62

ТУБЕРКУЛЬОЗ НИРОК І СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ

Туберкульоз сечостатевих органів посідає перше місце серед нелегеневих форм туберкульозу. Це вторинний, так званий органний туберкульоз. Розвивається він через багато років після перших клінічних проявів туберкульозу. Спостерігається переважно осіб віком 20—40 років, рідко — у дітей та літніх людей.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

Збудник - мікобактерія туберкульозу (паличка Коха). Інфікування відбувається за первинної чи вторинної генералізації туберкульозного процесу з основного осередку в легенях, лімфатичних вузлах, кістках, м'язах. Туберкульозна інфекція може попасти в нирки 3 шляхами:

–гематогенним (з будь якого туберкульозного осередку в організмі);

–уріногенним шляхом (через сечовий міхур із протилежної нирки);

–із сусідніх органів (при туберкульозі наднирника, хребта) - дуже рідко. Основний шлях інфікування є гематогенний. Туберкульозний процес в сечовій

системі завжди починається з нирок, далі інфекція по кровоносних судинах потрапляє в сечовий міхур, сечовід. Хоча туберкульозні осередки розвиваються в обох нирках, процес прогресує у 70 % випадків лише в одній. Тільки за несприятливих умов до клінічних проявів туберкульозу однієї нирки приєднуються симптоми ураження і другої, яка досі вважалася здоровою.

Мікобактерії вражають кіркову й мозкову речовини нирки. Туберкульозні осередки, які локалізуються в кірковій речовині, загоюються відносно швидко, а у мозковій речовині найчастіше утворюють каверни.

Виділяють гостру (міліарну) й хронічну (казеозну) форми туберкульозу сечостатевої системи. Гостра форма є проявом загального туберкульозного процесу і самостійного клінічного перебігу немає. Лише хронічна форма має клінічні прояви.

За гострої форми туберкульозу нирок у кірковій речовині виникають міліарні висипки туберкульозних горбиків. За хронічної форми горбики розташовуються спочатку в кірковій речовині, переважно у ділянці ниркових сосочків і пірамід. Поступово вони вкриваються виразками, піддаються казеозному розпаданню й утворюють каверни, які сполучаються з нирковою мискою, чашечкою або бувають ізольованими.

В одних випадках може відбуватися петрифікація казеозних осередків або

63

заміщення їх фіброзною тканиною, в інших — утворюються множинні каверни, що часто сполучаються між собою. Навколо каверн виникають запальні зміни й з'являються горбики. Ці зміни можуть завершитись повною деструкцією нирки з розвитком піонефрозу. Поступово туберкульозний процес охоплює волокнисту, а потім - жирову капсулу нирки з розвитком склерозуючого або гнійного паранефриту.

Внаслідок поширення туберкульозної інфекції вниз за ходом сечових шляхів на слизовій оболонці ниркової миски й сечоводу утворюються горбики, а згодом - виразки. З часом виразки рубцюються і в мисці та сечоводі з'являються звуження (стриктури), які утруднюють відтік сечі та викликають гідронефроз. Інколи сечовід облітерується, що призводить до закритого піонефрозу.

В сечовому міхурі туберкульозний процес розпочинається близько отвору сечоводу. На слизовій оболонці з'являються типові туберкульозні горбики. У разі їх злиття і некротизації утворюються виразки, а потім рубці. Виразки неправильної форми, з підритими гіперемованими краями, сірувато-брудним дном та висипками бугорків по периферії. Тотальне ураження сечового міхура може призвести до його зморщення та різкого зменшення об’єму - мікроцистісу.

Дуже рідко процес поширюється і на сечівник. При цьому в різних його відділах утворюються множинні звуження і сечові нориці.

Класифікація. Розрізняють три форми туберкульозу: горбково-інфільтративну, виразкову і рубцеву. Існує клініко-рентгенологічна класифікація туберкульозу нирок (залежно від ступеня деструкції тканини нирки) за М. О. Лопаткіним (1977):

1 стадія - недеструктивний (інфільтративний) туберкульоз нирки;

II стадія - початкова деструкція (деструктивний папіліт або невеликі, діаметром до 1 см поодинокі каверни);

III стадія - обмежена деструкція (одна каверна великих розмірів або полікавернозний туберкульоз не більше одного сегмента нирки); ІУ стадія - тотальна чи субтотальна деструкція (полікавернозний туберкульоз

двох і більше сегментів, туберкульозний піонефроз, обвапнування нирки).

