Этапность формирования невротических симптомов

КОГНИТИВНЫЙ

АФФЕКТИВНО-МОТИВАЦИОННЫЙ

АНТИЦИПАЦИОННЫЙ

ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ

На первом этапе (когнитивном), возникающем непосредственно ||| вслед за действием психотравмирующей ситуации, психическая деятельность пациентов направлена на осознание случившегося. При этом больные могут находиться в различном эмоциональном состр-, янии — депрессивном, дисфорическом, апатическом, эйфоричес-ком, но чаще других полиморфном, которое вызывается ситуаци­онными моментами и отработанными и апробированными стерео­типами реагирования на кризисные, шоковые, фрустрирующие си­туации. Подавляющее большинство больных пытается ответить себе на такие вопросы как: «Что же случилось, как это угрожает соци­альному, психологическому или какому-либо иному статусу, что думают по поводу события близкие люди (или участники и свиде­тели конфликта)» и прочее. Происходит своеобразная «ориентиров­ка на местности» (фаза ориентации). Пациенты пытаются понять новые условия, в которые поставлены ситуацией, выявить отрица­тельные и положительные стороны нового статуса, т.е. «сориентиро­ваться в настоящем». Ориентация в настоящем является лишь одной из сторон психологической ориентировки, другие — ориентировка в прошлом и будущем — возникают на иных этапах формирования невротических расстройств.

Во второй фазе когнитивного этапа больными производится оце­ночная психическая деятельность, т.е. событие ранжируется по зна­чимости, степени влияния на всевозможные стороны жизни паци­ента, серьезности и принципиальности возникших изменений в связи с психотравмой. Кроме этого, фаза оценки используется больными для ответов на вопрос о причинах конфликта, виновниках возник­шей ситуации. Как правило, тщательно и скрупулезно воспроизво­дится в памяти и анализируется ситуация и весь комплекс факто­ров, предшествовавших ей. При этом пациент в своих размышлени­ях иногда доходит до воспоминаний детства, обид, нанесенных ему в течение жизни. Особо его интересует оценка степени собственной и чужой ответственности в происшедшем психотравмирующем со­бытии, анализ того, что можно было бы изменить для того, чтобы этого не произошло. Размышления в стиле сослагательного накло­нения доминируют в фазе оценки когнитивного этапа формирова­ния невротических расстройств. По-прежнему симптоматика не но­сит строго оформленного характера, является полиморфной, одна­ко по сравнению с первой фазой набор аффективных симптомов сужается до минимума. Практически не наблюдается эйфорического и апатического симптомокомплексом, доминирующей же оказыва­ется депрессивная симптоматика. Структурирование выраженных аффективных синдромов происходит в основном на следующем этапе формирования невротических расстройств. Когнитивный этап — особенно в фазе оценки — играет существенную роль. Следует отме­тить, что определять эмоциональное состояние пациентов с помо­щью психопатологических дефиниций на первом этапе представля­ет значительные сложности и не может считаться корректным. Изу­чение клинических особенностей эмоциональных состояний на пер­вом этапе показывает, что следует говорить, в основном, о таких психологических феноменах как разочарование, растерянность (аф­фект недоумения непсихотического уровня) и обида. Последний феномен оказывается базовым для дальнейшего формирования аф­фективных невротических симптомов и синдромов.

Анализ эмоциональных переживаний, наблюдаемых на первом (когнитивном) этапе формирования невротических расстройств по­казывает, что они базируются не только на мотивационных особен­ностях преморбидной личности, но и на некоторых когнитивных (познавательных) особенностях. Все первичные эмоциональные пе­реживания формируются у больных на основе неожиданно возни­кавших психотравмирующих ситуаций, а фактор неожиданности отражал несовершенство (или, по крайней мере, специфику) меха­низмов антиципации. Как правило, обида — наиболее широко пред­ставленное на первом этапе психическое переживание — возникает вследствие несовпадения завышенного, излишне оптимистичного или доверчивого отношения к окружающим и реальной оценкой их действий в условиях конфликта или любого иного взаимоотноше­ния. Сходная закономерность наблюдается и при аффекте разочаро­вания, и при чувстве растерянности и недоумения.

