Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков представляет собой самостоятельную клиническую форму первичного туберкулеза, при которой локальные специфические поражения с помощью рентгенологических и других методов исследования не обнаруживаются и в клинике заболевания ведущим является синдром эндогенной интоксикации.
Эта форма туберкулеза выявляется у детей и подростков с виражом туберкулиновых реакций и гиперергическими реакциями на туберкулин.
Вираж туберкулиновых реакций – увеличение диаметра папулы, полученной в результате проведения внутрикожной туберкулиновой пробы Манту 2 ТЕ, по сравнению с предыдущим годом на 6 мм и более, или появление впервые положительной пробы, если раньше она была отрицательной.
Гиперергическая реакция на туберкулин – реакция организма ребенка на проведение внутрикожной туберкулиновой пробы Манту 2 ТЕ, проявляющаяся в виде появления папулы размером 17 мм и более.
Различают 2 вида туберкулезной интоксикации у детей и подростков:
Ранняя туберкулезная интоксикация у детей и подростков;
Хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
Патогенез
Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время сохраняют нормальную структуру. Независимо от начальной локализации они с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогенно распространяются по организму - происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (лёгкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза). Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет ещё не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается. Тем не менее, в месте скопления большого числа микобактерий начинается фагоцитоз. Сначала возбудителей начинают фагоцитировать и разрушать полинуклеарные лейкоциты, однако безуспешно - все они гибнут, вступив в контакт с МБТ, из-за слабого бактерицидного потенциала. Затем к фагоцитозу МБТ подключаются макрофаги. Однако МБТ синтезируют АТФ-положительные протоны, сульфаты и факторы вирулентности (корд-факторы), в результате чего нарушается функция лизосом макрофагов. Образование фаголизосомы становится невозможным, поэтому лизосомальные ферменты макрофагов не могут воздействовать на поглощённые микобактерии. МБТ располагаются внутриклеточно, продолжают расти, размножаться и всё больше повреждают клетку-хозяина. Макрофаг постепенно погибает, а микобактерии вновь попадают в межклеточное пространство. Этот процесс называется «незавершённым фагоцитозом». Приобретённый клеточный иммунитет В основе приобретённого клеточного иммунитета лежит эффективное взаимодействие макрофагов и лимфоцитов. Особое значение имеет контакт макрофагов с Т-хелперами (CD4+) и Т-супрессорами (CD8+). Макрофаги, поглотившие МБТ, экспрессируют на своей поверхности антигены микобактерий (в виде пептидов) и выделяют в межклеточное пространство интерлейкин-1 (ИЛ-1), который активирует Т-лимфоциты (CD4+). В свою очередь Т-хелперы (CD4+) взаимодействуют с макрофагами и воспринимают информацию о генетической структуре возбудителя. Сенсибилизированные Т-лимфоциты (CD4+ и CD8+) выделяют хемотаксины, гамма-интерферон и интерлейкин-2 (ИЛ-2), которые активируют миграцию макрофагов в сторону расположения МБТ, повышают ферментативную и общую бактерицидную активность макрофагов. Активированные макрофаги интенсивно вырабатывают активные формы кислорода и перекись водорода. Это так называемый кислородный взрыв; он воздействует на фагоцитируемый возбудитель туберкулёза. При одновременном воздействии L-аргинина и фактора некроза опухолей-альфа образуется оксид азота NO, который также обладает антимикробным эффектом. В результате всех этих процессов разрушительное действие МБТ на фаголизосомы ослабевает, и бактерии разрушаются лизосомальными ферментами. При адекватном иммунном ответе каждое последующее поколение макрофагов становится всё более иммунокомпетентным. Выделяемые макрофагами медиаторы активируют также B-лимфоциты, ответственные за синтез иммуноглобулинов, однако их накопление в крови на устойчивость организма к МБТ не влияет. Но выработка B-лимфоцитами опсонирующих антител, которые обволакивают микобактерии и способствуют их склеиванию, является полезной для дальнейшего фагоцитоза. Повышение ферментативной активности макрофагов и выделение ими различных медиаторов может вести к появлению клеток повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) к антигенам МБТ. Макрофаги трансформируются в эпителиоидные гигантские клетки Лангханса, которые участвуют в ограничении зоны воспаления. Образуется экссудативно-продуктивная и продуктивная туберкулёзная гранулёма, образование которой свидетельствует о хорошем иммунном ответе на инфекцию и о способности организма локализовать микобактериальную агрессию. На высоте гранулематозной реакции в гранулеме находятся Т-лимфоциты (преобладают), B-лимфоциты, макрофаги (осуществляют фагоцитоз, выполняют аффекторную и эффекторную функции); макрофаги постепенно трансформируются в эпителиоидные клетки (осуществляют пиноцитоз, синтезируют гидролитические ферменты). В центре гранулёмы может появиться небольшой участок казеозного некроза, который формируется из тел макрофагов, погибших при контакте с МБТ. Реакция ПЧЗТ появляется через 2-3 недели после инфицирования, а достаточно выраженный клеточный иммунитет формируется через 8 недель. После этого размножение микобактерий замедляется, общее их число уменьшается, специфическая воспалительная реакция затихает. Но полной ликвидации возбудителя из очага воспаления не происходит. Сохранившиеся МБТ локализуются внутриклеточно (L-формы) и предотвращают формирование фаголизосомы, поэтому недоступны для лизосомальных ферментов. Такой противотуберкулёзный иммунитет называется нестерильным. Оставшиеся в организме МБТ поддерживают популяцию сенсибилизированных Т-лимфоцитов и обеспечивают достаточный уровень иммунологической активности. Таким образом, человек может сохранять МБТ в своем организме длительное время и даже всю жизнь. При ослаблении иммунитета возникает угроза активизации сохранившейся популяции МБТ и заболевания туберкулёзом.
