![](/user_photo/2706_HbeT2.jpg)
- •Пропедевтика внутренних болезней
- •Предисловие к первому изданию
- •Предисловие ко второму изданию
- •Общее представление о заболеваниях внутренних органов. Задачи внутренней медицины
- •Основы медицинской деонтологии
- •Методы клинического обследования больного
- •Субъективное обследование больных
- •Методы объективного обследования больных
- •Основные методы объективного обследования больных:
- •Вспомогательные (дополнительные) методы:
- •Осмотр больных
- •Общий осмотр больных
- •Рабочая классификация нарушений сознания
- •I. Количественные формы нарушения:
- •II. Продолжительные качественные нарушения сознания
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •Основные звуки, получаемые при перкуссии в норме:
- •Характеристика перкуторных звуков у здоровых людей
- •Аускультация
- •Дополнительные методы исследования
- •Лабораторные методы исследования
- •Инструментальные методы исследования
- •Рентгенологические методы исследования
- •Эндоскопические методы исследования
- •Инструментально-функциональные методы исследования
- •Радиоизотопные методы исследования
- •Ультразвуковые методы исследования
- •Ядерно–магниторезонансная томография (ямр-томография)
- •Система дыхания жалобы больных с заболеваниями органов дыхания
- •Оценка одышки по шкале (mrc)
- •Осмотр грудной клетки
- •Пальпация грудной клетки
- •Перкуссия легких
- •Расположение нижних границ легких по вертикальным топографическим линиям у здоровых лиц
- •Аускультация легких
- •Основные дыхательные шумы
- •Бронхиальное дыхание
- •Побочные дыхательные шумы
- •Отличительные признаки шума трения плевры, крепитации,
- •Исследование функции внешнего дыхания
- •Пульсоксиметрия
- •Исследование мокроты
- •Синдром нарушения бронхиальной проходимости
- •Клиническая картина
- •Синдром повышения воздушности легочной ткани
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Бронхиты
- •Острый бронхит
- •Классификация острого бронхита
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Хронический бронхит
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Бронхиальная астма
- •Классификация ба
- •I Формы ба:
- •II Степень тяжести:
- •IV Степени дыхательной недостаточности.
- •Клиническая картина
- •Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам до начала лечения
- •Лабораторные данные и инструментальные методы исследования
- •Критерии диагностики атопической и неатопической бронхиальной астмы
- •Лечение
- •Неотложная помощь
- •Хроническая обструктивная болезнь лёгких (хобл)
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования Общий анализ крови и мокроты характерен для хронического бронхита (см выше).
- •Исследование функции внешнего дыхания (фвд)
- •Лечение
- •Синдром очагового уплотнения легочной ткани
- •Синдром скопления жидкости в плевральной полости
- •Исследование плевральной жидкости
- •Синдром скопления воздуха в плевральной полости
- •Синдром ателектаза
- •Пневмонии
- •Классификация
- •Крупозная пневмония
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Очаговая пневмония
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Плеврит
- •Сухой плеврит
- •Экссудативный плеврит
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Синдром наличия воздухосодержащей полости в легком
- •Абсцесс легкого
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Синдром дыхательной недостаточности
- •Клинические проявления одн
- •Клинические проявления хдн
- •Лечение
- •Сердечно-сосудистая система методы обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
- •Осмотр больного
- •Перкуссия сердца
- •Увеличение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:
- •Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:
- •Аускультация сердца
- •Тоны сердца
- •Изменения звучности тонов
- •Факторы влияющие на звучность I тон.
- •Расщепление и раздвоение тонов сердца
- •Добавочные тоны сердца
- •Сердечные шумы
- •Отличие функциональных шумов от органических:
- •1. Недостаточность митрального клапана.
- •2. Недостаточность трехстворчатого клапана.
- •3. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
- •4. Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия.
- •5. Недостаточность клапана аорты.
- •6. Недостаточность клапана легочной артерии.
- •8. Стеноз легочной артерии.
- •VII. Зона нисходящей грудной аорты. Задняя пульмонарная зона. Задняя левопредсердная зона.
