2. Гипотрофия, гипостатура (клиника, лечение)

ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ Дистрофия- это хроническое расстройство питания, которое развивается у детей раннего возраста и характеризуется нарушением усвоения питательных веществ тканями организма, на¬рушением всех видов обмена веществ, изменением физического и психомоторного развития. Выделяют несколько форм дистрофий: гипотрофия, паратрофия, гипостатура, гипоплазия.

Классификация хронических расстройств питания у детей раннего возраста (Г.И.Зайцева, 1981): Тип дистрофии (посоотношению массы и длины тела):Гипотрофия (отставание массы тела от роста), гипостатура (равномерное отставание в массе и росте), паротрофия: -преобладанием массы тела над ростом -равномерно избыточными массой и ростом -нормальными массой тела и ростом

Степень тяжести (1,2,3)

Течение: (начальный, прогрессирования, стабилизация, реконвапесценции)

Этиология: I экзогенная: алиментарная (недокорм, перекорм) несбалансированное питание и др. инфекционная токсическая нарушение режима, дефекты воспитания и другие несбалансированные факторы

II.эндогенная: аномалии конституции (диатезы) эндокринные и нейроэндокринные расстройства пороки развития первичные (наследственные или врожденные) знзимопатии

а)первичные нарушения расщепления и всасывания питательных веществ -синдром мальабсорбции б)первичные нарушения обмена веществ в)первичные иммунодефицитные заболевания

III смешанная (экзогенная, эндогенная)

Гипотрофия-это хроническое расстройство питания, характеризующееся нарушением функции пищеварения, обменных и трофических процессов, снижением иммунитета, сопрово¬ждающееся отставанием массы тела от длины более, чем на 10% и развитием полигиповитами¬ноза. Выделяют 2 группы гипотрофий по этиологическому фактору: экзогенные и эндогенные, но возможны и смешанные варианты. К экзогенным причинам гипотрофии относятся алимен-тарные, инфекционные, токсические факторы, анорексия. Эндогенными причинами развития гипотрофии являются: перинатальная энцефалопатия, врождённые пороки развития желудочно- кишечного тракта, иммунодефицитные состояния, синдром мальабсорбции, эндокринные забо¬левания.

Патогенез этого заболевания складывается из следующих основных моментов: у больных снижена ферментативная активность желудка, кишечника, поджелудочной железы, нарушаются все функции печени, изменяются все виды обмена веществ, развивается гипопрогеинемия, ги- поальбуминемия, аминоацидурия, сахарная кривая становится плоской, появляется гипокалие- мия, гипонатриемия, гиповолемия, развивается полигиповитаминоз, изменяются показатели иммунитета: нарушается фагоцитарная активность нейтрофиллов и макрофагов, появляется лимфопения, угнетение Т-лимфоцитарной системы, что приводит к частому наслоению инфек¬ций у этих больных.

По тяжести выделяют 3 степени гипотрофии. Различают первичные и вторичные (сим¬птоматические) гипотрофии. Первичная гипотрофия может быть основным или сопутствующим диагнозом и чаще является следствием недокорма. Вторичная гипотрофия -это осложнение ос¬новного заболевания. В диагнозе следует указать наиболее вероятную этиологию гипотрофии, сопутствующие заболевания и осложнения.

Гипотрофия I степени' характеризуется истончением подкожно-жирового слоя преиму¬щественно на животе. Индекс Л.И.Чулицкой составляет 10-15. Дефицит массы 11-20%. Рост ре¬бёнка не отстаёт от нормы. Общее состояние удовлетворительное. Психомоторное развитие со¬ответствует возрасту.

Гипотрофия П степени. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, резко истон¬чён на конечностях, но сохраняется на лице. Индекс упитанности Л.И.Чулицкой равен 1-10. Де¬фицит массы 20-30%. Имеется отставание в росте. Появляются признаки полигиповитаминоза. Тургор тканей значительно снижен. Толерантность к пище низкая. У многих больных появля¬ются отиты, пневмонии и другие заболевания.

Гипотрофия Ш степени (атрофия) характеризуется крайней степенью истощения: внешний вид ребёнка напоминает скелет, обтянутый кожей. Подкожно-жировой слой отсутст¬вует на туловище, конечностях и на лице. Индекс упитанности Л.И.Чулицкой отрицательный . Дефицит массы более 30%. Ребёнок отстаёт в росте и психомоторном развитии. Выражены при¬знаки полигиповитаминоза. Вследствие резкого снижения иммунологической реактивности у детей развиваются отиты, пиелонефриты и другие очаги инфекции.

Лечение гипотрофии должно быть комплексным и включает: — выявление причин гипотрофии и попытку их устранения или коррекции; — диетотерапию; — организацию рационального режима, ухода, воспитания, массаж и гимнастику; — выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других осложнений и сопутствующих заболеваний; — ферменто- и витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.

Основополагающим принципом диетотерапии при гипотрофии является трехфазное питание: 1) период выяснения толерантности к пище; 2) переходный период; 3) период усиленного (оптимального) питания. Важными моментами диетотерапии у больных гипотрофией являются: — использование на начальных этапах лечения лишь легкоусвояемой пищи (женское молоко, а при его отсутствии адаптированные низколактозные кисломолочные смеси, например лактофидус); — более частые кормления (7 — при гипотрофии I степени, 8 — при гипотрофии II степени, 10 кормлений при гипотрофии III степени); — систематический контроль питания (ведение дневника с отметками количества съеденной в каждое кормление пищи), стула, диуреза, количества выпитой и вводимой парентерально жидкости, солей и др.; регулярный (1 раз в 5-7 дней) расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам; дважды в неделю — копрограмма.

