Связь между выраженностью тревоги в предоперационном и постоперационном периодах

Предоперацион­ное психическое состояние	Характеристика предоперацион­ного типа отно­шения	Постоперацион­ное психическое состояние	Психический преморбид
Низкая тревога	Оптимистичес­кое отрицание поел ео пр ационного диском­ форта и ослож­ нений	Агрессивность, болезненное раздражение по отношению к страданию вместо его восприятия как естественного следствия операции	Личностная предрасполо­ женность: 1) невротики со сверхконтролем, 2) психически здоровые чувствительные к внешней стимуляции
Умеренно выраженная тревога	Учет объектив­ных характерис­тик опасности	Малая вероят­ность психичес­ких расстройств	Психически здоровые со зрелой личнос­тью, характерна высокая ответственность за внешнюю ситу­ацию
Высокая тревога	Постоянное эмоциональное напряжение	Отсутствие уве­ренности в Благополучном исходе опера­ции, боязнь процедур, воспоминания о непри­ятных событиях, ипохондричность, пунктуальность, выполнение назначений.	1) хронические невротики, 2) психически здоровые с тревожностью как чертой личности

Можно утверждать, что постоперационное состояние (как пси­хическое, так и общее) во многом зависит от психологического радикала в предоперационном периоде. Лица с умеренно выражен­ной тревогой, которые трезво оценивают цель оперативного вмеша­тельства, вероятность достижения успеха и избавления от тех или иных симптомов болезни, возможность появления постоперацион­ных осложнений психологически более адекватно реагируют на соб­ственное состояние. Высокий или низкий уровень тревожности, ос­нованный либо на завышенных либо на заниженных экспектациях, способствует формированию дезадаптационных психических состо­яний.

Психофизиологическая и психологическая адаптация человека после пересадки органов и тканей (в частности, пересадки сердца) является одной из наиболее сложных для пациента. «Я демон Фран­кенштейна, живу с сердцем, которое мне не принадлежит», — были одни из первых слов, произнесенных первым пациентом с переса­женным донорским сердцем. Как показали исследования психоло­гов, после подобных операций нередко отмечаются серьезные пси­хологические изменения вплоть до «изменения нравственных и мо­ральных установок» (М.Вuxton). Это связано с тем, что пересадка донорского сердца осознанно или бессознательно расценивается па­циентом как вторжение не только в сому, но в душу человека. Больной становится склонным анализировать связь сердца с душев­ной жизнью человека-донора, оценкой возможности жизни после смерти и других философских вопросов. Под нашим наблюдением (В.Д.Менделевич, Д.А.Авдеев) находился пациент Б., 48 лет с ди­агнозом: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, прогрессирующая с частыми приступами острой коронарной недо­статочности, постинфарктным кардиосклерозом, которому была произведена аллотрансплантация сердца.

Из психологического анамнеза: до операции характеризовался спокойным, уравновешенным человеком, ответственным исполни­тельным работником (служащий одного из промышленных пред­приятий), не отличавшимся религиозностью. Динамика психичес­кого состояния до и после пересадки сердца выглядела так. В течение 5 месяцев от момента согласия на операцию был адекватен. В психи­ческом статусе отмечалась астеническая симптоматика. Пациент в силу особенностей своего характера (настойчивость, ответственность и др.) активно добивался направления на операцию по трансплан-тологии в лучшую клинку страны к известному хирургу. По его словам, «ни минуты не колебался, что это единственно правильное решение для сохранения жизни в условиях болезни сердца». После того, как консультантами-хирургами было дано согласие на опера­тивное вмешательство и предполагалось лишь ожидание подходя­щего донорского сердца, психологическое состояние больного не­сколько изменилось. У него появились опасения возможных после­операционных осложнений, результативности операции, которые однако не носили стойкого характера и рационализировались паци­ентом без использования транквилизирующих средств. В постопера­ционном периоде соматическое состояние больного соответствовало тяжести проведенной операции. Через несколько часов после выхо­да из наркоза в сознании больного возникла мысль: «Я наверное изменился, я стал другим». Появление таких «назойливых» мыслей было для самого больного неожиданным и неприятным. Первое вре­мя он не мог точно сформулировать свои негативные представления о появившихся изменениях: «Думалось, что по-другому стал чув­ствовать, прислушивался к работе нового сердца. Ожидал, что вдруг оно остановится, и все усилия пойдут насмарку, зряшными станут попытки возродить себя». Периодически в момент ухудшения сома­тического состояния появлялись мысли о том, что напрасно он до­бивался операции, прикладывал к тому столько усилий. В те момен­ты был печален, настроение ухудшалось до степени депрессии. Не интересовался практически ничем, кроме собственного самочувствия, не проявлял радости при встрече с родственниками. Через два меся­ца после выписки из стационара, пристально следя за изменениями сердечного ритма, стал высказывать следующие предположения:

«Наверное, мне пересадили какое-то ненормальное сердце или, мо­жет быть, в этом сердце клубок неразрешенных проблем?.. скорее всего там неразделенная любовь» (больной располагал сведениями о том, что донорское сердце принадлежало 21-летнему суициденту). Он характеризовал переживаемые ощущения как «состояния пси­хологического дискомфорта» и далее пояснял схематично: «сердце — это основной орган человека, в моей груди сердце молодого парня — кто же я такой?» В определенной степени больного стало смущать, что донор был человеком другой национальности. «Теперь я — гибрид», — с грустью заявлял он. Через пять месяцев после операции пациент продолжал беспокоиться по поводу пересажен­ного чужого сердца. У него отмечались эпизоды депрессивно-депер-сонализационного синдрома в рамках невротических расстройств, который был назван «синдромом чужого сердца».

Х.Дейч выдвинул три постулата, описывающих эффективную адаптацию к хирургическому стрессу:

• эффективная адаптация предполагает восприятие сигналов тре­воги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в ко­нечном счете, возможность облегчения душевного состояния больного.

• для того, чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы должны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необходимые изменения в процесс интеграции тревоги во время антиципации хирургического стресса, а также в адап­тацию к психологическим и физиологическим последствиям операции.

• для поддержания душевного равновесия в хирургической си­туации необходимой является не стабильность, а реактив­ность.

Известным психопатологическим синдромом в хирургической практике является синдром Мюнхаузена. Он проявляется постоян­ным и непреодолимым желанием человека подвергаться хирурги­ческим операциям по поводу мнимых проявлений болезни. Такие пациенты стремятся прибегать к помощи хирургов вследствие бо­лезненных и разнообразных неприятных ощущений, которые они чаще всего локализуют в брюшной области. Кроме того, с целью быть прооперированными пациенты склонны к проглатыванию мел­ких предметов (пуговиц, монет, булавок). Ашер описал три вариан­та синдрома Мюнхаузена: 1) острый абдоминальный, приводящий к лапаротомии; 2) геморрагический, связанный с демонстрацией кровотечений и 3) неврологический, включающий демонстрацию обмороков и припадков. Мотивами подобного поведения, которое не является в чистом виде симуляцией, считаются привлечение та­ким способом внимания к собственной персоне или избегание ка­кой-либо ответственности. В структуре их характера отмечаются чер­ты инфантилизма и изменения иерархии ценностей. Чаще всего син­дром Мюнхаузена встречается у людей с истерическими чертами характера или т.н. истерическими личностными расстройствами.

Дефекты тела и органов чувств

В силу особой значимости для любого человека существенных и заметных изменений внешности человека можно говорить о типич­ности и специфичности психологических девиаций при космети­ческих дефектах, дефектах зрения, слуха и речи. Психологические особенности лиц с разнообразными дефектами схожи между собой и отличны от реакций на иные заболевания. Это обусловлено не­сколькими причинами, среди которых выделяется значимость со­циального статуса человека с каким-либо дефектом и отношением к нему в обществе, а также изменения личности в связи с наруше­нием познавательных процессов при дефектах органов чувств.

Среди косметических дефектов наиболее значимыми являются патологические изменения и деформации лица или отдельных его составляющих. По мнению Н.Д.Лакосиной и Г.К.Ушакова, чело­век, потерявший руку или ногу, страдает от того, что на его дефект обращают внимание окружающие. У него реже, чем при другой патологии возникает чувство отвращения к себе. По сравнению с ними люди с обезображивающими изменениями лица реагируют в большей степени самоуничижительно. Они становятся обидчивыми, раздражительными, чувствительными, страшатся появляться на людях, резко ограничивают контакты с окружающими, нередко размышляют о самоубийстве. В случаях кожных изменений и дефор­маций лица у пациентов к. перечисленным психологическим прояв­лениям присоединяется чувство стыда, брезгливости и опасения, что окружающими станут избегать их в силу страха заразиться.