КЛІНІКА

Характерних для туберкульозу нирок і сечових шляхів клінічних проявів немає. Туберкульоз нирки. На ранніх етапах захворювання, коли в паренхімі

з'являються перші туберкульозні горбики, інколи спостерігаються загальна слабість, нездужання, швидка втомлюваність, зменшення маси тіла, втрата апетиту, тупий біль у поперековій ділянці, субфебрильна температура тіла. Ниркова паренхіма практично на

64

має больової чутливості, тому болі в нирці виникають лише в тих випадках, коли фіброзна капсула нирки, в якій закладено багато нервових закінчень, уражується туберкульозним процесом або розтягується внаслідок збільшення об’єму нирки. У разі загострення процесу, проривання туберкульозного осередку в ниркову миску може з'явитись озноб. Температурна крива набуває гектичного характеру, з'являються гострий або тупий біль у поперековій ділянці, дизуричні розлади. При закупоренні сечоводу сироподібними (казеозними) масами, згустками крові або нирковою тканиною, набряку слизової в ділянці вічка сечоводу спостерігається ниркова колька. На пізніх стадіях процесу, особливо за двостороннього ураження, виявляються всі ознаки хронічної недостатності нирок. Температура тіла в більшості випадків нормальна або субфебрильна.

Туберкульоз сечоводу призводить до збільшення ретенції сечі в нирці, погіршуючи тим самим перебіг туберкульозного процесу. Специфічні звуження (стриктури) сечоводу спричиняють розвиток уретерогідронефрозу, пілонефрозу. Сечовід має “чоткоподібний” вигляд, характерна відсутність фізіологічних вигинань. Процес загибелі ниркової паренхіми призводить до того, що біль зменшується і нирка стає «німою», тобто не функціонує.

Туберкульоз сечового міхура проявляється більш частим та болючим сечовипусканням, імперативними позивами до нього (іноді до 80-100 разів на добу), періодично виникаючими приступами макрогематурії. Тому кожний хворий, що страждає на хронічний цистит, підлягає детальному обстеженню для виключення наявності туберкульозного процесу.

ДІАГНОСТИКА

Базується на ретельному вивченні анамнезу та клінічних симптомів. Довгочасна дизурія, піурія, гематурія неясного походження, наявність туберкульозу в анамнезі завжди повинна привертати до себе увагу лікаря щодо підозри про наявність туберкульозу. Але з впевненістю діагноз туберкульозу може бути поставлений за наявності одного з 2-х основних ознак:

1.наявність мікобактерій туберкульозу в осаді сечі;

2.зображення каверн при рентгенологічному обстеженні.

Найдостовірнішою і об'єктивною ознакою туберкульозу сечових органів є висівання з осаду сечі мікобактерій туберкульозу. Для цього застосовують:

бактеріоскопічний (найменш чутливий метод, який треба проводити багаторазово і мікобактерії можна виявити за умови, що хворий до цього не лікувався

65

протитуберкульозними препаратами);

бактеріологічний (засів сечі на поживні середовища після обробки осаду сечі розчином соляної або сірчаної кислоти, що вбиває банальну мікрофлору), колонії виростають через 3-4 тижні;

біологічний метод дослідження (осад сечі вводять в/очер. морській свинці і за наявності туберкульозу вона гине від дисемінованого міліарного туберкульозу або її забивають через 1,5-2 місяці і при розтині та гістологічному дослідженні оцінюють

стан внутрішніх органів); Для виявлення в осаді сечі патологічних елементів застосовують провокаційний

тест — підшкірно вводять 15—20 ОД туберкуліну. При туберкульозі посилюються лейкоцит- і еритроцитурія. Якщо хворих приймає протитуберкульозне лікування для проведення вищеописаних методів треба зробити перерву в лікуванні як мінімум на 10 діб.

Для виявлення морфологічних і функціональних змін у нирці використовують рентгенологічні методи дослідження. На оглядовій урограмі крім контурів нирок можна виявити тінь склерозованого сечоводу або поодинокі та множинні осередки обвапнування в нирках (вони мають нерівні, з'їдені краї, контури їх нечіткі). На відміну від конкрементів петрифікати не змінюють свого розташування на окремих знімках і розташовані поза нирковими мисками і чашечками ближче до периферії нирки.

