- •Пропедевтика внутренних болезней
- •Предисловие к первому изданию
- •Предисловие ко второму изданию
- •Общее представление о заболеваниях внутренних органов. Задачи внутренней медицины
- •Основы медицинской деонтологии
- •Методы клинического обследования больного
- •Субъективное обследование больных
- •Методы объективного обследования больных
- •Основные методы объективного обследования больных:
- •Вспомогательные (дополнительные) методы:
- •Осмотр больных
- •Общий осмотр больных
- •Рабочая классификация нарушений сознания
- •I. Количественные формы нарушения:
- •II. Продолжительные качественные нарушения сознания
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •Основные звуки, получаемые при перкуссии в норме:
- •Характеристика перкуторных звуков у здоровых людей
- •Аускультация
- •Дополнительные методы исследования
- •Лабораторные методы исследования
- •Инструментальные методы исследования
- •Рентгенологические методы исследования
- •Эндоскопические методы исследования
- •Инструментально-функциональные методы исследования
- •Радиоизотопные методы исследования
- •Ультразвуковые методы исследования
- •Ядерно–магниторезонансная томография (ямр-томография)
- •Система дыхания жалобы больных с заболеваниями органов дыхания
- •Оценка одышки по шкале (mrc)
- •Осмотр грудной клетки
- •Пальпация грудной клетки
- •Перкуссия легких
- •Расположение нижних границ легких по вертикальным топографическим линиям у здоровых лиц
- •Аускультация легких
- •Основные дыхательные шумы
- •Бронхиальное дыхание
- •Побочные дыхательные шумы
- •Отличительные признаки шума трения плевры, крепитации,
- •Исследование функции внешнего дыхания
- •Пульсоксиметрия
- •Исследование мокроты
- •Синдром нарушения бронхиальной проходимости
- •Клиническая картина
- •Синдром повышения воздушности легочной ткани
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Бронхиты
- •Острый бронхит
- •Классификация острого бронхита
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Хронический бронхит
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Бронхиальная астма
- •Классификация ба
- •I Формы ба:
- •II Степень тяжести:
- •IV Степени дыхательной недостаточности.
- •Клиническая картина
- •Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам до начала лечения
- •Лабораторные данные и инструментальные методы исследования
- •Критерии диагностики атопической и неатопической бронхиальной астмы
- •Лечение
- •Неотложная помощь
- •Хроническая обструктивная болезнь лёгких (хобл)
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования Общий анализ крови и мокроты характерен для хронического бронхита (см выше).
- •Исследование функции внешнего дыхания (фвд)
- •Лечение
- •Синдром очагового уплотнения легочной ткани
- •Синдром скопления жидкости в плевральной полости
- •Исследование плевральной жидкости
- •Синдром скопления воздуха в плевральной полости
- •Синдром ателектаза
- •Пневмонии
- •Классификация
- •Крупозная пневмония
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Очаговая пневмония
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Плеврит
- •Сухой плеврит
- •Экссудативный плеврит
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Синдром наличия воздухосодержащей полости в легком
- •Абсцесс легкого
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Синдром дыхательной недостаточности
- •Клинические проявления одн
- •Клинические проявления хдн
- •Лечение
- •Сердечно-сосудистая система методы обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
- •Осмотр больного
- •Перкуссия сердца
- •Увеличение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:
- •Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:
- •Аускультация сердца
- •Тоны сердца
- •Изменения звучности тонов
- •Факторы влияющие на звучность I тон.
- •Расщепление и раздвоение тонов сердца
- •Добавочные тоны сердца
- •Сердечные шумы
- •Отличие функциональных шумов от органических:
- •1. Недостаточность митрального клапана.
- •2. Недостаточность трехстворчатого клапана.
- •3. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
- •4. Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия.
- •5. Недостаточность клапана аорты.
- •6. Недостаточность клапана легочной артерии.
- •8. Стеноз легочной артерии.
- •VII. Зона нисходящей грудной аорты. Задняя пульмонарная зона. Задняя левопредсердная зона.
