46. Общая симптоматология гинекологических заболеваний.

Основные жалобы: на бели, боли, кровотечение, нарушение функции смежных органов, нарушения половой функции, зуд наружных половых органов.

БЕЛИ. В норме до 1 мл. Возникают в результате качественного и количественного нарушения секреторной функции желез. Это наиболее частый из симптомов среди гинекологических заболеваний. Этиологические причины белей разнообразны:

1. Генитального происхождения:

• в результате инфекционных процессов в области гениталий

• неправильное положение половых органов (зияние половой щели) создают условия для патологического выделения из желез находящихся в несвойственных условиях (например, выпячивание слизистой влагалища в половую щель).

• Новообразования матки, шейки матки.

• Механические раздражения (инородные тела). Например, кольцо вставляемое во влагалище, чтобы предупредить опущение выпадения матки у пожилых женщин.

• Химические, термические воздействия (спринцевание горячей водой, очень концентрированным раствором марганцовки)

2.Бели экстрегенитального происхождения связаны с нарушением функции половых гонад (яичников) в результате таких заболеваний как: туберкулез легких, тяжелые инфекционные болезни: тифы, гепатит; сахарный диабет и др. Эти заболевания снижают гормональную функцию и вследствие этого снижается процесс гликогенообразования слизистой оболочки влагалища и в связи с этим снижается продукция молочной кислоты, а молочная кислота в норме способствует росту палочки Дедерлейна (палочка молочнокислого брожения). Бели бывают:

1. трубные - связаны с секрецией труб

1. катаральные - связаны с секрецией эпителия матки

1. шеечные бели - связаны с секрецией железистого эпителия цервикального канала и шейки матки

1. влагалищные

1. вестибулярные (бели из преддверия влагалища).

Трубные бели - Секрет из маточных труб в начале бывает серозным, прозрачным, довольно обильным, а затем когда присоединяется гноеродная флора, они могут приобретать гнойный характер и даже превращать маточную трубу в пиосальпинкс (скопление гноя в трубе).

Катаральные бели носят самый разнообразный характер, Для воспалительного процесса в матке характерны бели: гноевидны или с примесью крови (после родов, аборта, при опухоли в полости матки).

Шеечные бели - При эрозиях шейки матки бели в большом количестве, изменяют влагалищную среду. Выворот слизистой шейки матки (эктропион): и секреция желез усиливается, так как идет влияние кислой Среды. Бели носят слизисто-гноевидный характер, в зависимости от возбудителя: если гонококк то бели гнойные, зеленоватые, если возбудитель кандида то бели творожистые, белого цвета.

Влагалищные бели. Гонококк тропен к влагалищному эпителию, эпителию канал шейки. Бели вызванные гонококком желто-зеленые, обильные, беспокоящие женщину, могут сопровождаться учащенным мочеиспусканием, резями при мочеиспускании.

Очень часто гонококк сочетается с трихомонадой, бели при этом обильные, желтые, пенистые, сопровождающиеся сильным зудом.

Вестибулярные бели. Секрет этих желез в норме прозрачный, необильный, слизистый. При патологии секрет приобретает гноевидный характер.

БОЛИ. Чаще всего боли ноющие, внизу живота, в пояснице (при воспалительных процессах). Острые, приступообразные боли могут быть при перекруте кисты яичника, разрыве трубы, при внематочной беременности. При разрыве яичника, при перфорации матки во время аборта, при разрыве пиосальпинксе, пиовара (гнойное расплавление яичника).

Боли могут носить схваткообразный характер, что чаще всего связано с беременностью: выкидыш начавшийся, неполный, в ходу и т.д. Также схваткообразные боли могут быть при рождающемся фиброматозном узле находящемся в полости матки.

Боли бывают ночными, грызущими (довольно часто бывает при раке шейки матки, генитальном эндометриозе и др.). К болевому синдрому далее присоединяются расстройства других систем: неврастения, различные психосоматические заболевания).

КРОВОТЕЧЕНИЕ.

Генитальные причины:

1. все расстройства менструальной функции. Эти кровотечения могут быть циклическими (соответствовать циклу) и ациклическими.

2. воспалительные заболевания

3. новообразования: например, при миоме матки кровотечение является главным симптомом. Характер кровотечений при этом различен от скудных до угрожающих жизни.

5. травмы гениталий: и, как правило, повреждения сочетанные: вместе с забрюшинной гематомой, переломом костей и т.д.

Экстрагенитальные причины:

1. при тяжелой гипертонии, например, кровотечения из матки у женщин в менопаузе.

2.тяжелые инфекции: гепатит (тяжелая интоксикация приводит к нарушению свертываемости, ломкости кровеносных сосудов.