Вслед за первым (когнитивным) этапом формирования невро­тических расстройств возникает второй — аффективно-мотиваци-онный. Длительность первого колеблется от нескольких дней до не­скольких недель, продолжительность второго достигает нескольких месяцев. Аффективно-мотивационный этап можно считать наиболее хорошо изученным и описанным в неврозологической литературе. Он проявляется следующими симптомокомплексами: депрессивным, тревожно-депрессивным, фобическим, истерическим, ипохондри­ческим. Поведение больных на этом этапе полностью вытекает из аффективно насыщенной патологии, действия диктуются эмоцио­нальными переживаниями, воспоминаниями о психотравмирующем эпизоде и о продолжающемся психотравмирующем воздействии не­разрешенного конфликта. Вероятностное прогнозирование будущего блокируется ярко выраженными аффективными расстройствами. Па­циенты нацелены на поверхностный анализ происшедшего, своего поведения и поведения «обидчиков» или размышляют о настоящем психическом неблагополучии, поскольку аффективные нарушения сочетаются.с вегетативно-сосудистыми пароксизмами. Следует за­метить, что на этом этапе внимание больных особенно привлекает свое самочувствие. Именно в этот период появляется комплекс со-матизированных и соматоформных расстройств: цефалгий, вегета­тивных кризов, нарушений дыхания, пищеварения и прочих. Паци­енты сосредоточены на настоящем, ищут помощи и сочувствия чаще в связи с психосоматическими проявлениями. Своеобразное «бег­ство в болезнь» может рассматриваться, с одной стороны, как ук­лонение от трезвой оценки реальности и неспособности разрешить конфликт, с другой, как невозможность, нежелание или неумение спрогнозировать варианты исходов неосознанно выбранного стерео-, типа собственных действий и поступков.

В дальнейшем наступает антиципационный этап формирования невротических расстройств. Он является определяющим в исходе невроза. В процессе антиципационной деятельности формируется аль­тернатива: либо пациент создает когнитивную базу для использова­ния методов психологической компенсации и самостоятельно справ­ляется с аффективной симптоматикой, либо особенности антици­пации не позволяют ему применять психокоррекционные действия, и невротическая реакция переходит в стойкое невротическое состо­яние.

В группах больных неврозами в отличие от «неврозоустойчивых личностей» неврозогенез протекает по второму пути. При структу­рировании будущего пациенты нацелены на моновариантный про­гноз, который заключается в однозначно пессимистической оценке исходов разрешения конфликта («ничего уже сделать нельзя»; «бы­лого не вернуть»; «раньше надо было думать»), признании малозначимости собственной роли в возможном разрешении ситуации («я — человек слабый, мне не по плечу поднять этот груз»; «что я могу сделать?»; «в моих ли это силах?»; «от меня ничего не зави­сит») и отказе представить себе пути положительного исхода ситу­ации. «Все будет плохо» — таков лейтмотив размышлений большин­ства пациентов на третьем этапе формирования невротических рас­стройств, что отражает т.н. моновариантный тип вероятностного прогнозирования, который доминирует при неврозах в сравнении с психически здоровыми лицами.

Четвертый (поведенческий) этап формирования невротических расстройств определяет выработку стратегии поведения в новых ус­ловиях, когда конфликт продолжает оставаться неразрешенным, и с психопатологическими феноменами сочетаются субъективно тяжело протекающие вегетативно-сосудистые и другие соматические эквиваленты психических расстройств. У больных стратегия поведе­ния заключается как в типичных невротических реакциях и защит­ных механизмах действий (невротических ритуалах, ограничитель­ных формах поведения и пр.), так и в специфических способах использования методов психологической компенсации (психокор­рекции). Выделяется (ВД.Менделевич) три типа использования боль­ными неврозами методов психокоррекции: «лимитированная», «дефицитарная» и «аттитюдная» психокоррекции.