- •Исследование сосудов
- •Аускультация артерий
- •Артериальное давление
- •Фазы тонов Короткова
- •Методика измерения артериального давления (из доклада российских экспертов по изучению артериальной гипертензии – даг-1, 2000)
- •Венный пульс и венозное давление
- •Дополнительные методы исследования сосудистой системы
- •Синдром нарушения артериального периферического кровообращения
- •Синдром нарушения венозного оттока
- •Синдром нарушения лимфатического оттока
- •Электрокардиография
- •Мембранная теория возникновения биопотенциалов
- •Фонокардиография
- •Эхокардиография
- •Этиология аритмий Все причины аритмий могут быть, в общем виде, объединены в 3 группы:
- •1. Аритмии при нарушении автоматизма са-узла
- •2. Экстрасистолическая аритмия
- •2.1. Предсердные экстрасистолы
- •2.2. Атриовентрикулярные (узловые) экстрасистолы
- •2.3. Желудочковые экстрасистолы
- •4.3. Пароксизмальная тахикардия (пт)
- •4. Нарушение функции проводимости. Блокады
- •4.4. Полная а-в блокада (а-в блокада III степени)
- •4.5. Внутрижелудочковая блокада.
- •6. Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)
- •Лечение
- •1. Классификация антиаритмических препаратов.
- •2.1. Показания к назначению антиаритмических препаратов iа класса.
- •Классификация антиаритмических препаратов
- •2.3. Показания к назначению антиаритмических препаратов iс класса.
- •2.4. Показания к назначению β-адреноблокаторов (2 класс).
- •2.5. Показания к назначению препаратов III класса.
- •2.6. Показания к назначению антиаритмических препаратов IV класса.
- •Острая ревматическая лихорадка (Болезнь Сокольского-Буйо)
- •Лабораторная и инструментальная диагностика
- •Критерии и степени активности ревматического процесса
- •Критерии диагностики острой ревматической лихорадки
- •Классификация острой ревматической лихорадки
- •Лечение
- •Приобретенные пороки сердца
- •Недостаточность митрального клапана
- •Клиническая картина
- •Митральный стеноз (Стеноз митрального отверстия)
- •Клиническая картина
- •Недостаточность аортального клапана (Аортальная недостаточность)
- •Клиническая картина
- •Сужение устья аорты (Аортальный стеноз)
- •Нарушения гемодинамики.
- •Клиническая картина
- •Лечение приобретенных пороков сердца
- •Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)
- •Клинически значимые причины инфекционного миокардита
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Данные объективного обследования
- •Дополнительные методы исследования
- •Лабораторные методы
- •Лечение
- •Инфекционный эндокардит
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Синдром артериальной гипертензии
- •Синдром артериальной гипертензии
- •Инструментальные методы исследования
- •Эссенциальная артериальная гипертензия
- •Этиология и патогенез
- •Классификация аг
- •Клиническая картина
- •Данные объективного обследования у больных со II стадией болезни.
- •Лечение
- •Синдром гипертензии малого круга кровообращения
- •Клинические проявления
- •Инструментальные методы обследования
- •Лечение
- •Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца (ибс) Этиология и патогенез атеросклероза
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Классификация ишемической болезни сердца
- •Стабильная стенокардия напряжения
- •Лечение
- •Инфаркт миокарда
- •Лечение
- •Атеросклеротический кардиосклероз
- •Лечение
- •Недостаточность кровообращения
- •Классификация нк
- •Лечение
- •Лечение
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •Клинические проявления
- •Инструментальные исследования
- •Классификация хронической недостаточности кровообращения
- •Лечение
- •Острая сосудистая недостаточность
- •Лечение
- •Лечение
- •Лечение
- •Желудочно-кишечный тракт методика и особенности непосредственного обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
- •Объективное обследование больного
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования Исследование желудочного сока
- •К парентеральным стимуляторам относятся:
- •Исследование кала
- •Инструментальные методы исследования
- •Болезни пищевода и желудка Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Синдромом желудочной диспепсии
- •Желудочно-кишечные кровотечения
- •Лечение
- •Гастриты
- •Острый гастрит
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Хронический гастрит
- •Модифицированная Сиднейская классификация хронических гастритов (Хьюстон, 1994)
- •Клиническая картина
- •Выявление Helicobacter pylori
- •Лечение
- •ЯзвА желудка и 12-перстной кишки
- •Классификация язвенной болезни
- •Клиническая картина
- •Течение заболевания
- •Лечение
- •Рак желудка
- •Лечение
- •Заболевания кишечника синдром диареи
- •Синдром нарушения пищеварения (Синдром мальдигестии)
- •Лечение
- •Нарушение бродильных и гнилостных процессов в кишечнике
- •Синдром метеоризма
- •Синдром нарушения всасывания (Синдром мальабсорбции)
- •Лабораторные и инструментальные данные
- •Лечение
- •Синдром раздраженного кишечника (синдром раздраженной кишки)
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Лечение
- •Хронический колит
- •Классификация хронических колитов
- •Клиническая картина
- •Особенности течения сегментарных колитов
- •Особенности клинической картины ишемического колита
- •Лабораторные данные
- •Инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Исследование больных с заболеваниями поджелудочной железы
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •В настоящее время во всем мире пользуются Марсельско-Римской классификацией.
