- •Пропедевтика внутренних болезней
- •Предисловие к первому изданию
- •Предисловие ко второму изданию
- •Общее представление о заболеваниях внутренних органов. Задачи внутренней медицины
- •Основы медицинской деонтологии
- •Методы клинического обследования больного
- •Субъективное обследование больных
- •Методы объективного обследования больных
- •Основные методы объективного обследования больных:
- •Вспомогательные (дополнительные) методы:
- •Осмотр больных
- •Общий осмотр больных
- •Рабочая классификация нарушений сознания
- •I. Количественные формы нарушения:
- •II. Продолжительные качественные нарушения сознания
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •Основные звуки, получаемые при перкуссии в норме:
- •Характеристика перкуторных звуков у здоровых людей
- •Аускультация
- •Дополнительные методы исследования
- •Лабораторные методы исследования
- •Инструментальные методы исследования
- •Рентгенологические методы исследования
- •Эндоскопические методы исследования
- •Инструментально-функциональные методы исследования
- •Радиоизотопные методы исследования
- •Ультразвуковые методы исследования
- •Ядерно–магниторезонансная томография (ямр-томография)
- •Система дыхания жалобы больных с заболеваниями органов дыхания
- •Оценка одышки по шкале (mrc)
- •Осмотр грудной клетки
- •Пальпация грудной клетки
- •Перкуссия легких
- •Расположение нижних границ легких по вертикальным топографическим линиям у здоровых лиц
- •Аускультация легких
- •Основные дыхательные шумы
- •Бронхиальное дыхание
- •Побочные дыхательные шумы
- •Отличительные признаки шума трения плевры, крепитации,
- •Исследование функции внешнего дыхания
- •Пульсоксиметрия
- •Исследование мокроты
- •Синдром нарушения бронхиальной проходимости
- •Клиническая картина
- •Синдром повышения воздушности легочной ткани
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Бронхиты
- •Острый бронхит
- •Классификация острого бронхита
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Хронический бронхит
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Бронхиальная астма
- •Классификация ба
- •I Формы ба:
- •II Степень тяжести:
- •IV Степени дыхательной недостаточности.
- •Клиническая картина
- •Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам до начала лечения
- •Лабораторные данные и инструментальные методы исследования
- •Критерии диагностики атопической и неатопической бронхиальной астмы
- •Лечение
- •Неотложная помощь
- •Хроническая обструктивная болезнь лёгких (хобл)
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования Общий анализ крови и мокроты характерен для хронического бронхита (см выше).
- •Исследование функции внешнего дыхания (фвд)
- •Лечение
- •Синдром очагового уплотнения легочной ткани
- •Синдром скопления жидкости в плевральной полости
- •Исследование плевральной жидкости
- •Синдром скопления воздуха в плевральной полости
- •Синдром ателектаза
- •Пневмонии
- •Классификация
- •Крупозная пневмония
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Очаговая пневмония
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Плеврит
- •Сухой плеврит
- •Экссудативный плеврит
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Синдром наличия воздухосодержащей полости в легком
- •Абсцесс легкого
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Синдром дыхательной недостаточности
- •Клинические проявления одн
- •Клинические проявления хдн
- •Лечение
- •Сердечно-сосудистая система методы обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
- •Осмотр больного
- •Перкуссия сердца
- •Увеличение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:
- •Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:
- •Аускультация сердца
- •Тоны сердца
- •Изменения звучности тонов
- •Факторы влияющие на звучность I тон.
- •Расщепление и раздвоение тонов сердца
- •Добавочные тоны сердца
- •Сердечные шумы
- •Отличие функциональных шумов от органических:
- •1. Недостаточность митрального клапана.
- •2. Недостаточность трехстворчатого клапана.
- •3. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
- •4. Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия.
- •5. Недостаточность клапана аорты.
- •6. Недостаточность клапана легочной артерии.
- •8. Стеноз легочной артерии.
- •VII. Зона нисходящей грудной аорты. Задняя пульмонарная зона. Задняя левопредсердная зона.
- •Исследование сосудов
- •Аускультация артерий
- •Артериальное давление
- •Фазы тонов Короткова
- •Методика измерения артериального давления (из доклада российских экспертов по изучению артериальной гипертензии – даг-1, 2000)
- •Венный пульс и венозное давление
- •Дополнительные методы исследования сосудистой системы
- •Синдром нарушения артериального периферического кровообращения
- •Синдром нарушения венозного оттока
- •Синдром нарушения лимфатического оттока
- •Электрокардиография
- •Мембранная теория возникновения биопотенциалов
- •Фонокардиография
- •Эхокардиография
- •Этиология аритмий Все причины аритмий могут быть, в общем виде, объединены в 3 группы:
- •1. Аритмии при нарушении автоматизма са-узла
- •2. Экстрасистолическая аритмия
- •2.1. Предсердные экстрасистолы
- •2.2. Атриовентрикулярные (узловые) экстрасистолы
- •2.3. Желудочковые экстрасистолы
- •4.3. Пароксизмальная тахикардия (пт)
- •4. Нарушение функции проводимости. Блокады
- •4.4. Полная а-в блокада (а-в блокада III степени)
- •4.5. Внутрижелудочковая блокада.