- •Исследование сосудов
- •Аускультация артерий
- •Артериальное давление
- •Фазы тонов Короткова
- •Методика измерения артериального давления (из доклада российских экспертов по изучению артериальной гипертензии – даг-1, 2000)
- •Венный пульс и венозное давление
- •Дополнительные методы исследования сосудистой системы
- •Синдром нарушения артериального периферического кровообращения
- •Синдром нарушения венозного оттока
- •Синдром нарушения лимфатического оттока
- •Электрокардиография
- •Мембранная теория возникновения биопотенциалов
- •Фонокардиография
- •Эхокардиография
- •Этиология аритмий Все причины аритмий могут быть, в общем виде, объединены в 3 группы:
- •1. Аритмии при нарушении автоматизма са-узла
- •2. Экстрасистолическая аритмия
- •2.1. Предсердные экстрасистолы
- •2.2. Атриовентрикулярные (узловые) экстрасистолы
- •2.3. Желудочковые экстрасистолы
- •4.3. Пароксизмальная тахикардия (пт)
- •4. Нарушение функции проводимости. Блокады
- •4.4. Полная а-в блокада (а-в блокада III степени)
- •4.5. Внутрижелудочковая блокада.
- •6. Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)
- •Лечение
- •1. Классификация антиаритмических препаратов.
- •2.1. Показания к назначению антиаритмических препаратов iа класса.
- •Классификация антиаритмических препаратов
- •2.3. Показания к назначению антиаритмических препаратов iс класса.
- •2.4. Показания к назначению β-адреноблокаторов (2 класс).
- •2.5. Показания к назначению препаратов III класса.
- •2.6. Показания к назначению антиаритмических препаратов IV класса.
- •Острая ревматическая лихорадка (Болезнь Сокольского-Буйо)
- •Лабораторная и инструментальная диагностика
- •Критерии и степени активности ревматического процесса
- •Критерии диагностики острой ревматической лихорадки
- •Классификация острой ревматической лихорадки
- •Лечение
- •Приобретенные пороки сердца
- •Недостаточность митрального клапана
- •Клиническая картина
- •Митральный стеноз (Стеноз митрального отверстия)
- •Клиническая картина
- •Недостаточность аортального клапана (Аортальная недостаточность)
- •Клиническая картина
- •Сужение устья аорты (Аортальный стеноз)
- •Нарушения гемодинамики.
- •Клиническая картина
- •Лечение приобретенных пороков сердца
- •Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)
- •Клинически значимые причины инфекционного миокардита
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Данные объективного обследования
- •Дополнительные методы исследования
- •Лабораторные методы
- •Лечение
- •Инфекционный эндокардит
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Синдром артериальной гипертензии
- •Синдром артериальной гипертензии
- •Инструментальные методы исследования
- •Эссенциальная артериальная гипертензия
- •Этиология и патогенез
- •Классификация аг
- •Клиническая картина
- •Данные объективного обследования у больных со II стадией болезни.
- •Лечение
- •Синдром гипертензии малого круга кровообращения
- •Клинические проявления
- •Инструментальные методы обследования
- •Лечение
- •Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца (ибс) Этиология и патогенез атеросклероза
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Классификация ишемической болезни сердца
- •Стабильная стенокардия напряжения
- •Лечение
- •Инфаркт миокарда
- •Лечение
- •Атеросклеротический кардиосклероз
- •Лечение
- •Недостаточность кровообращения
- •Классификация нк
- •Лечение
- •Лечение
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •Клинические проявления
- •Инструментальные исследования
- •Классификация хронической недостаточности кровообращения
- •Лечение
- •Острая сосудистая недостаточность
- •Лечение
- •Лечение
- •Лечение
- •Желудочно-кишечный тракт методика и особенности непосредственного обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
- •Объективное обследование больного
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования Исследование желудочного сока
- •К парентеральным стимуляторам относятся:
- •Исследование кала
- •Инструментальные методы исследования
- •Болезни пищевода и желудка Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Синдромом желудочной диспепсии
- •Желудочно-кишечные кровотечения
- •Лечение
- •Гастриты
- •Острый гастрит
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Хронический гастрит
- •Модифицированная Сиднейская классификация хронических гастритов (Хьюстон, 1994)
- •Клиническая картина
- •Выявление Helicobacter pylori
- •Лечение
- •ЯзвА желудка и 12-перстной кишки
- •Классификация язвенной болезни
- •Клиническая картина
- •Течение заболевания
- •Лечение
- •Рак желудка
- •Лечение
- •Заболевания кишечника синдром диареи
- •Синдром нарушения пищеварения (Синдром мальдигестии)
- •Лечение
- •Нарушение бродильных и гнилостных процессов в кишечнике
- •Синдром метеоризма
- •Синдром нарушения всасывания (Синдром мальабсорбции)
- •Лабораторные и инструментальные данные
- •Лечение
- •Синдром раздраженного кишечника (синдром раздраженной кишки)
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Лечение
- •Хронический колит
- •Классификация хронических колитов
- •Клиническая картина
- •Особенности течения сегментарных колитов
- •Особенности клинической картины ишемического колита
- •Лабораторные данные
- •Инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Исследование больных с заболеваниями поджелудочной железы
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •В настоящее время во всем мире пользуются Марсельско-Римской классификацией.