- •Морфологические особенности форм хронического панкреатита
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Лечение
- •Исследование печени и желчевыводящих путей
- •Физикальное обследование больного
- •Лабораторные методы исследования дуоденальное зондирование
- •Функциональные пробы печени
- •Инструментальные методы исследования
- •Основные клинические синдромы
- •1. Синдром механической (подпеченочной) желтухи
- •2. Синдром гемолитической (подпеченочной) желтухи
- •3. Синдром паренхиматозной (печеночной) желтухи
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Частная патология ХолециститЫ
- •ОстрЫй холецистит Клиническая картина
- •Лечение
- •Хронический холецистит
- •Лечение
- •Хронический гепатит
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лабораторные данные
- •Лабораторные данные
- •Лабораторные данные
- •Лечение
- •Цирроз печени
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные данные
- •Особенности циррозов в зависимости от этиологии
- •Лабораторно-инструментальные данные
- •Клиническая картина
- •Лабораторно-инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Мочевыделительная система Обследование больных с заболеваниями органов мочеотделения
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •2. Физико-химическое исследование
- •Проба с.С. Зимницкого
- •Основные синдромы при заболеваниях почек Отечный синдром
- •Синдром артериальной гипертензии
- •Синдром почечной эклампсии
- •Клиническая картина
- •Нефротический синдром
- •Лабораторные данные
- •Синдром почечной колики
- •Клиническая картина
- •Мочевой синдром
- •Мочевой синдром при наиболее распространенных заболеваниях
- •Синдром острой почечной недостаточности
- •Лечение
- •Начальный период (период действия этиологического фактора).
- •Олигоанурическая фаза опн
- •Период восстановления диуреза.
- •Лечение в восстановительном периоде.
- •Синдром хронической почечной недостаточности
- •Классификация хронической почечной недостаточности по н.А. Лопаткину и и.Н. Кучинскому
- •Лечение
- •Острый гломерулонефрит
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Хронический гломерулонефрит
- •Клинические проявления хгн
- •Лечение
- •Пиелонефрит
- •Лечение
- •Лабораторная и инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Система крови Методы обследования гематологических больных
- •2. Оценка осмотической стойкости эритроцитов (оценка гемолиза)
- •3. Исследование свертывающей способности крови:
- •4. Пункционные методы исследования кроветворных органов
- •5. Морфоцитохимические и иммунологические методы исследования
- •6. Рентгенологические и другие инструментальные методы исследования
- •Классификация анемий
- •1. Анемии при кровопотерях (постгеморрагические).
- •2. Анемии при нарушении кровообразования:
- •3. Анемии при повышенном кроворазрушении (гемолитические).
- •Острая постгеморрагическая анемия
- •Лечение
- •Железодефицитная анемия
- •Клинические проявления железодефицитных анемий
- •Лечение
- •Лабораторная диагностика
- •Лечение
- •Гемобластозы
- •Классификация гемобластозов
- •Острый лейкоз (ол)
- •Клинические проявления острого лейкоза
- •Лабораторная диагностика ол
- •Лечение
- •Хронический миелолейкоз
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Хронический лимфолейкоз (хлл)
- •Лечение
- •Лейкемоидные реакции
- •Система гемостаза Диагностика нарушений гемостаза Геморрагические диатезы
- •Антикоагулянты:
- •Аутоиммунные тромбоцитопении
- •Клиническая картина
- •Лабораторные данные
- •Лечение
- •Геморрагический васкулит
- •Классификация гв:
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Эндокринная система особенности обследования эндокринологических больных
- •Сахарный диабет
- •Этиологическая классификация нарушений гликемии (воз, 1999)
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Критерии нарушений углеводного обмена (воз, 1999)
- •Лечение
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Болезни щитовидной железы Пальпация щитовидной железы
- •Диффузный токсический зоб
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Лечение
- •Гипотиреоз
- •Клиническая картина
- •Лабораторные данные
- •Лечение
- •Ожирение
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Кахексия
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Аллергозы крапивница и отек квинке
- •Классификация крапивниц и отека Квинке
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Поллиноз
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Анафилактический шок
- •Клиническая картина
- •Лечение лекарственного анафилактического шока
- •Болезни органов движения Суставный синдром
- •Ревматоидный артрит
- •Классификация
- •Функциональные классы (фк):
- •Лабораторные данные
- •Инструментальные исследования
- •Диагностические критерии ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация, 1987)
- •Варианты течения
- •Лечение
- •Остеоартроз (-артрит)
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лабораторные методы исследования
- •Лечение
- •Клиническая картина
- •II. Асимптомная инфекция (вирусоносительство).
