1. 1.      Нейро-циркуляторная дистония (вегето-сосудистая дистония) с гипертоническим синдромом. Так как: гипргидроз, холодные конечности, повышено АД.

2. 2.      КИГ, ЭХОКГ, клиноортостатическая проба, мониторирование АД, биохимия крови (холестерин, липиды, b-липопротеиды низкой плотности).

3. 3.      Консультации кардиолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога.

4. 4.      Хронический тонзилит, отягощённая наследственность у родственников по линии матери.

5. 5.      Гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (феохромоцитома, почечная), психические заболевания.

6. 6.      Санация хронических очагов инфекции, «психотерапия среды», физиотерапия, ноотропные препараты, транквилизаторы и нейролептики, цинаризин.

7. 7.      Только в случаях значительного повышения давления, как постоянная терапия – нет.

8. 8.      Наблюдение педиатра, консультации кардиолога, оториноларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога.

9. 9. Благоприятный.

10. 10.    Дисбаланс в работе симпатической и парасимпатической систем: либо повышенная активность симпатики, либо снижена активность парасимпатики).

11. 11.    Увеличивается (смотри номограмму).

12. 12.    Увеличивается (смотри номограмму).

 

 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

 

№59

Мальчик Ю., 9 лет…

1. Ds(предв.): ОРВИ, острый бронхит.

2. Обоснование: клиника+анамнез заболевания+лабораторные исследования (высокая СОЭ, лимфоцитоз, анемия легкой степени).

3. План обследования: ОАК, ОАМ, R-графия гр. клетки, через 1 неделю – повтор анализов.

4. Нет: нет ДН, аускультативно нет очаговости поражения легких (укорочение перкуторного тона, наличие постоянных звучных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов).

5. Показания для пробы Манту с 2 ТЕ: 1 раз в год с 12 мес., если ребенок вакцинирован на 3-7 день. 2 раза в год с 6 мес. до вакцинации, затем 1 раз в год. 1 раз в год – подростки. У взрослых проводится для выявления гиперергической реакции.

6. Лечение:

1. Постельный режим до 2-3 дня нормальной t, затем – свободный.

2. Молочно-растительная диета с исключением соленых, острых блюд, механическое, химическое щажение, обильное питье в 1,5-2 раза больше обычного.

3. Лейкоцитарный интерферон по 0,25 мл в оба носовых хода через 1,5-2 часа (эффективно в первые 2 дня болезни) ИЛИ интерферон в аэрозоле 1000-3000 ЕД 2 раза в день курсом 3-5 дней. При тяжелом гриппе можно: иммуноглобулин противогриппозный донорский в первые 3 дня болезни (снижает длительность лихорадки и интоксикацию при гриппе) в/м 0,1-0,2 мл/кг/сут.

4. Отхаркивающие: травы, мукалтин 0,5-2 табл. на прием. Табл. от кашля с термопсисом по 1 табл. 3 р. в день. Бромгексин 1 табл. 3-4 р. в день. Пертуссин 0,5-1 дес. ложка 4-6 р. в сутки. Нашатырно-анисовые капли – 1 капля на год 4 р. в день.

После смягчения кашля – настой термопсиса по 0,3 мл на 100 мл воды по 1 ст. ложке каждые 2 часа. Грудной сбор №3.

5. Отвлекающая терапия (горчичные носочки, обертывания грудной клетки, растирания мазью с календулой).

6. Витамины С, B₁, B₂ в дозах больше в 2-4 р. физиологической.

7. Вибрационный массаж, постуральный дренаж (кинезотерапия) при продуктивном кашле. Антибиотики не показаны, нет изменений в ОАК, ДН 0 ст.

8. Физиолечение в стационаре: в период выздоровления – УВЧ, микроволновая терапия, УФО местно.

7. ПЭМ: изоляция больного (отдельная палата-полубокс), регулярное проветривание, индивидуальная посуда, белье, профилактика для контактных лиц: лейкоцитарный интерферон по 0,25 мл в оба носовых хода на турунде каждые 2 часа.

8. Профилактика: здоровый образ жизни, распорядок дня, закаливание, санация хронических очагов инфекции, витаминотерапия осенью-зимой, физкультура, спорт.

9. АФО органов дыхания => Шабалов, с.199.

10. С радиоактивным ⁶⁷Ga – данный изотоп концентрируется в измененных тканях. Галлий связывается с рецепторами трансферрина, которые экспрессируются только на мембранах активных альвеолярных макрофагов. Кроме того, изотоп накапливается в гранулематозных органах, лимфоузлах и других пораженных органах (саркоидоз и др.).

11. Вероятные возбудители: РС-вирус, вирус парагриппа 3 типа, риновирус, у детей раннего возраста – вирус гриппа, у детей дошкольного и школьного возраста – грипп, аденовирус, вирус кори, микоплазмы, хламидии.

12. Физикальные признаки: дыхание шумное, свистящее, экспираторная одышка, грудная клетка вздутая, сухие свистящие хрипы, признаки эмфиземы легких – сужение границ относительной тупости сердца, коробочный перкуторный звук над легкими.

13. Физиотерапия в стационаре: в острый период – УВЧ-терапия (расширение кровеносных сосудов, ускорение кровотока, лимфы, улучшение микроциркуляции, противовоспалительное, бактериостатическое действие, сенсибилизация), УФО, микроволновая терапия. В момент стихания – диадинамические и синусоидальные модулированные токи, эл.форез с глюконатом Ca, УФО (общеукрепляющее действие, стимулирующее, противовоспалительное, антигипоксическое).

№60

Ребенок 5 мес…

1. Ds: острый бронхиолит. ДН II ст.

2. Этиология: вирусное заболевание, в 60-85% случаев – РС-вирус, реже вирус парагриппа-3, ЦМВ, аденовирус, микоплазмы, хламидии. Предрасполагающие факторы: аллергический и экссудативный диатезы, паратрофия, иск. вскармливание.

