II. Каудальная (сакральная) анестезия

В область нижнего отдела эпидурального пространства можно попасть без особого труда, т.к. мешок dura mater spinalis оканчивается выше S₂. При пункции между cornua sacralis под легким давлением вводят для проведения оперативного вмешательства 20 мл лидокаина 1% или мепавакаина 1% (оба раствора применяют с добавлением вазоконстрикторных препаратов). Т.о. достигается паралич крестцовых нервов, выходящих из dura mater spinalis. Часть р-ра через крестцовые щели проникает в пресакральное простр-во и оказывает свое действие на вегетативную иннервацию. В целом этот эф-т обозначается как С.А.

С.А. с хирургической целью используется при вмешательствах на anus, промежности, дистальных отделах прямой кишки, наружных половых органах, мочевом пузыре, предстательной железе и влагалище. Блокада симпатических волокон в этой зоне не играет большой роли. Артериальное давление не снижается.

Противопоказания т.ж., как и при Э.А. До наступления анестезии проходит в среднем 20 мин. К сожалению, при этом способеимеется вероятность не получить желаемого эф-та ил достигнуть лишь частичной анестезии вследствии депонирования анестетика в сакральном канале.

3. Люмбальная анестезия

C.-м. А. представляет собой центральную форму проводниковой анестезии, при к-й анестезирующий р-р вводится в ликвор и имеет непосредственный контакт со спинномозговыми нервами в месте их выхода из спинного мозга. Анестезия наступает быстро. Количество необходимого анестетика невелико. Распространение анестетика по ликвору до продолговатого мозга нежелательно из-за возможности осложнений. Профилактика - правильный выбор места пункции, учет относительной плотности и колич-ва анестетика, а т.ж. соответсвующее положение тела больного.

Ввиду того, что даже незначительная инъекция препаратов непоср-но в спинной мозг может иметь тяжелые последствия, выполняют пункцию не выше L_3-4 - ниже конечного сегмента собственно спинного мозга. Желательно использовать анестезирующий р-р, более тяжелый чем ликвор (отн. пл-ть - 1003-1010), чтобы предупредить распространение и нежелательное действие р-ра в боле высоко расположенных отделах спинного мозга. Положение больного должно быть с приподнятой верхней половиной туловища. Кол-во анестезирующего препарата должно быть минимальным, а его совместимость с ликвором не должна вызывать никаких сомнений, проверяется в шприце перед инъекцией.

Различают следующие виды спинномозговой анестезии по уровню анестезируемой области:

1. рейтузная А. - седловидный блок - А. ограничена уровнем S₄ и S₅, что удобно для хирургии промежности;

2. низкий спинномозговой блок, на уровне L₁, используемый для опервмешательств на нижних кон-тях и наружных половых органах;

3. средний спинномозговой блок, верхняя граница которого лежит на уровне Т₈, используется для хирургии в подчревной области (почки, мочевой пузырь, предстательная железа).

В качестве анестезирующих веществ используются:

- новокаин 5% - до 3 мл, совкаин 1% - 0,4-0,8 мл, дикаин (тетракаин) 1% (гипербаричный);

- лидокаин 5% в сочетании с 7,5% р-ром глюкозы с относительной плотностью 1035;

- мепивакаин 4% (т.ж. сочетание с глюкозой);

- бупивакаин 0,5% (изобаричный), тримекаин 1%.

Примерные дозы расхода препаратов (Bergmann 1978):

1. для достижения седлвидного блока - 1 мл лидокаина 5%, т.е 50 мг, или 1 мл мепивакаина 4%, т.е 40 мг.

2. для достижения низкого спинномозгового блока - 2 мл дикаина (тетракаина) 1%, т.е. 20 мг, или 1,2 мл лидокаина 5%, т.е 60 мг, или 1,2 мл мепивакаина 4%, т.е 48 мг;

3. для достижения среднего спинномозгового блока - 1,4 мл лидокаина 5%, т.е 70 мг, или 1,4 мл мепивакаина 4%, т.е 56 мг.

Технически спинномозговую анестезию выполняют в положении больного сидя точно по линии остистых отростков между телами L₃ и L₄, используя упругую тонкую иглу. Если ликвор капает свободно после пункции, то можно начинать введение препарарта. Действие С.-М. А. развивается в полном объеме ч-з 10-15 мин, после чего больному придают положение, необходимое для выполнения хирургического вмешательства.

Осложнения во время С.-М. А. При безупречной технике осложнения возникают редко. Кроме целенаправленного паралича чувствительной и двигательной сферы возможен паралич вазоконстрикторов с падением артериального давления и развитием гиповолемии из-за депонирования крови в анестезируемых областях. Это может представлять угрозу для жизни, поэтому перед пункцией необходимо начинать в/в введение плазмозамещающих р-ров. Если возникает коллапс, то необходимо поднять нижние конечности и, т.о., обеспечить отток крови и восполнение объема.

В течении всего времени анестезии осуществляют постоянный контроль за артериальным давлением. Во время анестезии возмошны тошнота и рвота (рефлекс с вагуса). Это осложнение может быть предупреждено путем включения в премедикацию атропина. Возникновение головокружения, нарушение сознания и судороги могут быть объяснены гипоксией головного мозга из-за падения артериального давления.

Высокое распространение анестетика в спинальном пространстве может вызвать нарушение дыхания вследствие паралича межреберных мышц. С уровня С₄ возможно развитие двустороннего паралича диафрагмы и обеих рук.

Осложнения после С.-М. А.

1. Головная боль и мучительная бессоница, сохраняющаяся до 3 нед. после анестезии. На 7-8 день после пункции возможно развитие пареза отводящего нерва и диплопии.

Лечение: обеспечение больному преимущественно горизонтального положения.

Профилактика: использование тонких пункционных игл.