- •Морфологические особенности форм хронического панкреатита
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Лечение
- •Исследование печени и желчевыводящих путей
- •Физикальное обследование больного
- •Лабораторные методы исследования дуоденальное зондирование
- •Функциональные пробы печени
- •Инструментальные методы исследования
- •Основные клинические синдромы
- •1. Синдром механической (подпеченочной) желтухи
- •2. Синдром гемолитической (подпеченочной) желтухи
- •3. Синдром паренхиматозной (печеночной) желтухи
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Частная патология ХолециститЫ
- •ОстрЫй холецистит Клиническая картина
- •Лечение
- •Хронический холецистит
- •Лечение
- •Хронический гепатит
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лабораторные данные
- •Лабораторные данные
- •Лабораторные данные
- •Лечение
- •Цирроз печени
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные данные
- •Особенности циррозов в зависимости от этиологии
- •Лабораторно-инструментальные данные
- •Клиническая картина
- •Лабораторно-инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Мочевыделительная система Обследование больных с заболеваниями органов мочеотделения
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •2. Физико-химическое исследование
- •Проба с.С. Зимницкого
- •Основные синдромы при заболеваниях почек Отечный синдром
- •Синдром артериальной гипертензии
- •Синдром почечной эклампсии
- •Клиническая картина
- •Нефротический синдром
- •Лабораторные данные
- •Синдром почечной колики
- •Клиническая картина
- •Мочевой синдром
- •Мочевой синдром при наиболее распространенных заболеваниях
- •Синдром острой почечной недостаточности
- •Лечение
- •Начальный период (период действия этиологического фактора).
- •Олигоанурическая фаза опн
- •Период восстановления диуреза.
- •Лечение в восстановительном периоде.
- •Синдром хронической почечной недостаточности
- •Классификация хронической почечной недостаточности по н.А. Лопаткину и и.Н. Кучинскому
- •Лечение
- •Острый гломерулонефрит
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Хронический гломерулонефрит
- •Клинические проявления хгн
- •Лечение
- •Пиелонефрит
- •Лечение
- •Лабораторная и инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Система крови Методы обследования гематологических больных
- •2. Оценка осмотической стойкости эритроцитов (оценка гемолиза)
- •3. Исследование свертывающей способности крови:
- •4. Пункционные методы исследования кроветворных органов
- •5. Морфоцитохимические и иммунологические методы исследования
- •6. Рентгенологические и другие инструментальные методы исследования
- •Классификация анемий
- •1. Анемии при кровопотерях (постгеморрагические).
- •2. Анемии при нарушении кровообразования:
- •3. Анемии при повышенном кроворазрушении (гемолитические).