3. Методы выявления возбудителя. Правильный микробиол. Ds инфекционного заболевания во многом зависит от адекватного забора материала:

9. важно получить образцы из патологического очага до начала а/б-терапии

10. собрать достаточное количество материала, избегая его контаминации

11. своевременно доставить в лабораторию

А. Микроскопически в окрашенных или нативных препаратах.

1) Неокрашенный препарат: микроорганизм сохраняет типичные черты строения. Их можно обнаружить в световом микроскопе без окрашивания.

2)Окрашенные мазки: для идентификации микроорганизмов и их структур – по Граму, Цилю-Нильсену.

Б. Иммунологически (серологически) для определения возбудителя или антител к нему в жидких средах или гистохимически в биоптатах, культурах.

1) Иммунофлюоресцентный метод – идентификация ИК с использованием меченых флюоресцирующих антител к белкам вирусов или бактерий.

2) Р-ция агглютинации – позволяет выявить титр агглютининов (антитела, связывающие корпускулярные антигены, напр., бактерий). Чаще используется латекс-агглютинация.

3) ИФА – для выявления возбудителя в жидких средах.

В. Посевы.

1) Идентификация бактерий и грибов на твердых или жидких питательных средах. Изучают рост культур на определенных средах, морфологию колоний и биохимические свойства.

2) Идентификация вирусов при использовании культур тканей (перевиваемые, оболочки куриных эмбрионов), при идентификации возбудителя изучают характер цитопатического эффекта в зараженных культурах, агглютинацию или адсорбцию эритроцитов инфицир. клетками, либо вирус-индуцированную агглютинацию эритроцитов, связыв. со специфич. антителами.

4. Дифф. Ds.: с пневмониями (характерно обнаружение очаговости перкуторных и аускультативных данных, обнаружение в крови Le-цитоза, Ne-филеза, на Ro-грамме сливные инфильтративные тени. При бронхиолите на Ro-грамме их нет, есть повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние диафрагмы, могут быть небольшие участки уплотнения легочной ткани – ателектазы). С бронх. астмой (отягощенная наследственность, АД у детей, нечеткая связь нач. приступов с ОРВИ, хороший эффект после введения адреналина или селективных β2-адреномиметиков). При рецидивирующем бронхообструктивном синдроме – с муковисцидозом, дефицитом α1-антитрипсина, инородным телом, аспирационной пневмонией, бронхитом.

5. Принципы лечения. (Шабалов, стр.222)

1. Коррекция ДН при II-III ст. – увлажненный О₂, О₂-палатка, обязательна госпитализация.

2. Обильное питье, инфузионная терапия при тяжелой интоксикации.

3. Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал 500 ЕД/кг 2-3 р. в сут., РНКаза 1-2 мг в сут. в/м). НПВС. Гепарин 50 ЕД/кг 6 р. в сут. – 1 нед. Эуфиллин. Селективные β₂-агонисты при бронхоспастическом кашле.

4. Антибиотики, если есть хронич. очаги инфекций, присоединение бак. инфекции, t более 5-7 дней.

5. Постуральный дренаж, вибромассаж.

6. Показания для ГКС:

1. Клиника надпочечниковой недостаточности (резкий цианоз, одышка, судороги, сосудистый коллапс, мышечная гипотония).

2. Подозрение на облитерирующий бронхиолит (рецидив тяжелой бронхообструкции после светлого промежутка).

3. ДН III ст.: ГКС в аэрозоле, беклометазон; парентерально в 1-е сут. в/в по 1-3 мг/кг, с быстрой отменой после купирования. В данном случае нецелесообразно.

7. Аллерголог, ЛОР.

8. Физиолечение: ингаляции с травами, муколитиками, щелочные, с О₂, О₂-Не смесь.

9. Нет, обязательна госпитализация.

10. Прогноз: летальность 1-2%. У 50% перенесших бронхиолит при последующих ОРВИ в ближайший год развивается бронхообструктивный синдром. Установлена возможность длительного сохранения расстройств ФВД после перенесенного бронхиолита из-за формирования гиперреактивности бронхов, а у части детей – ХОБЛ: через несколько лет снижается макс. V выдоха, ЖЕЛ. У части больных возникает БА, но не исключена наследственная предрасположенность.

№61

Мальчик, 4 года…

1. Ds: Острый обструктивный бронхит, ДН 0.

2. Причины:

Вызывают: респир. вирусы, микоплазмы, хламидии. У детей ранн. возраста – часто РС-вирус, ЦМВ, парагрипп 3 типа, аденовирус.

Предраспол.:

13. пассивное курение, загрязнен. воздух,

14. фетальный алкогольный с-м,

15. ЗВУР,

16. диатезы: АД, ЭКД, ЛГД.

3. Дифф. Ds:

   1. ООБ инф. и аллерг. генеза. Аллерг. генез: отягощ. по аллерг. забол-ям анамнез и лаб. данные, указ. на аллерг. забол-е другой локал-и, если есть рецидивы ООБ.

   2. С другими заболеваниями:

С-мы	Обстр. бр-т	ОСЛТ	Обстр-я ВДП	С-м аспир-и пищи	В/грудн. образ-е
Начало	Острое	Острое	Постеп.	Постеп.	Постеп.
Одышка	Экспир.	Инспир.	Инспир.	Экспир.	Экспир.
Нар-е глотания	-	-	М.быть	Поперх-е, вытек. через нос	М.быть
Препараты, консульт-и	бронхолитики	ЛОР	ЛОР	Проба на рефлюкс, дисфаг.	R-графия гр. клетки

4. Диагн. бронхоскопия при:

   1. Подозр. на инор. тело

   2. Ателектаз, кот. не удалось расправить консерв. в 10-14 дн.

   3. Торпидн. к терапии гнойн. эндобронхит в остр. период

   4. Наруш-е бронх. прох-ти, неустр. консерв. методами (устан-е хар-ра эндобронхита, выявл-е возб-ля, аномалий бронхов).