- •Лечение
- •Неотложные состояния
- •Признаки клинической смерти:
- •Алгоритм оказания помощи при клинической смерти
- •2. Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Методика непрямого массажа сердца
- •Универсальный алгоритм действий при внезапной смерти взрослых
- •Приложение нормы основных лабораторных показателей
- •Показатели состояния системы свертывания крови
- •Гематологические и общеклинические исследования крови
- •Нормальные показатели секретообразования в желудке
- •Интрагастральное определение рН
- •Список использованной литературы:
- •СодержАние
- •Система дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Желудочно-кишечный тракт
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования 303 Исследование желудочного сока 303
- •Исследование печени и желчевыводящих путей
Объективное обследование больного
ОБЩИЙ Осмотр
Общий осмотр больного с заболеваниями органов пищеварения проводится по общепринятой схеме.
При осмотре кожных покровов и слизистых можно выявить выраженную их бледность, например, при обильных кровотечениях из ЖКТ (язвенная болезнь, рак желудка и толстого кишечника). При заболеваниях печени нередко отмечается желтушная окраска кожи (об этом более подробно будет указано в следующих разделах).
При раке желудка часто отмечается похудание вплоть до развития раковой кахексии. Нередко при этом появляются дистрофические (гипопротеинемические) отеки на нижних конечностях.
Осмотр системы органов пищеварения
Осмотр системы органов пищеварения начинается с полости рта. При осмотре ротовой полости сначала обращают внимание на цвет губ, их влажность, отмечают, имеются ли трещины, высыпания (герпес), изъязвления углов рта, состояние зубов (количество, наличие кариеса, а при отсутствии зубов отмечают их количество и порядковые номера; при наличии нездоровых, кариозных зубов тоже отмечают их количество и порядковые номера). Кариозные зубы - это источник инфекции не только для органов пищеварения. При отсутствии многих зубов страдает акт нормального пережевывания пищи, что нередко способствует заболеваниям желудка, ухудшает их течение. Описывают состояние десен (окраска слизистой, наличие налетов), языка (величина, его окраска, наличие налета, выраженность сосочков, влажность, отпечатки зубов).
У здорового человека язык влажный, чистый и розового цвета с сосочками на его поверхности. При заболеваниях ЖКТ он обычно обложен налетом. Так, при хроническом гастрите с резко сниженной секреторной функцией, при раке желудка может наблюдаться “лакированный” язык (вследствие атрофии сосочков язык становится гладким). При язве желудка, хроническом холецистите, хроническом гастрите язык часто обложен бело-серым налетом, при остром перитоните, остром холецистите он сухой и весь обложен грязным налетом, при циррозе печени – ярко-красного цвета («малиновый» язык»).
Осматривают небные миндалины (их величина, форма, окраска слизистой, наличие налетов), окраску остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпи и налетов на ней, определяют запах изо-рта при дыхании, который изменяется из-за патологических процессов в полости рта, гнилостных процессах в желудке, распадающейся раковой опухоли и др.
Осмотр живота
Прежде всего необходимо рассмотреть области живота (рис.65). Выделяют эпигастральную – (1), мезогастральную – (2) и гипогастральную – (3) области живота. В эпигастрии выделяют правую подреберную область (1А), собственно эпигастральную область (1В) и левое подреберье (1С). Мезогастральная область подразделяется на область правого и левого фланков (2А и 2С) и пупочную область (2В). В гипогастриуме выделяют правую и левую подвздошные области (3А и 3С) и надлобковую область (3В).