- •6. Мерцание и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)
- •Лечение
- •1. Классификация антиаритмических препаратов.
- •2.1. Показания к назначению антиаритмических препаратов iа класса.
- •Классификация антиаритмических препаратов
- •2.3. Показания к назначению антиаритмических препаратов iс класса.
- •2.4. Показания к назначению β-адреноблокаторов (2 класс).
- •2.5. Показания к назначению препаратов III класса.
- •2.6. Показания к назначению антиаритмических препаратов IV класса.
- •Острая ревматическая лихорадка (Болезнь Сокольского-Буйо)
- •Лабораторная и инструментальная диагностика
- •Критерии и степени активности ревматического процесса
- •Критерии диагностики острой ревматической лихорадки
- •Классификация острой ревматической лихорадки
- •Лечение
- •Приобретенные пороки сердца
- •Недостаточность митрального клапана
- •Клиническая картина
- •Митральный стеноз (Стеноз митрального отверстия)
- •Клиническая картина
- •Недостаточность аортального клапана (Аортальная недостаточность)
- •Клиническая картина
- •Сужение устья аорты (Аортальный стеноз)
- •Нарушения гемодинамики.
- •Клиническая картина
- •Лечение приобретенных пороков сердца
- •Миокардит (воспалительная кардиомиопатия)
- •Клинически значимые причины инфекционного миокардита
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Данные объективного обследования
- •Дополнительные методы исследования
- •Лабораторные методы
- •Лечение
- •Инфекционный эндокардит
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Синдром артериальной гипертензии
- •Синдром артериальной гипертензии
- •Инструментальные методы исследования
- •Эссенциальная артериальная гипертензия
- •Этиология и патогенез
- •Классификация аг
- •Клиническая картина
- •Данные объективного обследования у больных со II стадией болезни.
- •Лечение
- •Синдром гипертензии малого круга кровообращения
- •Клинические проявления
- •Инструментальные методы обследования
- •Лечение
- •Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца (ибс) Этиология и патогенез атеросклероза
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Классификация ишемической болезни сердца
- •Стабильная стенокардия напряжения
- •Лечение
- •Инфаркт миокарда
- •Лечение
- •Атеросклеротический кардиосклероз
- •Лечение
- •Недостаточность кровообращения
- •Классификация нк
- •Лечение
- •Лечение
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •Клинические проявления
- •Инструментальные исследования
- •Классификация хронической недостаточности кровообращения
- •Лечение
- •Острая сосудистая недостаточность
- •Лечение
- •Лечение
- •Лечение
- •Желудочно-кишечный тракт методика и особенности непосредственного обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
- •Объективное обследование больного
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования Исследование желудочного сока
- •К парентеральным стимуляторам относятся:
- •Исследование кала
- •Инструментальные методы исследования
- •Болезни пищевода и желудка Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Синдромом желудочной диспепсии
- •Желудочно-кишечные кровотечения
- •Лечение
- •Гастриты
- •Острый гастрит
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Хронический гастрит
- •Модифицированная Сиднейская классификация хронических гастритов (Хьюстон, 1994)
- •Клиническая картина
- •Выявление Helicobacter pylori
- •Лечение
- •ЯзвА желудка и 12-перстной кишки
- •Классификация язвенной болезни
- •Клиническая картина
- •Течение заболевания
- •Лечение
- •Рак желудка
- •Лечение
- •Заболевания кишечника синдром диареи
- •Синдром нарушения пищеварения (Синдром мальдигестии)
- •Лечение
- •Нарушение бродильных и гнилостных процессов в кишечнике
- •Синдром метеоризма
- •Синдром нарушения всасывания (Синдром мальабсорбции)
- •Лабораторные и инструментальные данные
- •Лечение
- •Синдром раздраженного кишечника (синдром раздраженной кишки)
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Лечение
- •Хронический колит
- •Классификация хронических колитов
- •Клиническая картина
- •Особенности течения сегментарных колитов
- •Особенности клинической картины ишемического колита
- •Лабораторные данные
- •Инструментальные методы исследования
- •Лечение
- •Исследование больных с заболеваниями поджелудочной железы
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •В настоящее время во всем мире пользуются Марсельско-Римской классификацией.