5. Лечение:

   1. искл. предраспол. ф-ры – курение в квартире,

   2. отвлек. тер-я – горяч. ручные, ножные ванны 10-15 мин.,

   3. эуфиллин 10-12 мг/кг/сут в приема,

   4. β₂-агонисты, холинолитики (атровент), сальбутамол 2-3 мг 2-3 р.в.день ингаляционно,

   5. А/б при бак. осложн-ях,

   6. ЛФК: вибромассаж гр. клетки, дых. гимнастика,

   7. фитотерапия: кор. девясила, солодки, багульник, подорожник.

6. Физиотерапия: на высоте процесса 2 сеанса эл.фореза с 2,4% эуфиллином. После стихания: УФО, эл.форез, синусоид. и др. токи.

7. Аллерголог, ЛОР (аденоиды II ст.), пульмонолог.

8. Спорт: плавание, велосипед.

9. Прогноз: возм. р-е БА, снижение ЖЕЛ. Для выздор-я – благоприятн.

10. Прогностич. неблагопр. ф-р – курение родителей.

№62

Ребенок 7 лет…

1. Ds: Острая правосторонняя сегментарная пневмония, тяж. теч-е. ДН I-II. Обосн.: клиника (интокс-ция, кашель, ДН – Ps/Д=3,5/1, мраморн-ть кожи), анамнез (переохл-е), локал. физик. данные, R-графия гр. кл-ки, ОАК.

2. Дополн. м-ды иссл-я: бактериоскопия (смывы с задн. стенки глотки, мокрота), б/х крови, КЩР (N в арт. крови pO₂ 80-90, pCO₂ 35-45).

3. Б/х крови: диспротеинемия, гипоальбуминемия, ↑α₁-глоб., мочевины, аммиака. (N общ. белок 65-85, альб 56,6-66,8%, α₁-глоб. 3-5,6%, α₂ 6,9-10,5%, β 7,3-12,3%, γ 12,8-19%).

4. Патогенез: Альтерация – Экссудация – Пролиферация. Инфекция проникает бронхогенно в респир. бронхиолы, в слизь. В респир. бронхиолах есть ампулообр. расширение, в кот. отсутствует реснитчатый эпителий…и так далее.

5. Предшеств. забол-ю: недонош-ть, иск. вскармл-е, ЧБД, СДР в п-де новорожд-ти и т.д.

6. Дифф. Ds:

1. Бронхиты:

17. о. бронхит

18. о. обстр. бр-т (экспир. одышка, уч-е вспомог. мускул-ры, сух. свист. хрипы)

19. о. бронхиолит (эмфизематозн. изм-я легких, обилие мелкопуз. хрипов)

20. о. и хр. облитер. бронхиолит (повыш-е прозр-ти лег. полей, с-м Маклеода, изм-е лег. кровотока, экспир. одышка, ДН II-III, бр.скопия – разлит. эндобронхит)

21. рецид. бронхит (2-3 р. в год в теч. 1-2 лет на фоне ОРВИ).

1. Бр.-лег. дисплазия – пораж-е легких при длит. жесткой ИВЛ с выс. FiO₂, чаще у новорожд-х.

2. Tbs

3. Опухоли

4. Паразит. заб-я (аскаридоз, эхинококкоз)

7. Лечение – в стац-ре:

22. ДН II ст. – м-д спонтанной вентиляции обогащ. О₂ газов. смесью, PEEP, «усы». Vit E 30 мг per os – для проф-ки токсич. пораж-й О₂.

23. А/б: 2 вида (в/в цеф.спорин II пок. 100 мг/кг 2 р/сут, в/м оксацилли 500тыс ЕД/кг 3-4 р/сут.

24. Vit В₁, В₆ (черед.), С

25. Лактобактерин, бифидумбактерин

26. Симпт. леч-е: парацетамол, отхаркив-е.

8. Осложн-я:

27. Легочн. (син/метапневмон. плеврит, абсц. легкого, лег. дестр-я, пневмоторакс, пиопневмоторакс)

28. Внелег. (ИТШ, ДВС, СС недост-ть – легочн. с-це, РДС)

9. Нет, т.к. возм. затяжн. теч-е, угроза разв-я хронич. бр.-лег. процесса

10. Набл. в пол-ке в теч. 1 г.

11. ФТЛ: в о. пер-де – УВЧ на обл. гр. кл-ки с 3-5 дня от начала, индуктотермия на межлопаточн. область, эл.форез с никотинкой, Vit С, CaCl₂, CuSO₄, алоэ. При обстр-ции – с магнезией. ЛФК и массаж – по стихании процесса. УФО – при рахите.

12. Прогноз: летальность - <1%, благопр. если нет осложн-й.

№63

Больн. К, 4 года…

1. Ds: крупозн. пневм-я, ДН II

2. Скорее всего, пневмококк. В патогенезе круп. пневм-ии важн. роль принадлежит аллерг. реакт-ти, к-я развив. в сенсибил-м к пневмококку организме, склонном к гиперэргич. р-циям.

3. Посев мокроты, чувств-ть к а/б, смыв с задн. стенки глотки, б/скопия

4. Ro – очаг затемнения, занимающий всю долю или ее часть, повыш. прозр-ть легочн. поля на здор. стороне.

5. Когда не нужен Ro-контроль – при полож. динамике, неосложн. пнем-ии, N t, N ОАК.

6. Появл-е шумов завис. от патогенеза: стадия прилива (1-2 день) – нет шумов, ст. красн. опеч-я (2-3 день) – бронх. дых-е, укор-е перк. звука, ст. сер. опеч-я (4-7 день) – тимпанит, крепит-я, ст. разреш-я (с 8 дня) – влажн. хрипы, кашель

7. С чего начинается патоген. тер-я: бронхолитики, муколитики, отхарк-е, позиционный дренаж, вибромассаж гр. клетки. Серд. гликозиды – при СС недост-ти. При спазме сосудов – папаверин 1% 0,2 мл/год, никотинка 0,2 мг/год. Детоксикация – инфуз. тер-я 30-60 мл/кг/сут с учетом диуреза. Борьба с гипертермией.

8. Этиотропн. леч-е:

1. До начала а/б необх. посев мокроты, крови + чувств-ть к а/б-кам.

