89

ТРАВМАТИЧНІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОСТАТЕВИХ ОРГАНІВ

ПОШКОДЖЕННЯ НИРОК

Пошкодження нирки, як і інших внутрішніх органів, можуть бути закритими - без порушення цілості зовнішних покривів і відкритими - при уражені останніх. В мирний час найбільш часті закриті пошкодження нирки. Вони можуть бути викликані ударом, поштовхом, здавленням, сильним ознобом. Травми нирок бувають виробничі, спортивні та побутові.

Закриті пошкодження нирок

по важкості ділять на шість ступенів: 1/ забій нирки, 2/ підкапсульний розрив нирки, 3/ розрив капсули і паренхіми нирки, які не доходять до чашок і миски, 4/ розрив паренхіми нирки, який проникає до чашок і миски, 5/ розчавлення нирки, 6/ відрив магістральних ниркових судин або сечоводу.

До перших трьох груп належать пошкодження, які не супроводжуються порушенням цілості ниркової миски і чашок. До 4-ї і 5-ї з їх пошкодженням, до 6-ї належать травми, при яких спостерігається відрив судинної ніжки нирки.

Клінічна картина закритого пошкодження нирок залежить від його ступеня. Основними симптомами травми нирок є біль, по-друге - припухлість ниркової

ділянки за рахунок гематоми або ж урогематоми, третій симптом - гематурія.

Болі при травмах нирок найчастіше тупі, постійні, підсилюються при пальпації ниркової ділянки. Можуть спостерігатись також і гострі болі типу ниркової кольки, коли відбувається закупорка сечоводу згустком крові.

Припухлість в нирковій ділянці внаслідок гематоми і урогематоми є важливою ознакою. В нирковій ділянці визначається тістуватої консистенції утворення, інколи дуже великих розмірів, яке вказує на наявність скопичень в навколонирковій клітковині або заочеревинному просторі крові чи крові з сечею. Цей симптом менш важливий при добре розвинутій мускулатурі. Крім того, при поєднаних пошкодженнях, коли є пошкодження очеревини або плеври, кров може виливатись в черевну або грудну порожнину і тоді припухлість в нирковій ділянці не утворюється.

Найбільш частою ознакою травми нирок є гематурія. Гематурія при травматичних пошкодженнях нирки спостерігається в 90-95% випадків. Гематурія може бути відсутня тоді, коли має місце відрив сечоводу, за закупорки сечоводу згустком крові, а також за пошкодження судин нирки. Інтенсивність гематурії різна. Може спостерігатись

90

мікрогематурія, але частіше має місце макрогематурія, причому вона завжди тотальна. За значного пошкодження нирки така гематурія буде сильною, нерідко з утворенням згустків крові. Ці згустки в залежності де вони утворюються, будуть мати різну форму. Якщо вони виникають в сечоводі, то вони мають черв’якоподібну форму, якщо в сечовому міхурі, то вони безформені.

Тривалість гематурії також різна. У деяких хворих вона триває декілька днів, у інших - навіть декілька тижнів. Спостерігаються інколи пізні або вторинні гематурії. Спочатку після травми спостерігається гематурія, потім гематурія припиняється. Через декілька тижнів знову появляється гематурія. Причиною такої повторної гематурії є ерозія судин, відрив і відходження згустків. Особливо небезпечною є вторинна гематурія, тому що вона, на відміну від первинної, досить важко піддається консервативній терапії.

Крім цих основних ознак травми нирки, існують інші ознаки: нудота, блювота, напруження м’язів поперекової ділянки. Найбільш небезпечними є шок і колапс, які наступають безпосередньо після травми. В цих випадках хворі бліді, покриті холодним потом, байдужі до оточуючих, пульс частий, слабого наповнення, артеріальний тиск понижений.

Діагноз закритого пошкодження нирки грунтується на вказаних вище симптомах. Важливе значення надається анамнезу. Якщо до вас звертається хворий у якого є гематурія, а з анамнезу дізнаєтесь, що була травма, то передусім потрібно думати про пошкодження нирки.

Для діагностики проводиться передусім цистоскопія, але потрібно пам’ятати, що цистоскопію необхідно проводити тільки після виведення хворого із шокового стану, так як інструментальне дослідження може поглибити шок.

При цистоскопії ви побачите, як із вічка сечоводу сочиться кров, чим ви можете визначити сторону пошкодження - ліва або права. Одночасно можна провести і індигокармінову пробу, яка дає можливість встановити функцію контрлатеральної непошкодженої нирки, що має важливе значення при виборі методу лікування даного хворого.

Проводиться одночасно і рентгенологічне дослідження. Рентгенологічними ознаками пошкодження нирки є слабе і пізнє заповнення рентгеноконтрасним розчином її чашковомискової системи, підкапсульне та позаниркове затікання рентгенконтрасної речовини, деформація чашок та ниркової миски. На ангіограмах виявляється порушення артеріального і венозного кровотоку при крайових пошкодженнях, затікання

	91
рентгенконтрасної речовини в навколониркову клітковину		внаслідок травмування гілок
ниркової артерії.
Для діагностики закритої травми нирки застосовують радіонуклідні та
ультразвукові	методи дослідження. За допомогою	радіонуклідної ренографії

визначають функцію пошкодженої нирки. Якщо вона збережена, під час сцинтиграфії можна встановити локалізацію пошкодження і навіть його ступінь. На сцинти - і сканограмі виявляють дефект, який відповідає ділянці пошкодження нирки. На ультразвуковій сканограмі визначаються осередки порушень структури нирки.