- •Морфологические особенности форм хронического панкреатита
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Лечение
- •Исследование печени и желчевыводящих путей
- •Физикальное обследование больного
- •Лабораторные методы исследования дуоденальное зондирование
- •Функциональные пробы печени
- •Инструментальные методы исследования
- •Основные клинические синдромы
- •1. Синдром механической (подпеченочной) желтухи
- •2. Синдром гемолитической (подпеченочной) желтухи
- •3. Синдром паренхиматозной (печеночной) желтухи
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Частная патология ХолециститЫ
- •ОстрЫй холецистит Клиническая картина
- •Лечение
- •Хронический холецистит
- •Лечение
- •Хронический гепатит
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лабораторные данные
- •Лабораторные данные
- •Лабораторные данные
- •Лечение
- •Цирроз печени
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные данные
- •Особенности циррозов в зависимости от этиологии
- •Лабораторно-инструментальные данные
- •Клиническая картина
- •Лабораторно-инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Мочевыделительная система Обследование больных с заболеваниями органов мочеотделения
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •2. Физико-химическое исследование
- •Проба с.С. Зимницкого
- •Основные синдромы при заболеваниях почек Отечный синдром
- •Синдром артериальной гипертензии
- •Синдром почечной эклампсии
- •Клиническая картина
- •Нефротический синдром
- •Лабораторные данные
- •Синдром почечной колики
- •Клиническая картина
- •Мочевой синдром
- •Мочевой синдром при наиболее распространенных заболеваниях
- •Синдром острой почечной недостаточности
- •Лечение
- •Начальный период (период действия этиологического фактора).
- •Олигоанурическая фаза опн
- •Период восстановления диуреза.
- •Лечение в восстановительном периоде.
- •Синдром хронической почечной недостаточности
- •Классификация хронической почечной недостаточности по н.А. Лопаткину и и.Н. Кучинскому
- •Лечение
- •Острый гломерулонефрит
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Хронический гломерулонефрит
- •Клинические проявления хгн
- •Лечение
- •Пиелонефрит
- •Лечение
- •Лабораторная и инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Система крови Методы обследования гематологических больных
- •2. Оценка осмотической стойкости эритроцитов (оценка гемолиза)
- •3. Исследование свертывающей способности крови:
- •4. Пункционные методы исследования кроветворных органов
- •5. Морфоцитохимические и иммунологические методы исследования
- •6. Рентгенологические и другие инструментальные методы исследования
- •Классификация анемий
- •1. Анемии при кровопотерях (постгеморрагические).
- •2. Анемии при нарушении кровообразования:
- •3. Анемии при повышенном кроворазрушении (гемолитические).
- •Острая постгеморрагическая анемия
- •Лечение
- •Железодефицитная анемия
- •Клинические проявления железодефицитных анемий
- •Лечение
- •Лабораторная диагностика
- •Лечение
- •Гемобластозы
- •Классификация гемобластозов
- •Острый лейкоз (ол)
- •Клинические проявления острого лейкоза
- •Лабораторная диагностика ол
- •Лечение
- •Хронический миелолейкоз
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Хронический лимфолейкоз (хлл)
- •Лечение
- •Лейкемоидные реакции
- •Система гемостаза Диагностика нарушений гемостаза Геморрагические диатезы
- •Антикоагулянты:
- •Аутоиммунные тромбоцитопении
- •Клиническая картина
- •Лабораторные данные
- •Лечение
- •Геморрагический васкулит
- •Классификация гв:
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Эндокринная система особенности обследования эндокринологических больных
- •Сахарный диабет
- •Этиологическая классификация нарушений гликемии (воз, 1999)
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Критерии нарушений углеводного обмена (воз, 1999)
- •Лечение
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Болезни щитовидной железы Пальпация щитовидной железы
- •Диффузный токсический зоб
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Лечение
- •Гипотиреоз
- •Клиническая картина
- •Лабораторные данные
- •Лечение
- •Ожирение
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Кахексия
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Аллергозы крапивница и отек квинке
- •Классификация крапивниц и отека Квинке
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Поллиноз
- •Клиническая картина
- •Лечение
- •Анафилактический шок
- •Клиническая картина
- •Лечение лекарственного анафилактического шока
- •Болезни органов движения Суставный синдром
- •Ревматоидный артрит
- •Классификация
- •Функциональные классы (фк):
- •Лабораторные данные
- •Инструментальные исследования
- •Диагностические критерии ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация, 1987)
- •Варианты течения
- •Лечение
- •Остеоартроз (-артрит)
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Лабораторные методы исследования
- •Лечение
- •Клиническая картина
- •II. Асимптомная инфекция (вирусоносительство).