3. тяжелые интоксикации различными ядами

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СМЕЖНЫХ ОРГАНОВ

1. Со стороны мочевого пузыря. К таким нарушениям приводят опухоли препятствующие мочеиспусканию. Воспалительные опухоли прорываются в мочевой пузырь и вызывают дизурические явления. Большие опухоли могут сдавливать мочеточники - что ведет к гидроуретеру, гидронефрозу.

2. Со стороны прямой кишки: запоры, к которым приводят большие опухоли, рубцово-спаечные процессы, гнойные процессы (абсцесс между прямой кишкой и маткой).

ЗУД ВУЛЬВЫ возникает чаще у женщин в менопаузе, при сахарном диабете, остроконечных кондиломах, любая инфекция, интоксикация.

47. Особенности анамнеза гинекологических больных, оценка специфических функций женского организма.

ОПРОС Данные анамнеза - основа для назначения дополнительных специальных методов исследования и постановки предварительного диагноза. ЖАЛОБЫ боли, бели, кровяные выделения из половых путей, нарушения менструального цикла. Чрезвычайно важное значение имеет сопоставление возраста и внешнего вида пациентки. ВОЗРАСТ различные гинекологические заболевания чаще приурочены к определённым возрастным периодам. ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ например заболевания детского возраста, могут оказывать влияние на функции и состояние половых органов значительно позже, в период полового созревания. неблагоприятное влияние работу репродуктивной системы оказывает высокий индекс инфекционных заболеваний. Это способствует возникновению расстройств менструального цикла и репродуктивной функции и развитию нейроэндокринных заболеваний. Использование глюкокортикоидных препаратов при ряде сопутствующих заболеваний может стать причиной аменореи или олигоменореи. УСЛОВИЯ ТРУДА И БЫТА Интенсивные занятия спортом, нерациональная диета, профессиональные вредности могут стать причиной различных нарушений менструального цикла, ановуляции, бесплодия. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Уточняют наличие психических заболеваний, эндокринных расстройств (диабет, патология надпочечников, гипертиреоз и др.), опухолей (миома, рак яичников, молочной железы, кишечника), есть ли у ближайших родственников гирсутизм, ожирение, олигоменорея, случаи невынашивания беременности ранних сроков. МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ Возраст наступления менархе 12–13 лет.в норме с 11-15 лет. Более поздний возраст наступления менархе, сочетающийся с отставанием в физическом развитии, может свидетельствовать о задержке полового развития. О преждевремен полов созревании можно думать в случаях несоответствия (опережения) биологического возраста календарному и при наступлении менархе до 12летнего возраста. В случае если пациентка находится в постменопаузальном периоде, уточняют возраст, в котором наступила менопауза. продолжительность менструального цикла  составляет 28+-5 дней (21-35, либо 24-38), а длительность менструации  5+-2 дня , средний объем 30-40 мл, в норме до 35-80 мл.(измерять прокладки-если меняет за два часа две полные-обильные). При отсутствии гинекологической патологии менструация не сопровождается болезненными ощущениями и нарушением самочувствия. В результате нарушения функций нейрогуморальной регуляции, при наличии органической патологии половых органов и системных заболеваний возникают расстройства менструальной функции (дизменорея).

Классификация нарушений менструального цикла:

●меноррагия — кровотечение, связанные с МЦ

●гиперменорея - обильные регулярные менструации;

●полименорея-большая продолжительность менс.кровотечений.

Пройоменорея-нарушение ритма.

●метроррагия - ациклические мат.кровотечения, не связанные с МЦ

●менометроррагия- обильные менструации, продолжающиеся в межменструальный период.

●аменорея  отсутствие менструаций более 6 мес;

●олигоменорея  редкие менструации, когда интервал между ними превышает 35 дней;

●опсоменорея  скудные менструации.

Основные органические причины, проявляющимися нарушениями МЦ- ММ, особенно при подслизистом расположении узлов, аденомиоз .

Полипы цервикального канала и (или) эндометрия или ГПЭ могут быть причиной кровотечений в межменструальный период. Злокачественные опухоли шейки или тела матки могут также проявлять себя кровотечениями. Гормональноактивные опухоли, такие, как гранулёзотекоклеточная опухоль яичника, часто сопровождаются маточными кровотечениями вследствие выделения значительного количества эстрогенов.

Причиной остро возникшего кровотечения также может стать травма нижних отделов половых путей. При половом акте возможны надрывы влагалища. Распространённой причиной развития маточного кровотечения, особенно у подростков, являются нарушения гемостаза: болезнь Виллебранда (спонтанные кровотечения), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и дефицит факторов  свертывания.