Клинически лимитированная психокоррекция проявляется в так называемой невозможности использовать методы психологической компенсации, при котором отмечается стереотипное поведение па­циентов в конфликтных ситуациях. Основной ее характеристикой является стойкость, неизменность, ригидность поведения при оче­видной даже для самого пациента дезадаптивности поведения. Па­циенты, использующие лимитированную психокоррекцию, прак­тически всю свою так называемую преморбидную жизнь находи­лись в преневротическом состоянии. Их отличала повышенная сенситивность, ранимость, эмоциональная негибкость, трудности адап­тации к новой обстановке. Их жизнь изобиловала различными зап­ретами, табу, регламентациями. Подавляющее большинство из них были суеверными людьми. Причем суеверия оказывали определяю­щее, главенствующее влияние на их поведение, запрещая и разре­шая те или иные действия. К тому же суеверия накапливались в процессе жизни с огромной интенсивностью, пронизывая все по­мыслы такого человека. Самым страшным представлялось наруше­ние предписанных суевериями действий. В этом ряду особо специ­фичным для больным неврозами оказывается народная традиция, закрепленная в поговорках и выражениях и в соответствии с кото­рыми пациенты существуют. Это касается запрета думать и говорить о печальном, негативном, трагическом и нежеланном исходе какого-либо дела до его начала или в процессе деятельности («не думай ни о чем, что может кончиться плохо»), поскольку в противном случае возникает убежденность в фатальной неизбежности неудачи («не каркай!», «сглазишь»). Вследствие этого формируется, во-пер­вых, антиципационная несостоятельность с моновариантным ти­пом вероятностного прогнозирования, во-вторых, предписывается ригидный стереотип мышления и деятельности. При использовании лимитированной психокоррекции человек в оценке ситуации руко­водствуется раз и навсегда данной ему в традициях схемой, в кото­рой каждому событию, высказыванию и действию приписывается неизменная ценность и значимость и регламентируется стиль реаги­рования. Таким образом, при столкновении с психотравмирующим событием, оказывающимся неожиданным, пациент не имеет иных возможностей для реагирования за исключением единственного дан­ного ему в процессе воспитания и обучения. Таким образом, невоз­можность использовать методы психологической компенсации (пси­хокоррекции) в период невротического синдромообразования — на четвертом этапе — формируется на основе лимита психокоррекци-онных знаний и навыков. Пациент был вынужден реагировать тра­диционным для него (чаще всего неадекватным) невротическим способом и в силу ригидности установок не имеет возможности искать иные адекватные механизмы психокоррекции.

Дефицитарная психокоррекция отличается т.н. неумением боль­ных использовать в период конфликта и невротического синдромо­образования методы психологической компенсации (психокоррек­ции). В отличие от лиц, применяющих лимитированую психокор­рекцию, при использовании дефицитарной преобладает не лимит — ограничение психокоррекционных способностей, связанный с преморбидными личностными, в том числе характерологическими особенностями, но их дефицит. В клинике дефицитарная психокор­рекция отличается от лимитированной, во-первых, степенью осоз­нания дезадаптивности невротического стиля поведения, уклоне­ния от разрешения конфликта, более реальной оценкой ситуации и собственной позиции и роли в психотравмирующих обстоятельствах; во-вторых, характером и степенью податливости под влиянием пси­хотерапевтических советов врача или здравых мыслей родных и близ­ких. Если при лимитированной психокоррекции никакие логичес­кие доводы, разъяснения, обоснования, исходящие от окружаю­щих и направленные на оказание психологической помощи — со­чувствия пациенту, не достигают цели в связи со стойкостью, ри­гидностью и непоколебимостью невротической концепции пациен­та, закрепившего в ней за каждым участником конфликта опреде­ленные роли, то при дефицитарной психокоррекции отмечается «пси­хотерапевтический дрейф» в сторону более реалистичной оценки ситуации и способов выхода из нее. Вначале пациенты высказывают в ответ на психотерапевтические советы идею о том, что они пони­мают всю нелепость ситуации и предполагают как надо поступить для того, чтобы избежать психического расстройства или тягостных психических переживаний, однако не могут (не умеют, не в силах) этого сделать, поскольку им не хватает навыков преодоления фрустрирующих ситуаций. Однако, постепенно в процессе рациональной психотерапии, пациенты апробируют предложенные способы и относительно быстро преодолевают невротическую симптоматику и восстанавливают прежний адекватный психологический стиль по­ведения.

