24

За відсутності ефекту впродовж 2 діб чи при погіршанні відповідних показників, появі симптомів сепсису – негайна операція (нормалізація відтоку сечі, декапсуляція нирки, розкриття гнійників).

Якщо не дотримуватись цього правила, то існує велика вірогідність виникнення найбільш важкого ускладнення ГП – бактеріотоксичного шоку, летальність при якому сягає 50-70%. Він виникає частіше усього при обструкції сечових шляхів, провокується призначенням масивних доз антибіотиків. При цьому за рахунок розпаду бактерій проходить активне звільнення їх токсинів у сечу. За відсутності витоку останньої токсини всмоктуються у кров і призводять до виникнення бактеріотоксичного шоку. Більш детально питання тактики при гнійних формах пієлонефриту будуть розглянуті у лекції «Невідкладні стани в урології».

ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ

Хронічні пієлонефрити є кінцевою стадією запального процесу у нирках, що за відсутності адакватної терапії призводить до важких ускладнень. Серед факторів, що сприяють переходу гострого пiєлонефриту у хронiчний можна видiлити наступнi: хронічний уростаз, наявнiсть вогнищ хронiчного запалення, неадекватне лiкування гострого пiєлонефриту, послаблення захисних сил органiзму.

ХП також поділяються на обструктивні та необструктивні.

1.Обструктивні ХП є вторинним процесом щодо вроджених аномалій, СКХ, новоутворень.

2.Серед причин появи необструктивних ХП чільне місце займають функціональні порушення уродинаміки, які часто супроводжуються МСР, але рідко виявляються. Як вказувалось вище, можливий також варіант, коли при МСР виявляють порушення функції нирок без ознак інфеції – рефлюксна нефропатія. Ця патологія подібна необструктивним ХП тому важко диференціювати ці захворювання.

Клініка

Клінічні прояви ХП достатньо стерті. Серед найбільш розповсюджених симптомів необхідно виділити:

1.Тупі періодичні болі у попереку – у 90% хворих. Характерним є їх асиметрія, особливо при вторинному ХП. Досить часто такі болі хворі (та й лікарі) пов’язують з люмбаго, радікулітом, міозитом. Для ХП характерним є одночасна присутність

25

позитивного с-му поштовхування та с-м Тофілло (у положенні на спині спостерігається збільшення болю при підтягуванні зігнутої у коліні ноги).

2.Дизуричні явища (частіше спостерігаються у жінок) – полікіурія, странгурія – у 50% пацієнтів. Пояснюватись вони можуть як функціональними розладами сечового міхура, що призвели до хронізації процесу, так і вторинним порушенням його скорчення внаслідок тривалого впливу інфекційного агента.

3.Синдром інтоксикації (у 80-90%) - загальна слабкість, головний біль, періодичний субфебрилітет, нудота, анемія.

4.Артеріальна гіпертензія – на ранніх стадія ХП у 15-20%, на пізніх – у 70% хворих. Основа розвитку – збільшення секреції реніну та зменшення продукції вазодепресорів (простагландинів, кінінів). Приблизно у 20% хворих активація ХП веде до підвищення тиску.

5.Зміни у сечі - бактеріурія, протеїнурія, лейкоцитурія.

Лейкоцитурія зустрічається у 40-85% хворих на ХП. Типовим є значне переважання

(до 90-100%) нейтрофільних лейкоцитів. Для її визначення при ХП необхідно використовувати проби кількісного визначення формених елементів, клітин Штернгеймера-Мальбіна, активних лейкоцитів.

Бактеріурія є другою за важливістю після лейкоцитурії ознакою ХП. Її ступінь можливо оцінити тільки за допомогою спеціальних методів, перш за все засіву сечі. Визначення “великої кількості” бактерій у загальному аналізі сечі (як нерідко пишуть лаборанти) не може бути показником бактеріурії. Останнім часом, особливо як скринінгтести, використовуються тести ТТХ, Uricult, Uriglox. Їх перевагами є низька вартість, швидкість виконання, можливість проведення самим хворим з метою контролю за ефективністю лікування. Необхідно також пам’ятати, що бактеріурія може виникати і за відсутності патології сечової системи – при захворюваннях статевих органів та прямої кишки, коли існує постійне джерело інфекції та створюються умови для порушення кровообігу органів тазу.