Если маточное кровотечение возникает у женщины детородного возраста, всегда следует иметь в виду, что его причина может быть связана с беременностью. За жалобами на кровотечение могут скрываться самопроизвольный аборт, эктопическая беременность, трофобластическая болезнь, послеродовое кровотечение. РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ- сведения о количестве детей, их возрасте, массе тела при рождении, количестве самопроизвольных и искусственных абортов, сроках беременности, когда они произошли, осложнениях. СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ- характер выделений из влагалища.в норме до 1 мл светлые, безапаха. Патологическая секреция (бели) могут быть проявлением заболеваний разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные(эндометриты, полипы, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервициты, эктропион с воспалительной реакцией, эрозия, полипы и др.). Наиболее часто наблюдают влагалищные бели, которые возникают вследствие заноса патогенных микробов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.), непоказанных спринцеваний, применения нерациональных противозачаточных средств. ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ- Болевой синдром при половом акте характерен для таких гинекологических заболеваний, как: эндометриоз (особенно ретроцервикальный), воспалительные заболевания (кольпит-воспаление СО влагалища, сальпингоофорит-воспаление придатков матки). Контактные кровяные выделения могут быть одним из симптомов РШМ, эрозии, полипа шейки матки, кольпита. КОНТРАЦЕПЦИЯ у многих женщин возникновению менструальных кровотечений способствует применение ВМК. Менструации могут стать более обильными и длительными. Считают, что введение ВМК увеличивает в сыворотке уровень активатора плазминогена, приводя к усилению фибринолиза. Однако ВМК нового поколения, выделяющие прогестерон, уменьшают кровопотерю и могут быть использованы в качестве лечебных средств. ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ о методах лечения и используемых ЛС. Часто при гинекологических заболеваниях наблюдают нарушения функций соседних органов: заболевания мочевыводящих путей (уретрит, цистит и др.) и кишечника (гипотония, запоры и др.).. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Уточняют длительность болезни, факторы, способствовавшие началу заболевания, анализируют результаты проведённого обследования и лечения. Объективное исследование пациенток включает изучение состояния их организма в целом (общий осмотр) и состояния органов брюшной полости и, главным образом, органов малого таза (гинекологическое исследование).

48. Тесты функциональной диагностики, их значение. Методы исследования функции яичников. Кольпоцитология.

1) Симптом зрачка Слизистые выделения ШМ качественно и количественно изменяются. Ритм изменений соответствует МЦ. При 28дневном цикле в первые 8 дней слизи в канале шейки матки нет, она начинает выделяться к 8–9 дню, её количество увеличивается к 9–14 дню цикла под действием эстрогенов, диаметр наружного зева шейки матки расширяется до 1/4–1/3 см, округляется, становится чёрным, блестящим и при освещении обнажённой шейки матки с помощью влагалищных зеркал напоминает зрачок («положительный симптом зрачка»). В последующие дни цикла количество слизи в канале шейки матки снова уменьшается, а с 18–19 дня слизь исчезает, шейка становится сухой («отрицательный симптом зрачка»).

При аменорее симптом зрачка слабо выражен или отсутствует в зависимости от степени гипофункции яичников. Симптом зрачка оценивают следующим образом: отрицательный (-), слабоположительный (+), положительный (++), резко положительный (+++). Таким образом, симптом зрачка отражает продукцию эстрогенов яичниками и сильнее всего выражен в период овуляции (+++). Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резко выраженный симптом - о гиперэстрогении.

2) симптома натяжения слизи- определение эстрогенной насыщенности. Для этого корнцангом берут слизь шеечного канала и путём разведения браншей определяют её растяжимость. Натяжение слизи более 6–8 см свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

3) Во время менструального цикла происходят волнообразные колебания базальной температуры, т.е. изменение утренней ректальной температуры. называют температурным тестом. При сравнении ректальной температуры с аксиллярной - ректальная температура на несколько десятых градуса выше аксиллярной, а после овуляции эта разница составляет 1–1,5 °С. Нормальный менструальный цикл имеет две хорошо различимые термические фазы: фаза относительной гипотермии (ниже 37 °С), которая соответствует первой половине менструального цикла, и фаза относительной гипертермии (37,2–37,6 °С), которая соответствует второй половине менструального цикла.