Анализ преморбидных особенностей лиц, использующих дефицитарную психокоррекцию, показывает, что среди них на первый план выступают культуральные традиции, в которых не находится места обучению антиципационным механизмам, вероятностному прогнозированию и методам психологической компенсации. В вос­питании избегают обсуждения кризисных, трагических ситуаций. На них накладывается табу. Прослеживается воспитание по типу наивного оптимизма.

Наряду с использованием лимитированной и дефицитарной пси­хокоррекции, на четвертом (поведенческом) этапе формирования невротических расстройств, отмечается применение и аттитюдной психокоррекции. Если лимитированной психокоррекцией обознача­ется невозможность, дефицитарной — неумение, то под аттитюд­ной подразумевается нежелание больными в период неразрешенно­го конфликта предпринимать каких бы то ни было действий, веду­щих к его прояснению или исчезновению симптоматики, и исполь­зовать методы психологичекой компенсации (психокоррекции). Суть аттитюдной психокоррекции заключается в клинически выявляе­мом уклонении от использования психокоррекционных мероприя­тий и нормализации собственного психического статуса. Доказатель­ством этого служит, с одной стороны, «парциальность невротичес­ких расстройств», с другой, анамнестические сведения об особен­ностях действия пациентов в кризисных, фрустрирующих ситуаци­ях. Под парциальностью невротических расстройств понимается их нестойкость, повышенная зависимость от изменения оттенков си­туации в сочетании с гротескностью предъявления жалоб.

В отличие от невротических симптомокомплексов, возникающих при использовании лимитированной или дефицитарной психокор­рекций, исчезновение и затухание которых происходит медленно с рядом типичных резидуальных явлений, с очевидной постепенной психологической переработкой конфликта и переориентацией лич­ности, при аттитюдной психокоррекции отмечается резкая смена фаз невротической симптоматики, которые напрямую не зависимы от объективного изменения ситуации. Со стороны близких и род­ственников пациентов подобное нарочитое поведение оценивается нередко как симуляция психического заболевания с целью извле­чения выгоды из сложившегося положения. Из анамнеза таких пациентов известно, что способности преодолевать психологичексие трудности, конфликты пациентами, использующими аттитюдную психокоррекцию, оцениваются окружающими высоко. Считается, что эти люди относятся к неврозоустойчивым, невозмутимым, лег­ко выходящим из конфликта, как впрочем и продуцирующим кон­фликты. При этом отмечается, что когда невротическое положение расценивается ими как способное принести выгоду, они не стара­ются избегать или преодолеть его, что было свойственно им в дру­гих случаях. По сравнению с двумя вышеперечисленными группа­ми, использующими лимитированную и дефицитарную психокор­рекции, применение аттитюдной психокоррекции коррелирует с характерологическим преморбидом. Как правило, аттитюдная пси­хокоррекция формируется на базе акцентуации характера по исте­рическому типу.

Психосоматические расстройства и заболевания

Реакцией личности на стресс или фрустрацию могут быть, с одной стороны, невротические расстройства, при которых преобла­дают психологические и психопатологические проявления, и пси­хосоматические расстройства, проявляющихся, в первую очередь, соматическими эквивалентами психических расстройств, с другой стороны. Эти группы нарушений демонстрируют различные спосо­бы переработки внутриличностного конфликта: психический и со­матический. Невротический способ может проявляться как в усло­виях острого, так и в условиях хронического стресса; психосомати­ческий же способ в большей степени связан с хроническим воздей­ствием фрустрации и стресса. Отличительными особенностями яв­ляются и индивидуально-психологические свойства человека, склон­ного к одному из перечисленных способов переработки конфликта.