Целесообразна ферментотерапия (в период выяснения толерантности к пище и переходный период — фестал, мезим и др.), витаминотерапия (сначала парентерально, а в дальнейшем per os витамины С, В>, В6, А), стимулирующая терапия (чередующиеся курсы апилака, дибазола, пентоксила, метацила, женьшеня, пантокрина и др.), симптоматическая терапия.

ГИПОСТАТУРА - дистрофия с более или менее равномерным отставанием ребенка в росте и массе тела при удовлетворительной упитанности. Этиология. Эта форма хронического расстройства питания, как правило, вторична и типична для детей с врожденными пороками сердца, пороками развития мозга и энцефалопатиями, эндокринной патологией и наследственными заболеваниями. Гипостатура также может быть этапом выведения из тяжелой первичной гипотрофии. В патогенезе гипостатуры ведущее значение придают вторичным нарушениям нейроэндокринной регуляции трофических процессов. Клиника и диагноз. Ребенок по своему физическому и психомоторному развитию производит впечатление ребенка меньшего возраста. Длина тела ниже возрастных показателей, масса тела соответствует длине, подкожно-жировой слой выражен удовлетворительно. В психомоторном развитии ребенок отстает от сверстников, задерживается прорезывание зубов, созревание костной ткани (костный возраст). Биологический возраст ребенка отстает от календарного и соответствует его росту и массе тела. При этом у детей сохраняются признаки хронического расстройства питания, характерные для гипотрофии II степени (трофические расстройства и признаки полигиповитаминоза на коже, диспротеинемия, снижение абсорбции жира в кишечнике, низкие уровни фосфолипидов, хиломикронов и ос-липопротеидов крови, аминоацидурия).

Лечение гипостатуры направлено на устранения причины дистрофии (первичного заболевания), при проведении диетотерапии исходят из принципов, используемых при гипотрофии II степени.

ПАРАТРОФИЯ— хроническое расстройство питания без дефицита массы тела с нарушением обмена веществ. Выделяют варианты паратрофии с нормальной длиной и массой тела; пропорциональным превышением и того и другого показателей возрастных норм; с избыточной массой тела.

Этиология. Развитию паратрофии способствуют лимфатико-гипопластиче-ская и экссудативно-катаральная аномалии конституции. К паратрофии предрасполагают частые инфекционные заболевания, анемии. При несбалансированном или избыточном питании матери в период беременности, а также при некоторых нарушениях метаболизма у нее (например, при сахарном диабете) паратрофия может формироваться пренатально.

Патогенез. Дисбаланс питания нарушает функции кишечника, приводит к извращению метаболизма. Имеют место: — угнетение (истощение) определенных ферментных систем кишечника, дисбактериоз с явлениями эндогенной интоксикации, развитием анемии, ацидоза, гиповитаминозов; — нарушения белкового, углеводного (гиперинсулинизм с усилением ли-погенеза и анаболическим эффектом), витаминного, водно-солевого обменов; — снижение сопротивляемости, склонность к частым инфекциям.

Классификация. Выделяют пре- и постнатальные формы, этиологическую принадлежность; периоды - начальный, прогрессирования, реконвалесценции. Указывают степень тяжести в зависимости от избытка массы.

Клинические проявления во многом (за исключением дефицита массы и выраженности подкожно-жирового слоя) сходны с гипотрофией. Основными признаками паратрофии являются: • нарушения трофики тканей. Дети выглядят рыхлыми, пастозными, кожные покровы у них бледные, суховатые, иногда с сероватым оттенком (при белковом перекорме), тургор тканей и мышечный тонус снижены, подкожный жировой слой выражен достаточно, но рыхлый, дряблый; • обменные нарушения. В сыворотке крови снижено содержание железа, фосфолипидов, повышено - холестерина, нарушен углеводный обмен по данным глюкозотолерантного теста, неустойчив водно-электролитный баланс — при любом заболевании ребенок очень быстро теряет значительный процент массы тела; • нервно-психигеские нарушения: малоподвижность, неустойчивость эмоционального тонуса, вялость, малая (вплоть до апатии) активность, сменяющаяся немотивированным беспокойством, беспокойный поверхностный сон, отставание от возрастных норм развития моторных навыков. Аппетит избирательный, иногда пониженный; • расстройства деятельности кишегника:

— мучнистый стул при перекорме ребенка углеводами (испражнения жидкие, имеют кислую реакцию, цвет желтый с зеленым оттенком, микроскопически в кале много внеклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки, нейтрального жира и жирных кислот);

— белковый стул при избытке в рационе продуктов, богатых белками (испражнения необильные, имеют плотный, сухой, крошковатый вид, серо-глинистый цвет, гнилостный запах, щелочную реакцию, при микроскопии находят много детрита, солей жирных кислот, мало нейтрального жира);

• частые инфекционные заболевания (респираторные, мочевых путей, отиты); • очень часто признаки лимфатико-гипопластического или экссудативного диатеза; • нередко рахит, дефицитная анемия, признаки гиповитаминозов.

Лечение паратрофии предполагает нормализацию питания ребенка. Очень важно устранить дисбаланс в рационе. Отдают предпочтение первоочередному введению овощных прикормов, обращают внимание на обогащение пищи витаминами, недостающими ингредиентами и на ограничение в рационе легкоусвояемых углеводов. Важнейшими компонентами терапии являются: систематический массаж и гимнастика, регулярные прогулки, закаливание, стимулирующая терапия (чередующиеся курсы растительных адаптогенов с пентоксилом, дибазолом и витаминами А, Е, В6, В12, Вс, В5, В15), рациональная профилактика (или лечение) сопутствующих заболеваний: рахита, анемии.