Рис. 65. Области живота.
Осмотр начинают в положении больного лежа на спине, потом обязательно его проводят и в вертикальном положении больного. Определяют форму живота и его величину. У здорового человека форма живота различная в зависимости от конституции. В норме живот слегка выпячен, половины его симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка заметны.
Резкое втяжение живота бывает при повышении тонуса брюшных мышц, истощении.
Увеличение размеров живота обусловливается чаще всего четырьмя причинами:
чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки при ожирении;
вздутием живота – метеоризмом;
скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом);
беременностью.
Для выяснения причин общего увеличения живота данные осмотра нужно дополнять перкуссией и пальпацией. При ожирении брюшная стенка значительно утолщена, пупок втянут. При утолщении брюшной стенки вследствие ее отечности (анасарка) она имеет тестоватую (как тесто) консистенцию и остается ямка на месте надавливания пальцем.
При асците отмечается выпячивание пупка, чего не бывает ни при ожирении, ни при метеоризме. Также при асците форма живота меняется в зависимости от перемены положения больного. В положении стоя живот приобретает отвислый вид из-за скопления жидкости внизу (рис.66), лежа - он уплощается и приобретает форму “лягушачьего живота” за счет выпячивания боковых фланков асцитической жидкостью.
Рис. 66. Асцит
Наиболее надежным способом является перкуссия живота. При асците перкуторная картина зависит от количества асцитической жидкости в брюшной полости. В частности при напряженном (декомпенсированном) асците над всеми отделами в любом положении больного будет определяться тупой звук. При частичном накоплении жидкости в положении лежа на спине в верхних отделах (область пупка) будет определяться тимпанический, а в заднелатеральных отделах – тупой звук. При перемене положения будут изменяться участки тупого и тимпанического звуков. В вертикальном положении больного в верхних отделах определяется тимпанит, а в нижних – тупость. При метеоризме над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук, при ожирении – притуплено-тимпанический звук, независимо от положения больного.
Свободная жидкость в брюшной полости может быть также выявлена методом флюктуации (рис.67). При этом врач накладывает левую руку на боковую поверхность брюшной стенки, а с противоположной ее стороны наносит короткие, легкие удары пальцами правой руки. Возникающие при этом колебания жидкости передаются на левую руку.
Рис. 67. Выявление асцита методом флюктуации.
Однако может выявляться так называемая ложная флюктуация. Она обусловлена передачей колебаний через ткани передней брюшной стенки, при этом асцита нет. Чтобы отличить истинную флюктуацию от ложной, помощник врача ставит ребро ладони на переднюю брюшную стенку на уровне пупка (рис.67). В такой ситуации колебания брюшной стенки (ложная флюктуация) не будут выявляться, при наличии же жидкости в брюшной полости симптом флюктуации сохраняется.
При спланхноптозе (опущении внутренних органов) живот приобретает своеобразную форму. Так, в вертикальном положении живот напоминает мешок, причем, в отличие от асцита, в области выпячивания при перкуссии тимпанический звук (при асците – тупой).
В некоторых случаях при значительном сужении привратника удается обнаружить видимую перистальтику желудка.
При осмотре самой брюшной стенки следует обращать внимание на наличие различных высыпаний, рубцов, выраженной венозной сети на коже живота, пигментаций, грыж.
Грыжи могут локализоваться в различных местах живота: грыжи белой линии, пупочные, паховые. Обычно они лучше обнаруживаются в вертикальном положении, особенно при натуживании. Понятно, что данные осмотра живота всегда должны дополняться пальпацией.
При истощении на брюшной стенке видна сеть тонких кожных вен. Однако при резком затруднении оттока крови по нижней полой вене (тромбоз, сдавление опухолью), а также по воротной вене (тромбоз, цирроз печени, сдавление метастазами рака в воротах печени) в области брюшной стенки может быть густая сеть расширенных подкожных вен. При циррозах печени может наблюдаться выраженная венозная сеть вокруг пупка –“голова Медузы”(caput medusae).
На коже живота могут быть стрии: striae distense – растяжения кожи, которые могут наблюдаться при ожирении, а при беременности striae gravidarum.
Место расположения послеоперационных рубцов и их направление указывает на характер перенесенной операции.