- •Лечение
- •Неотложные состояния
- •Признаки клинической смерти:
- •Алгоритм оказания помощи при клинической смерти
- •2. Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей:
- •Методика непрямого массажа сердца
- •Универсальный алгоритм действий при внезапной смерти взрослых
- •Приложение нормы основных лабораторных показателей
- •Показатели состояния системы свертывания крови
- •Гематологические и общеклинические исследования крови
- •Нормальные показатели секретообразования в желудке
- •Интрагастральное определение рН
- •Список использованной литературы:
- •СодержАние
- •Система дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Желудочно-кишечный тракт
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования 303 Исследование желудочного сока 303
- •Исследование печени и желчевыводящих путей
Мембранная теория возникновения биопотенциалов
В основе возникновения электрических явлений в сердце лежит трансмембранное перемещение ионов К+, Na+, Ca2+, CI- в клетках миокарда. Внутри невозбужденной клетки находятся ионы К+, концентрация которого в 30 раз выше, чем во внеклеточной жидкости. Наоборот, во внеклеточной среде примерно в 25 раз больше Ca2+ по сравнению с внутриклеточной средой. Такие высокие градиенты концентрации ионов по обе стороны мембраны поддерживаются благодаря функционированию в ней ионных насосов и требуют затраты энергии. В невозбужденной клетке мембрана более проницаема для К+ и CI- .
Поэтому ионы К+ в силу концентрационного градиента стремятся выйти из клетки, а ионы CI-, наоборот, входят внутрь клетки. Это приводит к поляризации клеточной мембраны: наружная ее поверхность становится положительной, а внутренняя – отрицательной. Возникающая разность потенциалов в такой ситуации ничтожно мала, тем не менее между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны возникает трансмембранный потенциал покоя (ТМПП).
При возбуждении клетки резко изменяется проницаемость ее стенки для различных ионов. В частности, Na+ устремляется внутрь клетки, а К+ - из клетки. Происходит возникновение трансмембранного потенциала действия (ТМПД), который осуществляется в несколько фаз (фазы 0,1,2,3,4). Во время этих фаз благодаря меняющимся потокам основных ионов через мембрану клеток в сердечной мышце в целом осуществляются два основных процесса - деполяризации и реполяризации. Деполяризация происходит в фазу возбуждения клетки и характеризуется сменой заряда мембраны: внутренняя поверхность ее становится положительной, а наружная – отрицательной. Деполяризация осуществляется в фазу О, когда ТМПД достигает наибольшего значения, он несколько снижается в фазу 1, затем переходит в фазу 2, в течение которой величина ТМПД поддерживается примерно на одном уровне, что приводит к формированию на кривой ТМПД (плато). Во время деполяризации формируются зубцы Р, Q, R, S ЭКГ. Затем наступает процесс реполяризации: поляризация клетки возвращается к исходному состоянию (наружная поверхность ее оказывается снова заряженной положительно, а внутренняя – отрицательно). ТМПД падает и достигает величины ТМПП. Реполяризация захватывает фазы 2 и полностью 3 фазу ТМПД. В эту фазу формируется зубец Т электрокардиограммы.
Затем наступает фаза диастолы (4 фаза ТМПД), во время которой происходит полное восстановление исходной концентрации К+, Na+, Ca2+, CI- соответственно внутри и вне клетки благодаря действию «Na+ - К+ - насоса».
Процессы деполяризации и реполяризации как отдельной клетки, так и в целом всего сердца происходят поэтапно. При этом возбужденный участок клетки заряжается отрицательно, невозбужденный – положительно. Таким образом, каждая клетка представляет своеобразный диполь со знаками минус (-) и плюс (+). В такой ситуации, как известно, возникает электродвижущая сила (ЭДС), вектор которой направлен от (–) к (+).
Если эти процессы рассматривать по отношению к работающему сердцу, то его можно рассматривать как один большой (суммированный) диполь, в котором есть отрицательный и положительный полюс. В частности, сердце возбуждается не все одновременно, а поэтапно. Импульс, приходящий из синусового узла возбуждает в первую очередь предсердия и они заряжаются отрицательно, в то же время желудочки остаются невозбужденными и они заряжены положительно. Формируется большой диполь со знаком минус у основания сердца и знаком плюс по направлению к желудочкам. Возникает суммированная ЭДС сердца, вектор которой почти совпадает с анатомической осью сердца и направлен сверху вниз, сзади наперед и справа налево.
Таким образом, работающее сердце – своеобразный генератор биотоков, вокруг которого, как известно, возникают электрические поля, которые пронизывают все тело и имеют разную полярность зарядов: вокруг отрицательно заряженных участков миокарда формируются отрицательные электрические поля, вокруг положительно заряженных – положительные электрические поля.
В такой ситуации не составляет трудностей присоединить в определенной последовательности электроды к участкам тела и при помощи специального прибора электрокардиографа зафиксировать биотоки в виде кривой электрокардиограммы.
МЕТОДИКА ЗАПИСИ ЭКГ.
