3. Допплер-исселование

Смотрим кровоток матки

3 точки приложения- маточные артерии, вены пуповины, средняя мозговая артерия

4. Тест двигательной активности

Считаем коплексы шевелений. В норме за 12 часов 10 шевелений.

Инвазивные методы

5. Биопсия хориона- Кусочек отщепляем и на хромосомный набор

6. Хордоцентез- пункция пуповины плод( забор плодовой крови), набор хромосом, группа и резус крови, конфликты

7. Амиоцентез- забор околоплодных вод: посеять и титрование- определение оптической плотности(определение гемолитической болезни)

8. Биопсия морулы-«тутовая ягода», много одинаковых клеток, взять одну на определение хромосомного набора

9. В родах- определение РН крови плода- при гипоксии в родах будет ацидоз крови, если что-кесарево.

9. Роды, определение, классификация. Периоды родов.

Роды- физиолог.процесс изгнания из матки плода, околоплодных вод, и последа (плаценты, плодных оболочек, пуповины) после достижения плодом жизнеспособности.

Жизнеспособный плод, масса которого составляет 500 г и более, а срок гестации — 22 нед и более

Классификация родов:

Роды могут быть

- своевременными - при сроке беременности 37—42 нед,

-преждевременными - при сроке беременности менее 37 нед,

-запоздалыми - при сроке беременности свыше 42 нед

Могут быть самопроизвольными, индуцированными (искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны матери или плода) и программированными (в удобное время)

Различают роды:

физиологические и патологические.

Физиологические роды: роды, которые начинаются спонтанно у женщины низкого риска в начале родов и таковыми остаются в течение всех периодов родов; ребенок рождается в головном предлежании при сроке беременности от 37 недель до 42 полных недель, после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии.

Одноплодные роды, в головном предлежании, соразмеримы голова ребенка и таз матери, доношенная беременность, хорошая координация родовой деятельности, без разрывов и без травм родового канала, без оперативных вмешательств в родах, физиологическая кровопотеря 0,5% от массы тела женщины.

В клиническом течении родов выделяют три периода:

первый период — раскрытие шейки матки;

второй период — изгнание плода;

третий период — последовый.

Продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12—16 ч, у повторнородящих — 8—10 ч.

Первый период — период раскрытия шейки матки. Начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжительность первого периода родов составляет 10—11 ч, у повторнородящих — 7_9 ч. Схватки сначала бывают короткими, слабыми и редкими (через 10 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота.

3 фазы - 1. Латентная - от начала род.деятельности до раскрытия шейки на 3-4 см. скорость раскрытия у первородящей 0.35, у повторно - 0.5, раскрытие постепенно

2.активная фаза - с раскрытия на 3-4 до 8 см, быстрое раскрытие скорость 1.5-2 и 2-2.5 соответственно. Интенсивность схваток возрастает, паузы между ними уменьшаются.

Плодный пузырь напрягается во время схваток и между ними и на высоте одной из них самостоятельно вскрывается - изливается около 100-300 мл светлых вод.

3.замедления - после излития ОВ и раскрытия на 8 до раскрытия на 10-12 см.

В раскрытии шейки матки имеют значение два механизма:

1) сокращение мышц матки,

2) действие на шейку изнутри плодного пузыря или предлежащей части за счет повышения внутриматочного давления.

Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 — сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 — взаимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), 3 — растяжение мышечных волокон (дистракция).

Принцип тройного нисходящего градиента заключается в следующем:

• волна сокращения матки имеет определенное направление — сверху вниз.

• длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемещения от дна матки к нижнему сегменту

• интенсивность (амплитуда) сокращения матки также уменьшается по мере его распространения от верхних отделов матки к нижним.

Второй период — период изгнания. Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода.

у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих от 5—10 мин до 1 ч.

После излития околоплодных вод схватки становятся

менее интенсивными, объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом; схватки усиливаются. Когда головка давит на крестцовое сплетение - Желание тужиться непроизвольно и неудержимо- внутриматочное давление повышается -плод совершает ряд сложных движений, приближается предлежащей частью к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса усиливают позывы роженицы на потуги, которые повторяются все чаще и чаще — через каждые 5—4—3 мин.

Предлежащая часть плода при этом растягивает половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

Третий период — последовый. Это время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходят отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.

10.Биомеханизм родов при затылочных вставлениях.

Плоскости малого таза:

1. входа –ч/з верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса.

Прямой размер – м/д серединой верх­невнутреннего края лонной дуги и выдающейся точкой мыса.

Это истинная конъюгата=11 см.

Анатомическая коньюгата – расстояние от середины верхнего края лонной дуги ДО той же точки мыса; 0,2-0,3 см длиннее истинной.

Поперечный размер – м/д точками безымянных линий. Он равен 12см.

Косые размеры - крестцово-подвздошного сочленения до подвздошно-лонно­го бугорка, равен 13.5 см.

2. Плоскость широкой части – ч/з середину внутренней поверхности лонной дуги, сзади м/д 2 и3 крестцовыми позвонками.

Прямой размер - от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между 2и3 крестцовыми позвонками=12,5 см.

Поперечный размер, от наиболее отдаленных точек вертлужных впадин = 12,5 см.

3.Плоскость узкой части – ч/з нижний край лонного сочленения, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение.

Прямой размер - от нижнего края лонного сочленения к крест­цово-копчиковому сочленению =11 см.

Поперечный размер – м/д внутр поверхн седа­лищных остей= 10,5 см.

4.Плоскость выхода –ч/з нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугрови, верхушку копчика.

Прямой размер- от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика=9 -11см (может удлиняться в родах)

Поперечный размер – м/д внутр поверхн седалищных бугров= 11см.

проводная осью малого таза -линия, соединяющая середи­ны всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Прохождение плода по родовому каналу соверша­ется по этой линии

Череп: 2лобные,2теменные,2височные,затылочная,клиновидная,решетчатая

Швы: стреловидный(м/д теменными), лобный,венечный (м/д лобн и темен), затылочные

Большой родничок: передний,ромб, открыт

Малый родничок: задний,треугольный, закрыт

Размеры головы:

*малый косой-от подзатылочн ямки до передн угла больш родничка=9,5 (О-32см)

*средн косой-от подзатыл ямки до волосист части головы=10,5 (О-33см)

*большой косой-от подбородка-до затылка=13-13,5 (38-42)

*прямой размер-от переносицы до затыл бугра=12 (34-35)

*вертик размер-от подъязычн кости до верхушки темени=9,5 (32)

*малый поперечн(битемпоральный)-м/д отдаленн точками венечного шва=8см

*поперечн разм плечиков=12 диаметр =35

Поперечн размер ягодиц(межвертельный)=9-9,5, диаметр=27-28

При переднем виде затылочного предлежания - 4 момента

Первый— сгибание головки- позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим или близким к нему размером — малым косым (9,5 см). головка сгибается настолько, насколько это необходимо для прохождения из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов в полости малого таза в поперечном или одном из косых размеров

Второй момент — внутренний поворот головки. Головка плода при своем поступательном движении в полости малого таза при переходе ее из широкой в узкую часть, встречая препятствие дальнейшему продвижению, одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Стреловидный шов переходит в прямой размер. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент — разгибание головки- происходит в выходе таза. Разгибание начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации (нижнего края лонного сочленения) и в несколько потуг полностью разгибается и рождается. При этом из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Рождение головки через Бульварное кольцо происходит ее малым косым размером.

Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки- плечики плода вставляются в поперечный размер входа или в один из косых его размеров по мере продвижения головки. В плоскости выхода таза, вслед за ней плечики плода винтообразно продвигаются по тазовому каналу. Они своим поперечным размером переходят из поперечного в косой, а при выходе — в прямой размер таза. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее — к крестцу. Затем рождается плечевой пояс в следующей последовательности: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, а затем за счет бокового сгибания позвоночника плечико, обращенное кзади. Далее рождается все туловище плода.

При заднем виде - 1. Сгибание головки, 2.начало внутреннего поворота головки, 3-завершение, максимальное дополнительное сгибание головки, 4-разгибание головки, 5-внутренний поворот туловища и наружный поворот головы

11. Течение и ведение I периода родов. Излитие околоплодных вод.

Продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12—16 ч, у повторнородящих — 8—10 ч.

Первый период — период раскрытия шейки матки. Начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжительность первого периода родов составляет 10—11 ч, у повторнородящих — 7_9 ч. Схватки сначала бывают короткими, слабыми и редкими (через 10 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота.

3 фазы - 1. Латентная - от начала род.деятельности до раскрытия шейки на 3-4 см. скорость раскрытия у первородящей 0.35, у повторно - 0.5, раскрытие постепенно

2.активная фаза - с раскрытия на 3-4 до 8 см, быстрое раскрытие скорость 1.5-2 и 2-2.5 соответственно. Интенсивность схваток возрастает, паузы между ними уменьшаются.

Плодный пузырь напрягается во время схваток и между ними и на высоте одной из них самостоятельно вскрывается - изливается около 100-300 мл светлых вод.

3.замедления - после излития ОВ и раскрытия на 8 до раскрытия на 10-12 см.

Своевременное излитие - при 10 или 8 см

Преждевременное (дородовое) - до начала роддеятельности.

Раннее-после начала род.деят, но до полного раскрытия

Запоздалое-поже полного раскрытия, +амниотомия-вскрытие

Высокий разрыв плодного пузыря - выше наружного зева

В раскрытии шейки матки имеют значение два механизма:

1) сокращение мышц матки,

2) действие на шейку изнутри плодного пузыря или предлежащей части за счет повышения внутриматочного давления.

Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 — сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 — взаимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), 3 — растяжение мышечных волокон (дистракция).

Принцип тройного нисходящего градиента заключается в следующем:

• волна сокращения матки имеет определенное направление — сверху вниз.

• длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемещения от дна матки к нижнему сегменту

• интенсивность (амплитуда) сокращения матки также уменьшается по мере его распространения от верхних отделов матки к нижним.

Ведение родов в 1 периоде

1 период роженица проводит в предродовой палате. с целью профилактики раннего вскрытия ПП должна соблюдать постельный режим. укладывают на тот бок, куда обращена спинка плода, что способствует вставлению предлежащей части плода, усилению родовой деятельности, предупреждению выпадения петель пуповины. Сразу после излития вод производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение петель пуповины.

При ведении родов в тазовом предлежании обязателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки.

Для оценки динамики родового процесса (раскрытием маточного зева) необходимо ведение партограммы.

При установившейся регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки на 3—4 см) показано введение обезболивающих (промедол и др.) и спазмолитических средств (но-шпа, баралгин и др.). мб эпидуральная анестезии, которая также способствует регуляции родовой деятельности, более быстрому раскрытию шейки матки.

мероприятия по профилактике гипоксии плода

диагностика аномалий родовой деятельности и проведение соответствующего лечения (кесарево и т.д.)

Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их.

Записи в истории родов производят каждые 2 ч.

Сердцебиение плода выслушивают каждые 15 мин.

12. Течение и ведение II периода родов. Акушерское пособие при прорезывании головки (защита промежности).

Второй период — период изгнания. Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода.

у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих от 5—10 мин до 1 ч.

После излития околоплодных вод схватки становятся

менее интенсивными, объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в тесное соприкосновение с плодом; схватки усиливаются. Когда головка давит на крестцовое сплетение - Желание тужиться непроизвольно и неудержимо- внутриматочное давление повышается -плод совершает ряд сложных движений, приближается предлежащей частью к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса усиливают позывы роженицы на потуги, которые повторяются все чаще и чаще — через каждые 5—4—3 мин.

Предлежащая часть плода при этом растягивает половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

Ведение 2 периода родов

Во втором периоде родов необходимо усилить наблюдение за плодом, сердцебиение плода следует выслушивать после каждой потуги. С профилактической целью рекомендуется внутривенное капельное введение утеротонических средств (окситоцин). К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 1,0 мл 0,1 % раствора сульфата атропина, или 2,0 мл 2,0 % раствора папаверина гидрохлорида, или другие спазмолитические средства.

^{С момента врезывания ягодиц роженицу укладывают так, чтобы ее таз находился на краю родильной кровати. Во время потуг роженице рекомендуют стопами упираться в подставки, а руками удерживаться за специальные приспособления или прижимать руками бедра к животу для усиления потуг .}

Акушерское пособие при головном предлежании- ("защита промежности") слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последовательности.

1 момент — профилактика преждевременного разгибания головки- акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четырех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.

2 момент — уменьшение напряжения тканей промежности-Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их.

3момент — регулирование потуг-, роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком, состоянии потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания, потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее.

4 момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода- роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответственно проводной оси таза.

13. Рассечение промежности в родах, показания, условия.

Проводят для предупреждения повреждения мягких тканей родовых путей и обеспечения более бережного родоразрешения плода в родах .

Эпизиотоми́я — хирургическое рассечение промежности женщины во избежание произвольных разрывов и родовых черепно-мозговых травм ребёнка во время сложных родов (обычно в случаях, когда размер головки плода значительно превышает размер входа влагалища).

Эпизиотомия целесообразна потому, что хирургический разрез оставляет менее заметные шрамы по сравнению с разрывами, заживает быстрее и вызывает меньшую кровопотерю.

Существуют три основных типа эпизиотомии:

• При перинеотомии  промежность рассекается по срединной линии (от задней спайки больших половых губ в направлении ануса, но не доходя до него, более быстрое заживление шва осложнения- разрез рвётся до прямой кишки.

• При срединно-латеральной эпизиотомии разрез проводят под углом 45°. Он может быть при необходимости продлён, так как нет опасности задеть анус.

• Третий тип — латеральная эпизиотомия, рассечение производят так же под углом 45°, но на 2 см выше, чем при срединно-латеральной эпизиотомии. Так как шов после такого разреза плохо и долго заживает, этот тип сейчас почти не используется.

Более щадящей является срединно-латеральная эпизиотомия.

Способ рассечения промежности выбирают в зависимости от анатомо-топографических особенностей промежности, состояния плода, акушерской ситуации и др.

