8) Внутрибрюшная фасция и тд – см забрюш простр

Глубокие ф-ии и слои забрюшинного пространства (предыдущ слои см выше)

9) Внутрибрюшная фасция (поперечня ф-я) – над соотв м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis.

М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху – n.subcostalis, снизу – nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2 фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие одна в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель – отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены – самое слабое место в диафрагме).

10) Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) – кпереди перех. в предбрюшинную кл-ку, книзу – в кл-ку малого таза, кверху – в поддиафрагм. кл-ку. Место образ-я забрюш гематом при закрытой травме живота.

11) Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) – подходя к почке, дел-ся на 2 ли­стка ff.prerenalis et retrorenalis (первая обр-ет дупликатуру для н/поч) – наружная капсула почки. Они у нижнего полюса соед-ся перемычками, а затем обр-ют кап­сулу для мочеточника. Т. обр., эта фасция делит забрюш простр на 2 отдела – зад­ний (в к-ром располож аорта, нижн пол вена, солн. сплетение, ветви поясн сплетения, начало гр протока) и переднее (содерж почки, н/поч и мо­четочники).

12) Второй слой забрюшинной кл-ки – окруж. почку и мочет-к (paranephron и paraureterium). Клетчатка по мочет-ку достигает мочевого пузыря

13) Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) – нах-ся кпереди от f.prerenalis.

14) Позадиободочная ф-я – f. paracolica (ф. Тольдта).

Почки

Окружены 3 оболочками:

1) capsula fibrosa, 2) paranephron (capsula adiposa) 3) расщепл забрюш. ф-ии (capsula externa)

Голотопия: проец на пер бр стенку (ПБС) в эпигастральной и подреберной обл-х (прав почка – еще и у пупочной и боковой), на задн бр ст (ЗБС) – в поясничн обл.

Скелетотопия: правая – на ур-не Th12-L1, левая –Th11-L2.. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу. 12 ребро делит левую почку пополам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 – ниже.

Передняя почечная точка (проекция ворот на ПБС) – в углу м-ду наружным краем прям м-цы живота и реберной дугой.

Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) – в углу м-ду лат. краем m.erect. spinae и 12 ребром.

Синтопия:

1) Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадр м-ца, апоневроз поп м-цы живота и поясн. м-ца.

2) Спереди:

а) от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК

б) от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб обод кишки, тонкая к-ка, селе­зенка и нач. отдел НОК.

3) Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником.

Ворота почки: располагаются справа – взлизи НПВ, слева – вблизи Ао.

Взаимораспол элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и моч-к.

Фиксир аппарат почек: 1) Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticоlienale, lig. lie­norenale 2) Капс почки 3) Ножка почки 4) В/брюшн давление.

Кровоснабж и иннерв: поч артерия и вены, plexus renalis вокруг ствола поч арт.

Надпочечники

Голотопия на ПБС – надчревная обл, частично – пр и лев подреберье, на уровне Тh11-12.

Синтопия:

Правый: примык к верхн полюсу пр почки, сзади к поясничн части диафрагмы, спереди к задненижн пов-ти печени, медиально к НПВ

Левый: нижн край достиг хвоста ПЖ ж-зы и селезеночн сос-в, спереди желудок.

Мочеточники

Окружены клетч и фсц футляром (листок забрюш ф-ии). Лежат забрюшинно на m.psoas с его ф-ей. Дойдя до терминальной линии персекает подвзошн артерии кпереди от них

Отделы: брюшной и тазовый (равны по длине). Общ длина – у муж 30-32 см, у жен 27-29 см

Сужения (isthmus)-2-3 мм: 1)место перехода лоханки в м/точник 2) пересечение м/точника с пограничн линией и подвздошн сосудами – переход в малый таз 3) над местом прободения стенки моч пузыря

Голотопия: на ПБС – по наружн краю прям мышцы живота, на ЗБС – верт линия по концам попер отростков поясн позвонков.

Синтопия:

Правый: кнутри НПВ, кнаружи – медиальн край ВОК и слепой

Левый: кнутри Ао, кнаружи - медиальн край НОК

Сосуды и нервы забрюшинного пространства

Брюшная аорта: проходит по передн пов-ти позвоночника, несколько влево от срединной линии. Скелетотопия: начало - Тh12, бифуркация – L4. Синтопия: кпереди - ПЖ ж-за, восх часть ДПК и корень брыжейки тонк кишки, лев поч вена, справа – НПВ.