Используют 5 электродов, которые накладываются на: правую руку - красный, левую руку - желтый, левую ногу - зеленый, правую ногу – черный и белый электрод для грудных отведений. В начале регистрации ЭКГ необходимо проверить калибровку ЭКГ-аппарата: 1 милливольт должен быть равен 10 мм на миллиметровой ленте. Это необходимо для стандартизации всех ЭКГ. Скорость записи ЭКГ - 50 мм/сек, поэтому длительность 1 мм - 0,02 сек, при скорости записи ЭКГ 25мм/сек «цена» 1мм – 0,04 сек.
Стандартные отведения в ЭКГ
Это двуполюсные отведения, когда оба электрода (отрицательный с правой руки и положительный – с левой) одинаково активны, поэтому могут частично нивелировать друг друга. В этом – один из недостатков стандартных отведений
Различают следующие три стандартные отведения (рис.47):
I отведение - правая рука - левая рука.
II отведение - правая рука - левая нога, суммационное;
III отведение - левая рука - левая нога.
Стандартные отведения дают лишь общую (панорамную) картину биоэлектрических процессов в сердце и отдельных его топографических образований. В частности, если речь идет о топической диагностике инфарктов миокарда, то I стандартное отведение в известной мере дает представление об очаговых изменениях в передней, а III – о таковых в задней стенке левого желудочка. Если речь идет об «отражении интересов» отдельных камер сердца (признаки гипертрофии, перегрузки, блокады ножек пучка Хиса и др.), то I стандартное отведение отражает потенциалы левого, а III – потенциалы правого желудочков.
Рис.47. Стандартные отведения (I,II,III)
Усиленные отведения от конечностей (по Гольдбергеру)
Это однополюсные отведения, где индифферентный электрод (О) присоединяется к отрицательному полюсу, активный - к положительному на одной из конечностей. Благодаря такой системе разность потенциалов между активным и индифферентным (нулевым) электродами увеличивается, что в целом улучшает качество записи и информативность этих отведений. Имеются 3 отведения от конечностей, их обозначают аббревиатурами аVR, аVL, аVF (рис.48). Первая буква а происходит от английского “augmented” (усиленный), буква V – “voltage” (вольтаж); последние буквы R, L, F указывают место локализации активного электрода: R (right) – на правой руке, L (left) – на левой руке, F (foot) – на левой ноге.
Отметим, что самостоятельного значения усиленные отведения от конечностей не имеют и для полноценной расшифровки ЭКГ не пригодны. Они выполняют лишь вспомогательную функцию, в известной мере уточняют, подтверждают, усиливают информацию, полученную в стандартных отведениях. В частности, отведение аVL в определенном смысле дублирует I, аVF – III стандартное отведения. Отведение аVR располагается на правой руке, поэтому суммарная ЭДС сердца направлена в противоположном направлении, т.е. справа налево (от активного электрода). В результате этого в отведении аVR зубцы Р, R, Т «имеют отрицательное значение». Учитывая вышеизложенное в повседневной практике необходимо строго придерживаться определенного правила: всю информацию, получаемую в стандартных отведениях (признаки инфаркта, гипертрофии, блокады ножек и др.) мы должны, образно говоря, сверять с соответствующими усиленными отведениями. И если эта информация совпадает, подтверждается, дублируется, то у врача больше оснований выставить тот или иной диагноз или заключение.
Рис.48. Усиленные отведения от конечностей (слева направо): аVR, аVL, аVF
Грудные отведения (по Вильсону)
Это однополюсные отведения. Индифферентный электрод представляет соединенные электроды от конечностей. Активный электрод ставится в различные точки грудной клетки. 1-я точка (V1) помещается в 4-е межреберье справа от грудины, 2-я точка (V2) - 4-е межреберье слева от грудины, 3-я точка (VЗ) - на середине расстояния между V2 и V4. 4-я точка (V4) - в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии. 5-я точка (V5) - по передней подмышечной линии на уровне V4, 6-я точка (V6) - по средней подмышечной линии на уровне V4. Основное назначение грудных отведений – топическая диагностика очаговых изменений в миокарде. В частности, при диагностике инфаркта миокарда отведения V1 - V2 отражают потенциалы межжелудочковой перегородки, VЗ – передней стенки левого желудочка, V4 – верхушки сердца, V5 - V6 – боковой стенки левого желудочка.
Грудные отведения позволяют также получить информацию о правых и левых камерах сердца. В частности, отведения V1 - V2 отражают потенциалы правого желудочка и правого предсердия, поэтому они называются правыми грудными отведениями; отведения V5 - V6 отражают, соответственно, потенциалы левого желудочка и называются левыми грудными отведениями. Отведения VЗ – V4 – переходная зона между правыми и левыми грудными отведениями.
Кроме вышеуказанных общепринятых 12 отведений могут применяться дополнительные грудные отведения (V7 – V9). Они позволяют лучше диагностировать инфаркты базальных отделов задней стенки левого желудочка. Электрод V7 устанавливается по задней подмышечной, V8 – по лопаточной, V9 – по паравентебральной линиям на уровне позиции V4, (т.е. в 5 межреберье).