Протеїнурія носить змішаний характер та обумовлена як порушеннями функції проксимальних канальців, так і присутністю домішків у сечі. Її величина не перевищує 1- 2 г/л. Здебільшого кількість білка корелює з вираженістю симптоматичної гіпертензії та активністю процесу.

При тривалому перебігу приєднуються ознаки ускладнень – хронічної ниркової недостатності та симптоматичної гіпертензії (у 30-45%).

26

Діагностика

далеко не завжди є легкою справою. Використовують наступні методи:

1.Рентгенологічні. Найбільш типовими симптомами ХП на екскреторній урограмі є: ∙ деформація великих чашечок зі зникненням візуалізації маленьких; ∙ відставання функції нирки;

∙ зменшення товщини паренхіми – відстані між зовнішнім краєм чашечки та контуром нирки;

∙ симптом Ходсона – якщо з’єднати зовнішні краї усіх чашечок, то ми отримаємо не напівколо, як у нормі, а ламану лінію;

∙ затримання росту нирки у дітей чи зменшення її розмірів у дорослих; ∙ збільшення ренокортикального індексу (співвідношення добутку довжини та ширини

чашково-мискової системи із добутком довжини та ширини нирки). В нормі він дорівнює 0,34, при ХП – 0,40-0,41.

∙ гіпотонія, незначне розширення усієї порожнинної системи та сечоводу (при відсутності ознак перешкоди).

Крім того, виявляються ознаки первинного процесу (у випадку його присутності) – СКХ, аномалії, новоутворення, при цистографії можливо виявлення МСР. У той же час описані ознаки достатньо неспецифічні і вимагають великого досвіду для визначення діагнозу за рентгенологічними змінами.

При значному зниження функції нирки, коли сечовина крові сягає 10 ммоль/л та більше, отримати контрастування нирок практично неможливо. У таких випадках використовують інфузійну урографію.

2.Радіонуклідні дослідження – зони зменшення накопичення радіонукліду, розтягення судинного сегмента, при обструкції – уповільнення вивільнення нирок.

3.Лабораторні дані – лейкоцитурія, бактреріурія, протеїнурія.

Лікування

Особливостями терапії пiєлонефриту у останнi роки є панування активної консервативної тактики як у стадiї загострення, так i у латентній фазі; активний вплив не тiльки на збудника iнфекцiї, а i на рiзнi ланки патологiчного процесу; активне використання iмунотерапiї. Умовно всю терапiю при ХП подiляють на етiологiчну, патогенетичну, симптоматичну.

Етiотропна терапiя ставить за мету активний вплив на iнфекцiйний агент. Сучаснi методи антибактерiальноi терапiї при ХП базуються на таких засадах: врахування чутливостi мiкрофлори; ударна доза на початку лiкування; використання

27

препаратiв рiзних груп; тривале лiкування. Визначення чутливостi мiкрофлори до антибiотикiв є класичним тестом, що використовується повсякденно. Але при iнтерпретацiї результатiв цього дослiдження лiкар зiткається з певними труднощами. Вони обумовленi рiзними причинами, серед яких необхiдно згадати найбiльш суттєвi:

1. Бактерiурiя виявляється не у всiх хворих, а тільки у 30-40%. Це може пояснюватись незначною кiлькiстю мiкроорганiзмiв у сечi, знаходженням їх безпосередньо у паренхiмi нирок, утворенням Л-форм бактерiй та iн. Деякi дослiдники ставлять пiд сумнiв iдентичнiсть флори, що висiвається з сечi, та тої, що веде до виникнення ХСІ. Виявлення певного мікрорганізму у сечі хворого не зажди свідчить про роль саме цього збудника у виникненні пієлонефриту. Адже умови життєдіяльності мікробів in vivo та in vitro значно різняться – приміром, якщо є кілька інфекційних агентів (реальний збудник та непатогенна флора), то при засіві сечі буде враховуватись той мікророганізм, що швидше росте, і не обов’язково саме він є причиною запаленя.

Крім того, у 58% хворих ступінь бактеріурії не корелює з клінічними проявами.

2. Дiя антибiотикiв у органiзмi може вiдрiзнятись вiд отриманих результатiв антибiотикограми, що залежить вiд нерiвномiрностi розподiлу антибiотика у тканинах, його виведення з сечею.

