VII. Предварительный диагноз

На основании жалоб больной, истории настоящего заболевания, анамнеза жизни, объективного исследования можно выставить предварительный диагноз: МКБ. Камень левой почки.

VIII. Дополнительные методы обследования

План обследования:

I. Лабораторные методы исследования:

1) Общий, клинический, биохимический анализ крови;

2) Анализ крови на групповую принадлежность и резус-фактор;

3) Иммуногематологический анализ

4) Клинический анализ мочи

5) Кровь на RW, ВИЧ

II. Инструментальные методы исследования:

6) Флюорография

7) ЭКГ

8) УЗИ почек

9) Спиральная компьютерная томография почек

IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОНЫХ И ИСНТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1.Биохимический анализ крови 09.10.2012г:

Общий белок 70,0г/л (норма 65,0-85,0)

Кальций 2,6 ммоль/л (норма 2,0-2,6)

Креатинин 90,8 мкмоль/л (норма 80,0-115,0 мкмоль/л)

АЛТ 27,2 Е/л (норма <=40,0)

АСТ 28,4 Е/л (норма <= 40,0)

Мочевина 3,4 ммоль/л (норма 2,50-8,32 ммоль/л)

2.Анализ крови на сифилис от 10.10.2012г:

Реакция РМП отрицательна

Реакция РПГА отрицательна

3.Иммуногеметологический анализ от 10.10.2012 г:

0(I) группа крови, резус - отрицательный.

4.Клинический анализ крови от 10.10.2012г:

WBC, % (лейкоциты) 4,11×10⁹/л (норма 4,0-10,0)

RBC (эритроциты) 4,36×10¹²/л (норма 3,80-6,10)

HGB (гемоглобин) 139 г/л (норма 120 -174)

HCT (гематокрит) .508 л/л (норма 350 - 500)

PLT (тромбоциты) 226×10⁹/л (норма 150-400)

MCV (средний объем эритроцита) 92 фл (норма 76-96)

MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 31,8пг (норма 26,0-32,0)

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 346г/л (норма 310-370)

RDW (ширина распределения эритроцитов) 11,0% (норма 10,0-15,0)

MPV (средний объем тромбоцитов) 7,9фл (норма 8-15)

%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 20,9% (норма 25-40)

%MON (относительное содержание моноцитов) 5,7% (норма 3,0-11,0)

%GRA (относительное содержание гранулоцитов) 73,4% (норма 50,0-75,0)

#LYM (абсолютное содержание лимфоцитов) 0,86×10⁹/л (норма 1,3-4,0)

#MON (абсолютное содержание моноцитов) 0,24×10⁹/л (норма 0,15-0,70)

#GRA (абсолютное содержание гранулоцитов) 3,01×10⁹/л (норма 2,5-7,5)

Лейкоцитарная формула:

Сегментоядерные – 63, лимфоциты – 25, эозинофилы – 1, моноциты – 5, палочкоядерные – 6, юные – 0.

СОЭ 2 (норма до 10)

5.ЭКГ от 17.09.2012г:

Заключение: ритм синусовый с ЧСС 67 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Интервалы: PQ – 0,16; QRS – 0,1; QT – 0,35; RR – 0,9.

6.Общий анализ мочи от 02.10.2012г:

Количество 100,0 мл

Цвет мочи прозрачный

Относительная плотность 1015 (норма 1005-1025)

Белок 0,26г/л (в норме отсутствует)

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Лейкоциты 25-30 в поле зрения

Соли оксалаты++

Заключение: незначительная протеинурия.

7. спиральная компьютерная томография почек 11.09.2012г.

Заключение: камень пиелоуретрального сегмента слева. Признаки пиелонефрита слева. Камни обеих почек. Гидронефроз слева II степени. Диффузные изменения поджелудочной железы.

8.Ультразвуковое исследование почек от 16.10.2012г.

Заключение: каликоэктазия. камень левой почки.

IX. Обоснование окончательного диагноза и показания к операции

Окончательный диагноз: МКБ. Коралловидный камень левой почки. 3 камня нижней чашечки левой почки.

Данный диагноз был выставлен на основании

- жалоб на периодические тупые ноющие боли в поясничной области слева, иррадиирующие в позвоночник; периодические подъемы артериального давления до 250/140 мм.рт.ст; плохое отхождение мочи; слабость.

- истории настоящего заболевания - Считает себя больной с 1975 года, когда впервые был приступ почечной колики, сопровождавшийся острыми схваткообразными болями в левой поясничной области. Вызвала бригаду скорой медицинской помощи и была госпитализирована в республиканскую больницу с диагнозом мочекаменная болезнь, камень левой почки. После проведенного лечения самостоятельно вышел шиповидный камень, размером 1 см. В 2005 году приступ почечной колики повторился. Вновь была госпитализирована, но от операции отказалась. В феврале 2012 года, после переохлаждения, стали беспокоить периодические тупые ноющие боли в левой поясничной области, иррадиирующие в позвоночник. После приема папаверина состояние улучшалось. В октябре 2012 года боли усилились, появилось затрудненное мочеиспускание. Самостоятельно обратилась к терапевту в республиканскую поликлинику, после проведенного УЗИ почек была госпитализирована в урологическое отделение Республиканской больницы им. Г. Я Ремишевской с диагнозом мочекаменная болезнь, камень левой почки

- истории жизни больного: Питание регулярное, в последнее время употребляла большое количество поваренной соли, в рационе отсутствуют мясные продукты.

- данных лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ мочи от 02.10.2012г:

Белок 0,26г/л (в норме отсутствует)

Лейкоциты 25-30 в поле зрения

Соли оксалаты++

Заключение: незначительная протеинурия.

Спиральная компьютерная томография почек 11.09.2012г.

Заключение: камень пиелоуретрального сегмента слева. Признаки пиелонефрита слева. Камни обеих почек. Гидронефроз слева II степени. Диффузные изменения поджелудочной железы.

Ультразвуковое исследование почек от 16.10.2012г.

Заключение: каликоэктазия. камень левой почки.

Данной больной планируется показано оперативное вмешательство: Люмботомия слева. Пиелолитотомия.

Показания к операции:

1) Имеется гидронефроз левой почки, обусловленный мочекаменной болезнью, коралловидным камнем левой почки, подтвержденный данными УЗИ.

2) Камни большого размера; 3) Локализация камня в почке.