В первой половине МЦ, до 11–12 дня, ректальная температура ниже 37 °С. Эта гипотермическая фаза соответствует фолликулярной фазе в яичнике и характеризуется насыщенностью эстрогенами. В середине цикла, на 12–14й день, самая низкая внутренняя температура тела соответствует максимальной насыщенности организма эстрогенами, её отмечают за день до овуляции. На следующий день (примерно с 14 дня менструального цикла) начинается вторая термическая фаза - гипертермия, при которой ректальная температура повышается не менее чем на 0,4–0,8 °С (37,2–37,6 °С). Такая базальная температура тела удерживается с 14 до 25–26 дня менструального цикла и соответствует фазе жёлтого тела, т.е. указывает на насыщенность прогестероном. За 1–2 дня до менструации базальная температура тела опять снижается до 37 °С и ниже, что происходит из-за наступающей в конце менструального цикла гормональной недостаточности.

Кроме этого, по температурной кривой можно установить день овуляции: это следующий день после дня максимального снижения температуры в конце гипотермической фазы.

Измерение ректальной температуры необходимо проводить в одинаковых условиях: утром, сразу после сна (6часового), до подъёма с постели, до приёма пищи, воды, курения и т.п. Измерения проводят в течение 5 мин. Ежедневное измерение следует проводить подряд не менее трёх менструальных циклов.

Кольпоцитологический тест. Для проведения этого теста соблюдаем следующие условия: 1-2 степени чистоты влагалища (мазок- 1 степень-единичные лейкоциты, палочки, 2 ст-лейкоцитов 10-15, палочки, ед.кокки, 3 ст-л 30-40, мало палок, много кокков (патология), 4ст-много л., различные м/о-гонококки, трихоманады (патология)); берем мазок или из заднего свода, или из бокового свода, но всегда только из одного места; мазки берем через каждые 2 дня на 3-й. Мазок берем по типу соскоба, чтобы получить клетки влагалищного эпителия. В норме многослойный плоский эпителий влагалища имеет 4 слоя. Условия проведения:

• внизу - базальные клетки (округлые, мелкие с большим ядром, которое выполняет всю цитоплазму);

• парабазальные (больше базальных клеток, имеют округлую форму),

• промежуточные (веретенообразные с маленьким ядром);

• поверхностные (полигональная форма, ядро самое маленькое);

Тип мазка. Тип мазка определяется по преобладанию того или иного слоя клеток

• 1 и 2 типы мазка (атрофический тип) - преобладают клетки базального и парабазального слоев. В норме у женщин репродуктивного возраста такие типы мазка не встречаются. Может быть у пожилых старше 55 лет или у девочек до 16 лет.

• 3 тип - прогестероновый. Преобладают клетки промежуточного слоя. Этот тип мазка наблюдается с 28 по 1-й день цикла. Переходное состояние от 3 к 4 типу наблюдается с 7 дня цикла.

• 4 тип - эстрогенный. Преобладают клетки поверхностного слоя. Этот тип мазка наблюдается на 14 день цикла. Переходное состояние от 4 к 3 типу наблюдается на 21 день цикла.

Индекс созревания. Отражает количественное соотношение между клетками парабазального, промежуточного и поверхностного слоев эпителия влагалища из 100 клеток в поле зрения.

Кариопикнотический индекс. Это соотношение поверхностных клеток, которые имеют пикнотическое ядро к тем поверхностным клеткам, которые не имеют пикнотического ядра, умноженное на 100%. В 1 фазу цикла-25-30%, в овуляцию 60-80%, во 2 фазе -25-30%

49. Менструальный цикл и его регуляция.

МЦ-циклические изменения, происходящие в организме женщины во всех органах и системах, наиболее выражены в репродуктивной системе и направ. на деторождение.

Циклические изменения начинаются в пубертате и прекращаются в климактерии(угасание ф-ции яичников)

Циклические изменения обусловлены изменением содержания половых г-нов в крови.

Принципы регуляции:

-принцип иерархии (центр и перифирия)

-принцип саморегуляции благодаря множетсвенным связям между отдельными звеньями (прямая + и обратная отрицательная и + связи)

ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ: кора головного мозга- воспринимают импульсы из внешней Среды, передают через нейротрансмиттеры.

Факторы, влияющие на функцию коры - Световые,звуковые раздражители, слово

Ведущие повреждающие факторы - о/хр стресс, чрезмерные эмоц./интелектуальные нагрузки

Многие нарушения МЦ (от дисфункциональных маточных кровотечений до аменореи) имеют психологический характер.