Отведения по Небу: электроды с конечностей устанавливают на ограниченном участке передней грудной стенки: красный – во II межреберье у правого края грудины, желтый – в позицию V7, а зеленый – в позицию V4 (см. выше). Образуется своеобразный треугольник Эйнтховена, где I стандартное отведение будет соответствовать отведению Д (dorsalis) по Небу и отражает потенциалы заднебоковой стенки левого желудочка, II стандартное отведение будет соответствовать отведению А (anterior) по Небу и отражает потенциалы передней стенки левого желудочка, III стандартное отведение – отведение I (inferior) по Небу, отражает потенциалы нижних отделов левого желудочка. Особенно ценным является отведение Д, позволяющее лучше диагностировать инфаркт заднеебоковой стенки левого желудочка.
Прекордиальное картирование – методика, позволяющая выявить мелкие очаговые изменения в миокарде (в том числе и инфаркты), не доступные диагностике при рутинных отведениях. При этом на область сердца по определенной схеме накладывается от 35 до 60 электродов и с каждой точки записывается микро-ЭКГ. Последующий анализ по специальным картам-схемам позволяет выявить зоны очаговых изменений в миокарде.
НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ.
На ЭКГ регистрируются зубцы, интервалы, сегменты и комплексы (рис.49).
Рис.49. Графическое изображение нормальной электрокардиограммы
Зубец Р - предсердный. Образуется в результате возбуждения обоих предсердий. Сначала возбуждается правое, а через 0,03 сек - левое предсердие. Зубец Р обычно положительный, длительность его 0,08-0,10 сек. Высота - 1-2 мм. Положительный зубец Р обязательно должен присутствовать во II отведении. Он отрицателен в аVR, в отведении V1 может быть двухфазным. Положительный зубец Р, предшествующий комплексу QRS, является показателем синусового ритма.
Интервал Р-Q (или Р-R) – атриовентрикулярная проводимость. Отражает время проведения импульса от синусового узла по предсердиям и А-В узлу к пучку Гиса и к мускулатуре желудочков. Измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q (R). В норме его длительность составляет 0,12-0,18 сек (максимально до 0,20 сек).
Комплекс QRS - желудочковый комплекс. Ширина 0,06- 0,09 сек (до 0,1 сек). Отражает деполяризацию желудочков. 3убец Q отражает возбуждение передней части межжелудочковой перегородки. Он отрицательный, ширина не более 0,03 сек, глубина до ¼ зубца R. Зубец R отражает охват возбуждением основной массы миокарда желудочков, положительный. В стандартных отведениях он максимален во II отведении (высота 5-15 мм), в грудных – в V4. У здорового человека максимальная высота зубца R в стандартных отведениях допускается до 15-17 мм, в грудных – до 20мм. Зубец S отражает конечное возбуждение желудочков. Он отрицательный, но в норме он может и отсутствовать. Наиболее глубокий в V1 и V2. По направлению к левым грудным отведениям он уменьшается. Его глубина в стандартных отведениях до 5 мм, в грудных - до 25 мм. В отведении V3 зубец R равен S – это соответствует переходной зоне.
Сегмент SТ - располагается между концом зубца S и началом Т. В норме он располагается на изолинии. Допустимые смещения вверх от изолинии не более 1 мм, вниз – не более 0,5 мм. Отражает отсутствие разности потенциалов в миокарде (или она слишком мала). Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков.
Зубец Т - отражает процесс реполяризации желудочков. Этот зубец положительный, отрицателен только в аVR. В III отведении у тучных лиц он может быть немного отрицательным, но становится положительным на ЭКГ, снятой во время глубокого вдоха. Амплитуда (высота) его находится в пределах 2-6 мм, она большая в тех отведениях, где выше зубец R и составляет до 1/3 от величины зубца R того же отведения. Продолжительность 0,12-0,16 сек., что существенного диагностического значения не имеет.
Интервал Q-Т - отражает электрическую систолу желудочков, включающую деполяризацию и реполяризацию. В норме его длительность 0,35 - 0,44 сек. Зависит от возраста и пола. Для оценки QT важны не его абсолютные значения, а сравнение с должными величинами (по специальным таблицам). При их отсутствии должный QT определяется по формуле Базетта: QT = К•R-R, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,39 для женщин; R-R - длительность одного сердечного цикла.
Зубец U - происхождение его неизвестно. Конкретное диагностическое значение его не определено. Он положительный. На ЭКГ проявляется не всегда, располагается через 0,04 сек после зубца Т.
Порядок расшифровки ЭКГ
1. Определяется правильность сердечного ритма. Анализируется форма и расположение зубца Р и одинаковость интервала R-R.
Признаки нормального синусового ритма:
Положительные зубцы Р во II стандартном отведении, отрицательные - в аVR.