3. Крiм того, вид iнфекцiї, що висiвається при аналiзах та реальний збудник запального процесу можуть не спiвпадати внаслiдок особливостей росту останнього. Якщо до цього додати певний час, потрібний для отримання результатiв засiву, то є зрозумiлою певна недовiра клiнiцистiв до такого обстеження.

Саме тому в реальнiй ситуацiї часто приходиться призначати етiотропну терапiю без даних про вид та чутливiсть мiкрофлори, на що вказують багато дослiдникiв. При використаннi антибiотикiв обов’язково береться також до уваги адекватне його дозування, вплив на функцiональний стан нирок. Як правило, використовують комбiнацiю з 2 антибiотикiв, що пiдбирають також за взаємодiєю мiж ними. Ще один принцип лiкування - часта змiна препаратiв (кожнi 10-14 днiв), особливо враховуючи значне збільшення чутливості мікрофлори до них за останні десятиліття.

Для тривалого курсового лiкування ХП на одному з перших мiсць знаходяться антибактерiальнi препарати, що не належать до класичних антибiотикiв, але мають активний вплив на сечову iнфекцiю, виводячись у великих концентрацiях нирками. З цих препаратiв на перший план виходять комбiнованi сульфанiламiднi препарати (бiсептол, гросептол), нiтрофурани, нiтроксолiн. На сьгоднi найбiльшу увагу привертають до себе новi препарати групи фторхiнолонiв та цефалоспоринiв, що мають дуже широкий спектр дiї та низьку нефротоксичнiсть.

28

У жінок велике значення має корекція гінекологічної патології, гігієна статевого життя - останнім часом доведено достовірний статистичний зв’язок між кількістю статевих партнерів, статевою активністю та ХСІ. Внаслідок цього виникло поняття коїтальної профілактики - одноразовий прийом антибіотика перед коїтусом при вагітності чи інших ситуаціях з підвищеним ризиком виникнення інфекції. Більшість дослідників рахують необхідним санацію статевих шляхів у жінок.

Найважливiшими напрямками патогенетичного лiкування ХСІ є корекцiя вторинних порушень уродинамiки, ниркового кровообiгу, iмунних зсувiв. При порушеннях уродинамiки на перший план виступає усунення вiдповiдних анатомiчних змiн у сечових шляхах при анатомiчнiй обструкцiї, або лiкування функцiональних порушень, якi виникають найчастiше на рiвнi сечового мiхура i якi згадувались вище.

Знайшли своє місце у лікуванні пієлонефриту також протизапальні препарати (вольтарен, індометацин тощо.). Вони дозволяють значно зменшити запальні процеси у паренхімі нирки, але їх застосування повино обмежуватись 2-3 тижнями, інакше це може призвести до нефротоксичного ефекту - порушення місцевої гемодинаміки, некрозу епітелію канальців, посилення синтезу колагену тощо.

Для покращання ниркового кровообiгу використовують препарати рiзних груп, що мають вплив на мiкроциркуляцiю. Призначення цих медикаментiв особливо показане при артерiальнiй гiпертензiї та хронiчнiй нирковiй недостатностi. Найбільше розповсюдження отримали кофеїн, трентал, еуфілін, троксевазин тощо. Метод функцiональної пасивної гiмнастики нирок, запропонований Ю.А.Пытелем та И.И.Золотаревим (1977), полягає у перiодичному функцiональному навантаженнi на нирки за допомогою фуросемiду, що чергується з перiодами вiдносного спокою. Спостереження авторiв свiдчать про покращення функцiональної здатностi нирок, евакуацiю мiкробiв, покращення ниркового кровообiгу, збiльшення концентрацiї антибiотикiв у зонi запалення тощо. Крiм того, цей метод створює умови для покращання функцiї сечового мiхура за рахунок зменшення гiпертонусу та гiперрефлексiї - виникає додаткове навантаження на сечовий мiхур, чого немає при його нормальнiй роботi.

Імунокоригуюча терапiя тiльки починає набувати свого розповсюдження. Її застосування саме тепер стає все бiльш важливим, враховуючи широке використання чи не з народження антибактерiальних та iнших препаратiв, що самi по собi пригнiчують iмунiтет. Вiрне поєднання антибiотикiв та iмунопрепаратiв є дуже складною проблемою нефрологiї та урологiї. Позитивний ефект при ХП вiдмiчено при використаннi неспецифiчних iмуностимуляторiв - вiтамiнiв груп В, С, дибазолу, пентоксилу,