- •Острая постгеморрагическая анемия
- •Лечение
- •Железодефицитная анемия
- •Клинические проявления железодефицитных анемий
- •Лечение
- •Лабораторная диагностика
- •Лечение
- •Гемобластозы
- •Классификация гемобластозов
- •Острый лейкоз (ол)
- •Клинические проявления острого лейкоза
- •Лабораторная диагностика ол
- •Лечение
- •Хронический миелолейкоз
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Хронический лимфолейкоз (хлл)
- •Лечение
- •Лейкемоидные реакции
- •Система гемостаза Диагностика нарушений гемостаза Геморрагические диатезы
- •Антикоагулянты:
- •Аутоиммунные тромбоцитопении
- •Клиническая картина
- •Лабораторные данные
- •Лечение
- •Геморрагический васкулит
- •Классификация гв:
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Эндокринная система особенности обследования эндокринологических больных
- •Сахарный диабет
- •Этиологическая классификация нарушений гликемии (воз, 1999)
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Критерии нарушений углеводного обмена (воз, 1999)
- •Лечение
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Болезни щитовидной железы Пальпация щитовидной железы
- •Диффузный токсический зоб
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Лечение
- •Гипотиреоз
- •Клиническая картина
- •Лабораторные данные
- •Лечение
- •Ожирение
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Кахексия
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Аллергозы крапивница и отек квинке
- •Классификация крапивниц и отека Квинке
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Поллиноз
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Анафилактический шок
- •Клиническая картина
- •Лечение лекарственного анафилактического шока
- •Болезни органов движения Суставный синдром
- •Ревматоидный артрит
- •Классификация
- •Функциональные классы (фк):
- •Лабораторные данные
- •Инструментальные исследования
- •Диагностические критерии ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация, 1987)
- •Варианты течения
- •Лечение
- •Остеоартроз (-артрит)
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лабораторные методы исследования
- •Лечение
- •Клиническая картина
- •II. Асимптомная инфекция (вирусоносительство).
- •Лечение
- •Неотложные состояния
- •Признаки клинической смерти:
- •Алгоритм оказания помощи при клинической смерти
- •2. Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Методика непрямого массажа сердца
- •Универсальный алгоритм действий при внезапной смерти взрослых
- •Приложение нормы основных лабораторных показателей
- •Показатели состояния системы свертывания крови
- •Гематологические и общеклинические исследования крови
- •Нормальные показатели секретообразования в желудке
- •Интрагастральное определение рН
- •Список использованной литературы:
- •СодержАние
- •Система дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Желудочно-кишечный тракт
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования 303 Исследование желудочного сока 303
- •Исследование печени и желчевыводящих путей
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Клинический анализ мочи
Для исследования используют среднюю порцию утренней мочи, т.е. собранную после ночного сна. Перед забором мочи пациент должен произвести туалет наружных половых органов, особенно это касается женщин. Клинический анализ мочи включает: 1) органолептическое; 2) физико-химическое исследование; 3) микроскопическое изучение мочевого осадка.
1. Органолептическое исследование дает представление о цвете, прозрачности и запахе мочи.
Цвет. В норме цвет мочи соломенно-желтый. Это обусловлено содержанием в ней урохромов. Темно-коричневого цвета моча (цвет пива) бывает при желтухах. Красный цвет мочи наблюдается при наличии в моче большого количества эритроцитов – макрогематурии. При алкаптонурии моча при стоянии на воздухе становится черной. Это связано с наличием в моче гомогентизиновой кислоты – продукта аномального обмена аминокислот тирозина и фенилаланина. Содержание в моче лимфы (хилурия) делает ее похожей на молоко. Изменение цвета мочи возникает иногда при употреблении в пищу некоторых пищевых продуктов и медикаментов. Красный цвет может быть обусловлен наличием антоцианинов (свекольных или ягодных), высокой концентрацией уратов, присутствием пиридина, фениндиона, порфирина или фенолфталеина. Уробилин придает моче красновато-бурую окраску. Метиленовый синий окрашивает мочу в синий цвет.
Прозрачность. В норме моча прозрачная. Мутной моча бывает при большом содержании в ней кристаллов солей, бактерий или клеточных элементов.
Запах. В норме моча имеет слабый специфический запах. У больных с декомпенсированным сахарным диабетом моча пахнет ацетоном («яблочный» запах»). При циститах и при длительном стоянии у мочи запах аммиака. Он образуется при разложении мочевины микроорганизмами. Гнилостный запах бывает при гангренозных процессах в мочевыводящих путях.
2. Физико-химическое исследование
Относительная плотность мочи: обусловлена плотными ингредиентами, выделяемыми с мочой в норме и в патологических условиях (кристаллы солей, белок, глюкоза и т.д.). Больше всего повышает плотность мочи глюкоза, поэтому у больных сахарным диабетом плотность мочи высокая. В норме относительная плотность колеблется в широких пределах (1,001-1,040) в зависимости от водно-солевого режима в течение дня, среднее ее значение у здорового человека – 1,015-1,025. Она определяется при помощи ареометра-урометра. Выделение мочи постоянно низкой плотности (1,010) может быть признаком развивающейся хронической почечной недостаточности, снижения концентрационной функции почек. Плотность мочи выше 1,030 может быть, как уже отмечалось, при высоком содержании глюкозы в моче (глюкозурия) у больных сахарным диабетом, при обезвоживании организма.