Перинеотомию предпочтительно выполнять при угрожающем разрыве, высокой промежности, преждевременных родах. При перинеотомии разрез производят от задней спайки по средней линии длиной 2,5—3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы наружного (луковично-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности) и среднего (глубокая поперечная мышца промежности) слоев тазового дна. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает.

Срединно-латеральную эпизиотомию предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечении плода за тазовый конец, рубцовых изменениях в области промежности. Разрез промежности длиной 3—4 см проходит от задней спайки по направлению к седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30—40°. При этом в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна. Правильно произведенный разрез не нарушает целости периферических нервно-сосудистых образований. Разрез необходимо производить справа в связи с особенностями топографии кровеносных сосудов в этой области и расположением большой железы преддверия.

Латеральную эпизиотомию только при наличии варикозно расширенных вен, опухоли и другой патологии наружных половых органов. Разрез длиной 2—3 см начинают на 1,5—2 см выше задней спайки и ведут по направлению к седалищному бугру. сопровождается пересечением сосудов и нервных волокон, травмированием мягких тканей, часто возникают гематомы, происходит повреждение большой железы преддверия и ее протоков.

Рассечение промежности следует производить при появлении первых признаков угрожающего разрыва (цианоз, бледность, блеск, отек) и врезывании или прорезывании предлежащей части плода в половую щель.

Восстановление целости промежности осуществляют под местным обезболиванием, внутривенным обезболиванием или эпидуральной анестезией, если таковая проводилась во время родов.

Анатомически правильное зашивание разрывов и разрезов промежности является профилактикой несостоятельности мышц тазового дна, опущения и выпадения стенок влагалища, нередко приводящих к инвалидизации женщин.

14. Ведение последового периода. Признаки отделения последа. Способы выделения последа. Понятие о физиологической, патологической и массивной кровопотере при родах.

В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты.

Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения.

В этот период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных покровов, повышения ЧСС больше 100 уд, снижения АД более чем на 15–20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.

Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты. Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном. Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели, опустится на 10 см и более. Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается .

Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Для того чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться.

Если рождения не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения плаценты. С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно использовать лёгкое потягивание за пуповину.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом рождается в результате повышения внутрибрюшного давления.

Способ Креде-Лазаревича :- опорожняют мочевой пузырь катетером;- приводят дно матки в срединное положение;- производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;- обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности ее четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне матки, а большой палец - на ее передней стенке;- одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится.

При отсутствии признаков отделения плаценты применяют ручное отделение плаценты и выделение последа.

После удаления последа - тщательный осмотр плаценты и оболочек, места прикрепления пуповины . Обращают внимание на дефект добавочных долек, о чем свидетельствуют дополнительные сосуды между оболочками. При дефекте плаценты или оболочек производится ручное обследование матки.

Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают.

После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 ч после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2 ч родильницу переводят в послеродовое отделение.

Физиологическая потеря - до 10% ОЦК =500 мл, до 1000 при КС. Патологическая от 10до30% =более 500, более 1000 при КС. Массивная свыше 30%

15. Нарушение отделения и выделения последа. Ручное отделение и выделение последа, показания, условия.

Наблюдается при: патологическом прикреплении плаценты, ущемление последа ,гипотония матки

Клиника - отсутствие признаков отделения плаценты, отсутствие кровотечения.

Ручное отделение - положение на гин.кресле. обработка наружных ПО дез.р-ром, стерильные перчатки. Опорожняют МП. Левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят правую руку (рука-акушера), а левую руку перемещают на дно матки. Правой рукой, введенной в полость матки достигают края плаценты вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной-к плацентарной площадке, осторожно отслаивают плаценту до полного его отделения. Левой рукой (она на дне матки) оказывают умеренное давление на матку.

После удаления матка обычно сокращается, если тонус не восстанавливается вводят утеротоники, производят наружно-внутренний массаж на кулаке. После того, как матка сократилась руку выводят из полости матки.

16. Оказание медицинской помощи новорожденному в родильном зале.

Родившегося ребенка обтирают сте­рильной ватой. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными ногами матери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натя­нутой.

Осматривают ребенка и следят за его поведением. (апноэ или ас­фиксия). Сразу же после рождения ребенка приступают к обработке глаз- протирают веки сухой сте­рильной ватой от наружного угла к внутреннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верх­нее, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки глаза одну каплю 30% раствора натриевой соли альбуцида.

Обработку пуповины у новорожденного ребенка осуществляют в два эта­па. 1этап После прекращения пульсации пупо­вины на нее накладывают два зажима, один на  10 см от пупочно­го кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают. 2этап Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пупови­ну туго отжимают между указательным и большим пальцами. Затем в спе­циальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край ее был расположен на'расстоянии 0,5—0,7 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скоб­кой смыкают до их защелкивания.

На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры или скобки пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пу­повины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Остаток пуповины с наложенной на него скобкой остается открытым и уход за ним осуществляют без повязки.

После обработки пуповины производят первичную обработку кожных по­кровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными сте­рильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей.

Закончив туалет, новорожденного взвешивают, измеряют его рост (от макуш­ки до пяток), размеры головки и плечиков, на ручки надевают браслеты из бе­лой стерильной клеенки. На браслетах предварительно чернилами пишут фа­милию, имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, массу тела и рост, дату рождения. После этого на ребенка надевают стерильную теплую распашонку.

17. Понятие о послеродовом периоде, его продолжительность. Изменения в организме родильницы. Клиника послеродового периода. Лактация.

Послеродовый период начин с момента окончания 3 периода и длятся 6-8 нед (42дня)

Первые 2 ч после окончания родов называют ранним послеродовым периодом. 

После окончания родов быстро сокращается тело матки. В течение 1х сут после родов матка имеет шаровидную форму, дно расположено на 15-18 см выше лона. В полости матки + небольшое количество крови. Шейка матки проходима для 2-3-х пальцев.

Связочный аппарат матки после родов растянут, поэтому она легко смещается.

В течение 2 нед масса матки быстро уменьшается: после родов она составляет 1000 г, к концу 1-й недели - 500 г, к концу 2-й недели - 325 г, к концу послеродового периода - 50 г.

Инволюция шейки матки  медленнее. Через 10-12 ч - начинает сокращаться внутренний его зев, диаметр уменьшается до 5-6 см. Наружный зев из-за тонкой мышечной стенки остается почти прежним. Канал шейки матки в связи с этим имеет воронкообразную форму. Через сутки канал суживается. окончательное формирование шейки матки - к концу 13-й недели. Маточный зев приобретает вид поперечной щели, шейка матки имеет цилиндрическую, а не коническую форму, как до родов.

Отделяемое из матки в послеродовом периоде называется лохиями. В первые 2-3 дня кровяные лохии, с 3-4-го дня до конца 1-й недели- серозно-сукровичные,с 10-го дня - желтовато-белого цвета. На 5-6-й неделе выделения прекращаются.

Яичники,  увеличенные во время беременности, уменьшаются, в них обнаруживаются развивающиеся фолликулы на разных стадиях, но овуляция, как правило, во время кормления не происходит из-за тормозящего влияния пролактина.

Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвращается к первоначальному состоянию, а остается шире; складки выражены слабее. Отечность, гиперемия, ссадины влагалища исчезают.

Мышцы промежности, если они не травмированы, начинают восстанавливать свою функцию уже в первые дни и приобретают обычный тонус к 10-12-му дню послеродового периода.

СТАНОВЛЕНИЕ ЛАКТАЦИИ

Функционирование молочных желёз после родов достигает наивысш развит. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происх пролиферация железистой ткани. Под вл пролактина усиливается приток крови к молочным железам и их нагрубание,наиб выраж на 3-4-е сут п/род периода. Секреция молока происходит в результате сложного рефлекторного и гормонального воздействия.Регул нер сист и пролактин- горм аденогипоф. Стимулирующее действие оказ горм щит жел и н/поч, а также рефлекторное воздействие при акте сосан.

В 1ые дни(до 3сут) п/род пер из соск выдел молоз(густ желтов жидк со щелоч р-цей), 3-4-е сут-переход мол, конец 1-го мес - зрел мол.

Грудное молоко является оптимальной пищей для ребенка первого года жизни. Грудное молоко хорошо усваивается в желудочно-кишечном тракте, обеспечивая новорожденного не только питательными веществами, но и иммунной защитой от инфекций желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей.

В первые дни лактации белка и солей в молоке значительно больше, чем в последующие периоды. В грудном молоке по сравнению с молозивом содержится большое количество лактозы - необходимого для ребенка углевода.

Прикладывание в первые 30 мин после родов

Кормление по требованию

Перед-обмывать молочн железы от соска к подмышечн впадине детским мылом

18. Анатомо-физиологические особенности новорожденных. Уход за новорожденным.

Новорожд реб считается донош, если период его внутриутр развит составило полных 37 нед, масса тела равна или превышает 2500 г, а рост 45 см. Средняя длина тела 49—52 см.

Признаки донош плода: кричит, активн движения,дышит, сердцебиение,пульсация пуповины. Кожа у него розовая, эласт. Подкожн жир слой хорошо развит. Кости черепа эласт, ушные раковины упругие. Пупоч кольцо наход на середине расст между лобком и мечеви отростком. Ногти заходят за кончики пальцев. У девочек больш половые губы закрыв малые, у мальч яички опущ в мошонку.

Транзиторные состояния периода новорожд- Сост, кот отраж процесс адаптации к нов усл жизни.

Синдром «только что родившегося ребенка» состоит в первичной ориентир реакции в ответ на обилие внешних и внутренних раздражителей. На несколько секунд наступает мгновен обездвиж, затем- глубок вдох и крик. В течение послед 5—6 мин у ребенка зрачки расшир за счет выброса катехоламинов.

Транзиторная гипервентиляц - первые 2—3 дня направлены на компенс ацидоза при рождении.

Транзиторное кровообр - перестройка кровообр: ликвидир плацентар круг кровообращения; закрываются боталлов и венозный протоки; увелич ток крови через легкие.

Транзиторная потеря массы в течение 4х дней -большие затраты на поддерж гомеостаза, важных функц ,+ выделение мекония и мочи. В то же время ребенок высас незначит количество молозива. В норме восстан массы - к 7—10-му дню.

Родовая опухоль —отек мягких тканей вокруг ведущей точки предлеж части. Проходит самост в течение 1-2 дней.

Токсическая эритема —полиморфные мелкопапулез высыпания, кот м. проявл на коже в период снижения массы тела, когда реб получает недост кол-во жидкости, питаясь молозивом.

Нагрубание мол желез, на 7—14-й день жизни и длится 2—4 нед. Оно обусловлено поступлением к ребенку из молока матери гормонов.

Кровянис выдел из матки появл на 3-й день жизни у 1-2% девочек и продолж 1-3 дня. Из-за резк сниж содержания эстрогенов, кот поступали из организма матери.

Транзиторная лихорадка на 3—4-й день жизни в период снижения массы при обезвож и перегрев ребенка. Новорожд при этом беспокоен, язык и сли¬зистые оболочки суховаты, иногда гиперемированы. Необходимо назнач обильного питья.

Период новорожденности, во время которого происходит адаптация ребенка к условиям внеутробной жизни, занимает 28 дней. Его окончание связывается с исчезн транзиторных состояний.

В раннем неонатальном периоде выделяют фазы наибольшего напряжения адаптивных реакций: первые 30 мин жизни — острая респираторно-гемодинам адаптация, 1—6 ч — синхронизация основных функцион систем в условиях внеутробной жизни, 4—5-е сутки — метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические хар-ки обмена веществ

19. Ранние токсикозы беременных: рвота, атипичные формы. Клиника, диагностика и лечение.

Токсикоз – это осложнение физиологической беременности как синдром полиорганной недостаточности , сопровождающейся расстройством жизненно важных систем , происходят значительные перестройки органов , дезадаптация к наступившей беременности. Это рвота беременных и слюнотечение, проявляется в первые 3 месяца.

Этиология – нарушение взаимоотношения ЦНС и внутр органов, преобладание возбуждения в подкорковых структураз ЦНС (рвотный центр,слюноотделительный центр,ядро обонятельной системы)

Патогенез:

1 психогенная – тошнота и рвота проявление психологического конфликта м/у женщиной и имеющейся беременностью

2 нарушение моторики ЖКТ-прогестерон – спазмолитик ,снижает подвижность гладкой мускулатуры и снижает перильстатику, замедляет опорожнения киш-ка ,застой в кишечнике, приводит к тошноте и рвоте.

3 гормональная – хорионический гонадотропин -рвота.

4 обменная – недостаток витаминов, в частности вит В6.

Клиника – Это рвота несколько раз в день независимо от приема пищи,чаще натощак,утром, снижается аппетит, масса тела .

ЛЕГКАЯ РВОТА:4-5 раз в день ф-ии органов не нарушены .

УМЕРЕННАЯ РВОТА: до 10 раз в сутки , умеренное истощение , развитие кетоацидоза , снижение диуреза , сухость кожи , нарушается сон , на языке суховатый , налет, субфебрильная Т, тахикардия ( до 100) и гипотензия , преходящая ацетонурия в моче .

ЧРЕЗМЕРНАЯ РВОТА: выраженная интоксикация и обезвоживание , нарушение ф-ии ЖВО . Рвота до 20 раз , постоянная тошнота . Тяжелое состояние , адинамия , гол боль, потеря массы тела до 10 кг , кожа сухая и дряблая , изо рта запах ацетона ,Т до 38 *С , резко снижается диурез, выраженная тахикардия , гипотензия, повышается уровень мочевины , билирубина , лейкоцитоз .

Нарастание почечной и печеночной недостаточности – кома .

Диагностика: клиническое обследование, ОАМ и ОАК , в динамике: в крови – сод-е билирубина , ост азота и мочевины, гематокрита,Эл/литов (К, натрий , хлориды ) , общий белок , трансаминазы , показатели Кос, протромбина , в моче- уровень ацетона , уробилина , желчных пигментов , белка. Гематокрит – выше 40 % выраженное обезвоживание.