ВТОРОЙ УРОВЕНЬ: ГИПОТАЛАМУС. Вырабатывает рилизинг-факторы:

• гонадолиберин (контроль синтеза ФСГ и Лютеинизирующий Гормон)

• синтез Допамина (контроль синтеза пролактина), путем подавления пролактина, а иначе гиперпролактинемия-наруш функц яичников)

• пролактолиберин

ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ. ГИПОФИЗ. секретирует гонадотропные гормоны. Основные гонадотропные гормоны это:

• ФСГ - способствует развитию фолликула (ингибирует его эстрогены)

• ЛГ-лютеинизирующий гормон - способствует разрыву фолликула,развитию желтого тела

• ЛТГ лютеотропный гормон также способствует развитию желтого тела.

ЛГ и ЛТГ способствуют овуляции: если овуляции не наступило, то они способствуют такому развитию яйцеклетки, что она может быть оплодотворена.

Пролактин оказывает многообразное действие:

• способствует росту молочных желез

• регулирует лактацию

• гипотензивное действие

• жиромобилизующее действие

Парлоден, бромкриптин способствуют угнетению выработки пролактина.

ЧЕТВЕРТЫЙ УРОВЕНЬ: ЯИЧНИКИ

Их старение начинается еще во внутриутробном периоде

В 22-24 нед-6-7 млн, к рождению -1 млн, к пубертату - 300-400 тыс, к 37 годам - 30тыс, к перименопаузе-1 тыс

Постоянно происходит истощение пула премордиальных (первичных) фолликулов за счет процессов апоптоза. Яичниковый резерв - пул фолликулов на сегодняшний день (УЗИ, уровень ФСГ на 2-3 день цикла)

Яичниковый цикл- процессы, происходящие в яичнике

-2 фазы. 1 фаза - фолликулиновая, длится 14 дней при цикле 28 дней. 2 фаза - желтого тела (лютеиновая), длится 12-14 дней.

В 1 фазу в яичнике из премордиальных фолликулов, расположенных в коре, начинает развиваются стартовые фолликулы - 5-10 штук(под гонтролем ФСГ)-это стартовые фолликулы по 5-7 день.

Затем все фолликулы, кроме одного, подвергаются инволюции (процесс апоптоза), и только 1 доминантный (лидирующий)фолликул продолжает развиваться и уже не зависит от ФС, в нем активно идет подготовка к митозу.

к моменту овуляции составляет 18-20-25 мм в диаметре и выступает над поверхностью яичника. В доминантном фолликуле синтез эстрадиола и других эстрогенов. Концентрация эстрадиола в зрелом фолликуле способствует выбросу пиковой концентрации ЛГ. На этой фоне фолликул лoпает, жидкость изливается, а зрелая яйцеклетка по фибриллам трубы попадает в ампулярный отдел трубы.

На месте лопнувшего фолликула начинает формироваться желтое тело, которое в своем развитии проходит 4 стадии: пролиферация, васкуляризация, расцвет, инволюция. Лютеиновые клетки желтого тела, синтезируют прогестерон. Если наступит беременность, то после стадии расцвета развивается желтое тело беременности, которое обеспечивает гормональную функцию до 12-14-16 недель беременности. Если беременности не наступает, то желтое тело подвергается инволюции и снова начинается 1 фаза яичникового цикла.

ПЯТЫЙ УРОВЕНЬ:ТКАНИ-МИШЕНИ (половые органы, матка) для гормонов.

В этих органов содержатся рецепторы к половыми гормонам (эстрадиол, прогестерон, тестостерон). После захвата образуются комплексы которые доставляются к ядру клетки и воздействуют на нуклеиновые кислоты.

МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ.

Фазы: 1) десквамация (отторжение функционального слоя эндометрия, при этом нарушается целостность спиральных артерий, что приводит к кровотечению - менструация).

Механизм десквамации - 1.инволюция ЖТ, снижается уровень половых гормонов-вазоспазм-деструкция функ.слоя. 2. В конце фазы секреции происходит лейкоцитарная инфильтрация функц.слоя и ферментативное расплавление эндометрия.

2) регенерация (эпителизация раневой поверхности в матке за счет эпителия донцев желез базального слоя, при этом формируется покровный эпителей). Регенерация начинается с тех участков, где произошла десквамация. На окончание этой фазы указывает прекращение кровяных выделений - нет раны-нет раневого секрета.

1+2 фаза = длительность менструации. На скорость регенерации влияет наличие инфекции в матке (инфицированная дольше) и удлиняется при хр.эндометриозе.

3) пролиферация (формирование функционального слоя эндометрия) за счет – эстрогенов (стимуляция митозов), длительность 8-9-10 дн

4) секреция (под влияние прогестерона происходит секретизм желез матки=подготовка к беременности)

Нарушения менструальной функции - при сильных эмоциональных потрясениях, психических, неврологических заболеваниях, при нарушениях питания, авитаминозах, ожирении различной этиологии, при воздействии профессиональных вредностей.