2. Старт. а/б – пенициллин (т.к. предпол. возб-ль – пневмококк) в/м.

3. 2-й а/б – цефазолин (I пок.) 100 мг/кг 2 р/сут в/в на 5% глюкозе. Можно цефалексин внутрь 25-50 мг/кг/сут в 4 приема. Можно ампициллин 100-200 мг/кг в/в, в/м в 3-4 раза.

4. Необх. выяснить аллерг. анамнез до введения а/б

9. Гр. пенициллина, в т.ч. с клавулан. к-той. ЦФСП I, II пок. Макролиды.

10. Можно консульт. хирурга для искл-я о. аппенд-та.

11. Тяжесть забол-я обусл. интокс-ей, морфол. изм-ми в легких, осложн-ми.

12. Клинич. N, лабор. N. После ~4 нед. от начала забол-я, отсут. рецидива в теч. 6 мес.

№64

Мальчик У., 11 мес.

1. Ds: Острая очаговая правостор. пневм-я. ДН I

2. Предраспол. ф-ры у детей ранн. возр-та: недонош-ть, тяж. перинат. патология (вн.утр. гипоксия, асфиксия, в/черепн. или спинальная родовая травма), с-м рвоты и срыгивания, иск. вск-е, аном-и конституции, гипотрофия, ВПС, пороки развития легких, насл. иммунодеф-ты, полигиповитаминоз.

3. Внебольн. возб-ли: пневмококк, стафилококк, стрептококк, H. influenza, микоплазма, Chlam. pneumoniae, легионелла, вирусы

4. 3 линии патогенеза:

29. при огр. распр-я инф. восп. р-и в непоср. близости вокруг респир. бронхиол разв. очаговая пневм-я

30. вследствие распр-я бакт. и отечн. ж-ти ч-з поры альвеол в пределах 1 сегмента возник. сегмент. пневм-я на фоне ателектаза

31. при бурном распр-и инф-и в пределах доли – разв. крупозн. пневм-я

13. Первичное поражение бронх. дерева с ф-ции мукоцилиарного аппарата, или ослабл. мех-м защиты легк., проникновение возб-ля в термин. бронхиолы, альвеолы, с формир-ем восп. очага – нар-е бронх. проход-ти, возн. ателектаз, эмфиз.

14. Неадекв. вентиляции – ДН, гипоксемия, гипоксия

15. Токсич. д-е инф. агента на ЦНС, симпатоадренал., ССС, прив. к нарушению КЩР, тканевого метаболизма.

5. R-гр.:

32. присоед. осложн-й (легочн., внелегочн.)

33. затяжн. теч-е (>3-4 нед)

34. неполн. разрешение процесса или его отстав. от лечен.

6. Изм. гемограммы хар-но при типичн. пневмонии. При атипичной – нет. Микоплазма – лимфоцитоз, ускор. СОЭ, повыш-е моноцитов, эозинофилов. Хламидия – ускор. СОЭ. Легионелла – умер. Le-цитоз, лимфопения.

7. Осн. напр-я лечения:

   1. Этиотропн.: 1 а/б в/м

   2. Кислор.терапия (кисл. подушка, ч/з носов. катетер, из банки Боброва)

   3. Для улучш-я дренажн. ф-ции бронхов – отхаркив. (наш.-анис., алтей, мукалтин, гр. сбор №3, бромгексин, салутан 1-2 нед.)

   4. Профил. осложн. а/б-терапии – лакто, бифидум, поливитамины

   5. ФТЛ

8. -

1. Микрофлора внутрибольн., внебольн.

2. С учетом чувств-ти: до 6 мес. – стаф. (ампициллин, пенициллин); 6 мес-4 года – пневмококк, стрептококк (цефалоспорины I, II, пениц.); 4-15 лет – пневмококк, 6-15 лет – м.б. осложнения.

3. Реб. >6 мес., интокс. и др. осложн-я – 100-150 тыс ЕД/кг, даже если дома получал в низк. дозах. Если аллергия на пениц-ны – макролиды. Новорожд. и дети <6 мес вне б-цы заб-я, Цеф II, ген. Госпит. пневм. у ослабл. Ампицилл+гентамиц. Массивн. инфильтрат, «гнойнич. з-я» - 2 а/б: 1 в/в цеф I, II до 100 мг/кг. 2 в/м оксацилл, 500 тыс ЕД/кг 4-6 р. Афебрильн. – макролиды.

9. Смена а/б:

35. нет улучш. в теч. 3х дней

36. аллерг. р-ция

37. нет чувств-ти м/ф к а/б (посев).

10. Отмена а/б:

38. курс + 2-3 дня после N t

39. комбинации а/б терапии д.б. последоват. отмена

40. N гемограмма

41. улучш. общ. сост-я, клиники

42. R-гр N

11. Специалисты: пульмонолог, невролог, ЛОР. Наблюд. у педиатра. Д-учет – 1 год.

12. Дифф. ds – зад. №62 (6)

13. Особ-ти клиники у детей ранн. возр-та: выраж. дых. недост-ть, обменн. наруш-я (отечн. с-м), t тела чаще N или субфебр. чем фебр., адинамия, вялость, мыш. гипотония, угнет-е ЦНС с разв. судор. с-ма, замедл. прибавки массы тела, поверхн. дыхание с апноэ, геморр. с-м (ДВС), отсутствие кашля, покашливание, крепитац. хрипы выслуш. редко, на форсир. вдохе, тоны с-ца глухие, сист. шум, вздутие живота, возм. затяжн. теч-е, хр. бронхо-лег. процесс.

№65

Мальчик М, 1г 1 мес…

13. Ds: Острая очаговая пневмония, внебольничная, ср. ст. тяж., ДН II

14. ОАК, R- гр гр. клетки, посев м/ф

15. См 64(2)

16. Пневмококк, стрептококк, гемоф. палочка

17. 64(4)

18. R-контроль: нехаракт. клиника; длит. лихор.

19. 64(6)

20. 64(11)

21. 64(8)

22. 64(9)

23. 64(10)

№66

Ребенок 5 мес…

1. Ds: Острая левосторонняя очаговая пневмония, внебольничная, среднетяж., ДН II. Рахит II ст., п-д разгара, подостр. теч-е. Анемия нормохр., легк. ст. тяж. Гипотрофия I.