Лечение: ступенчатое

назначение диеты, ↓ жиров, ↑ УВ ,витаминов , частое питание , небольшими порциями , жидкость отдельно от твердой пищи . Вводить в рацион хлеб , крекер., имбирь, мин щелочная вода.

Медикаментозное лечение:

Противорвотные-церукал.

М- холинолитики ( атропин), антигистаминные ( тавегил).

инфузионные средства для регидратации ,дезинтоксикации и парентерального питания – р-ры Рингера , гемодез и реополиглюкин.

препараты для нормализации метаболизма.- кокарбоксилаза , вит С, В2,В6 . Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты , нормализации общего состояния , увеличение массы тела

Защита плода – антиоксидантная терапия – вит А,Е.

Показания для прерывания беременности : чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 суток.

Слюнотечение – птиализм – повышенная саливация и потеря значительного кол-ва жидкости – до 1 литра в сутки. Может сопровождать рвоту. Изменения в ЦНС и гормональная перестройка – эстрогены повышают экскрецию слюны .

Понижается аппетит , нарушается самочувствие , мацерация кожи , признаки обезвоживания.

Лечение - те же что и при рвоте (режим , психотерапия, физиопроцедуры , инфузии).

Полоскание р-рами шалфея , ромашки , атропином

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ

1 дермопатия – кожный зуд в локтевых сгибах , задней поверхности кожи , вульвы . возникновение экземы , экзантемы

2 нервная система – хорея беременных , тетания – судорожный спазм конечностей-из-за гипокальциемии .

Тризм – жевательной мускулатуры.

3 желтуха-из-за холестаза-зуд,изжога-желчегонные, из-за острого жирового гепатоза-экстренное родоразрешение .

4 поражение дыхательной системы – бронхиальная астма.

5 остеомаляция – костей таза , симфизопатия боль вобласти лонного сочленения , расхождение костей , боль при ходьбе.-наруш кальций-фосфорного обмена.

6 варикозное расширение вен .

7 разрушение зубов- кариес беременных.

8 анемия

Типичные-рвота, слюнотечение

Показания к прерыванию беременности:Остеомаляция, хорея беременных, бронхиальная астма, тетании, острая жировая дистрофия печени.

Хорея - нерегулярные, отрывистые, беспорядочные, хаотичные, иногда размашистые, бесцельные движения, возникающие преимущественно в конечностях

20. Преэклампсия. Клиника, диагностика и лечение.

Хр. АГ - до беременности или до 20 нед - первичная\\вторичная

Гестационная АГ-после 20 нед, без значительной протеинурии

ПЭ-АГ после 20 нед со значительной протеинурией - мультисистемное пат.состояние, кот хар-ся с 20 нед АГ+протеинурия больше 0.3 г в суточной моче+ м.б. отеки, полиорганная/посистемная недостаточность/дисфункция

Осложнения: эклампсия, НЭЛП-синдром (гематома или разрыв печени), ОПН, отек легких, инсульт, ИМ, отслойка плаценты, антенатальная гибель, кровоизлияние и отслойка сетчатки.

На фоне ХАГ - после 20 нед протеинурия или значительное увеличение ранее имеющийся

-прогркссирует/нестабильная АГ (при постоянном контроле АД до 20 нед)

-появление после 20 нед полиорганной недостаточности

Факторы риска: ПЭ в анамнезе, ХБП, возраст более 40 лет, частые беременности, ИМТ 35 и более, ХАГ, СД

Норм. Давление у беременной до 140/90

САД больше или = 140, ДАД больше или =90 - в результате 2х измерений на 1 руке через 15 минут.

Диагностика - Умеренная АГ 140-159 и/или 90-109

-Тяжелая АГ 160 и/или 110 - и выше - высокий риск инсульта

В сомнительной ситуации - СМАД- при ДАД больше 110 - достаточно однократное измерение

Протеинурия - золотой стандарт диагностики- количесвенное определение белка в сут.порции, в норме до 0.3 г/л

Диагностика - Белок больше или = 0.3 в сут пробе(24ч), больше 5 г/л/24ч-выраженная

-либо 2х проба с интервалом в 6 ч (больше 0.3)

-тест-полоски (белок моче больше или 1+) - проводятся у групп малого риска, как быстрый скрининг, 3+++ - выраженная

+необходимо исключить наличие инфеции МВС

Клиника: ЦНС - г.боль, фотопсии, парестезии,судороги, ССС-АГ, сердцебиение, гиповолемия, МВС- олигурия, анурия, протеинурия, ЖКТ-боли в эпигастрии, изжога, тошнота, рвота, кровь-нарушение гемостаза, снижение тромбоцитов, гемолитическая анемия, плод-ЗВУ роста, в/у гипоксия, антенатальная гибель.

Профилактика:

Беременным высокого риска рекомендовано низкие дозы аспирина (75-162 мг/день) начиная с 12 нед до родов (улучшает глубину плацентации и кровоток в спиральных маточных артериях) - необходимо согласие женщины, поскольку по инструкции прием аспирина в первые 3 мес и после 36 нед противопоказан.

+препары кальция не менее 1 г в сутки

Лечебная тактика:

диета, соблюдение водного режима,учет диуреза

антигипертензивная терапия:а,в-АБ,антогонисты кальция-верапамил, дилтиазем-как профилактика инсульта и отслойки плаценты, сетчатки

профилактика судорог-сульфат магния(+он вазодилататор)-4-6г(16-24мл 25% в/в медленно, поддерживающая доза:4-12мл/ч) если его назначили, то роды д.б. в течении 24ч, после родов поддерживающая терапия сульфатом магния, т.к. АГ резко не снизится

инфузионная терапия

в-АМ-гинипрал-для нормализации маточно-плацентарного кровообращения

при неэффективности лечения -КС

21. Эклампсия при беременности и в родах. Клиника, диагностика и лечение. Неотложная помощь.

Эклампсuя - тяжелая стадия гестоза, выражающаяся сложным симптомокомплексом, самым характерным симптомом которого служат приступы судорог. Эк­лампсия=АГ+протеинурия+судороги.

Относительно редко наблю­даются ситуации, при которых судороги могут появиться без предвестников. Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию ро­дильниц.

Клиника: судороги, на фоне симптомов тяжелой нефропатии и преэкламп­сии. При этом появление первого судорожного припадка эклампсии нередкопровоцируется каким-либо внешним раздражителем: ярким светом, резкимстуком, болью (при инъекциях, влагалищных исследованиях), сильной от­рицательной эмоцией и т.д. Типичный припадок судорог продолжается всреднем 1-2 мин и состоит из четырех последовательно сменяющихсямоментов.

Первый момент - вводный. Характеризуется мелкими фибриллярными подергиваниями мышц лица, век. Взгляд становится неподвижным, глаза фиксируются в одном направлении, зрачки расширяются, отклоняясь кверху или в сторону. быстро распространяются с лиц ана верхние конечности. Кисти рук сжимаются в кулаки. Вводный периодпродолжается около 30 с.