Ветви бр аорты.

а)пристеночные –нижн диафрагмальн арт и 4 пары поясничн арт

б)висцер ветви:

1.truncus coeliacus (на 2-3 см книзу от верхушки мечевидного отростка по ср линии, Тh12) – распол м/у внутр ножками диафрагмы

2.aa.suprarenales

3.a.mesenterica superior (Тh12-L1) – в нач окруж венами: справа – НПВ, снизу – лев поч вена, слева – н/поч вена, сверху – анастомоз м/у н/поч веной и НПВ

4.aa.renalis (L1-2)

5.aa.testuculares (ovaricae)

6.a. mesenterica inferior (L3)

7.aa.lumbales (L1-L4)

Нижняя полая вена (НПВ) лежит на позвоночнике неск вправо от срединной линии. Скелетотопия: формир L4-L5 из 2-х общ подвздошных вен. Синтопия: кпереди – корень брыжейки тонк кишок, нижн горизонт часть ДПК, головка ПЖ ж-зы, воротн вена, задненижн пов-ть печени, справа – поясн м-ца, прав м/точник, внутр край пр почки и пр н/поч, слева – аорта, сзади – прав поч арт

Нервы: по бокам от позвоночника два ствола симп нерва, спереди от позвоночника – сплетения. В окружности truncus coeliacus чревные узлы.

Костно-мышечная основа малого таза.

Костная основа: 2 тазовые кости, крестец, копчик и 5 поясн позвонок.

Связки: lig.sacrospinale lig.sacrotuberale (обе соед крестец с подвздошной и седалищной костями). Эти связки и седалищная ость образуюи большое и малое седалищные отверстия (БСО и МСО).

Мышцы: 1)грушевидная (от пер пов-ти крестца-проходит через БСО) 2)внутр запирательная (от краев запир отв-я, на внурт пов-ти таз кости-МСО) 3)m.levator ani (сост из 2-х м-ц: пережней и задней, начин от внутр пов-ти костей таза, от лонной и подвздошной соответственно)

Диафрагма таза. Мышцы: обе m.levator ani, и 2 m.coccygei

Мочеполовая диафрагма. Передние части m.levator ani, своими внутр краями не смыкаются, в простр м/у ними и лонной дугой распол мочеполовая диафрагма – плотн фибр-мыш пластинка, сост из глуб поперечн м-цы промежности и 2-х фасц листков сверху и снизу. Ч/з нее проходит у муж – мочеиспуск канал, у жен - мочеиспуск канал и влагалище.

Фасции таза.

Тазовая – покрывает стенки и внутренности малого таза, явл продолж внутренностной ф-ии живота. Сост из висц и париетального листков. Переходя на органы дает 2 отрога, располож в сагиттальной плоскости м/у лобковыми костями и крестцом. Органы оказ-ся заключены в пространстве, огранич спереди лобк костями, сзади – крестцом и копчиком, с боков – сагиттальн пластинками. Это простр делится на перед и заднее перегородкой м/у дном брюшинного мешка и мочепол диафрагмой – апоневроз Денонвилье – отдел прям кишку от мочевого пузыря и предст ж-зы/влагалища

Деление на этажи

Первый этаж – cavum pelvis peritoneale – нижн отдел бр полости и огранич (условно) сверху плоскостью, проходящей ч/з тазовый проход. Содержит органы покрытые брюшиной: пр кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки, маточные связки, верхн уч-к влагалища.

Второй этаж - cavum pelvis subperitoneale – заключ м/у брюшиной и листком тазовой ф-ии. Органы: мочевой пузырь и пр кишка, предст ж-за, семявынос протоки, м/точники, шейка матки, отдел влагалища - окруж СТ футлярами из тазовой ф-ии.

Третий этаж - cavum pelvis subcutaneum – заключ м/у нижн пов-тью диафрагмы таза и покровами.