2. Обслед-е: ОАК, ОАМ, R-гр гр. клетки, посев мокроты, опред-е чувств-ти к а/б, биохимия крови, железо сыв., ОЖСС, коэф. насыщ. трансферрина (<17%), пр. Сулковича, кальций крови, R-гр костей предпл-я, кисти

3. Анемия легкой степени, нормохромная. Умер. лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг влево. Повыщ. гумор. акт-ть.

4. Должн. масса тела=3200+600+800+…+700=7 кг (I ст) 10-20%. Дисгармоничное за счет дефицита массы тела I ст.

5. Дифф. ds: пневмонии (разл. виды), бронхиты, бронхиолиты, плеврит, tbs, ОРВИ, гельминтозы, рахит (по теч., D-дефиц, D-завис, фосфат-диабет)

6. Иммунолог, гематолог, невролог, хирург.

7. Лечение:

43. Режим – проветрив-е, оксигенотер-я.

44. Диета – адапт. мол. смеси в V 50-60%, допаивать фр-ов. отваром.

45. А/б – ампициллин в/м 70-100-200 мг/кг в 4 раза

46. Vit D 0,0625 (1 кап = 500 МЕ)

47. Леч. анемии – питание улучшить, при сниж. Hb назн. препараты железа

48. Леч. гипотрофии: оротат калия 20 мг/кг, АТФ 0,3 мл в/м N15-30

49. Физиолеч-е – УВЧ, в выздор. УФО, эл.форез

50. Профил. дисбиоза

8. Нар. стула. Пневмония ведет к сниж-ю акт-ти ферментов, нар-е моторики ЖКТ, частое разв-е метеоризма, д-е токсинов, +Дисбактериоз, изм-. ф-и вегет. нервн. с-мы

9. Да. Д уч. в п-ке до 1 года

10. Прогн. отн. благопр.; возм. хр. проц., с осл. – гипотрофия+анемия

№67

Ребенок 4 года

1. Ds: Очаговая левосторонняя острая пневмония, внебольничная, ДН II. ДН II – бледн., цианоз носогубн. тр-ка, одыш. 40, уч-е вспомог. муск-ры в покое.

2. ОАМ, б/х крови, посев мокроты, КЩР, электролиты

3. Б/х крови: диспротеинемия со сниж. альбуминов и повыш. α₁- и γ-глоб.

4. Этиопатог: Предраспол. фактор: раннее иск. вскармл-е. Этио: пневмококк, реже стрептококк. М/о ч/з ВДП со слизью, начальн. восп. изм. обнар. в респир. бронхиолах (м/о задерж., т.к. имеется ампулообразн. расшир-е бронхов, отсут. реснитч. эпит-й и слабо разв. мыш. стенка), инф. агент распр. за пределы бронх. выз. восп. в альвеолах, паренх. легких.

5. 62(6)

6. 1. По жизн. показ-м: необх. интенс. терапия, реан. меропр-я, ДН II-III ст, токс., токс.-септ. формы, подозр-е на деструкцию, плевриты.

2. Особ-ти реакт-ти орг-ма и клин. карт., при кот. з-е приним. затяжн. теч-е, т.е. есть угроза разв. хр. бр.-лег. проц. Акт. рахит II-III ст., гипотроф., аном. констит., анемия, отит, диспепсия, ателектазы.

Пневм. новорожд. и недонош., дети 1го года жизни

Интерстит. пневм.

Низкий соц. статус семьи

3. Невозм. обесп. стационар на дому.

8. Физио: О. период – УВЧ 5-7 дней по 15-20 Вт (5-6 мин). СВЧ 10-12 дней по 10-15 Вт (5-7 мин). Восст. период – эл.форез N10-15 с никот. к-той, Vit С, 2-5% Ca, Cu, алоэ, Mg – при обстр. с-ме, 3% KI, лидаза – при фибр. изм-ях. Индуктотермия. Диатермия. УФО с ¼ биодозы до 2-3 доз. ЛФК, массаж, сразу после сниж. t и выхода из токсемии. Озокерит на пораж. обл-ть 20-40 мин, ежедн., N10.

9. Наблюд.в пол-ке, Д-учет до 1 года.

10. Прогноз – благоприятный.

№68

Ребенок 9 мес…

13. Ds: Острая правостор. очаговая пневмония, ср. тяж., ДН 0. Бронхообстр. с-м. Младенч. экзема, остр. фаза, ограниченная, с преобл. пищевой аллергии.

14. ОАК, ОАМ, R-гр гр. кл-ки, б/х крови, эл-литы, СРБ, IgE, IgA (иммунограмма)

15. Дифф. ds → 62(6).

51. Бронхообстр. – с БА.

52. Младенч. экзема – с себорейн. дерматитом (на коже головы, в естеств. складках, зуд умерен., отсутств., нет насл. атопии).

53. Контактн. дерматит (высып. на уч-ке контакта с раздр-лем, эритема, уртик. сыпь, отек соед. ткани).

54. С-м Вискотта-Олдрича (атопич. дерматит, Tr-пения, рецидив. инф. ЖКТ, дых. сист. в рез-те недост. гумор. звеньев имм-та)

55. Микробн. экзема (сенсиб. к микробн. АГ у детей старш. возр., очаги с четк. границами, фестонч. края, ярко красные, мокнутие, корочки, очаги ассим. – голень, тыл стопы, около пупка, жжение, зуд. В анамнезе – травмы)

56. Розов. лишай

57. Насл. наруш-я обмена триптофана

58. Чесотка (везикулы, папулы, эрозии, корочки, расчесы. У детей ранн. возраста – спина, подмышки)

16. Факторы: иск. вскармл-е, аном. констит-и, переохл-е, стресс. ф-ры

17. Генез серд. изм-й:

59. Тахик-я, приглуш. тонов

60. Токсикоз и ДН → спазм артериол МКК → легочн. гипертензия и повыш. нагрузки на прав. предс-е → ↓ сокр. спос. миокарда → нар-е перегор. гемодин.→ расстр. МКЦ русла

18. Нет, нельзя. Особ-ти реактивности орг-ма и клинич. картина пневмонии при к-х з-е приним. затяжн. течение, угроза разв. хр. бронхо-легочн. процесса – аном. конституц.