Кислотность (рН мочи). Этот показатель зависит от многих факторов, но, прежде всего, от питания больного. В обычных условиях реакция мочи слабокислая или нейтральная, рН=5-7. При преобладании в рационе мясной пищи моча становится кислой. При употреблении преимущественно молочной и растительной пищи моча ощелачивается.
Содержание белка в моче (протеинурия). У здорового человека в разовых порциях мочи белок не обнаруживается, в суточном количестве, по данным различных авторов, выделяется небольшое количество его (от 30 до 150 мг). Экскреция белка вышеуказанных допустимых норм в большинстве своем свидетельствует о патологии почек. Хотя могут быть и другие причины появления белка в моче. Можно, в частности, выделить следующие пути поступления белка в мочу: - преренальный – не связанный с непосредственным поражением почек. Наиболее наглядный пример – синдром разможжения, когда вследствие массивного повреждения мышечной ткани в кровяное русло, а затем и в первичную мочу поступает много белка, который не успевает полностью реабсорбироваться и избыток его поступает в мочу:
- ренальный: 1) клубочковый – связан с поражением базальной мембраны клубочков, увеличением ее проницаемости (гломерулонефрит). Протеинурия при этом достаточно велика и постоянна; 2) канальцевый – связан с уменьшением реабсорбции или увеличением секреции белка в канальцах (тубулорексия), в этом случае протеинурия невелика;
- постренальный – связан с воспалительными процессами в нижележащих мочевыводящих путях. Эта протеинурия всегда незначительная, так как источником белка является распад слущившегося в результате воспалительного процесса эпителия или форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов).
По длительности выделения протеинурия делится на постоянную (при патологии почек) и преходящую (ситуационную). К последней можно отнести протеинурию у совершенно здорового человека после чрезмерной физической нагрузки («маршевая»), у здоровых людей астенической конституции с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника (ортостатическая протеинурия, появляющаяся при длительном пребывании в вертикальном положении); у здоровых лиц во время лихорадки. Описаны также преходящие холодовая протеинурия, алиментарная, эмоциональная, пальпаторная, застойная (при тяжелой сердечной недостаточности).
По содержанию белка в суточном количестве мочи протеинурию делят на умеренную – до 1 г в сутки, средней выраженности – от 1 до 3 г в сутки и выраженную – более 3 г в сутки.
В зависимости от величины молекулярной массы белков, содержащихся в моче, протеинурию делят на селективную (избирательную) и неселективную (неизбирательную). Эта характеристика связана с выраженностью повреждения базальной мембраны клубочков. Когда изменения значительные, через клубочковый фильтр проходят белки почти любой молекулярной массы и любого диаметра (альбумины и глобулины). Эта протеинурия называется неселективной, она наблюдается обычно при тяжелом гломерулонефрите. Если поражения клубочкового фильтра несущественны, то в мочу попадают в основном белки низкой молекулярной массы (альбумины) – это селективная протеинурия. Высокоселективная протеинурия наблюдается при амилоидозе почек.
Для определения содержания белка в моче применяют качественные и количественные методы.
- Проба с кипячением. Мочу подкисляют уксусной кислотой и кипятят. При наличии белка моча мутнеет.
- Проба с сульфосалициловой кислотой. При добавлении к 5 мл мочи 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты при наличии белка возникает помутнение.
- Проба Геллера. В пробирку наливают 1мл 50% азотной кислоты и наслаивают на нее исследуемую мочу. При наличии белка в моче на границе двух жидкостей образуется белое кольцо вследствие денатурации белка. Скорость появления кольца прямо пропорциональна концентрации белка в моче. Установлено, что если кольцо появляется в промежутке между 2 и 3 минутами от момента наслоения мочи, то в данной моче содержится 0,033 г/литр белка. На этом основано количественное определение белка в моче методом Бранденберга-Робертса-Стольникова: если кольцо денатурации белка образуется сразу же после наслоения мочи, то исследуемую мочу разводят водой до тех пор, пока кольцо денатурации не появится на 2-й минуте. Затем 0,033 умножают на степень разведения мочи и получают истинное содержание белка в исследованной моче.