Мошонка (scrotum)

Кожн мешок, разд на 2 части (в кажд яичко и мошоночный отдел семенн. канатика)

Слои:

1.Кожа (aa.pudendae, nn.pudendus ilioinguinalis, genitofemoralis cutaneus)

2.Мясистая об-ка (tunica dartos)

3.Fascia spermica externa

4.M.cremaster и СТ пучки, связывающие ее волокна

5. Fascia spermica interna

6.Tunica vaginalis testis – сост из париет и висцер листков, м/ кот щель cavum vaginale

7.Tunica albuginea – белочная об-ка

Матка (uterus)

Сост из 2-х отделов: тела и шейки, отдел перешейком. Покрыта брюшиной спереди сзади - широкие маточные связки, м/у кот-ми заключ клетчатка. В основании маточн связки проходит мочеточник и маточн арт, вдоль кот-й тянется СТ тяж – главная связка матки.

Яичники фиксир к задн листку широкой маточной связки посредством брыжейки. В свободн крае широкой св-ки заложена маточная труба, книзу и кзади от нее в толще широкой св-ки заключена собств св-ка яичника, а книзу и к переди нее – внутритазовая часть круглой маточной связки (идет от угла матки к внутр отверстию пахового канала)

Синтопия: спереди – моч пуз, сзади – прям кишка. Ко дну прилег петли тонк к-ки.

Кровоснаб и иннерв: aa.,vv. uterinae, маточно-влаг сплетение

Яичник

Строение: миеет 2 конца – верхний (трубный) и нижний (маточный), 2 пов-ти – внутр и наружн, 2 края – передний (соед с широкой маточн св-кой посредством брыжейки) и задний – свободный, обращ к прям кишке.

Трубный конец имеет св-ку – поддерживающую связку, кот-я соед его с брюшиной бок стенки таза и спуск книзу от пограничной линии.

Яичник прилегает к бок стенке таза ниже входа в мал таз.

Топография промежности

Границы: спереди - нижн ветви лонных и седалищн костей, с боков – седалищ бугры и крестцово-бугровые связки, сзади – копчик и крестец. Имеет форму ромба

Гориз линией м/у обоими седалищн буграми делится на: мочеполовой и заднепроходный отделы.

Поверхностные слои:

1) Кожа – толстая, в окружности задн прохода сращена с мышечн пучками наружн жома прям кишки и затем переходит в слиз об. По средн линии иммется продольн валик – шов промежности.

2) ПЖК содержит ветви a.pudenda interna и n.pudendus.

Глубокие слои мочеполового отдела у мужчин

3) Собственная ф-я – тонк СТ пластинка, покрывющ 3 м-цы, на кажд стороне они образ прямоуг треугольник

4) М-цы

-боковую сторону треугольника образ седалищно-пещеристая м-ца

-заднюю – поверхн поперечная м-ца промежности; по срединной линии она соед с др такой же, с волокнами наружного жома задн прохода и луковично-пещеристой м-цей

-внутр сторону - непарная луковично-пещеристая м-ца

5) Нижняя ф-я мочеполовой диафрагмы – покрывает со стороны промежности глуб пперечн м-цу промежности. Ее прободает мочеисп канал. В толще диафрагмы находятся 2 железы луковичной части мочеиспуск канал.

Глубокие слои мочеполового отдела у женщин

Стр основой служит мочеполовая диафрагма, но ч/з нее проходит не только уретра, но влагалище. Со стороны промежности диафрагма покрыта образова­ниями срамной обл, ф-ми и мышцами.

Глубокие слои заднепроходного отдела

Латерально от наружн сфинктера задн прохода находится слой жир клетч, выпол­няющей седалищно-прямокишечную ямку. Боковые стенки ямки явл сторонами угла: латер сторону образ внутр запирательная м-ца с ф-ей, медиальн – m.levator ani с ф-ей. Под покровами промежности ямку ограничив сзади – нижн край БЯМ, снаружи – седалищ бугор, снутри – наружн жом заднего прохода. Спе­реди ямка отделена от мочепол диафрагмы поверхн поперечн м-цей промежно­сти. Глубже диафрагмы – fossa ischiorectalis.

Клетч. пр-ва таза

1) Пристеночное пр-во – нах-ся в боковых отделах таза, по обе стороны от па­риет листка тазовой фасции. Содержит: лат-но – нервы крестцового сплете-ния, мед-но – a.v. iliacae int. Сообщ ч-з for.infrapiriforme c ягодич­ной областью, ч-з ca­nalis obturatorius – с клетчаткой ложа аддукторов бедра.

2) Предпузырное пространство (sp.prevesicale = ретциево пр-во) – нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией (к-рая покрывает передню пов-ть М.П.), последняя отделяет это пр-во от следующего (к-рое расположено выше):

3) Предбрюшинн пр-во – м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брю­шиной.