Ранняя туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Возникает при первичном инфицировании организма ребенка микобактерией туберкулеза из внешней среды.
Симптомы ранней туберкулезной интоксикации проявляются прежде всего в нарушении равновесия нервной системы, выражающемся в изменении поведения ребенка: раздражительности, возбудимости, понижении внимания, в нарушении сна и головных болях. Нередко в этот период отмечают плохой аппетит, бледность кожных покровов, перемежающуюся малую субфебрильную температуру, некоторую припухлость наружных лимфатических узлов. У худощавых детей нетрудно прощупать увеличившуюся печень, селезенку. Может быть нарушение пищеварения: послабления действия кишечника или запоры. Могут присутствовать проявления торакального синдрома – приступообразный, битональный кашель (иногда – с отделением мокроты, может быть «лающий», коклюшеподобный), кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке. Часто развиваются сопутствующие заболевания: острые респираторные вирусные инфекции и др. Через 4-6 нед после первичного инфицирования у детей появляется положительная туберкулиновая проба (вираж туберкулиновой пробы). Нередко обнаруживается узловатая эритема (erythema nodosum). Появлению ее предшествует умеренная лихорадка (37, 5 – 38 градусов), через несколько дней после которой, преимущественно на передних поверхностях голеней, появляются плотные инфильтраты, горячие на ощупь, очень болезненные, красного цвета, с цианотичным оттенком. Чаще всего эритема возникает у дошкольников и младших школьников, являясь аллергической, параспецифической реакцией, а не туберкулезным поражением кожи. Также в роли параспецифических реакций организма могут наблюдаться лейкемоидная реакция в картине крови (то есть повышение количества лейкоцитов выше 20×109/л), бронхит, выпотной плеврит, перикардит, выпот в брюшной полости, гепатолиенальный синдром с гепатоспленомегалией.
Хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков
Является либо результатом прогрессирования ранее существовавшей ранней туберкулезной интоксикации, либо как исход какой-либо локальной формы первичного туберкулеза.
При хронической туберкулезной интоксикации характерными признаками становятся отставание ребенка в развитии, бледность, ночная потливость, микрополилимфаденопатия (пальпируются 6-9 групп увеличенных периферических лимфатических узлов плотно-эластической консистенции – по типу «морских камушков», они гладкие, безболезненные). Также характерны субфебрилинитет во 2 половине дня, нарастающая к концу дня усталость. При хронической туберкулезной интоксикации важен тот факт, что после виража туберкулиновых проб прошел 1 год и более, а туберкулиновые пробы сохраняются положительными либо нарастают. При хронической туберкулезной интоксикации обнаруживаются морфологические изменения туберкулезного характера в одном или нескольких органах: в костном мозге, лимфатических узлах и иногда в паренхиматозных органах. В отличие от ранней туберкулезной интоксикации, при хронической интоксикации все симптомы выражены ярче и держатся более стойко. У больных отмечаются хронические конъюнктивиты, фликтены (желтоватые узелки на конъюнктиве или роговице, окруженные расширенными сосудами, как проявление аллергической реакции при туберкулезе), которые то появляются, то исчезают. Аппетит резко понижен. Иногда имеют место диспепсические явления или запоры. В зависимости от длительности хронической туберкулезной интоксикации наблюдается отставание физического развития, роста и особенно массы тела ребенка. Как правило, отмечается понижение тургора всех тканей, кожи, подкожной клетчатки. Наблюдается небольшое периодическое повышение температуры с колебанием от 37 до 37,5 0С. Реакция заболевшего ребенка на шумные игры, любимые занятия, общение с детьми резко меняется. Как правило, дети быстро устают, стремятся уединиться и, что не свойственно детскому возрасту, нередко рано укладываются спать. Школьники становятся рассеянными. Ни клинически, ни рентгенологически в легких не удается выявить явных патологических изменений. У «старших» детей, которые являются носителями длительной хронической туберкулезной интоксикации, можно обнаружить заживший первичный комплекс: очаг Гона и рубцовые изменения корня с петрификатами в нем.
Диагностика
Первостепенное значение в диагностике Т. и. принадлежит выявлению виража туберкулиновой реакции или гиперергической реакции на туберкулин в совокупности с клиническими проявлениями. Диагноз может быть установлен только после исключения интоксикации, обусловленной хроническими заболеваниями нетуберкулезной этиологии (тонзиллит, гайморит, аденоидит, отит, холецистит, гельминтозы и др.), и локальных форм туберкулеза. Показана углубленная туберкулинодиагностика – гемотуберкулиновая проба, протеинотуберкулиновая проба, проба Коха.