50. Строение и функция яичников. Половые гормоны.

Яичник— парная половая железа, плоское овальное тело 3*2*1 см. выделяют две по­верхности: медиальную, , и латеральную, , а между ними два края: задний — свободный, передний, прикрепленный к брыжейке — брыжееч­ный, , и два конца: нижний — маточный, связанный с маткой собственной связкой яичника, и верхний — трубный, , обращенный к бархомкам маточной трубы. К нему прикрепляются одна из бахромок, а также брюшинная связка, подвешивающая яичник. На брыжеечном крае расположены ворота яичника через которые проходят сосуды и нервы. Яичник прикреплен короткой брыжейкой к заднему листку широкой связки матки.

Строение яичника образован мозговым веществом, и корко­вым веществом, белочной оболочкой (капсулой).

Корковое в-во - основная часть яичника, содержит кровеносные сосуды включает большое количество первичных яичниковых фолликулов.

Снаружи яич­ник покрыт плотной белочной оболочкой - плотный внешний слой, покрытый слоем цилиндрических клеток, образующим зародышевый эпителий.

После рождения об­разование первичных фолликулов прекращается. По достиже­нии половой зрелости происходит преобразование первичных фолликулов в зрелые формы — вторичные (пузырчатые) яични­ковые фолликулы. Процесс роста первичного фолликула и превращения его во вто­ричный завершается разрывом последнего и выходом яйцеклет­ки из яичника в маточную трубу, где и происходит ее дозрева­ние. Освободившийся фолликул заполняется кровью, а затем сморщивается, зарастает рубцовой соединительной тканью и пре­вращается в желтое тело, которое некоторое время продуцирует прогестерон, а затем подвергается обратному развитию. Клетки растущего фолликула вырабаты­вают— эстрогены. Придаток яичника, расположен между листками широкой связки матки. Придаток залегает вдоль трубного конца яичника, состоит из поперечных проточков и продольного протока, соединяющегося с трубным концом яичника. Околояичник — небольшое рудиментарное те­ло, состоящее из извитых канальцев.

Стероидные гормоны (физиологически активные в-ва), образующиеся в яичниках, делятся на три группы: эстрогены (эстрадиол, эстрон), прогестерон и андрогены (андростендион и тестостерон).

Так же в яичнике синтезируются простагландины, окситацин, релаксин, антимюллеровкий г-н, факторы роста, регуляторы апоптоза и тд Развивающийся фолликул в основном продуцирует эстрогенные гормоны, которые выделяются в максимальном количестве в предовуляционный период. 

Эстрогены - гормоны женственности. эстрадиол - основной продукт фолликула. К органам-мишеням для эстрогенов относят прежде всего ПО, яичник, МЖ.  малые и средние дозы стимулируют развитие яичников и созревание фолликулов, большие - подавляют овуляцию, очень большие - вызывают атрофию. На яичник:Небольшие дозы эстрогенов стимулируют секрецию ФСГ, большие - блокируют его. Подавляя продукцию ФСГ, определенное количество эстрогенов стимулирует секрецию ЛГ. В то же самое время большое количество эстрогенов тормозит секрецию ЛТГ.  На миометрий - гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон, а также повышая мышечный тонус.  большие могут привести к возникновению миом.  также вызывают гипертрофию и гиперплазию эндометрия. стимулируют секрецию слизи железами ШМ.  Под влиянием эстрогенов происходят процессы размножения и дифференциации влагалищного эпителия.  Эстрогены стимулируют рост и развитие всей системы протоков МЖ, рост и пигментацию сосков и околососковых кружков. 

прогестерон -гормон плодовитости.

Главное место образования гестагенов в яичнике - лютеиновые клетки желтого тела, а также лютеинизирующиеся клетки гранулезы и теки фолликулов.  осуществляет действие после предварительного влияния эстрогенов.  регулирует возможность зачатия. способствует сохранению оплодотворенного яйца при продвижении его к полости матки для имплантации. подавляет перистальтику труб и вызывает секреторные изменения эпителия. Гестагены подавляют спонтанную сократительную активность миометрия матки как небеременной, так и беременной.

На яичник гестагенные гормоны влияют в основном опосредованно, через гипофиз. На гипофиз гестагены влияют в зависимости от примененной дозы - небольшие количества стимулируют секрецию ФСГ и ЛГ, а большие блокируют образование обоих гормонов, т. е. препятствуют созреванию фолликула и овуляции. Отсутствие овуляции во время беременности вызывается, очевидно, большим количеством прогестерона, циркулирующим в крови, которое тормозит выделение гонадотропных гормонов. 