Второй момент - период тонических судорог - тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова больной откидывается назад. Потеря сознания, апноэ, прикус языка.Продолжительность 10-20 с.

Третий момент -период клонических судорог.больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, не дышит, пульс не ощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и. наконец, прекращаются.Продолжительность от30 с до 1,5 мин, а иногда больше.

Четвертый момент - разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются, амнезия.

Необходимо проводить дифференциальный диагноз с эпилепсией. Об эпи­лепсии свидетельствуют анамнестические данные, нормальные анализы мочи, отсутствие повышенного артериального давления, эпилептическая аура и эпилептический крик перед припадком.

Следует эклампсию дифференцировать от уремии, некоторых МОЗГОВbIХ заболеваний (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов, кровоизлияния).

Для своевременной диагностики заболевания необходимо исследо­вание коагуляционных свойств крови, количества клеток крови, гематокри­та, печеночных ферментов, биохимического анализа крови, общего и био­химического анализа мочи, диуреза, измерение АД, контроль за массой тела, концентрационной функцией почек, состоянием глазного дна. Целесообразно проводить ульт­развуковое исследование, включая допплерометрию кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод. Необходимы консультативные осмотры те­рапевта, нефролога, невропатолога, окулиста.

Лечение:

профилактика судорог-сульфат магния(+он вазодилататор)-4-6г(16-24мл 25% в/в медленно 15-20мин, поддерживающая доза:4-12мл/ч) если его назначили, то роды д.б. в течении 24ч, после родов поддерживающая терапия сульфатом магния, т.к. АГ резко не снизится

при повторных судорогах-450мг барбитуратов в теч3мин, при отсутствии эффекив-мышечные релаксанты,ИВЛ

антигипертензивная терапия:а,в-АБ,антогонисты кальция-верапамил, дилтиазем-как профилактика инсульта и отслойки плаценты, сетчатки

в-АМ-гинипрал-для нормализации маточно-плацентарного кровообращения

инфузионная терапия

при неэффективности лечения -КС

1. В момент припадка: роторасширитель, освободить дыхательные пути.

2. Когда появляется дыхание: закисный наркоз, или фторотановый. Эфир применять нельзя так как он дает фазу возбуждения что может провоцировать припадок.

3. Терапия направлена на профилактику следующего припадка. ДСП, инфузионная терапия, гипотензивные средства, мочегонные, седативные препараты.

4. Если развился припадок то необходимо ИВЛ (эндотрахеальный наркоз) и делают кесарево сечение. После кесарева сечения производят коррекцию гемодинамических показателей.

22. Предлежание плаценты. Этиология, патогенез. Классификация. Диагностика. Течение беременности и родов, тактика ведения и лечения.

Предлежание плаценты - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева.

Плацента может перекрывать внутренний зев полностью или частично.

Во время беременности различают:

• полное предлежание плаценты, когда она полностью перекрывает внутренний зев

• неполное (частичное) предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем (краевое);

• низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Диагностика- УЗИ- трансвагинальная эхография - четыре степени предлежания плаценты:

I степень - плацента расположена в нижнем сегменте, ее край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него;

II степень - нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;

III степень - нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично;

IV степень - плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью.

Регулярно (через 3-4 нед) следует проводить УЗИ, чтобы проследить миграцию плаценты.

При появлении кровяных выделений женщину госпитализируют.

К клиническим признакам предлежания плаценты относятся:

• ярко-алые кровяные выделения при безболезненной матке в различные периоды беременности;

• высокое стояние предлежащей части плода;

• неправильные положения или тазовые предлежания плода.

Влагалищное исследование при предлежании плаценты проводить не рекомендуется, так как оно может привести к дальнейшей отслойке плаценты, усиливая кровотечение.

Причины: миома матки, эндометриоз, истмикоцервикальная недостаточность, воспаление шейки матки, многоплодная беременность, выскабливание, кесарево сечение (рубцы на матке). Плодовые факторы-снижение протеолитических свойств ПЯ, когда его нидация в верхних отделах матки невозможна.

Течение беременности. При предлежании плаценты возможны:

• угроза прерывания беременности;

• железодефицитная анемия;

• неправильное положение и тазовое предлежание плода из-за препятствия вставлению головки ко входу в малый таз;

• хроническая гипоксия и задержка роста плода в результате плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.

Кровотечение	срок беременности	тактика врача
обильное при полном предлежании плаценты	независимо от срока беременности	кесарево сечение, восполнение кровопотери
небольшое при полном предлежании плаценты	менее 36 недель	наблюдение, токолитики, кортикостероиды. Магнезия, но-шпа, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение. Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия. Профилактика дистресс-синдрома плода - глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).
Кровотечение при неполном предлежании плаценты	независимо от срока	вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.

23. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

это осложнение, которое проявляется несвоевременным отделением плаценты, которое происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в 1 и 2 периоде родов. Может быть частичной(краевой или центральной, прогрессирующей или непрогрессирующей) и полной.

чаще развивается у первородящих женщин. Причины условно можно разделить на две группы:

Первая - причины, которые непосредственно способствуют развитию данного осложнения- гестоз, чаще всего длительно текущий, АГ, пороки сердца, заболевания почек, СД, заболевания ЩЖ, заболевания коры надпочечников; несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови.

Вторая - это факторы, провоцирующие возникновение преждевременной отслойки плаценты на фоне уже существующих нарушений- перерастяжение стенок матки из-за многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода; внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии; травма (падение, удар в живот); дискоординация сократительной деятельности матки; неправильное применение утеротонических средств в родах.

Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов, и дальнейшая отслойка плаценты прекращается.

При значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме, изливающаяся кровь может пропитывать стенку матки, что приводит к нарушению ее сократительной способности-"матка Кувелера».

Если отслойка плаценты формируется ближе к её краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением.

ПОНРП может протекать в легкой форме - удовлетв.состояние, матка в обычном тонусе или несколько напряжена, сердцебиение плода не страдает, наблюдаются кровянистые выделения из влагалища в небольшом количестве.

Тяжелая форма - выраженное кровотечением и значительными болевыми ощущениями. Однако кровотечения может и не быть, если кровь скапливается между плацентой и стенкой матки. В той области матки, где расположенаплацента, в связи с формированием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость, и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки.

При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу. Матка становится напряженной, болезненной, приобретает асимметричную форму. Живот вздут, у пациентки наблюдается слабость, головокружение, рвота. Кожа холодная, влажная и бледная. Дыхание учащено, пульс частый, артериальное давление снижено.

Диагностика- кровяные выделения из ПП во время беременности или в родах на фоне повышенного тонуса и изменения формы матки, а также болей в животе в сочетании с признаками нарастающей кислородной недостаточности плода. жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования. Особого внимания заслуживают женщины с гестозом.

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода. Беременной женщине должны быть обеспечены: покой; динамическое наблюдение врача в стационаре. Консервативное лечение - лечение основного заболевания, ставшего причиной преждевременной отслойки плаценты; остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови); снижение мышечного напряжения матки с помощью токолитиков (препаратов, расслабляющих матку); борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода.

Оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения показано при тяжелой и иногда при средней степени тяжести состояния матери.

24. Преждевременные роды. Этиология. Профилактика невынашивания. Роль ЖК в профилактике невынашивания беременности.

Это роды с 28- 37 нед в России при массе плода 1000 г и более

По ВОЗ:с 22 до 28 нед беременности при массе новорожденного более 500 г- ранние преждевременные.

22-27 нед и ребенок не выжил в теч 7дн-поздний выкидыш.

Причины:

Меньше 18 лет и старше35

- социально-экономические факторы- низкий уровень образования, проф вредности, неудовлетворительные условия, алкоголь,курение;

- инфекционные заболевания (пиелонефрит, цистит, пневмония);

- репродуктивные потери, аборты в анамнезе;

- гормональные нарушения;

- пороки развития матки, миома

Отслойка плаценты

- осложнения беременности: многоплодие, гестоз, кровотечения различной этиологии, истмико-цервикальная недостаточность и др.

По клинической картине:.

Угрожающие – тянущ боль в нижней части живота. повышенный тонус матки. сохраненная шейка зев закрыт.

Начинающиеся - схваткообразн боли 1-2 за 10мин, зев открыт на 3-4см. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.

О начавшихся  частые регулярные схватки, сглаживание и раскрытие шейки матки больше 3-4 см.

Тактика ведения угрожающих и начинающихся - пролонгирование беременности:

- профилактика РДС плода-ГКС-в/м бетаметазон по 12 мг через 24ч-2раза;

- терапию направленную на сохранение беременности- b-адреномиметики- гинипрал, блокаторы рецепторов окситоцина (атосибан), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин), сульфат магния.

- лечение плацентарной недостаточности;

- профилактику и лечение инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод-а/б

Гемостатики-при кровотеч

При нормальной сократительной активности матки - эпидуральная анестезия, которая устраняет возможное травматическое воздействие нераскрытой шейки матки на предлежащую головку, особенно при несвоевременном излитии околоплодных вод.

защита промежности – эпизио- или перинеотомию.

КС при преждевременных родах в интересах плода целесообразно при:

- тазовом предлежании;

- многоплодии;

- дискоординации или слабости родовой деятельности;

- беременности после ЭКО;

- отягощенном акушерском анамнезе (отсутствие живых детей, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т.д.).

Внешний вид недонош ребенк своеобр: телослож непропорц, нижние конечно­сти и шея короткие, пупочное кольцо располож низко, головка относи­тельно большая. Кости черепа податливы, швы и малый (задний) родничок открыты. Ушные раковины мягкие. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах отмечается обильный рост пушковых волос. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не до­стигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яички не опустились в мошонку.

Недоношенные дети имеют функциональные особенности: для них ха­рактерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного или сосательного рефлекса, не­совершенство терморегуляции.

Профилактика невынашивания- проводят вне и во время беременности.

Всех женщин после самопроизвольного аборта и преждевременных родов берут на Д-учет- специальное обследование (целенаправленный сбор анамнеза, выяснение особенностей менструальной функции по тестам функциональной диагностики, гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование, по показаниям бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое и генетическое исследование) и лечение выявленных отклонений.

Во время беременности выделяют группу риска по невынашиванию, намечают сроки и способы лечебно-профилактических мероприятий санация очагов инфекции, трудоустройство, создание оптимальных условий для развития беременности.

Всех беременных с самопроизвольными выкидышами в анамнезе госпитализируют для обследования и лечения до проявления клинических признаков угрозы прерывания (за 2 нед до сроков предшествующих выкидышей).

25. Геморрагический шок в акушерстве. Реанимационные мероприятия.

ГШ - критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро - и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности

Причина:

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

- предлежание плаценты;

- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

- повреждения мягких тканей родовых путей (разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых органов);

ГШ приводит к тяжелым полиорганным нарушениям- "шоковое легкое","шоковая почка","шоковая печень".

ПАТОГЕНЕЗ. Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и СВ приводят к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, изменяются реологические свойства крови.

КЛИНИКА: слабость, головокружение, жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодные и влажные, заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение пульсе снижение АД, одышку, цианоз.

По степени тяжести различают компенсированный, декомпенсированный, обратимый и необратимый шок. Выделяют 4 степени геморрагического шока.

1 степень ГШ, Дефицит ОЦК до 15%-до750мл. АД выше 100 мм рт.ст. Незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.

2 степень ГШ. Дефицит ОЦК до 30%-750-1000мл. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.

3 степень ГШ. Дефицит ОЦК 30-40%1500-2000мл. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до 130-140 уд/мин. Олигурия.

4 степень ГШ Дефицит ОЦК более 40%. сознание отсутствует, АД снижено, пульс на периф артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Анурия.

шоковый индекс= пульс/систоличАД.

Шоковый индекс Объем кровопотери (% ОЦК)

0,8 и менее 10

0,9-1,2 20

1,3-1,4 30

1,5 и более 40

Лечение:

1. Остановка кровотечения - консервативные, оперативные методы лечения (ручное обследование полости матки, чревосечение с удалением матки, перевязкой сосудов).

2. Гемотрансфузия.

3. Восстановление ОЦК, введение коллоидных, кристаллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, эритроцитарная масса, плазма).

4. коррекция метаболичевкого ацидоза раствором гидрокарбоната натрия.

5. Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).

6. Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч.

7. Поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, витамины , глюкоза).

8. Адекватное обезболивание (промедол).

9. Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин).

10. Дезинтоксикационая терапия (гемодез, полидез).

26. Родовой травматизм матери. Разрыв промежности, влагалища, шейки матки. Гематома наружных половых органов и влагалища. Клиника, лечение, профилактика.

К родовому травматизму матери относят повреждения мягких тканей родового канала и повреждения костной основы

Разрывы шейки матки чаще наблюдаются у первородящих и происходят во втором периоде родов.

Причины:

• анатомические, послеоперационные рубцовые изменения (коагуляция, лазерное воздействие);

• крупный плод;

• задний вид затылочного предлежания или разгибательные предлежания;

• нарушения родовой деятельности (стремительные и быстрые роды, дискоординация родовой деятельности);

• оперативные роды (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, плодоразрушающие операции).

Разрывы в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему.

По глубине:

I ст. — разрывы с одной или двух сторон длиной не более 2 см,

II ст. — разрывы более 2 см, но на 1 см не доходящ. до свода влагалища

III ст. — разрывы, доходящ. до свода влагалища или переходящ. на него.

Клиника.

Разрывы 1 ст-бессимптомны

Более глубок. разрывы сопровожд-ся кровотечением сразу после рождения плода.

Кровь алой струйкой при отделивш-ся последе и хорошо сократившейся матке.

Диагностика: осмотр краев с помощью влагалищн. зеркал и мягких зажимов.

III степ- показание к ручн. обсле­д-ю полости матки для исключ-я разрыва нижн. ее сегмента.

Лечение. заши­вание разрывов после родов – двухрядные(слизисто-мышечный и мышечно-мышечный) или одноряд­ные(через весь слой) швы.