19. Мер-я:

1. Режим – проветр. помещ. 4-6 р/день

2. Диета – нов. прикорм не вводить, кол-во кормл. 1-2 >

3. Этиолеч. а/б. Пенициллин 100 тыс ЕД/кг, цеф.сп. I, II пок.

4. Вит. В₆ N10

5. Лактобакт., бифидо

6. Физиолеч.: УВЧ, СВЧ

7. Симптомат. леч-е: жаропониж., отхарк.

20. На основе парацетамола: тайленол, панадол, индометацина: нурофен д/детей сусп.

21. Физио 67(8)

22. Вызвать СМП и не уходить, напис. направл-е

23. Набл-е 1 год, 1 р/мес

24. Прогноз отн. благопр., м.б. затяжн. теч., переход в хр. форму.

№69

Мальчик 5 лет…

13. Ds: Хронич. пневмония (приобр.), локализ в нижн. доле легкого, ср. тяж, с редк. обостр-ми. П-д обостр-я, ДН I ст. Анемия легк. ст. тяж.

14. Дифф. Ds:

1. Муковисцидоз (лег. форма) – кашель с мокротой, коклюшоподобный, пестрая клин., R-картина – пневмон. очаги, уч-ки эмфиземы, ателектазы, пневмосклероз, двустор. процесс. D-ка Cl пота > 60 ммоль/л

2. Tbs – субфебрилитет, интоксик-я. В анамнезе – контакт с tbs. Р-я Манту, Пирке, бронхоскопия, посев на БК

3. С-м Картагенера – situs viscerus inversus, хр. синусоринопатии, врожд. бр-лег. процесс (бронхоэктазы)

4. С-м Вильмса-Келембелла – врожд. порок хрящ. ткани бронхов, слаб. разв. мышц

5. Инор. тело

6. Респир. аллергоз

7. Аспирац. с-м

8. С-м сдавл-я трахеи, бронхов

15. ОАК, ОАМ, R-гр гр. кл-ки, СРБ, б/х крови, эл-литы, бронхоскопия (инор. тело), посев мокроты, ЭКГ (исключ. осложн-я), ФВД.

16. Да, начало з-я. Была аспирац. инор. тела.

17. Патогенез: Инор. тело → нар-е бронх. проход-ти → форм. приобр. бр/эктаза, хр. восп-е бронхов ↓ трофич. нар-я и изм. соед. ткани стенки бронхов, деформ. бронхов. Гл. роль в происх. повт. вспышки инф. в зоне перенесееной в прошлом пневм-и играют остающ. после нее необратим. изменения в соотв-м участке бронх. дерева с наруш-м очист. ф-и бронха с послед-ей его деформ-ей, ↓ ЖЕЛ, МинОД. При обострениях ХП гипоксемия, гиперкапния появл. быстро и держатся долго. Вследствие гипоксемии, интоксикации, рефл. влиян. → пораж-е ССС. Гипоксемия → сужение артериол и прекапилляров легкого → разв. легочной гипертензии.

18. Специалисты: Педиатр до перех. во взр. пол-ку 2 р/год. Пульмонолог 2 р/год. Иммунолог. Кардиолог – иссл-е ССС, осложн.

19. Лечение: Обострение – борьба с инф-ей, улучш. дренажн. ф-и бронхов. Ремиссия – стимул-е общ. реакт. и местн. резист-ти, санац. хр. оч. инф-и, аэротерапия.

1. Режим постельный

2. Диета: калорийн.↑, белки (творог, мясо), жиры.

3. А/б: пенициллин, оксациллин, ампициллин. Цепорин (I), кефзол (цефазолин (I)). Аминогликозиды. В/м цепорин 60-100 мг/кг в 2-4 приема.

4. Бронхоскопич. санация – антисепт. р-ры, а/б при гнойн. эндобронхите, 2% сода. 10% АЦЦ – при плох. отхожд. мокроты.

5. Физио: УВЧ 3-4 проц., эл.форез 1% Cu (+), 0.25% никотин. к-та (-) – анемия. УФО гр. кл-ки. Электросон. Озокерит.

6. ЛФК – постур. дренаж, в полож. Квинке 3-4 р/день.

7. Санация хр. очагов инф-и.

8. Адаптогены, дибазол, апилак, нуклеинат Na, пентоксил.

9. Vit B₆ 0,2 мг/кг/сут, С – 100 мг/кг/сут ежедневно

10. Иммуномодул. – тималин, тимоген, КИП, интерфероны, циклоферон.

11. Отхарк. – бромгексин, ингалипт, KI per os.

20. Физио см ↑

21. Локализ. хр. проц. не подд. консерв. терапии, при к-м нет обширн. сращений плевр. листков, тяж. наруш-й ФВД, печени, почек. Сегмен. резекция легкого, лобэктомия.

22. До перехода во взр. пол-ку

23. Плавание.

№70

Мальчик 5 лет…

1. Ds: Идиопатич. гемосидероз легких, гемолитич. криз, спровоцированный ОРВИ.

2. Патогенез: Аномалия артериоло-венозных анастомозов в легких, выход Er в ткань легкого, сенсибил-я к Er, аллерг. р-ция Аг+Ат, гемолиз, кровоизл. в ткань легкого, отлож. Fe в ткани легкого, пневмосклероз, анемия из-за дефицита Fe.

3. Происх. различн. с-м.

61. Хр. гипоксия (утомл., бледность кожи, цианоз) связана с пневмосклерозом, анемией.