4) Околопузырное пр-во – нах-ся по бокам от М.П. Сообщ с 2 предыду­щими.

5) Позадипрямокишечное пр-во – нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом, снизу огранич фасцией, покрывающей m.levator ani. Кверху сообщ с за­брюш. пр-вом. С боков переходит в параректальную клетчатку, а затем кпереди – в пред­прямокишечную. Гной из параректальной кл-ки может спуститься в fossa ischio-rectalis. Содержит срединную и лат. (верх. и ниж.) крестцовые артерии, ве­нозное сплетение, крестц. л/у и симп. стволы.

6) Околоматочное пр-во (у женщин) – сообщается с кл-кой, рас-положенной м-ду листками широкой св-ки матки, кверху сообщ-ся с забр. кл-кой подвзд. ямки.

7) Позадипузырное пр-во – выражено слабо.

8) Fossa ischiorectalis – нах-ся в нижнем этаже полости таза м-ду седалищным бугром и прямой кишкой. Сообщается по ходу a.v. pudendae ext. с кл-кой ср. этажа

Топография грудной стенки и межреберных промежутков

1) Кожа – спереди тоньше, чем сзади. Легко берется в складку (но не над груди­ной).

2) ПЖК – умеренно развита, содержит:

а) вены – самые крупные – vv.thoracoepigastricae (идут от пупка вверх),

б) нервы: сверху - ветви nn.supraclavicularis, на остальном протяжнии – передние и боковые ветви м/р нервов.

3) Поверхностная фасция – обр-ет капсулу мол ж-зы.

4) Собственная фасция – над грудиной плотная (сращена с надкостницей), на остальном протяжении – тонкая (покрывает БГМ, МSA и НКМЖ).

5) Поверхностные мышцы: БГМ, МГМ (спереди), MSA (сбоку), ШМС (сзади и сбоку) и НКМЖ. По наружной пов-ти MSA идет вниз a.v.thoracicae lat., кзади – n.thoracicus longus (сверху покрыт БГМ, снизу – ШМС), еще кзади – a.v.n. thora­codorsales.

6) Наружные м/р м-цы – на уровне реберных хрящей отсутствуют (заменены lig.intercostalis ext.). Ход волокон – сверху вниз, сзади наперед.

7) Межреберный СНП – окружен клетчаткой, сверху вниз: вена, арте­рия, нерв.

До средней п/м линии сосуды идут в реберной борозде, а кпереди от нее – ребром не защищены. Нервы обычно везде идут вне борозды. 6 нижних м/р нервов инн-ют переднебоковую брюшную стенку..

8) Внутренные м/р м-цы – кзади от углов ребер отсутствуют. Ход волокон – снизу вверх взади наперед. Прикрепляются к заднему краю реберной борозды.

9) Fascia endothoracica – выстилает м/реб м-цы, ребра и реберн хрящи изнутри

10) Параплевральная клетчатка – рыхлая, более развита по бокам позвоноч­ника. Содержит передние (nodi lymphatici sternales – собирают лимфу от мол ж-зы и м/р промежут­ков) и задние (nodi lymphatici intercostales post. – нах-ся у головок ребер и собирают лимфу от задней части м/р промежутков)

Топография внутренней грудной артерии

ВГА проходит вдоль края грудины и распол на задн пов-ти реберн хрящей (под БГМ и м-цами м/реб промеж). Выше хряща 3 ребра лежит на fascia endothoracica (под внутр м/реб м-цами и реб хрящами), ниже хряща 3 ребра она проходит м/у внутр м/реб м-цами и поперечн ф-ей груди. Таким обр ВГА отделена от реберной плевры клетчаткой и внутригрудной ф-ей, а в нижн отд еще и попереч ф-ей груди.

ВГА в ее нжн отделе сопровожд 2 внутр грудн вены, кот-е на уровне 3 ребра сливаются в 2 ствол – вена распол кнутри от артерии.

ВГА анастомозирует с м/реб артериями – в кажд м/реб промежутке образ артер кольцо. Также дает средостенные ветви, а на уровне 1 ребра от нее отход a.pericardiacophrenica, кот-я сопровожд n.phrenicus.

На уровне реберн дуги ВГА делится на: a.musculophrenica и a.epigastrica super.