Участки кожи с пигментацией обычно свидетельствуют о длительном употреблении тепла в этой области.
Определенное значение при осмотре живота имеет характеристика дыхательных движений брюшной стенки. У мужчин брюшная стенка лучше участвует в дыхании, чем у женщин. Полное отсутствие движения брюшной стенки при дыхании наблюдается при разлитых перитонитах, местное же отставание ее на ограниченном участке указывает на развитие местного воспалительного процесса (холецистит, аппендицит).
Пальпация живота
Пальпация живота является самым важным методом физикального исследования органов брюшной полости. Для ощупывания живота исследующий садится справа от больного на стуле. Сиденье стула должно находиться на одном уровне с койкой или кушеткой. Больной лежит на спине с низко расположенной головой, руки его вытянуты вдоль туловища, мышцы брюшного пресса должны быть расслабленными, дыхание ровное, спокойное, лучше ртом. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены. Сначала проводится поверхностная (ориентировочная) пальпация живота. Ее цель:
1) изучить степень напряжения брюшной стенки;
2) определить болезненные места (участки);
3) определить наличие в брюшной стенке уплотнений, узлов, опухолей или грыжевых отверстий.
При поверхностной пальпации ладонь правой руки ложится плашмя со слегка согнутыми кончиками пальцев на живот больного. Нежно, без всякого давления ощупывается мякотью концевых фаланг пальцев стенка живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Обычно начинают с левой подвздошной области, передвигая ладонь против хода часовой стрелки, доходят до правой подвздошной и паховой области, а затем по средней линии, идя сверху вниз (от эпигастрия до надлобковой области). Поверхностную пальпацию можно проводить и по симметричным участкам живота, начиная сверху. В норме живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Методическая глубокая, скользящая пальпация
по Образцову-Стражеско
После поверхностной пальпации живота производят методическую глубокую, скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско. До В.П. Образцова считалось, что пропальпировать возможно только патологически измененные органы брюшной полости. В.П. Образцов впервые показал, что можно пропальпировать органы брюшной полости и у здоровых людей. Методической пальпация называется потому, что проводится она в определенной последовательности.
Последовательность пальпации органов брюшной полости.
Сигмовидная кишка.
Слепая кишка.
Терминальный отдел подвздошной кишки.
Поперечно-ободочная кишка.
Восходящая часть толстой кишки.
Нисходящая часть толстой кишки.
Большая и малая кривизна желудка.
Пальпация привратника.
Пальпация печени.
Пальпация селезенки.
Пальпация поджелудочной железы.
Глубокой, скользящей она называется потому, что врач постепенно глубоко проникает во время выдоха до задней стенки брюшной полости и, скользя по ней, пальпирует орган.
Правила пальпации:
1) постановка руки: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу, для чего необходимо четко знать его топографию;
2) формирование кожной складки;
3) постепенное погружение руки на выдохе вглубь брюшной полости;
4) собственно пальпация: скользят кончиками пальцев по задней стенке живота и исследуемому органу.
Методическая глубокая, скользящая пальпация позволяет составить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости.
Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка расположена в нижней части левого фланка и в левой подвздошной области. Направление ее косое: слева направо и сверху вниз. Она пересекает левую пупочно-остную линию (lin. umbilico-iliaca) почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее.
Больной лежит на спине, дышит ртом, руки вытянуты вдоль туловища, мышцы живота расслаблены. Такое положение больного должно быть при исследовании всего кишечника и желудка. Врач сидит справа от больного лицом к нему.
Правой руке придают такое положение, чтобы II-V пальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны находиться на одной линии). Кисть правой руки кладут плашмя на левую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев располагались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы тыльная поверхность пальцев была обращена к пупку. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха животом кисть смещается медиально и формируется перед пальцами кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. Погружение пальцев должно производиться на месте образованной кожной складки и не должно быть быстрым, опережающим расслабление мышц брюшной стенки. В конце выдоха кончики пальцев скользят по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом перекатываются через валик сигмовидной кишки (рис.68).
В момент скольжения пальцами по кишке определяют ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания. При втором способе пальпации сигмовидной кишки пальпирующая рука изначально устанавливается так, чтобы ладонная поверхность кисти была направлена к пупку. На вдохе создается кожная складка по направлению к пупку. На выдохе кисть погружается до задней стенки брюшной полости, а затем ногтевой поверхностью пальцев скользят в направлении ости подвздошной кости, перекатываясь через сигмовидную кишку (рис.68).
|
|
Рис.68. Пальпация сигмовидной кишки двумя способами (вид сверху). |
У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, шириной в 2-3 см гладкого цилиндра, который под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-4 см.
