1 палец отклонен на вальгус не более чем на 15- 20°. При Hallux Valgus эти углы увеличиваются. Если вальгусный угол 1 плюснефалангового сустава превышает 30-35 градусов, то возникает пронация большого пальца. Причиной этой патологической ротации является abductor hallucis. В данной ситуации, он смещается в сторону подошвы. М. adductor hallucis, который больше не встречает сопротивления М. abductor hallucis, смещает большой палец дальше в вальгус, растягивает и истончает медиальную капсулярную связку (капсуло-сесамовидная порция) и отклоняет головку плюсневой кости медиально, по отношению к сесамовидным костям. Кроме того, flexor hallucis brevis, flexor hallucis longus, adductor hallucis и extensor hallucis longus усиливают вальгусную деформацию 1 плюснефалангового сустава, ещё больше деформируя его ось. Глубокая поперечная межметатарзальная связка смещается на подошвенную поверхность плюснефалангового сустава и мешает адаптации головки плюсневой кости. Наконец, гребень сесамовидной кости на подошвенной поверхности 1 плюсневой кости выравнивается под давлением большеберцовой сесамовидной кости. В связи с потерей стабильности фибулярная сесамовидная кость полностью смещается в 1 межплюсневый промежуток. В этой ситуации пациент переносит вес на другие плюсневые кости, увеличивая вероятность метатарзалгии, мозолей, стрессовых переломов других плюсневых костей. Давление 1 пальца на 2 палец вызывает его молоткообразную деформацию. Таким образом, формируется комплекс патологический изменений и деформаций.
Рис 5. Комплекс Hallux Valgus.
Обращает на себя внимание увеличение межметатарзального угла, смещение сесамовидных костей латерально, подвывих в первом плюснефаланговом суставе и пронация большого пальца стопы, связанная с его деформацией.
Лечение Hallux Valgus
Консервативное лечение малоэффективно. Оно направлено на предупреждение дальнейшего прогрессирования деформации, уменьшение болевого синдрома и включает в себя ношение удобной и широкой обуви, ортопедический стелек, специальных вкладышей в 1 межпальцевой промежуток, физиотерапию, мази с НПВС.
Оперативное лечение.
Предложено множество оперативных вмешательств, направленных на устранение отдельных компонентов деформации. К подобным операциям относятся:
резекция экзостоза головки 1 плюсневой кости (операция Шеде);
резекция проксимального участка основной фаланги 1 пальца (операция Брандеса);
деротационная остеотомия 1 плюсневой кости и аддукторотенотомия (операция Воронцова);
резекция головки 1 плюсневой кости с иссечением трапеции, обращенной основанием в медиальную сторону, и сохранением хрящевой поверхности головки (операция Бома);
остеотомия проксимальнее головки с последующим поворотом её (операция Чаклина) и т.д.
Учитывая многокомпонентный характер деформации, наилучшие результаты достигаются при выполнении комбинированных реконструктивных операций.
Наибольшее распространение получила операция по методике ЦИТО.
По данной методике деформация устраняется путем удаления костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки 1 плюсневой кости, резекции 1/3 основания проксимальной фаланги 1 пальца (операция Шеде- Брандеса), поднадкостничной поперечной остеотомией основания 1 плюсневой кости, внедрения между фрагментами на месте остеотомии костного клина из резецированного основания проксимальной фаланги большого пальца.
Техника операции:
Анестезия проводниковая либо в/в наркоз.
Производят дугообразный разрез по внутренней поверхности 1 плюснефалангового сустава выпуклостью книзу, который продолжается прямолинейно вдоль 1 плюсневой кости до её проксимального конца. Рассеченную кожу в области плюснефалангового сустава отсепаровывают в виде лоскута, включающего стенку сумки, к тылу стопы. Лоскут прошивают нитью и удерживают зажимом. Продольным разрезом до кости рассекаются мягкие ткани над внутренней поверхностью суставных концов, затем производят мобилизацию головки плюсневой кости и проксимальной фаланги 1 пальца до её середины. Резецируют экзостоз. Поверхность, оставшуюся после резекции необходимо сделать гладкой (операция Шеде). Вывихивается в рану суставной конец проксимальной фаланги пальца. С помощью осцилляторной пилы резецируют проксимальную треть основной фаланги (операция Брандеса).
Следующий этап операции - коррекция положения 1 плюсневой кости. Поднадко-стнично с трёх сторон (внутренней, подошвенной и тыльной) обнажают проксимальный отдел кости и, отступя на 12-15 мм от клиноплюсневого сустава, производят поперечную остеотомию без пересечения латеральной пластинки кортикального слоя. В расщеп кости между фрагментами внедряют клин, сформированный из резецированного участка проксимальной фаланги. Основание клина должно быть обращено кнутри. Благодаря этому плюсневая кость принимает нормальное положение. Рана послойно ушивается.
Накладывается гипсовая повязка типа «сапожок».
Продолжительность иммобилизации при реконструктивных операциях зависит от уровня остеотомии. При выполнении остеотомии в области основания плюсневой кости, отступя на 12- 15 мм от плюснеклиновидного сустава срок иммобилизации 4 недели. Если производится остеотомия диафиза, то иммобилизация должна быть не менее 2 месяцев и заканчиваться лишь после рентгенологически подтверждённого сращения.
На реабилитационном этапе необходима ортопедическая обувь, изготавливаемая с учетом имеющихся деформация стоп (продольного плоскостопия, вальгусной установки стоп). В любом случае больному назначают ношение супинаторов с выкладкой продольного и поперечного сводов стопы в течение года после операции.
Литература:
Черкес-Заде Д.И. Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. М.: Медицина, 2002.
Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Под ред. Ю.Г. Шапошникова, Т. 3.
Campbell's Operative Orthopaedics, 10th ed., 2003 Mosby.