Молочная железа

Имеет протяжение от 3 до 7 ребра, кнутри достигает стернальной линии, кнаружи – передн п/мыш. Лежит на БГМ и частью – на передн зубчатой, отдел собств ф-ей

Окружена капсулой, образованной поверхностной ф-ей, кот-я делится на 2 листка, охват ж-зу спереди сзади. Ф-я прикрепл к ключице, образую поддерживающую связку ж-зы. С глуб слоями кожи ж-за связана прочн СТ-пластинками. От грудной ф-ии отделена клетчаткой.

От капсулы вглубь ж-зы отходят перегородки, делящие ее на 15-20 радиальных долек (у кажд свой выводн проток, кот-е открыв на верхушке – sinus lactiferi)

Кровоснабж: внутр грудная арт и латер грудная арт. Глуб вены сопровожд арт, поверхностные – образ п/кожн сеть, связанную с п/мыш веной

Иннервация ж-зы и кожи – ветви м/реб нервов, надключ нервы и передн грудные

Л/отток: 2 сети – поверхн и глубокая. Отводящ с-ды напр к п/мыш узлам, огибая край БГМ. Эти с-ды часто прерываются л/узлом, лежащим под краем БГМ на Ур 3 ребра (узел Зоргиуса), их м.б. несколько. Также напр к: 1)узлам под МГМ 2)подключ узлам 3)грудинным узлам

Диафрагма

Сост из мышечной и сухожильной частей. Со стор гр полости покрыта париетальной плеврой, во стор брюшной – париетальной брюшиной. Правый купол достиг 4 ребра, левый – 5 ребра.

В мышечной части различ пучки, начин-ся от мечевидного отростка грудины (грудинная часть), от 7-12 ребер (реберная часть) и от 4-х верхних поясничных позвонков (поясничная часть). Сходясь в радиальн напрвл, мыш волокна переходят в сухожильную часть (centrum tendineum), в правой половине кот-й имеется отверстие, пропускающее НПВ и ветви прав диафрагмального нерва

Поясничная часть – образует с кажд стороны по три ножки:

-медиальную – правая и левая образуют перекрест в виде 8, отгранич 2 отверстия: 1)hiatus aorticus (для Ао и гр лимф протока) 2)hiatus oesophageus – распол кверху и кпереди от первого (для пищевода и вагуса). Оба отв-я находятся слева от срединн линии. Мыш волокна вокруг пищевода образ m.sphincter oesophagi

-среднюю – м/у ней и первой ножкой проходят v.azygos (справа), v. hemiazygos (слева) и nn.splanchnici.

-латеральную – между ней и второй ножкой – пограничный ствол симпатич нерва

К диафрагме примыкают фасции: 1)вверху – внутригрудная 2)снизу - внутрибрюшная (назыв здесь диафрагмальной).

Слабые места, где отсутств мыш волокна и соприкосаются листки внутригрудной и внутрибрюшной ф-ий – места выхода диафрагм грыж.

Между грудинной и реберной частью, слева от мечевидного отростка, имеется треугольн промежуток – trig.sternocostale (щель Ларрея) – место прохода внутр грудных арт и вены. Такой же промежуток справа (щель Морганьи). Еще 2 промежутка с кажд стороны м/у реберной частью и наружной ножкой – trig.lumbocostale (щели Бохдалека).

Кровоснабж: внутр грудные арт, нижние и верхние диафрагмальные, м/реберные

Иннерв: диафрагмальные и м/реберные нервы, вагус, симпат ствол

Плевра

Образ 2 серозных мешка. М/у двумя листками плевры – париет и висцер – справа и слева имеется капиллярное, щелевидное простр – полость плевры

Отделы париет плевры: 1)реберная 2)диафрагмальная 3)средостенная

Границы плевр (проекции на гр стенку)

Передняя граница (линия перехода реберной плевры в средостенную) – справа: идет позади грудины, достигая срединой линии, на уровне 6 м/реб промежутка переходит в нижнюю. Слева: идет за грудиной вниз, на уровне хряща 4 ребра отклон влево, пересекая хрящ 5 ребра и достиг 6 ребра, где переходит в нижнюю.

Нижние границы от хряща 6 ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по срединно-ключичной линии – 7 ребро, по ср п/мыш – 10, по лопаточной – 11.