Актуальность изучения психосоматических взаимовлияний дос­таточно аргументировать следующими фактами. По данным E.Stromgern и V.Lunn, не менее 30% больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары имеют невротические симптомы, а 22% лиц с жалобами психосоматического характера отнимают до 50% рабочего времени врача.

В качестве доказательства существенной значимости психологи­ческого состояния для формирования соматической болезни обра­тимся к хорошо известном экспериментам М.Селигмана по изуче­нию состояний «обученной беспомощности». Две группы молодых крысят подвергались воздействию болезненных ударов электрическим током. В первой группе создавались условия, при которых кры­сята могли избежать наказания, если проявляли достаточное упор­ство в поиске способов спасения. Во второй же группе никакое поведение и никакие усилия не могли предотвратить ощутимых ударов током. Таким образом, происходило обучение крысят второй группы беспомощности, в то время как крысята первой группы приобретали опыт успешного противодействия стрессу. После того, как крысята подрастали, каждую из двух групп разбивали еще на две подгруппы. Одну из таких подгрупп вновь ставили в условия неустранимых болевых воздействий, а для другой создавали усло­вия, при которых активный поиск спасения мог привести к пре­дотвращению наказания. Таким образом, были сформированы че­тыре группы: 1) взрослые крысы, пережившие в раннем возрасте опыт беспомощности и опять попадавшие в безвыходную ситуа­цию; 2) взрослые крысы, пережившие в раннем возрасте опыт беспомощности и оказавшиеся в ситуации, которую в принципе можно преодолеть; 3) взрослые крысы, получившие в прошлом опыт преодоления неприятной ситуации и поставленные в условия, в которых объективно нет путей для спасения; 4) взрослые крысы, которые после опыта преодоления стрессорной ситуации вновь ока­зывались в такой же ситуации, т.е. могли справиться с ней при проявлении достаточной активности. Крысам всех четырех групп приживляли злокачественную опухоль. Оказалось, что и течение опухоли, и характер поведения во взрослом состоянии во многом определялся опытом раннего детства. Дрысы с обученной ранее бес­помощностью не предпринимали серьезных усилий для спасения даже в тех случаях, когда спасение объективно было возможно, они вели себя пассивно, и приживленные опухоли росли у них быстро. Напротив, крысы, получившие в прошлом опыт успешного сопро­тивления, активно искали выход, даже в безнадежной ситуации, и хотя они постоянно получали отрицательное подкрепление, т.е. сви­детельства бесполезности своей активности, они в большинстве своем сохраняли активность, и опухоли у них отторгались.

Этот эксперимент указывает на роль особенностей поведения на развитие заболеваний, и его можно рассматривать как типичный для психосоматических взаимовлияний не только у животных.

Под психосоматическими расстройствами понимаются симптомы и синдромы нарушений соматической сферы (различных органов и систем), обусловленные индивидуально-психологическими особен­ностями человека и связанные со стереотипами его поведения, ре­акциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта.

Существует несколько моделей формирования психосоматичес­ких расстройств: а) психофизиологическая, б) психодинамическая, в) системно-теоретическая, г) социопсихосоматическая.