Постоянная форма Р в каждом отведении.
Постоянная и нормальная величина интервала Р-Q.
Одинаковые расстояния R-R (разница не более 0,1 сек).
2. Подсчет частоты сердечного ритма.
Находят продолжительность интервала R-R в сек. ЧСС=60/(R-R).
3. Анализ вольтажа. Измеряют амплитуду зубцов R в стандартных отведениях. В норме она 5-15 мм. Если амплитуда самого большого зубца R не больше 5 мм или сумма всех зубцов R в трех стандартных отведениях меньше 15 мм, то вольтаж считается сниженным. Это бывает при экссудативных перикардитах, тяжелом поражении миокарда, выраженной эмфиземе легких, отеке мышц грудной клетки.
4. Определение положения электрической оси сердца.
Положение электрической оси сердца наиболее точно отражает величина угла (угол между электрической осью и горизонталью I стандартного отведения). При нормальном положении сердца электрическая ось находится в пределах от +30° до +70°. Зубец R - наибольший во II отведении. У астеников, при низком стоянии диафрагмы наблюдается вертикальное положение оси сердца, когда угол находится в пределах с +71° до +90°. Отклонение электрической оси сердца вправо – угол α больше +90°. У гиперстеников при высоком стоянии диафрагмы сердце имеет горизонтальное расположение, при этом величина угла от 0° до +29°. Отклонение электрической оси влево – угол α становится отрицательным (меньше 0). Величину угла α можно определить несколькими способами, однако предварительно необходимо определить алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях в миллиметрах. Эта сумма может быть разной (положительные или отрицательные значения). Затем по специальным таблицам Письменного без труда определяется величина угла α в градусах. Если нет таблицы Письменного, то искомый угол можно определить графическим способом по специальным диаграммам, откладывая величины алгебраической суммы зубцов комплекса QRS на векторы I и III стандартных отведений в треугольнике Эйнтховена или шестиосевой системе Бейли. Опытные клиницисты определяют величину угла α с точностью до ±5º визуально по соотношению зубцов R и S в трех стандартных и усиленных отведениях от конечностей.
Наконец, есть простой, но, к сожалению, не самый точный способ определения отклонения электрической оси сердца без определения величины угла α, визуально определяя соотношение зубцов R и S в трех стандартных отведениях (в порядке уменьшения их высоты, глубины). Здесь могут быть три классических варианта:
Нормограмма (нормальное положение эл. оси) - RII>RI>RIII.
Левограмма (отклонение электрической оси влево) - RI>RII>RIII; SIII>SII>SI
Правограмма (отклонение электрической оси вправо) - RIII>RII>RI; SI>SII>SIII
При варианте RII=RI>RIII можно думать о тенденции к горизонтальной эл. оси, а при RII= RIII>RI – о тенденции к вертикальной электрической оси сердца.
5. Измерение продолжительности и величины отдельных зубцов, интервалов и комплексов по II стандартному отведению, а также оценка полярности и формы зубцов.
6. Расчет систолического показателя (СП). Систолический показатель – это продолжительность электрической систолы желудочков по отношению к продолжительности всего сердечного цикла, выраженная в процентах.
Он определяется по формуле: СП=QRST х100,
R-R
где QRST – продолжительность электрической систолы желудочков (в секундах), R-R – величина сердечного цикла (в секундах). Полученную величину сравнивают с должной величиной, приводимой в специальных таблицах. С другой стороны, если определить должную величину QRST по формуле Базетта, то не сложно определить и должные значения СП.
Если показатели СП отличаются от должных значений более чем на 1-2%, то это признак патологии. Увеличение СП свидетельствует об увеличении продолжительности систолы, что может быть при выраженных гипертрофиях миокарда, блокадах ножек пучка Гиса и др.
7. Общее заключение. Оно должно включать определение ритма, его правильность, ЧСС, вольтаж, электрическую ось сердца. При выявлении различных аритмий, очаговых изменений миокарда, они тоже должны быть отражены.
ЭКГ-признаки гипертрофии сердечной мышцы
Гипертрофия левого желудочка
Увеличение амплитуды зубца R: RI>RII>RIII или аvF, а Rv5-v6>Rv4. Амплитуда RI превышает 20 мм. Rv5,6>Rv4 (Rv5-v6 больше 26 мм); RavL>11 мм (по другим авторам >13 мм).
Сумма Rv5 или v6 и Sv1>35 мм.
Отклонение электрической оси сердца влево больше -25º.
Дислокация сегмента ST ниже изоэлектрической линии в I, avL, V5,-V6 отведениях.
Изменения амплитуды и полярности зубца Т как признак нарушения процесса реполяризации в миокарде левого желудочка.