Задняя граница слева соотв суставам м/у ребрами и позвонками, справа достиг срединной линии

Синусы плевры

Реберно-диафрагмальный (от 7 до 10 ребра по п/мыш линии)

Средостенно-диафрагмальный

Реберно-средостенный

Легкие

Три пов-ти: реберная, диафрагмальная и средостенная (на этой пов-ти имеются ворота с корнем легкого).

Границы:

Передняя граница – справа: идет позади грудины, достигая срединой линии, на уровне 6 м/реб промежутка переходит в нижнюю. Слева: идет за грудиной вниз, на уровне хряща 4 ребра отклон влево, пересекая хрящ 5 ребра и достиг 6 ребра, где переходит в нижнюю.

Задняя граница слева соотв суставам м/у ребрами и позвонками, справа достиг срединной линии

Нижняя граница – справа: соотв по грудинной линии хрящу 6 ребра, по срединно-ключ – верхн краю 7 ребра, по передн п/мыш – нижн краю 7 ребра, по ср п/мыш – 8 ребру, по лопаточной – 10 ребро. Слева – начин на хряще 6 ребра по парастерн линии, остальное также.

Доли, зоны, сегменты

Левое легкое – 2 доли, правое – 3 доли (3 грудной – 6 ребро, п/мыш линия – 4 ребро).

Каждое из 4 зон (2 линии: первая от 3 грудного до 6 ребра, вторая – по нижн краю 4 ребра к 7 гр позв). К кажд зоне подходит зональный бронх, кот-й делится на сегментарные.

Сегмент- пирамида с вершиной направленной к корню легкого. По 10 сегментов (3 в верхн доле, в средней и язычковой части 2, в нижн – 5)

Синтопия:

Правое: спереди от ворот – ПП, выше его – ВПВ. Сзади ворот – пищевод, непарная вена, тела гр позвонков.

Левое: спереди от ворот – ЛЖ, выше его – дуга Ао, позади ворот – грудная Ао

Топография корня правого и левого легкого.

Корень соотв 5,6,7 гр позвонкам

Правое легкое: сверху вниз – бронх, ветви легочной арт, легочные вены

Левое: ветви артерии, бронх, вены.

Кровоснабж, иннервация, л/отток

Легочные артерии, бронхиальные артерии, бронх вены (впадают в v.azygos, hemiazygos). Ветви симпатич нерва и вагуса (образ легочн сплетения). Внутрилегочные л/узлы в местах деления бронхов, главные регионарные узлы с боков от трахеи.

Средостение

Комплекс органов и нервно-сос образований, заключенных м/у обеими средостенными плеврами и окруж клетчаткой. Пространство ограничено спереди грудиной и частично реберн хрящами, сзади – позвоночником, с боков – средостенными плеврами

Фронтальн плоск-ю, проводимой ч/з корень легкого, средостение делится на переднее и заднее.

Переднее: сердце (с перикардом), восх Ао, дуга Ао, легочный арт ствол, ВПВ, конечн отдел НПВ, легочные вены, вилочковая ж-за, л/узлы, диафрагм нервы

Заднее: нисз Ао с м/реб арт, пищевод с проходящ вдоль него блужд нервами, гр л/проток непарная и полунепарная вены, гр отдел пограничн стволов симп нерва, чревные нервы, л/узлы.

Топография внутренней грудной артерии

ВГА проходит вдоль края грудины и распол на задн пов-ти реберн хрящей (под БГМ и м-цами м/реб промеж). Выше хряща 3 ребра лежит на fascia endothoracica (под внутр м/реб м-цами и реб хрящами), ниже хряща 3 ребра она проходит м/у внутр м/реб м-цами и поперечн ф-ей груди. Таким обр ВГА отделена от реберной плевры клетчаткой и внутригрудной ф-ей, а в нижн отд еще и попереч ф-ей груди.

ВГА в ее нжн отделе сопровожд 2 внутр грудн вены, кот-е на уровне 3 ребра сливаются в 2 ствол – вена распол кнутри от артерии.

ВГА анастомозирует с м/реб артериями – в кажд м/реб промежутке образ артер кольцо. Также дает средостенные ветви, а на уровне 1 ребра от нее отход a.pericardiacophrenica, кот-я сопровожд n.phrenicus.