- Экспресс-метод с помощью индикаторных тест-полосок (dipstix).
Глюкоза. В норме в моче содержится небольшое количество глюкозы, которое обычными тестами не выявляется. Появление глюкозы в моче называется глюкозурией. Это бывает, прежде всего, при сахарном диабете. Но у здоровых может иногда наблюдаться кратковременная глюкозурия при стрессах (эмоциональная глюкозурия). Для определения глюкозы в моче применяется:
- Проба Ниландера с нитратом висмута: при наличии глюкозы в моче образуется черный осадок.
- Метод Альтгаузена: кипятят мочу с едким натрием. При наличии глюкозы происходит окрашивание в желтый цвет.
- Глюкозооксидазный тест: в мочу опускают специальную индикаторную полоску и наблюдают изменение ее цвета.
- Проба Гайнеса с гидратом окиси меди - Сu(OH)2: при наличии глюкозы образуется оранжевое окрашивание.
- Рефрактометрический метод – количественное определение глюкозы с помощью рефрактометра.
Кетоновые тела. В норме они содержатся в очень небольшом количестве и не определяются. Появляются они чаще всего при декомпенсированном сахарном диабете. Используют качественную реакцию с нитропруссидом натрия – пробу Ланге: при наличии кетоновых тел появляется фиолетовое окрашивание.
Уробилиноиды. Это продукты обмена билирубина. В норме они содержатся в моче в небольшом количестве. Для их определения используют пробу Нейбауэра: при наличии уробилиноидов в моче при добавлении реактива Эрлиха образуется красное окрашивание. Кроме этого, используют пробу Флоранса и Богомолова.
Билирубин. В норме в моче не содержится. Он появляется при механической и паренхиматозной желтухе. Проводят пробу Розина: на мочу наслаивают раствор Люголя и при наличии билирубина возникает зеленое кольцо.
3. Микроскопия осадка мочи. Осадок получают после центрифугирования мочи. Выделяют организованный и неорганизованный осадки. К элементам организованного осадка относятся эпителиальные клетки, клетки крови (лейкоциты, эритроциты), цилиндры.
Эритроциты. В норме в осадке мочи отсутствуют или их не более 1-2 клеток на несколько полей зрения. Наличие увеличенного количества эритроцитов называется гематурией. Бывает микрогематурия (эритроциты выявляются только микроскопически) и макрогематурия (визуальное окрашивание мочи в красный цвет). Различают «свежие» (неизмененные) и «выщелоченные» (измененные) эритроциты. Неизмененные характерны для кровотечений любого происхождения (травмы, распадающийся рак, мочекаменная болезнь). Измененные эритроциты не содержат гемоглобина и они чаще почечного происхождения (основной признак гломерулонефритов).
Лейкоциты. В норме в одном поле зрения у мужчин 1-2 лейкоцита, у женщин – до 5. Увеличение количества лейкоцитов – лейкоцитурия. Она характерна для бактериального воспаления мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит). Для уточнения источника клеток крови, в первую очередь лейкоцитов, применяют трехстаканную пробу Томпсона. Больной поочередно мочится в 3 сосуда и распределяет весь диурез таким образом, чтобы начальная порция попала в 1-ю банку, средняя – во вторую, а конец диуреза – в 3-ю банку. Если лейкоциты в 1-й порции – они из уретры, а в последней – из мочевого пузыря. Если клеточные элементы равномерно распределены во всех трех порциях, то их источником являются почки.
Цилиндры. Они образуются в канальцах и представляют своеобразные слепки цилиндрической формы. Обнаружение цилиндров в моче – цилиндрурия. Как правило, это патологический признак. Гиалиновые цилиндры образуются в почечных канальцах из белка Тамма-Хорсфалла и иногда встречаются в нормальной моче. Их количество возрастает у лиц, принимающих диуретики, при температуре тела и физической нагрузке, но особенно значительно – при заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией.
Эритроцитарные цилиндры образуются при гематурии почечного происхождения. Лейкоцитарные цилиндры обычно обнаруживаются при пиелонефрите. Зернистые цилиндры встречаются при самых разнообразных заболеваниях почек и сходны с эритроцитарными цилиндрами, но образованы гемолизированными клетками. Клеточные цилиндры – это гиалиновые или зернистые цилиндры, содержащие клетки почечных канальцев, а при остром пиелонефрите – полиморфноядерные лейкоциты. Восковидные цилиндры представляют аморфную массу восковидного цвета. Есть мнение, что они образуются из гомогенизированного почечного эпителия, потерявшего клеточную структуру, и появление их – признак хронических дегенеративных изменений в почечных канальцах.