Профилактика: рацион. ведении родов: примен-е спазмолитич-х препар-в, адекватное обезбол-е; недопущенние преждеврем-х потуг, своевремен. диагн-ка ущемления шейки матки, осторожное использов-е препар-в окситоцина, бережное выполнение влагалищ-х родоразреш-х операций.

Для предупреждения поврежд-я - эпизиотомия.

Если разрыв до 2см-можно не ушивать

Разрывы промежности

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы- при технических погрешностях проведения влагалищных родораз­решающих операций или неправильном ручном пособии.

По глубине:

1 степ- разрывы кожи промежности и стенки влагалища нижней трети

2 степ - + мышцы тазового дна, в основном мышцы, поднимающей заднийпроход, кроме сфинктера прямой кишки,

3 степ - более глубокие повреждения- сфинктера прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки.

центральный разрыв промежности- когда плод рождается через отверстие в центре промежности.

Клиника. Различают:

1стадия- нарушается веноз­ный отток крови, что выражается в цианозе тканей;

2стад- отек промежности+ блеск+ тканей;

3стад- бледность кожи промежности- сжатие артериальных сосудов.

Диагностика -тщательный осмотр родовых путей в первые часы после родов.

Л е ч е н и е.

Зашивание на операцион­ном столе под местной инфильтрационной,ишиоректальной или внутривенной.

При 3степ- под наркозом.

При 1и 2 степени:

1. Восстанавливать рану на­чинают с верхнего ее угла путем наложения шва на слизистую оболочку влагалища и заканчивают шов в области задней спайки.

2. Восстановление задней стенки влагалища

3. Наложение 3-4 погружных швов на мышцы промежности.(при 2степ)

5. Восстановление кожи промежности.

Таким же образом зашивают и разрезы промежности (эпизиотомия и перинеотомия).

при 3 степени :

1. Восстановление стенки прямой кишки. швы на слизистую оболочку ,узлы в просвет, швы на мышечную стенку, узлы в просвет раны.

2. Восстановление сфинктера прямой кишки. Нужно отыскать и извлечь сократившуюся часть круговой мышцы и восстановить целостность швами. Производят смену инстру­ментов, обработку рук хирургов

3. В дальнейшем зашивание производят так же, как и при разрыве II степени

Если разрыв до 2см-можно не ушивать

РАЗРЫВЫ И ГЕМАТОМЫ ВЛАГАЛИЩА И ВУЛЬВ-Причины:крупный плод,быстрые и стремительные роды, вторичная слабость,разгибание головки,АУТ,акушерские щипцы

Разрыв вульвы-в области малых половых губ, клитора и представляют поверхностные трещины, надрывы- кровотечение

Л е ч е н и е. Разрывы в области малых половых губ зашивают непрерывным швом или отдельными швами без захвата подлежа­щих тканей во избежание кровотечения из кавернозных тел.

При зашиванииразрывов в области клитора в уретру предварительно необходимо ввести мочевой катетер. Наложение швов проводится под местной инфильтраци­онной или внутривенной анестезией.

Травмы влагалища. Обычно сочетаются с разрывом промежности в том случае, если они локализуются в нижней ее трети. Разрывы влагалища в верхней трети промежности иногда переходят на свод влагалища и тогда сочетаются с разрывами шейки матки. Средняя треть влагалища вследствие своей растяжимости гораздо реже подвергается повреждениям. Иногда раз­рыв и размозжение тканей захватывают только глубокие подслизистые слои влагалища, эластическая слизистая оболочка остается целой.

Клинически - кровотечение из поврежденной стен­ки, либо гематома- при подслизистом раз­рыве, когда повреждается венозный, а иногда и артериальный сосуд, гематома увеличивает размеры половой губы с одной стороны. Этовызывает у родильницы чувство рас­пирания. Размер гематомы зависит от калибра поврежденного сосуда.

Л е ч е н и е. Зашивание стенки влагалища отдельными или непрерывным швом; вскрытие и опорожнение большой по размеру гематомы, прошивание кровоточащих сосудов вместе с под­лежащими тканями. Небольшие пообъему гематомы обычно рассасы­ваются без всякого вмешательства.

В случае локализации разрыва в верхней трети и перехода его на свод влагалища необходимо произ­вести ручное обследование матки для исключения разрыва матки вобласти ее нижнего сегмента.

27. Разрыв матки. Этиология. Классификация, профилактика.

Это нарушение целости стенок матки.

Классификация

1)По этиологии:

*Механическая - несоответствие размеров плода и таза матери:

1.узкий таз;

2.неправильное предлежание (лобное, задний вид лицевого);

3.патологический асинклитизм;

4.крупная головка крупного плода;

6.гидроцефалия;

7.поперечное и косое положение плода;

*разрыв возникает на измененной матке:

1.рубец на матке;

2.миома матки;

3.осложнения после абортов и родов в виде эндометрита;

*насильственный (акушерские щипцы, поворот плода).

2).По локализации: в области дна; в области боковой части; в теле; отрыв матки от свода.

3) по характеру повреждения:

-Трещина

-Неполный разрыв- не проник в брюшн полость.

-Полный, если нарушаются все слои матки, матка сообщ с брюшной полостью;

4) по времени: во время беременности, во время родов

5) по клинич течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв

Клиника

Угрожающий разрыв:

родовая деятельность сильная, схватки резко болезненные;

нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезненен при пальпации;

контракционное кольцо поднимается высоко, располагается косо, доходит до уровня пупка, дно матки сокращается под ребрами

отек краев зева, распространяющийся на влагалище и промежность;

мочеиспускание нарушено из-за сдавления мочевого пузыря +он над лоном;

непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в таз.

Начавшийся разрыв:

сукровичные выделения из половых путей;

примесь крови в моче;

резкое возбуждение роженицы;судорожный характер схваток

гипоксия плода;

имеются все признаки угрожающего разрыва.

Совершившийся разрыв:

в момент разрыва резкая острая боль в животе;

прекращение родовой деятельности;

развитие геморрагического шока –бледность,глаза запалают,зрачки расширяются,дых поверхностн,потеря созн ;

при пальпации предлежащая часть отходит кверху и подвижна, определяются непосредственно под брюшной стенкой;

наружное кровотечение может быть выражено, а может быть и нет, так как кровь изливается в брюшную полость.

С-м щеткина-Блюмберга

Диагностика: клиника, в послеродовом периоде-ручн обследование,УЗИ, лапароскопия

Врачебная тактика

Немедленное прекращение родовой деятельности путем введения в наркоз.

При угрожающем разрыве и живом плоде - кесарево сечение.

При начавшемся и свершившемся разрыве больная немедленно доставляется в операционную(ушить разрыв), + реанимационные мероприятия, восполнение ОЦК -полиглюкин, альбумин,СЗП.

При разрыве с размозжением-экстирпация,надвлагалищная ампутация

28. Послеродовые инфекционные заболевания. Акушерский перитонит. Генерализованная септическая инфекция. Септический шок. Клиника. Диагностика. Лечебная тактика.

Послеродовые заболевания - это заболевания, возникающие в послеродовом периоде (от момента родов до конца 6-й недели после родов) и связанные с беременностью и родами.