На уровне реберн дуги ВГА делится на: a.musculophrenica и a.epigastrica superior

Синтопия органов переднего средостения

В верхн отделе наиб пов-но располагается вилочковая ж-за, окруженная клетчаткой. Кзади от нее правая и левая плече-головные вены и начальн отдел ВПВ. Левая плече-головная вена длиннее правой и имеет горизонт. направл, правая – вертикальное. При слиянии обе образуют прямой угол, соответственно кот-му глубже вен располаг плече-головной ствол, разделяющийся выше угла на прав п/ключичн и прав ОСА. К ВПВ справа прилегает прав диафр нерв.

Нижн краем левая плече-головная вена примыкает к расп кзади от нее дуге Ао., впереди дуги Ао проходит лев вагус. Позади вены проходят: справа – плече-гол ствол, слева – лев ОСА, еще левее и глубже – лев п/ключ вена. М/ плече-гол стволом и лев ОСА, позади них – трахея.

Позади пр плече-головн и ВПВ проходит прав вагус.

Позади ВПВ распол нач часть прав бронха, кот-ю огибает впадающая в ВПВ сзвди наперед непарная вена. Дуга Ао огибает нач часть лев бронха спереди назад и справа налево, а кончн часть лев бронха перекрещ спереди лев лег арт.

Синтопия органов заднего средостения

В продльн направл по телам позвонков проходят (справа налево) непарная вена, грудн проток, гр Ао, полунепарная вена. Позади Ао проходят в поперечн напр коенчн отдел полунепарной вены, впадающий в непарную вену.

Кнаружи от назв вен и кпереди от м/реб сос-в распол стволы симпат нервов и отходящие от них спланхнические нервы.

Кпереди от непарной вены и гр протока – пищевод, на задн пов-ти кот-го правый вагус, а на передн – левый вагус. Слева от пищевода – нисх Ао. Грудн Ао тесно соприк с левой средостенной плеврой, а пищевод соприк с прав средост плеврой.

Спереди и справа от пищевода – трахея и ее бифуркация, справа – сост части корня правого легкого (Б,А,В). Слева от Ао – корень левого легкого (А,Б,В). Позади корня прав легкого нах прав вагус, позади левого – левый вагус.

Сердце

Перикард – образ замкн мешок, сост из париет и висц листков. Желудочки полностью покрыты висцер листком, а предсердия нет: небольш часть задн пов-ти (м/у устьями вен) лишена покрова и находится вне полости перикарда. Спереди в полости перикарда расположены (справа налево): конечн отдел ВПВ, восх Ао, лег ствол. Кпереди от НПВ и Ао расп правое ушко, а к левой полуокружности лег ствола примыкает левое ушко.

Перикард занимает нижн отдел переднего средостения. Нижн тенка П спаяна с сухож центром диафрагмы, ч/з него проходит НПВ. С боков П примыкает к прав и лев средостенным плеврам, м/у ними проходит диафрагмальн нерв.

Передняя стенка примыкает к грудине и реб хрящам. Часть передн стенки не покрыта плеврой. Задняя стенка П прилегает к орг задн средостения (пищеводу, л/узлам, реже к гр Ао. Сверху П примыкает к тимусу.

Сердце

Продольная ось направл косо: сверху вниз, справа налево сзади наперед.

Поверхности:

1)передняя (грудино-реберная) – (образована: справа - небольш часть ПП с пр ушком и конечн отделом ВПВ, слева – ПЖ с лег арт, далее – продольн бороздой, небольш частью ЛЖ с верхушкой, лев ушком) выпуклая, частью прилежит к грудине и ребрам. Спереди отделена от них перикардом, с боков – реб-медиастин пазухами и передн краями легких..

2)задняя – примыкает к орг задн средостения, образ-на ЛП и частью ПП и ЛЖ.

3)нижняя – отделена перикардом и диафрагмой от лев доли печени и желудка. Образована ЛЖ, часть ПЖ и небольш часть ПП.

Проекция сердца на передн гр стенку

Правая граница (ВПВ и ПП) идет дугообразно от верхн края 3 реберн хряща до нижн края 5 реб зряща, на расст 2-2,5 см от прав стернальной линии

Нижняя граница (ПЖ) идет от нижн края 5 реб хряща слегка косо влево и вниз, к 5 левому м/реб промежутку, м/у парастерн и срединно-ключ линией.