В зависимости от степени выраженности гипертрофии левого желудочка зубец Т уплощается, становится низковольтным, изоэлектричным, двухфазным, слабоотрицательным, а затем резко отрицательным в отведениях I, avL, V5-V6 (и даже V4). Представленные изменения ST и Т были обнаружены исключительно у больных с систолическим типом гипертрофии левого желудочка (например, при аортальной гипертензии или при стенозе устья аорты). В то же время у больных с диастолическим («емкостным») типом гипертрофии левого желудочка (например, при недостаточности полулунных клапанов аорты) часто наблюдается повышение ST и высокий зубец Т в тех же отведениях.
Гипертрофия правого желудочка
Увеличение амплитуды зубца RIII и Rv1. Визуально последовательность зубца R в стандартных отведениях (в порядке убывания его амплитуды) RIII>RII> RI. Rv1>7 мм. RavR больше (или равный) 5 мм. Rv1>Sv1.
Rv1 и Sv5 или V6 больше 10,5 мм.
Отклонение электрической оси сердца вправо больше 110º.
Дислокация сегмента ST ниже изоэлектрической линии в III, avF, V1-V3 отведениях.
Изменение высоты и полярности зубца Т. В зависимости от степени выраженности гипертрофии правого желудочка зубец Т в отведениях III, III вдох, avF, V1-V2 (V1-V3) вначале уплощается, затем может стать изоэлектричным, двухфазным, слабоотрицательным, а затем резко отрицательным.
При гипертрофии правого желудочка наблюдаются три морфологические разновидности комплексов QRS в отведении V1:
Тип Rs – высокий зубец R, обычно больше 7мм, малый или отсутствующий зубец S. Соотношение R:S всегда больше 1. Этот тип встречается при концентрической гипертрофии (систолическая гипертрофия), например при сужении легочной артерии.
Тип qR – высокий зубец R, которому предшествует малый зубец q. При образовании зубца Q решающую роль играет сопутствующее уширение правого предсердия или изменение расположения правого предсердия вследствие очень большой ротации сердца.
Тип rS – низкий зубец r, глубокий зубец S. Такая конфигурация зависит от вертикального расположения сердца и от его смещения вниз по отношению к грудным электродам, расположенным в IV межреберье. Такая картина наблюдается при хроническом легочном сердце. Другие признаки гипертрофии правого желудочка:
- наличие комплекса rS в отведениях V5-6. Соотношение высоты зубца R и амплитуды зубца S меньше 2.
- конфигурация комплекса QRS в V1 типа rSR (неполная блокада правой ножки пучка Гиса с вторичным зубцом R больше первого R). Такой комплекс часто наблюдается при дефектах межпредсердной или межжелудочковой перегородок. В этой ситуации признак гипертрофии правого желудочка особенно достоверен, если вторичный зубец R в отведении V1 превышает 11 мм (критерий Баркера и Валенсия).
Гипертрофия левого предсердия (p-mitrale)
Широкий (и часто высокий) двухверхушечный зубец Р (превышающий 0,1сек.) в отведениях I и II.
В отведении V1, зубец Р двухфазный (+−), причем отрицательная фаза глубже 1мм или продолжается больше 0,06 сек. Первый из указанных критериев наиболее известный и чаще всего используется.
Двухверхушечный зубец Р (его вторая верхушка) является следствием гипертрофии левого предсердия. При истинной гипертрофии левого предсердия уменьшается сегмент РQ. Соотношение продолжительности зубца Р и сегмента РQ (показатель Макруза) должно колебаться в пределах от 1,0 до 1,6. Показатель, превышающий 1,6 – признак перегрузки левого предсердия.
Картина p-mitrale наблюдается в первую очередь при митральных пороках (недостаточность митрального клапана и стеноз левого антриовентрикулярного отверстия) – отсюда и название (p-mitrale). Кроме того, p-mitrale возникает вторично при признаках перегрузки левого желудочка и левожелудочковой недостаточности (артериальная гипертензия, постинфарктный кардиосклероз, аневризма левого желудочка).
Гипертрофия правого предсердия (p. рulmonale)
Зубец Р в отведениях II, III и aVF превышает 2,5 мм. (высокий и узкий).
В отведении I он плоский или низкий, а в отведении aVL плоский или отрицательный. Отрицательный P в avL является важным симптомом p. pulmonale.
Острый высокий зубец Рv1. Чаще в этом отведении наблюдается двухфазный Р: острая высокая положительная первая фаза и более широкая отрицательная вторая (форма «Щит и мечь»).
Р-рulmonale характерно прежде всего для хронической легочной патологии, при которой развивается перегрузка правого предсердия (легочное сердце); такая же картина встречается при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок вследствие сброса крови слева направо с последующей перегрузкой правого желудочка и правого предсердия.
Р-рulmonale нередко наблюдается при коронарной болезни, что объясняется ишемией правого предсердия вследствие склеротических изменений в правой коронарной артерии. Р-рulmonale встречается также при гипертиреозе.