Психофизиологическая модель. Основоположником изучения психофизиологическиих взаимосвязей считается И.П.Павлов, впер­вые описавший условные и безусловные рефлексы. Безусловные реф­лексы соответствуют инстинктам и побуждениям и являются врож­денными. Условные же рефлексы формируются вследствие науче­ния с целью адаптации к окружающему миру. В экспериментах на животных можно добиться формирования т.н. «экспериментального невроза» в результате закрепления условно-рефлекторных связей. В дальнейшем психофизиологическая модель была дополнена иссле­дованиями Саnnon и Selye. Cannon обнаружил, что экстремальные ситуации готовят организм к «борьбе или бегству». По Cannon, человек находится в готовности переживания, которая позволяет ему опознавать определенные события как экстремальные. Эта го­товность к переживанию превращается в готовность к физическим действиям. При этом для появления сопутствующих телесных реак­ций не имеет значения, идет ли речь о ложном истолковании или об истинном. Основываясь на данных Cannon, Selye описал патоге­нез стресса, введя понятие адаптационного синдрома — неспецифи­ческой реакции организма, в которой различают три фазы: трево­ги, сопротивления и истощения, ведущими с соматическим изме­нениям.

Психбдинамические концепции. Традиционно отправной точкой психосоматики считаются впервые описанные S.Freud конверсион­ные симптомы при истерии (слепота, глухота, двигательные нару­шения). Основываясь на исследованиях S.Freud, А1ехander предло­жил термин «вегетативный невроз», симптомы которого являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Alexander задал важное направление психосоматическим исследованиям, ука­зав, что «специфичность клинических проявлений следует искать в конфликтной ситуации». Некоторые ученые пытались найти взаи­мосвязи между соматическими реакциями и постоянными личностными параметрами. Shur предложил теорию «десоматизации и ресоматизации», объясняющую возникновение психосоматических сим­птомов вследствие нарушения бессознательного реагирования из-за «ресоматизации». Uexkuell предложил термин «болезни готовности», при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, при­чем готовность может хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций. В соответствии с данной точкой зрения, заболевание развивается в случаях, когда разрешения со­стояния готовности оказывается невозможным. Это может быть след­ствием нарушения созревания или потери мотива на основе вытес­нения. Важным этапом развития науки было описание Зппеоз поня­тия «алекситимия», обозначающее неспособность человека к эмо­циональному резонансу. Психосоматические пациенты значительно отличаются от невротиков, которые готовы «выговориться» о своих проблемах. Т.е. вербальное поведение невротиков отличается от по­ведения психосоматических больных, для которых характерны обед­нение словарного запаса и неспособность вербализовать конфликты. Близкой является точка зрения N.Peseschkian, трактующая психо­соматические симптомы как «способность говорить языком органов о том, что в настоящий момент нет других средств справиться с конфликтом». Имеется точка зрения о том, что психосоматические больные не в состоянии адекватно перерабатывать свои пережива­ния потери объекта, воспринимая ее как нарциссическую травму. Потеря остается непреодоленной и возникающая депрессия может вызывать телесные нарушения (Engel, Schmale).

Системно-теоретические модели. Системная концепция понима­ет человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсистем. Это воззрение уточняет Gunthern, который пытается охватить индивидуума в целостной системной концепции и описывает различные уровни организма — физиологический, ког­нитивный, эмоциональный и трансактный. Изменения на одном из уровней действуют в качестве стимуляторов на другом уровне, вы­зывая тем самым соматические расстройства.

Социопсихосоматика. Понятие «социопсихосоматика» было вве­дено Schaefer. Delius считал, что социопсихосоматика начинается тогда, «когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, кто болен или чувствует себя больным, во взаимодействии с врачом или ме­дицинским работником осознает свою уязвимость относительно своих человеческих и социальных проблем». Таким образом, психосомати­ческая болезнь является следствием неправильного развития отно­шений между индивидуумом и социальным структурами, в кото­рые он включен.

Психосоматическая медицина различает три группы психосома­тических расстройств:

• конверсионные симптомы

• функциональные синдромы (органные неврозы)

• психосоматические заболевания (психосоматозы)

При конверсионных симптомах невротический конфликт получа­ет вторичный соматический ответ и переработку (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер). Симптом имеет символический характер, а демонстрация симптомов может пониматься как попытка разре­шения конфликта. Отнесение конверсионных симптомов к психосо­матическим можно считать обоснованным в тех случаях, когда они не сопровождаются иными диссоциативными (конверсионными) расстройствами, в частности психопатологическими (амнезией, фу­гой, трансом, состояниями овладения). В противном случае их сле­дует рассматривать как невротические.