На початкових стадіях захворювання патологічні зміни на екскреторних урограмах можуть і не фіксуватися або бувають такі ж порушення, як за неспецифічного пієлонефриту чи некротичного папіліту - з'їдені нерівні контури в зоні малих чашечок, їх грибовидна деформація. З часом прогресування процесу на екскреторних урограмах виявляють поодинокі чи множинні каверни, які мають нерівні краї.

При продуктивній стадії туберкульозу нирки на урограмах можна виявити дефект наповнення, стискання чи ампутацію чашечки (треба відрізняти від таких же змін при пухлині нирки). Нерідко спостерігається розширення і навіть облітерація ниркової миски. При ураженні сечоводу визначають натягання його на знімку у вигляді потовщеної мотузки, відсутність перистальтичних хвиль. Згодом утворюються множинні звуження (стриктури), частіше в примисковому та передміхуровому відділах сечоводу.

Якщо екскреторна урографія через значне зниження функції нирки не дає чіткого зображення або виявляється нефункціонуюча “німа” нирка, рекомендується ретроградна пієлографія. При різкому зниженні функції нирки, значному гідронефрозі та неможливості провести ретроградну катетеризацію сечоводу доцільно проведення антеградної пієлографії (шляхом пункції ниркової миски через шкіру). На якісних знімках

66

вдається виявити такі самі зміни, як і при висхідній пієлографії.

За допомогою радіонуклідної ренографії, сканування та сцинтіграфії вдається визначити залишкову функцію паренхіми нирки та локалізацію туберкульозних вогнищ.

Контрастна цистографія може виявити асиметрію сечового міхура, яка залежить від інфільтрації його стінки з боку враженої нирки, міхурово-сечовідні рефлюкси. При тотальному враженні міхура він різко зменшений в розмірі, деформований, зморщений (мікроцист).

Найінформативнішим методом діагностики туберкульозу сечового міхура є цистоскопія. На ранніх стадіях туберкульозу сечового міхура слизова оболонка може бути в нормі. Пізніше біля отвору сечоводу ураженої нирки можна виявити дрібні блідожовті туберкульозні горбики з червонуватим обідком по периферії. Отвір сечоводу втягнутий, деформований, слизова бульозно набрякла. В міру прогресування процесу горбики зливаються, утворюються характерні туберкульозні виразки, що мають сірочорне дно, підриті краї та гіперемію навколо них.

Для туберкульозу нирок зміни в крові неспецифічні. Найчастіше відзначають помірний лейкоцитоз із зсувом лейкограми вліво, гіпохромна анемія, прискорення ШОЕ.

У хворих на туберкульоз нирки реакція сечі кисла. Характерна безциліндрова протеїнурія, лейкоцитурія, стерильна піурія (при засіві сечі нічого не висівається). Якщо каверна проривається в ниркову миску, кількість лейкоцитів в сечі різко збільшується, сеча раптово стає мутною, гнійною. Піурія – один з найчастіших симптомів туберкульозу. Джерело гематурії при туберкульозі – нирки та сечовий міхур. Макрогематурія частіше ниркового походження і виникає при виразкуванні ниркових сосочків. Гематурія з сечового міхура рідко буває масивною, частіше термінальна і супроводжується дизурією.

При туберкульозі сечівника з'являється утруднене сечовипускання, утворюються сечові нориці, діагностика базується на даних бактеріологічного дослідження сечі, виділень із сечівника й нориць. На уретрограмі виявляють чоткоподібні звуження сечівника.

Диференціальна діагностика. Туберкульоз нирок необхідно диференціювати із сечокам'яною хворобою, пухлинами, хронічним неспецифічним пієлонефритом, полікістозом, гідронефрозом. Але остаточно діагноз підтверджується результатами бактеріологічного та біологічного дослідження.

Туберкульозне ураження сечового міхура, що супроводжується бульозним набряканням слизової оболонки, за перебігом нагадує пухлину сечового міхура або хронічний цистит, а туберкульозна виразка — просту виразку сечового міхура. У цих