Андрогены в яичниках андрогены - предшедственники эстрогенов.

Местом образования андрогенов в яичнике следует считать интерстициальные клетки и внутреннюю теку фолликулов и строму. Однако кроме яичников андрогены образуются и в ретикулярной зоне коры надпочечников. 

Тестостерон - наиболее активный андрогенный гормон, в небольших количествах может присутствовать в крови, образуясь в результате метаболизма андрогенов. Этот гормон может продуцироваться поликистозно измененными яичниками и при вирилизирующих опухолях яичников - арренобластомах, дисгерминомах и др.  нарушения, связанные с изменением продукции или обмена андрогенов, приводят к патологии менструального цикла и репродуктивной способности женщины.  На миометрий андрогены воздействуют, вызывая увеличение массы матки и утолщение ее мышечных волокон. Кровоснабжение мышцы матки при введении андрогенов изменяется: отмечается спазм капилляров, что. важно для клинического применения андрогенных препаратов в случаях миомы с обильными кровотечениями.  Длительное применение андрогенов вызывает гипертрофию клитора и больших половых губ, а также атрофию малых половых губ.  Введение больших доз андрогенов уменьшает размеры яичников, в то время как малые дозы оказывают стимулирующий эффект.  Андрогены оказывают влияние на молочную железу, тормозя секрецию молока у кормящих женщин.

Андрогенные гормоны, вводимые в организм женщины в больших дозах, вызывают явления вирилизации: рост волос на лице и теле, чрезмерное развитие хрящей гортани с огрубением голоса, распределение жировой клетчатки но мужскому типу. 

51. Строение и функция матки. Маточный цикл.

Матка — гладкомышечный полый орган, обеспечивает менструальную и детородную функции. напоминает грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Вес девственной матки, достигшей полного развития, составляет около 50 г, длина 7–8 см, ширина— 5 см. располагается в полости таза между мочевым пузырём и прямой кишкой(пузырно-маточное, маточно-прямокишечное углубления). Анатомически матку подразделяют на дно, тело и шейку

Дно- верхняя часть, выше линии входа в матку маточных труб. Тело в виде треугольника. Место перехода тела матки в шейку наиболее узкое и носит название перешейка матки, Шейка-продолжение тела и составляющей около 1/3 всей длины органа, самая узкая часть. Своим наружным концом шейка матки вдаётся в верхний отдел влагалища. У нерожавшей -форма усечённого конуса, у рожавшей —цилиндрическая.

выделяют две поверхности: переднюю — пузырную, , и заднюю — кишечную, , а также два края: пра­вый и левый. Матка наклонена кпереди, а между ее телом и шейкой образуется угол, открытый к лону. Такое положение матки называется anteversio и anteflexio. обладает физиологической подвижностью и легко смешается. 

Часть ШМ, видимая во влагалище, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, а в цервикальном канале- железистым эпителием, это зона трансформации. Обычно она расположена в цервикальном канале, чуть выше наружного зева. Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом, во влагалище — наружным зевом, который ограничен двумя губами. У нерожавших - точечная форма, у рожавших —поперечной щели.

Стенка матки состоит из трёх слоёв: наружного — серозного, среднего — мышечного (продольный, круговой, продольный) и внутреннего — слизистой оболочки. Мышечн слой состоит из гладкомышечных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях, что позволяет ему растягиваться по мере роста плода, сохраняя необходимый тонус.

Слизистая оболочка - мерцательный эпителий, и 2 слоя. Поверхностный (функциональный) слой по окончании МЦ отторгается. Второй, более глубокий (базальный) слой служит источником регенерации и формирования эндометрия после его отторжения. Эндометрий снабжён простыми трубчатыми железами, а в слизистой оболочке шейки + слизистые железы.

,

Маточная труба — парное трубчатое об­разование, по которому яйцеклетка выводится в матку. Длина 10—12 см. четыре части: 1) маточную часть, соединяющую­ся с полостью матки; 2) перешеек,-,— суженная часть; З) ампулу, — расширенная часть; 4) ворон­ку,, начинающуюся брюшным отвер­стием, , и заканчивающуюся многочисленными бахромками.

три отдела: 1) интерстициальный, проходящий в толще стенки матки; 2) перешеечный; или истмический 3) ампулярный, заканчивающийся «воронкой».

4обо­лочек: 1) слизистой, собранной в продольные складки и выст­ланной однослойным мерцательным призматическим эпителием; 2) мышечной, состоящей из внутреннего кругового и наружно­го— продольного слоев гладкой мускулатуры; 3) подсерозной основы и 4) серозной оболочки.

МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ.