62. Одышка, покашлив-е, изм-е лег. ткани

63. С-м ДН

64. Желтуха

65. Кровяные прожилки, черн. стул.

4. R-динамика: очаг. тени мелк., увелич. л/у корня легкого, усил. интерстиц. рисунок в виде бабочки.

5. Лечение:

66. ГКС: 2-3 мг/кг/сут, если неэфф., то в комплексе с иммунодепрессантами, азатиоприом.

67. лечение сопутств. патологии.

68. Десферал в/в кап., не >15 мг/кг/час – для удал. Fe из тк. легк. Не влияет на Hb в Er и Fe-содерж. ферменты. Max 60 мг/кг/сут ~ 1 нед.

6. Дополн. методы: R-гр, микроскопия промывн. вод желудка, бронхоальвеол. смывов (макрофаги, нагруж. гемосидерином), биопсия легких, КТ

7. Специалисты: педиатр, пульмонолог, гематолог, ЛОР (санация хр. очагов инф-и), генетик (наслед-е).

8. Плавание

9. Физио: нет.

10. Прогноз для выздоровл-я неблагопр., для здоровья – сомнит.

№71

Мальчик 4 год.

13. Ds: С-дром Картагенера.

14. Признаки: situs viscerus inversus, хрон. синуситы, отиты, риниты, хр. бр.-лег. процесс.

15. Наслед. аут.-рецесс. ген, хар-ся неполн. пенетрантностью 1:20000

16. Спирография (↓ЖЕЛ, ↓РОвд, ↓РОвыд, ↑ОО), пикфлоу↓

17. Дополн. обслед-е для подтв-я Ds: R-гр гр. кл-ки, гаймор. пазух; бронхоскопия, бронхография; УЗИ ОБП; ЭхоКГ; биопсия слиз. обол-ки носа, электр. микроскопия: 1чн. цилиарная дискинезия подтв. Ds.

18. Принципы лечения: Симптоматич. (ЛФК, постур. дренаж, лечебн. бронхоскопия с а/б, антисептиками, 10% АЦЦ), А/б терапия.

19. Педиатр, пульмонолог, ЛОР, гастроэнтеролог, кардиолог, иммунолог, генетик, хирург

20. Удал. бронхоэктазов по показ.

21. Плавание, верхов. езда, велосипед, лыжи, теннис, бадминтон, ушу, йога.

22. Прогноз: неблагоприятный, завис. от хар-ра пораж-я, лечение периодич.

№73

Мальчик М, 5 лет…

Ds: Поллиноз, риноконъюнктивальная форма

 

72. М. 8л, жал. на затрудн. дых, бол. с рожд. пост. каш., на 1г 3р. пневм.

период. госпит. жал. на трудноотд. мокроту

4. Дз:Муковисцидоз, смеш. форма, тяж теч, пр/стор среднедол. пневм, легочное сердце, НК 2 Б степ, цирроз печени, задерж. физ. разв, анемI

ОАК ан. н/хромная, п\я сдвиг, ув. СОЭ. Б/х. кр: СРБ ++, ув. ЩФ, общ белок-нижн гр. N. Пилокарпинов. проба: повыш. хлоридов пота(N Сl пота не >35 ммоль\л). Копрограмма: стеаторея.

2. Консульт. cпец: Гастроэнтеролог, генетик, пульмонолог, врач ЛФК

3. Дальн. обсл: Потовый тест проводиться не<3р, бр/скопия, бр/граф.

5. ПЗ и этиол: мутация гена трансмембранн. регулятора белка, в основе ПЗа кот. лежит системн. пораж-е экзокр. желез. Это аут-рец заб-е. Белок регулятор сост. из регулятороного R- домена с большим числом сериновых остатков, явл-ся мишенью для протеинкиназы А, кот. осущ-ет его фосфорилирование. Этот белок явл-ся хлорным каналом(ХК). Для активации этого канала необход. цАМФ и АТФ. В связи с неспос-тью патологич. белка активно выполнять роль ХК в апикальн. части мембраны клетки, ионы Cl накапливаются внутри нее. В рез-те изменяется электр потенциал в просвете выв. протоков, что способствует повыш. выходу из просвета внутрь кл-ки ионов Na =>повыш. всасыв-е перицеллюлярн. водного компонента=>сгущение секретов, затрудн. их эвакуации и вторичные изм-я в этих органах.

6. Изм-я в печ:при мвц-зе набл-ся изм-я со стор. гепатобилиарн. сист. в виде фокальн. или мультилобулярного билиарного цирроза(при этом обнаруж. точечн. обструкция мелк. желчн прот. эозинофильн. сод-ым.

7. Цели терапии: очищ. бронх. дерева от вязк. мокр; борьба с бакт. инф ДП, поддерж. N-ого нутритивного статуса, психоэмоц адаптация. Ингал. тер: физ р-р, β-агонисты, АЦЦ, холинолит, кромогликат Na; Превентив. мера: вакцинац. пр/в коклюша и др инф; Аб(ванкомиц); Кортикостер; Длительная О2-терапия; Коррекция нар-ний ЖКТ. Диета с калоражем на 130-150% выше возр. нормы; Теофиллин; Диур; Санац. нос/глот; При хр. гепатопатии – гаптрал; Патофизиоло г. каскад и леч-е МВ: Мутантный ген МВ–генная тер-я, Измененый МВТР\Дефецит МВТР–амилорид, Секрец. Cl, абсорбцNa – муколитики, Густой бронх. секрет–бр/дилят, физиотер, Обструкц. бронхов–аб, имм/модул, Инфекция–ДНК-аза, антиэластаза, восп-е – стероиды и НСПВ, Бронхоэктазы – трансплантация, резекция уч-ка.

8, 9. Виды спорта, Физиотер:ЛФК

10. Прогноз:при ранн. диагн-ке и усовершенств. леч-реабилит режимов ср продолж-ть жизни увеличилась с 15 лет до 31 года.

 

74. Д. 6л. Актив неотл. пом. Жал. на приступооб. каш, свист. дых. Искус. вскар. с 2м. До 1г-экзема. Мать-крапивн, отец-ЯБЖ. Приступы за город.