Пальпация слепой кишки. Слепая кишка расположена в правой подвздошной области и имеет несколько косое направление: справа сверху вниз налево.
У женщин нижняя граница слепой кишки совпадает с верхней границей подвздошной области (межостная линия), у мужчин - она расположена несколько ниже. Однако нередко слепая кишка бывает значительно выше обычного уровня. Слепая кишка находится на границе средней и наружной третей правой пупочно-остной линии (linea umbilico-iliaca dextra - условная линия соединяющая верхнюю ость правой подвздошной кости с пупком). Правая рука кладется плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была обращена к пупку, линия среднего пальца совпала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиков II-V пальцев пересекала пупочно-остную линию приблизительно на ее середине. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, исследующий смещает кисть в направлении к пупку. При этом перед ногтевой поверхностью пальцев образуется кожная складка. Одновременно больного просят сделать вдох животом. После этого больного просят сделать выдох и погружают пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончики пальцев скользят по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом перекатываются через слепую кишку. В момент перекатывания определяют диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность кишки и феномен урчания (рис.69).
Рис.69. Пальпация слепой кишки (вид сверху).
У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластичной консистенции, шириной в 3-4 см, обладает умеренной подвижностью и обычно урчит под рукой.
Пальпация терминального отдела подвздошной кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки расположен в правой подвздошной области (направление косое слева снизу направо вверх) и впадает с внутренней стороны под острым углом в слепую кишку (45°). Правая (пальпирующая) рука кладется плашмя на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, исследующий смещает кисть в направлении к пупку. При этом перед ногтевой поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончики пальцев скользят по задней брюшной стенке в косом направлении сверху слева вниз направо. В момент перекатывания следует определить диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность кишки и феномен урчания.
Конечная часть подвздошной кишки может пальпироваться на протяжении 10-12 см. В случае, если кишка сокращена или заполнена плотным содержимым, создается ощущение перекатывания через гладкий плотный цилиндр, толщиной с мизинец. Если стенка кишки расслаблена и содержимое жидкое, то ощущается тонкостенная трубка, пальпация которой вызывает громкое урчание.
Пальпация поперечно-ободочной кишки.
Прежде чем провести пальпацию поперечно-ободочной кишки, необходимо найти большую кривизну желудка. С этой целью применяют следующие методы.
Метод перкуторной пальпации. Ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, врач вдавливает переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правая (пальпирующая) рука кладется плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец - на срединной линии). Исследующий отрывистым, быстрым сгибанием II-IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения, исследование продолжают до того уровня, когда шум плеска исчез, этот уровень представляет границу большой кривизны желудка.
Метод аускульто-перкуссии. Исследующий левой рукой устанавливает стетоскоп (фонендоскоп) на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносит отрывистые, но не сильные удары по внутреннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно спускаясь сверху вниз. Выслушивая стетоскопом (фонендоскопом) перкуторные звуки над желудком, отмечают границу перехода громкого тимпанического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка.
Метод аускульто-аффрикции. Этот метод отличается от предыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкого шороха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка.
Техника пальпации поперечно-ободочной кишки. Пальпация кишки осуществляется одной (правой) или двумя руками (рис.70).
Пальпирующей руке придается положение, необходимое для пальпации кишечника, она кладется на живот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота. При этом ни один палец пальпирующей руки не должен лежать на прямых мышцах живота. Пальцы руки располагаются на 2 см ниже уровня предварительно найденной большой кривизны желудка вдоль ожидаемой проекции кишки. Во время вдоха больного руку (руки) перемещают вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки.
Рис.70. Пальпация поперечно-ободочной кишки.
В момент перекатывания следует определить диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность кишки и феномен урчания. В расслабленном состоянии поперечник кишки может достигнуть 5-6 см, в состоянии спастического сокращения - до 2 см, а чаще всего 3-4 см. Раздутая газами кишка представляется мягкой с гладкой поверхностью, иногда урчит под рукой. Поперечно-ободочная кишка обладает значительной пассивной подвижностью.