Эпителиальные клетки. Плоский эпителий выстилает уретру, влагалище и в нормальной моче встречаются единичные (2-3 в поле зрения) клетки, попадающие из наружных половых органов. Переходный эпителий выстилает мочевой пузырь, мочеточник, лоханку. В норме в моче отсутствует. Появление его в моче может быть при пиелонефрите, цистите.
Клетки почечного эпителия указывают на поражение канальцев, которое бывает при тяжелых гломерулонефритах и токсических поражениях почек.
Неорганизованные элементы осадка – это кристаллы солей. В кислой моче выпадают в осадок соли щавелевой (оксалаты), мочевой (ураты) и гиппуровой кислот, в щелочной – аморфные фосфаты и трипельфосфаты. Умеренная кристаллурия – обычное явление у здорового человека. Выраженная кристаллурия – признак мочекислого диатеза, а также возможный фон для формирования мочекаменной болезни.
В тех случаях, когда исследование мочевого осадка в одиночных анализах не позволяет провести грань между нормой и патологией, рекомендуется пользоваться подсчетом абсолютного количества форменных элементов в моче, собранной за определенный промежуток времени:
- проба Аддиса-Каковского – самый старый метод количественной оценки мочевого осадка. Предполагает подсчет форменных элементов крови и цилиндров в суточном количестве мочи. Так как сбор мочи в течение суток может привести к лизису форменных элементов, в модифицированном варианте сбор мочи производят в течение 10 часов: начинают с 2200, предварительно опорожнив мочевой пузырь (ночью больной не мочится). Накопившаяся за ночь моча опорожняется в 8 часов утра. Из собранного объема мочи берется 1/50 часть, центрифугируется, и в осадке подсчитываются форменные элементы крови и цилиндры. Затем делается перерасчет на суточное количество мочи. В норме в суточном количестве мочи должно определяться не более 1млн эритроцитов, 2млн лейкоцитов и до 20000 цилиндров. Из-за сложности выполнения в настоящее время эта проба применяется редко.
- проба Амбурже (Hamburge) обеспечивает более стабильные результаты, так как сбор мочи проводится только за 3 часа, что позволяет ограничиться одним мочеиспусканием. Утром больной мочится в унитаз. Проводится туалет наружных половых органов и через 3 часа делается сбор мочи. Из собранного объема отбирают 10мл, центрифугируют в течение 5 минут при 2000 об/мин. Поверхностный слой отсасывают, оставляя в пробирке только 1мл мочи, содержащий осадок и частично надосадочный слой. Подсчет форменных элементов производят в камере Горяева. Путем перерасчетов по специальной формуле определяют количество форменных элементов, выделенных за 1 минуту. По данным Амбурже, за 1 минуту с мочой выделяется не более 1 тысячи эритроцитов и 2 тысяч лейкоцитов.
- проба А.З.Нечипоренко – наиболее простая в выполнении, получившая широкое распространение не только в странах СНГ, но и за рубежом.
Утром пациент собирает в чистую баночку среднюю порцию мочи, из которой берут 1 мл, центрифугируют и подсчитывают форменные элементы. В норме в 1 мл мочи количество эритроцитов не должно превышать 1000 (1х106/л), лейкоцитов - 2000 (2х106/л), гиалиновых цилиндров - до 20 (2х104/л).
Профессор С.И. Рябов считает, что наиболее информативным в обследовании почечного больного является хорошо выполненный общий анализ мочи. По его мнению, разумнее иметь 3-5 повторных анализов мочи, так как повторное обследование исключает возможные ошибки и дает точное представление о патологии.
Биохимическое исследование крови: наибольшую информативность имеет определение продуктов азотистого обмена. В норме содержание мочевины 2,5-8,3 ммоль/л, мочевой кислоты 0,24-0,50 ммоль/л, креатинина 0,088-0,176 ммоль/л, индикана 0,87-3,13 мкм/л. Остаточный азот (азот крови за вычетом азота белка) составляет 14,2-28,5 ммоль/л.
Функциональные методы исследования