Функциональные синдромы являются наиболее типичными и хо­рошо известными врачам общей практики. Они представляют собой набор симптомов, затрагивающих разные органы и системы: сер­дечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную, мочепо­ловую и двигательную.

Из расстройств сердечно-сосудистой системы типичными явля­ются т.н. «неврозы сердца», гиперкинетический сердечный синдром, пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии и синдром вегета­тивно-сосудистой (нейроциркуляторной) дистонии. В понятие «не­вроза сердца», или функциональных нарушений сердечного ритма включают нарушения сердечной деятельности, проявляющиеся та­хикардией, ощущением учащенного сердцебиения, сердечными спаз­мами и короткими аритмиями (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер). Пациенты указывают на чувство сдавливания в области сердца, сопровождающееся одышкой, разнообразными парестезия-ми, страхом удушья и развития инфаркта миокарда. Наиболее рас­пространенным является синдром вегетативно-сосудистой дистонии. С учетом разделения вегетативной нервной системы на симпатичес­кий и парасимпатические отделы и преобладание в клинической картине проявлений затронутости одного из них, синдром вегето-сосудистой дистонии проявляется в двух формах: симпатикотонической и вагоинсулярной. При симпатикотонической форме преобла­дают бледность и сухость кожи, похолодание конечностей, блеск глаз и легкий экзофтальм, неустойчивость температуры, склон­ность к тахикардии, тахипноэ, тенденция к повышению артериаль­ного давления, мышечная дрожь, парестезии, зябкость, неприят­ные ощущения в области сердца. Для ваготонии характерны холод­ная, влажная, бледная кожа, гипергидроз и гиперсаливация, яркий красный дермографизм, брадикардия, тенденция к артериальной гипотонии, дыхательная аритмия, склонность к обморокам и при­бавке в массе. В рамках функциональных расстройств синдром вегетативно-сосудистой дистонии может проявляться как пароксизмально, так и перманентно.

К психовегетативным симптомам причисляют также нарушения цикла сон-бодрствование (в виде гиперсомнического и агрипнического синдромов) и нарушения терморегуляции (например, субфибрилитет). Под функциональными (истерическими) гиперсомниями понимают нарушения бодрствования в виде длительной спячки человека, наступающей вслед за сильными эмоциональными пережи­ваниями. В литературе наиболее длительный случай истерической гиперсомнии, продолжавшийся 164 дня наблюдал Gairdner. Агрипнический синдром характеризуется стойкой бессонницей и связан­ными с ней вегетативным проявлениями. Субфебрилитет как реак­ция организма на психоэмоциональные воздействия характеризует­ся повышением температуры тела и неадекватными температурны­ми реакциями.

Типичными функциональными синдромами нарушений дыха­тельной системы являются гипервентиляционный синдром, кашель «закатывание», т.н. «невротический дыхательный синдром», или «ды­хание вздохами». Синдром гипервентиляции характеризуется ускоре­нием и учащением дыхания, связанным с чувством нехватки воз­духа, стеснения в груди и компульсивно глубоким дыханием. У больного могут появляться такие симптомы как судорожное сведе­ние конечностей, парестезии в области рта и конечностей, нередко аэрофагия и метеоризм. При невротическом дыхательном синдроме дыхание характеризуется часто прерываемыми углубленными вдо­хами, удлиненным шумным выдохом. Больные указывают на не­возможность вздохнуть «полной грудью», отмечая скованность груд­ной клетки («дыхательный корсет»). Кашель «закатывание» прояв­ляется надрывностью, чувством неудовлетворения после каждого следующего откашливания. Он может проявляться т.н. «подкашли-ваниями» — своеобразными двигательными актами, целью которых является устранения дискомфорта в дыхательном горле («снятия пленки или слизи»).