Заикание является своеобразным видом дефекта, который может приводить к значительным психологическим последствиям, спо­собным изменить характер и направленность формирования лично­сти. При появлении заикания начинает нарушаться вся система лич­ностных отношений (В.М.Шкловский). Наиболее частым клиничес­ким признаком становится страх речи (логофобия). Он нарушает ком­муникативную сторону жизни человека, приводит к патологичес­кой замкнутости, нежеланию общаться с окружающими. Человек старается переключить свои интересы на деятельность, исключаю­щую частое и длительное общение.

Психологические особенности слепых и глухих людей обусловли­ваются нарушением одной из сфер познавательной деятельности. Пациенты с подобными дефектами органов чувств становятся нере­шительными, робкими, зависимыми от близких. У них нередко формируются сверхценные идеи ущербности, сочетающиеся с та­кими качествами личности как принципиальность, справедливость, законопослушание, высокий уровень нравственных требований по отношению к себе и окружающим. В.Ф.Матвеев и Д.Ч.Темоев опи­сали различные варианты изменений личности в связи со слепотой: астенический, ипохондрический, ананкастный. У пациентов с тугоухостью чаще встречаются идеи отношения, обидчивость, повышенная тревожность. Они становятся подозрительными, стеснитель­ными, стараются скрыть свой дефект.

Особую группу составляют лица, перенесшие радикальные хи­рургические операции, относящиеся к т.н. «калечащим операциям». К ним относят мастэктомию, гистерэктомию, овариэктомию, цис-тэктомию и некоторые другие. Психологические реакции на подоб­ные операции обусловлены функциональной и нередко символи­ческой значимостью удаленных органов. Радикальные гинекологи­ческие операции существенно влияют на самооценку женщин. При мастэктомии у больной могут возникать тревожные опасения по поводу изменения отношения со стороны мужа или близких в силу эстетического дефекта, при гистерэктомии и овариэктомии из-за сексуального дефекта. Многие женщины, перенесшие овари- и гис­терэктомию стараются скрывать от близких истинный смысл опе­рации, упреждая негативную реакцию со стороны мужа и его воз­можный уход из семьи.

Многие пациенты сексологического профиля, говоря о проявле­ниях собственной патологии, часто употребляют термин «дефект». Суть «сексуального дефекта» заключается в резком снижении само­оценки человеком, у которого появились симптомы сексологичес­ких расстройств (аноргазмии, фригидности, импотенции). Как пра­вило, у таких пациентов появляется два вида реакций. У одних снижается настроение, появляются идеи никчемности, ущербнос­ти, самообвинения и доминирует интрапунитивный тип реакций. Другие становятся раздражительными, вспыльчивыми, ворчливы­ми, предъявляют претензии к сексуальному партнеру — экстрапу-нитивный тип реагирования. Типичным является попытка скрывать наличие сексуальных симптомов и проблем в силу их не престиж­ности и стыда.

Близким по проявлениям к вышеописанному считается «психи­ческий дефект» ( в том числе, интеллектуальный). Возникновение «комплекса неполноценности» в связи с психологическими пробле­мами и психопатологическими симптомами, как правило, возмож­но лишь при непсихотическом уровне психических расстройств. Та­кой «дефект» появляется у больных с невротическими и личност­ными расстройствами. В силу необходимости лечения у психиатров они становятся замкнутыми, сужают контакты, испытывают стес­нительность и робость в общении, стараются скрывать имеющиеся проблемы и факты посещения специалистов. При интеллектуальном дефекте реакции пациентов отмечаются гораздо реже по сравнению с реакциями близких родственников, которые считают, что дефект одного из членов семьи становится дефектом семьи. Вследствие это­го родственники пытаются ограничить круг общения, живут в доб­ровольной изоляции.

ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ:

Вопрос 1. Понятие «объективная тяжесть болезни», в первую очередь,

включает критерий:

а) летальности

б) психологической значимости

в) болевой характеристики болезни

г) внутренней картины болезни

д) нозологии

Вопрос 2. Субъективное отношение к заболеванию называется:

а) анозогнозией

б) внутренней картиной болезни

в) ипохондрией

г) рефлексией

д) эгоцентризмом

Вопрос 3. У мужчин наиболее «ценными органами» в психологичес­ком смысле являются:

а) голова

б) конечности (особенно верхние)

в) глаза и уши

г) половой член

д) половой член, яички и язык

Вопрос 4. Порог болевой чувствительности ниже:

а) у женщин

б) у мужчин

в) различий не обнаруживается

г) у женщин с преобладанием фемининных свойств

д) у женщин с повышенной маскулинизацией

Вопрос 5. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в

психологическом отношении оказываются:

а) сексуальные расстройства

б) заболевания, изменяющие внешность

, в) рак

г) инфаркт

д) инсульт

Вопрос 6. Сексуальные расстройства являются наиболее тяжелыми ,в психологическом отношении для:

а) детей и подростков

б) лиц зрелого возраста

в) пожилых

г) престарелых

д) для всех возрастных групп

Вопрос 7. Более тяжелые дисгармоничные психические реакции на заболевания встречаются у.

а) атеистов

б) православных

в) католиков

г) протестантов

д) представителей любого вероисповедания

Вопрос 8. Способность построения программы собственных действий на случай появления тяжелой болезни, которая может изменить обыч­ный жизненный стереотип, привести с инвалидности или смерти назы­вается:

а) гармоничностью

б) ипохондричпостью

в) ригидностью

г) пессимизмом

д) антиципационной состоятельностью

Вопрос 9. Соматонозогнозия — это:

а) невротическая реакция на болезнь

б) невроз у соматически больного

в) осознание собственной болезни

г) неосознание наличия болезни

д) ничего из перечисленного

Вопрос 10. Тип психического реагирования на болезнь, при котором происходит «бегство в болезнь» относится к:

а) ипохондрическому типу

б) эгоцентрическому типу

в) эргопатическому типу

г) истерическому типу

д) истероидному типу

Вопрос 11. При каком типе психического реагирования на заболевание особое значение придается реакции на социальную значимость диагноза:

а) обсессивно-фобическом

б) тревожном

в) апатическом

г) сенситивном

д) эгоцентрическом

Вопрос 12. Апатический тип психического реагирования на заболева­ние относится к группе с:

а) интерпсихической направленностью психической дезадаптации

б) интрапсихической направленностью психической дезадаптации

в) психической адаптацией

г) межличностной направленностью психической дезадаптации

д) межгрупповой направленностью психической дезадаптации

Вопрос 13. Какой тип психического реагирования, как правило, воз­никает у пациента в ответ на диагностику злокачественного новообразо­вания:

а) неврастенический

б) ипохондрический

в) апатический

г) анозогнозический

д) обсессивно-фобический

Вопрос 14. Тип психического реагирования на болезнь, при котором происходит т.н. «бегство в работу» относится к:

а) ипохондрическому типу

б) эгоцентрическому типу

в) эргопатическому типу

г) истерическому типу

д) истероидному типу

Вопрос 15. Дисморфомания относится к психическим переживаниям, специфичным для лиц:

а) зрелого возраста

б) пожилых

в) детей

г) подростков

д) все ответы верны

Вопрос 16. Тревога и нейротизм защищают от рака, а острый стресс способствует возникновения рака, по мнению:

а) Фрейда

б) Фромма

в) Мясищева

г) Редиви

д) Айзенка

Вопрос 17. Канцерофобия у онкологически больных:

а) возникать не может

б) может возникать в случае не информирования пациента о диаг­нозе

в) может возникать только при злокачественных новообразованиях

г) может возникать только при доброкачественных новообразова­ниях

д) все ответы верны

Вопрос 18. Феномен «погружение в ребенка» встречается у:

а) у женщин в первом триместре беременности

б) у женщин во втором триместре беременности

в) у женщин в третьем триместре беременности

г) у недавно родивших женщин

д) у пожилых женщин, имеющих внуков

Вопрос 19. Синдром «грубого обращения с плодом» чаще встречается у женщин с:

а) гармоничными чертами характера

б) истерическими чертами характера

в) ипохондрическими чертами характера

г) возбудимыми чертами характера

д) склонностью к делинквентности

Вопрос 20. Синдром «ожидания беременности» является типичным для больных с:

а) предменструальным симптомокомплексом

б) невротическими расстройствами

в) шизофренией

г) личностными аномалиями

д) бесплодием

Вопрос 21. Психологически немотивированная злоба, раздражитель­ность, гневливость входят в структуру:

а) предменструальной психопатии

б) предменструального психоза

в) предменструальной дисфории

г) предменструальной астении

д) предменструальной депресии

Вопрос 22. Климактерический синдром относится к проявлениям:

а) физиологического течения климактерия

б) патологического течения климактерия

в) инверсивного течения климактерия

г) проявлениям раннего климактерия

д) проявлениям позднего климактерия

Вопрос 23. Климактерический синдром проявляется всеми нижепере­численными клиническими вариантами за исключением:

а) астеническим

б) сенесто-ипохондрическим

в) тревожно-депрессивным

г) эксплозивным

д) истерическим

Вопрос 24. При поясничном остеохондрозе преобладающими следую­щие типы психического реагирования является:

а) тревожно-неврастенический и эргопатический

б) тревожно-неврастенический и эгоцентрический

в) эргопатический и эгоцентрический

г) фобический и меланхолический

д) анозогнозический

Вопрос 25. Типичной психологической реакцией на сообщение о не­обходимости проведения хирургической операции является:

а) предоперационная депрессия

б) предоперационный стресс

в) предоперационная фрустрация

г) предоперационная тревога

д) предоперационная истерия

Вопрос 26. Более адекватно реагируют на собственное постопераци­онное состояние лица с:

а) высоким уровнем предоперационной тревоги

б) умеренно выраженным уровнем предоперационной тревоги

в) низким уровнем предоперационной тревоги

г) тоскливым радикалом

д) предоперационное состояние не оказывает существенного влияния

Вопрос 27. Постоянное и непреодолимое желание человека подвер­гаться хирургическим операциям по поводу мнимых проявлений болезни называется:

а) симуляцией

б) агравационным синдромом

в) ипохондрическим синдромом

г) синдромом Ашафенбурга

д) синдромом Мюнхаузена

Вопрос 28. Логофобия встречается при:

а) шизофрении

б) сахарном диабете

в) заикании

г) гиперкинетическом синдроме

д) аутизме

Вопрос 29. Идеи отношения и обидчивость чаще встречаются при:

а) дефекте органов зрения

б) дефекте органов слуха

в) сексуальных расстройствах

г) заикании

д) все ответы верны

Вопрос 30. «Синдром чужого сердца» встречается при:

а) после перенесенного инфаркта миокарда

б) после трансплантации донорского сердца

в) после трансплантации искусственного сердца

г) шизофрении

д) психопатии

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Л.Ф.Бурлачук, Е.Ю.Коржова. Психология жизненных ситуаций. М., 1998, 263 с.

В.Т.Волков, А. К. Стрелис, Е.В.Караваева, Ф.Ф.Тетенев. Личность па­циента и болезнь. Томск, 1995, 328 с.

В.Н.Герасименко, А.Ш. Тхостов. //Реабилитация онкологических боль­ных. М-, 1988,с.33-46.

М.М.Кабанов, А.Е.Личко, В.М.Смирнов. Психологическая диагности­ка и коррекция в клинике. Л., 1983.

Н.Д.Лакосша, Г.К.Ушаков. Медицинская психология. М., 1984, 272 с.

В.Д.Менделевич. Гинекологическая психиатрия. Казань, 1996, 337 с. В.В.Николаева. Влияние хронической болезни на психику. М., 1987, 168 с.

Ю.М.Орлов. Восхождение к индивидуальности. М., 1991, 287 с. Психогенные реакции у онкологических больных. Л., 1983, 33 с.

А.Ш. Тхостов, Г.ААрина. Теоретические проблемы исследования внут­ренней картины болезни. //Психологическая диагностика отно­шения к болезни..., Л., 1990, с.32-38.