Диференціальна діагностика. Ізольоване пошкодження нирки доводиться диференціювати з травмою органів черевної порожнини (печінки, брижі та її судин, кишок). Найхарактернішою ознакою пошкодження органів черевної порожнини є симптом гострого живота: ригідність м’язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. Але у таких хворих не буває гематурії, в бічних відділах черевної порожнини виявляють рідину, що вільно переміщується. Вирішальну роль в діагностиці відіграють радіонуклідні методи дослідження, ультразвукове сканування. Комбіноване пошкодження нирок і органів черевної порожнини диференціювати важко. У таких випадках доцільно терміново виконати лапаратомію, провести ревізію органів черевної порожнини, а потім заочеревинного простору.

Лікування. При підозрі на травму нирки хворий повинен бути негайно госпіталізований в лікувальний заклад. Навіть травми, що спочатку здаються легкими, в подальшому можуть набрати тяжкий перебіг. Перша допомога полягає в боротьбі з шоком - спокій, тепло, переливання крові.

Переважна більшість хворих з ізольованою травмою нирок - майже 70-80%, підлягають консервативному лікуванню. Необхідно мати на увазі, що сама по собі інтенсивна гематурія не може служити показом до оперативного втручання, якщо загальний стан хворого задовільний - наповнення пульсу залишається задовільним, артеріальний тиск не падає, анемізація не прогресує. За наявності мікрогематурії і неінтенсивній макрогематурії показане консервативне лікування: дотримання хворим ліжкового режиму впродовж 10-15 днів, болетамуючі, гемостатичні засоби, антибіотики.

При профузній гематурії і наростаючій анемізації хворого, падінні тиску, наростаючій урогематомі показана термінова люмботомія з оголенням нирки. Терміновій операції підлягають усі хворі, у яких є поєднані пошкодження нирки з пошкодженням органів черевної або грудної порожнини. Під час операції, обстеживши пошкоджену нирку, хірург намічає характер оперативного втручання. При розчавлені нирки або глибоких розривах паренхіми, які проникають до миски, а також при

92

пошкодженні її судинної ніжки, необхідно проводити видалення нирки при умові, що друга нирка є і вона функціонує. Для встановлення наявності другої нирки і її функції, до операції проводять хромоцистоскопію, екскреторну урографію. Однак стан хворого при кровотечі, що продовжується, може бути настільки важким, що немає ніякої можливості провести визначення функції нирок, а операцію необхідно проводити терміново по життєвих показах. Як поступити в такій ситуації? Наявність другої нирки і її функціональну здатність необхідно визначити під час операції, так як може бути пошкодження єдиної нирки за аплазії протилежної. Для цього після оголення нирки і прийнятого рішення про необхідність її видалення розкривають черевну порожнину і рукою визначають наявність контрлатеральної нирки. Одночасно проводять внутрішньовенне введення індигокарміну, перетискають сечовід пошкодженої нирки, а в сечовий міхур вводять катетер. Забарвлення сечі в синій колір вказує на те, що контрлатеральна нирка функціонує.

Крім органозабираючих операцій /нефректомія/, за пошкодження нирки можуть бути виконані і органозберігаючі операції - накладання швів на ниркову паренхіму або резекція нирки /верхнього або нижнього полюсу/, накладання ниркової нориці. Показанням до органозберігаючих операцій на нирці служать: розриви і відриви одного з полюсів нирки, одиничні тріщина і розриви тіла нирки, а також пошкодження єдиної нирки, одночасне пошкодження обох нирок. Якого б ступеня не було пошкодження єдиної нирки або одночасне пошкодження обох нирок, єдиним виходом є виконання органозберігаючої операції - тампонада рани нирки, ушивання пошкоджених судин нирки і т. і.

Відкриті пошкодження нирок

Для цих пошкоджень характерне поєднання з травмами інших органів. Розрізняють такі види відкритих пошкоджень нирок: 1/ поранення навколониркового жирового тіла, 2/ дотичне поранення, 3/ наскрізне і сліпе поранення без пошкодження чашково - мискової системи, 4/ наскрізне і сліпе поранення з пошкодженням чашковомискової системи, 5/ розчавлення нирки, 6/ поранення великих судин нирки, 7/ різні поєднання названих пошкоджень.

Клінічна картина. Основними симптомами відкритого пошкодження нирки є рана в поперековій ділянці, навколониркова гематома, гематурія і виділення сечі із рани.

Встановити діагноз при відкритому пошкодженні нирки неважко з урахуванням даних анамнезу, огляду рани. Виділення сечі з рани - патогномонічна ознака пошкодження нирки, проте інколи цей симптом виражений нерізко, може з’явитись і