1. Бр. астма, легк. теч, приступн. период. Нейродермит, обострение. Поливалентная аллергия. Обосн: анамнез, ауск: дых. свистящее, масса сухих хр, кожные покровы бледные, синева под глазами(гипоксия)

2. Этиол: Разв-е БА тесно связ. с комплексом генет. и внешнесредов. ф-ров. Среди ф-ров, повыш. вероят-ть разв-я астмы у детей, выдел. неуправляем(наследст+биологич) и управляемые (поддающ. коррекц =образ жизни реб). Наследст. ф-ры=определяющее значение в предрасполож-ти к: атопии, высок. с-зу реагинов (IgE), гиперреак-ти бронхов. Генетич. мех-мы ответственны за состояние β-а/р бронхов, акт-ть с-за ЛейТриен. и ряда цитокинов. Одним из значимых ф-ров, способств. возни-ю БА и усугубл д-е причинных ф-ров, явл-ся ОРВИ 3. 3 зв. ПЗа:Бр/спазм, отек, наруш. деят-ти бронх. желез (дискриния)

4. Неотл:устран. прич, ингаляция β2агониста(сальбутам, вентолина, тербуталин(Бриканил), фенотерол(Беротек)- коротк. д-е, пролонгир- Серевент, Форадил), небулайзерн. терапия. Сост-е стабильн, симпт. abs, ПСВ 80% или >. Если нестабильн, ПСВ<80%=>повторить ингаляцию ч/з 20‘, повторн. ингаляции ч/з 4-6ч(можно эуфиллин в стац).

5. Леч-е межприст. п-д: после ликвид. приступа-набл-е за ребенком, мониторир. ПСВ с пом. пикфлоуметра, в стац – пульсоксиметрию, газы крови. Бронхоспазмолит. терапия кажд. 4-6ч бодрствования. β2 агонисты в форме дозирующего аэрозоля или энтерально. Пр/восп. терапия(недокромилNa, кромогликатNa, ингаляц. стероиды (Бекотид, Бекломет, Ингакорт), постеп. сниж. бр/дилят-ов, кетотифен или задитен при кожн. проявл-ях восстановл. и поддерж-е жизненной акт-ти ребенка, посещ. астма-школы, ЛФК, физиотер, закаливание, проветрив, плавание, санация оча г. хр. инф, инглорефлексотерапия, специф. имм/тер(в микродозах вводят аллегрен, потом увелич. дозу).

6. Показания к госп:abs клин. эффекта от провод. терапии в теч 1-3 ч, выраженная тяжесть сост, ПСВ<60%, симпт. дегидратации, признаки тяж. бакт. инф-ции – лих-ка, интокс, данные за пневм, резидуальные симпт. у ребенка, недавно перенесш. тяж. приступ с длит. госп-цией, разв-е астмат. стат, +дети с риском разв-я ослож-ий и по соц пок-ям

7. Дополн. м-ды иссл: ФВД в п-д обостр. и в ремисс=оценка степени обструкц. бронхов, пикфлоуметрия в домашн. усл-ях 2-3 р\день, аллергол. обслед-е:скарифик. пробы, выявл-е неспециф. гиперреакт-ти бронхов в ремисс:оценка ОФВ потом физ нагрузка 6-8 мин=>опять оцен. ОФВ1 и ч/з 5-10’+ ингаляционн. провокац. пробы с неспециф. агентами(гистамин). Опред-е концентрации NO в выдых. возд

8. Спец-ты:Аллерголог, пульм, врач ЛФК, дермат, г/энт, ЛОР, стомат. 9. Виды спорта:плавание, акад. гребля, фигурн. катание.

10. Связь заб-й у родит. и реб:отягощен аллерголо г. анамн. и развитие данного заб-я у ребенка могло быть обусловленно генетически.

 

75. М. 5л, поступ. с жал. на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одыш. После поступл. в ясли-част. ОРВИ. В 3г-удушье.

1. Дз+обосн:Бр. астма, ср. тяж, обострение на фоне ОРВИ. Пищев. аллергия. Обосн: анамнез, отягощен аллер г. анамн, возникн-е первого приступа после перенес. ОРВИ, кот. купировался сальбутамолом, клин:осмотр, Rg;

2. Ведущ. звено Пза:Отек, дискриния.

3. Почему сальбут. подейств. ч/з 4ч:при ингаляции бр/дилятация уже на 4-5’, мах к 40-50', продолж-ть д-я 4-5 часов. Видимо-неправ. ингал. 4, 5. Леч:повторные ингал. β2 агонистами кажд. 20’ в теч. 1ч. Если есть улучш. состояния+ПСВ более 80 %=>повторн. ингал. β 2 агониста кажд. 4-6ч. 1-2 дня. Если нет улучш=>cост/нестабильное, симптомы в прежн. степ. или нараст, ПСВ<80%. Добавить системные стероиды, ипратропиум бромид. Продолжить ингал. кажд. 4-6ч. При поступлении в стац. вводят эуфиллин постоянно капельно v=1, 2 мг\кг\час 1ые 12ч и далее 1 мг\кг\час. Атровент (ипратропиум бромид) применяют ингаляционно. Кислородно- воздушн. смесь 2-3 л в’ ч/з маску или носовой катетер. Дыхат/гимнаст. Этапность леч-я: при легк – β2- агонисты, при ср. тяж– β2+кромогликатNa+стероиды. Тяж –ингал. β2 + стероиды, потом системн. примен. стероидов. Сниж. дозы ступенчато 6. Спец:Аллерголог, пульм, врачЛФК, дермат, г/энт, ЛОР, стоматолог/ 7. Аденотом:Показана и делать необход. в межприст. п-д основн. заб-я 8. Виды спорта:плавание, акад. гребля и т. д;

9. Дисп. набл:Если 3г abs приступы=>во 2 группу здоровья (это длительн/ремиссия). При рецедиве=>в 3 гр. зд. До взросл. поликл.

 

 НЕФРОЛОГИЯ