Расстройства, затрагивающие желудочно-кишечный тракт, раз­деляются на функциональные симптомы и нарушения пищевого поведения. К первым относятся: аэрофагия, метеоризм, запоры и диарея; ко вторым — анорексия и булимия. При аэрофагии происхо­дит заглатывание человеком большого количества воздуха с фор­мирующимся чувством переполнения желудка и потребностью ос­вободить его от воздуха. Именно поэтому частым симптомом аэро­фагии считается громкая насильственно совершаемая отрыжка воздухом. Пациенты склонны с целью устранения чувства дискомфор­та в области желудка неоднократно и часто совершать отрыжку. При этом не всегда она достигает цели, и требуется многократное повто­рение данного действия. Признаками метеоризма выступают непри­ятное «бурление и урчание» в животе, сопровождающееся чувством дискомфорта, а иногда и болью. Расстройства пищевого поведения в виде нервной анорексии заключается в исчезновении у человека в силу эмоциональных переживаний и психологических причин ап­петита. Он склонен отказываться от пищи, что нередко сопровож­дается рвотой. Булимия характеризуется противоположными при­знаками: частым появлением очерченных во времени приступов го­лода и связанного с ним переедания, а также активным контролем веса путем частых рвот или использования слабительных.

К функциональным расстройств мочеполовой системы обычно причисляют Функциональные сексуальные расстройства: психоген­ную импотенцию, аноргазмию, вагинизм, диспареунию, преждевремен­ную эйякуляцию. Симптом психогенной импотенции проявляется на­рушением эрекционной составляющей копулятивного цикла, ис­чезновением достаточной для совершения коитуса эрекции при со­храненном уровне либидо. Преждевременная эйякуляция характе-ризуетсясемяизвержением либо до начала коитального контакта, либо в процессе его, но до достижения оргазма партнершей. Оба перечисленных синдрома, возникающих у мужчины, сопровожда­ются глубокими психологическими переживаниями и вторичными соматоформными расстройствами. Функциональные сексуальные нарушения у женщин включают утрату способности испытывать удовлетворении при сексуальном взаимодействии (аноргазмия), по­явление болевых и иных неприятных ощущений во время коиталь­ного контакта (диспареуния) и спастическое сокращение мышц вла­галища при подготовке к коитальному контакту или гинекологи­ческому обследованию (вагинизм).

Отдельными симптомами функциональных психосоматических расстройств считаются болевой синдром и зуд. Первый проявляется двумя формами психогенной болью и фантомной болью. Участие пси­хологических факторов в формировании болевых ощущений обще­признанно. Однако, ученые выделяют самостоятельную форму боли — психогенную, в тех случаях, когда говорить о иных факторах, вызывающих ее можно лишь условно. Часто психогенная боль соче­тается с другими функциональными расстройствами. Так, в рамках диспареунии основных симптомом является боль, возникающая в половых органах женщины только при коитальном контакте, тогда как гинекологическое обследование не обнаруживает болевых ощу­щений. При фантомной боли больные ощущают боль в ампутиро­ванной конечности. При этом возникают ощущения покалывания, распирания, жжения, чувство холода или тяжести. Психогенный кожный и аногенитальный зуд характеризуются выраженным ощу­щением жжения либо на поверхности кожи, либо в области про­межности. Почесывание и прикосновения становятся самоцелью, однако не снимают симптомов зуда, а лишь усиливают проявления зуда.

К группе психосоматозов, или психосоматических заболеваний в узком смысле относятся соматические болезни, роль психического фактора в этиопатогенезе которых является существенной, а иногда главенствующей. Психический фактор в случаях психосоматических заболеваний выступает в виде личностной предиспозиции, выборе специфических способов переработки конфликтов и традиционных характерологических стилей поведения во фрустрирующих ситуа­циях.

Описан спектр психосоматических заболеваний (рисунок 17), на одном краю которого располагаются соматические заболевания, роль психического фактора в происхождении которых максимальна, на другом — минимальна.

Рисунок 17