Левая граница (ЛЖ, лев ушко и лег арт) идет кверху от предыдущей, несколько дугообразно, до уровня 3 ребра, не доходя 1,5-2см до лев ср-ключ линии. Отсюда подним кверху до 2 м/реберья край лев ушка)

Кровоснабж: коронарные артерии (прав и лев). Вены образуют коллектор – венечный синус, кот-й нах-ся на задн пов-ти сердца в венечн борозде и открыв в ПП

Иннервация: ветви обоих вагусов, стволов симп нерва, диафрагм нервов. Весь комплекс образ аортально-сердечное сплетение.

Верхняя полая вена

Образуется путем слияния обеих плече-головных вен, идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда, принимает в себя непарную вену. Справа ВПВ прилегает к прав средостенной плевре, слева – к дуге Ао. М/у веной и плеврой проходит прав диафрагм нерв. Позади вены прох правая легочная арт, а выше последней бронх.

Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальном мешке. Длина 5-6 см. Начало прикрыто спереди и слева легочн арт, спереди и справа – прав ушком. Позади лежит прав лег арт, справа - ВПВ

Дуга аорты имеет косое направление справа налево и спереди назад. Нач отдел дуги прикрыт спереди прав плевр мешком, конечный – левым мешком. Средний – свободен и прикрыт тимусом и жир клетчаткой. Сзади от дуги лежат трахея, пищевод, гр проток и левый возвратный нерв, справа – нач отрезок ВПВ.

Пересекая дугу Ао спереди проходит левый вагус (ветвь его – лев возвратн нерв – огибает дугу снизу и сзади), а кпереди и кнутри от вагуса идет левый диафр нерв. Сверху и спереди от дуги Ао проходит левая плече-головная вена.

Снизу к дуге примыкает правая легочн артерия и лев бронх, ч/з кот-е она перекидывается и переходит в нисх Ао. Перешеек аорты – уч-к от места отхожд лев п/ключ арт до перехода в нисх Ао. От дуги Ао отходят плече-головной ствол, лев ОСА и лев п/ключ артерия

Диафрагмальные нервы проникают в гр полость, раполагась м/у п/ключ арт и веной. В средостении правый ДН проходит м/у ВПВ и медиастин плеврой, затем направл к диафрагме м/у перикардом и правой медиаст плеврой

Левый ДН пересекает спереди дугу Ао, располагаясь кпереди и кнутри от вагуса. Далее идет к диафрагме м/у лев медиаст плеврой и перикардом. Диафр нервы проходя кпереди от корня легкого, вагусы – позади.

Лимфатические узлы грудной полости

1.Париетальные:

а)задние – задние м/реб узлы и околопозвоночный узлы

б)передние – оп ходу vasa thoracica interna (грудинные узлы)

2.Висцеральные:

а)передние медиастинальные

б)задние медиастинальные

в)трахео-бронхиальные

г)внутрилегочные

Грудной лимфатический проток

Проходит в гр полость из забрюш пространства ч/з аортальное отверстие диафрагмы (позади Ао). До 5 гр позвонка проходит вдоль срединной линии, затем уклоняется влево.

Нижний отрезок протока расп м/у непарной веной (справа) и нисх Ао (слева), спереди от него – пищевод, сзади позвоночник, правые м/реб арт и конечн отдел полунепарной вены.

На уровне 3 позв (выше дуги Ао) – верхний отрезок, кнутри – пищевод, кнаружи левая плевра.

Пищевод (гр отдел)

Начин на уровне 6 шейного позв и проходи ч/з диафрагму на уровне 10 грудного. На больш части задней пов-тью прилегает к телам гр позв, до 4 гр позв распол длиже к левой стороне позв-ка, далее уклоняется вправо. На уровне 7 гр позвонка снова отклон влево и на уровне 8-9 отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди гр Ао.

Впереди пищевода до 4 гр позв расп трахея, а ниже дуга Ао, лев бронх и перикард. На уровне корня легких к пищеводу подходят вагусв (левый по передн стороне, правый – по задней). Слева, до 8-9 гр позв пищевод граничит с нисх Ао. Справа, до 4 гр позв книзу, пищевод касается правой плевры, а ниже корня легких правая плевра прикрывает и задн стенку.

Переднебоковая брюшная стенка

1) Кожа – тонкая, подвижная

2) ПЖК – может содержать много жира, за искл пупка и белой линии.