Пальпация восходящего отдела толстой кишки. Восходящий отдел толстой кишки располагается в правом фланке, направление его продольное, параллельно оси тела (рис.71). Врач подводит в поперечном к туловищу направлении левую руку под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы сложенными вместе и выпрямленными. Это делается для того, чтобы образовать плотное основание, которое облегчает пальпацию кишки.
Правую кисть в стандартной для пальпации кишечника позиции устанавливают над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю правой прямой мышцы живота и на 2 см отступала от него кнаружи.
Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха смещают кисть в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем производится скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик. В момент перекатывания следует определить диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность кишки и феномен урчания.
Рис.71. Пальпация восходящей кишки.
Пальпация нисходящего отдела толстой кишки.
Нисходящий отдел толстой кишки расположен в левом фланке, направление его продольное, параллельное оси тела. Врач подводит в поперечном к туловищу направлении левую руку под левую половину поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы сложенными вместе (рис.72). Правую руку в стандартной для пальпации кишечника позиции устанавливают над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, а средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха смещают кисть в направлении к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости в направлении левой руки до соприкосновения с ней.
Затем производится скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пупка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик нисходящей кишки. В момент перекатывания следует определить диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность кишки и феномен урчания.
Тактильные ощущения, получаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, схожи с ощущениями, получаемыми от поперечно-ободочной кишки.
Рис.72. Пальпация нисходящей кишки.
Пальпация большой кривизны желудка. Контур большой кривизны желудка представляет собой кривую линию, обращенную выпуклостью книзу. До начала пальпации большой кривизны желудка необходимо определить ее границу одним из трех методов: 1) методом перкуторной пальпации; 2) методом аускульто-перкуссии; 3) методом аускульто-аффрикции (см. выше).
После этого врач придает правой (пальпирующей) руке положение, необходимое для пальпации. Он кладет ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев - на границе предварительно найденной большой кривизны желудка. Во время вдоха смещают кисть вверх по направлению к подложечной области так, чтобы перед кончиками пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, скользят кончиками пальцев по позвоночнику вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки. В момент соскальзывания следует определить следующие характеристики большой кривизны желудка: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.
Пальпация пилорического отдела желудка. Привратник расположен в r. мesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3‑4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка.
Врач придает правой (пальпирующей) руке исходное положение для пальпации и кладет ее на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге, линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха смещают руку в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно быть ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопровождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики привратника: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.
Привратник лучше пальпируется в периоде сокращения: гладкий безболезненный цилиндр диаметром до 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления привратник пальпируется очень редко и имеет вид мягкого цилиндра с нечеткими контурами. Следует учитывать, что у здорового человека сокращение привратника длится 30-50 секунд, а расслабление – 15-30.
Перкуссия живота
Цели перкуссии:
определить границу между желудком и кишечником;
найти границы печени и селезенки (описание см. в соответствующих разделах ниже);
определить наличие свободной жидкости в брюшной полости.
В норме над всей поверхностью живота выявляется тимпанический звук, независимо от положения больного.
Аускультация живота
У здорового человека над брюшной полостью при прикладывании фонендоскопа выслушиваются звуки перистальтики кишечника. Эти звуки представляют собой своеобразное урчание, переливание жидкости, плеск. Перистальтика кишечника исчезает при парезе кишечника. Это бывает при разлитом остром перитоните. Резкое усиление перистальтики может наблюдаться при развитии механической непроходимости кишечника (на первом этапе), при воспалении тонкого кишечника. Иногда у больных с фибринозным перитонитом может выслушиваться шум трения брюшины, напоминающий шум трения плевры при сухом плеврите. Шум трения брюшины бывает при вовлечении в воспалительный процесс листка брюшины, покрывающего печень (перигепатит) и селезенку (периспленит).
В области проекции аорты на брюшную стенку может выслушиваться артериальный шум. Он бывает при сужении аорты (коарктация аорты). Кроме этого, аускультация используется при сужении почечных артерий и для определения нижней границы желудка (метод стетоакустической перкуссии и аускульто-аффрикции).
Таким образом, цели аускультации живота:
1) исследование перистальтики кишечника;
2) определение нижней границы желудка методом стетоакус-тической перкуссии;
3) определение шума трения брюшины;
4) выслушивание артериальных шумов при сужении аорты, почечных артерий.