Фазы: 1) десквамация (отторжение функционального слоя эндометрия, при этом нарушается целостность спиральных артерий, что приводит к кровотечению - менструация).

Механизм десквамации - 1.инволюция ЖТ, снижается уровень половых гормонов-вазоспазм-деструкция функ.слоя. 2. В конце фазы секреции происходит лейкоцитарная инфильтрация функц.слоя и ферментативное расплавление эндометрия.

2) регенерация (эпителизация раневой поверхности в матке за счет эпителия донцев желез базального слоя, при этом формируется покровный эпителей). Регенерация начинается с тех участков, где произошла десквамация. На окончание этой фазы указывает прекращение кровяных выделений - нет раны-нет раневого секрета.

1+2 фаза = длительность менструации. На скорость регенерации влияет наличие инфекции в матке (инфицированная дольше) и удлиняется при хр.эндометриозе.

3) пролиферация (формирование функционального слоя эндометрия) за счет – эстрогенов (стимуляция митозов), длительность 8-9-10 дн

4) секреция (под влияние прогестерона происходит секретизм желез матки=подготовка к беременности)

Нарушения менструальной функции - при сильных эмоциональных потрясениях, психических, неврологических заболеваниях, при нарушениях питания, авитаминозах, ожирении различной этиологии, при воздействии профессиональных вредностей.

52. Строение и функции наружных половых органов и влагалища.

Лобок — область, находящаяся в самом нижнем отделе передней брюшной стенки. Лобок отграничен: сверху — линией оволосения (у женщин расположена горизонтально), по бокам — паховыми складками.

Большие половые губы образованы двумя кожными складками, которые ограничивают с боков половую щель.

образуют переднюю спайку и заднюю спайку. Кожа содержит потовые и сальные железы, хорошо развитая подкожная клетчатка способствует смыканию половой щели.

Малые половые губы находятся кнутри от больших и представляют собой складки кожи, состоящие из соединительной ткани, гладкомышечных и нервных волокон, развитой венозной сети. Спереди они образуют крайнюю плоть и уздечку клитора, кзади образуют поперечную складку — уздечку половых губ.

Клитор покрыт нежной кожей, с сальными желёзами. Его основная функция — реализация сексуального возбуждения.

При этом находящиеся под кожей пещеристые тела заполняются кровью, способствуя эрекции клитора. +ножки, тело, головка. Глубокая артерия клитора, дорсальная вена клитора

луковицы преддверия влагалища, которые, проходят под основанием половых губ, соединяются друг с другом с обеих сторон и подковообразно охватывают влагалище. Артерии луковицы, внутренняя половая вена

Преддверие влагалища ограничено сверху клитором, сзади и снизу задней спайкой больших половых губ, с боков — малыми половыми губами. В полость преддверия открываются: наружное отверстие мочеиспускательного канала и выводные протоки парауретральных желёз и больших желёз преддверия. Дно преддверия образует девственная плева или её остатки.

Большие железы преддверия находятся в толще задней трети больших половых губ по одной с каждой стороны. Они выделяют секрет, увлажняющий преддверие влагалища, особенно при половом возбуждении. Выводные протоки желёз открываются в месте слияния малых половых губ с большими.

Девственная плева — соединительнотканная пластинка, которая образует границу между наружными и внутренними половыми органами. Как правило, она имеет одно или несколько отверстий, через которые наружу выделяется секрет внутренних ПО и менструальная кровь.

Влагалище - мышечно¬фиброзная трубка длиной около 10 см, расположенная по проводной оси таза от преддверия влагалища к матке. Верхний отдел влагалища соединяется с шейкой матки, образуя четыре свода: передний, два боковых и самый глубокий задний.

Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит к дну мочевого пузыря, нижней частью соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища в верхней четверти покрыта брюшиной и граничит с прямокишечно¬маточным пространством, далее она прилежит к прямой кишке, постепенно отходя от неё в области промежности.

Стенка состоит из трёх слоёв — слизистой оболочки(многослойный плоский эпителий, без желёз, поперечные складки, после родов исчезают), мышечного слоя и наружного соединительнотканного, который связывает влагалище с мочевым пузырём и прямой кишкой. Средний, гладкомышечный слой состоит из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, преимущественно в циркулярном и продольном, в связи с чем влагалище обладает большой эластичностью и растяжимостью, биологически необходимыми в процессе родов. Влагалище участвует в процессе оплодотворения: Известно участие влагалища в процессе родов: К функциям влагалища относится выведение наружу секрета из желез шейки и других выделений из матки (например, лохий). Важной является также барьерная функция влагалища, способность его к самоочищению.

53. Половое развитие девочки.

Начинается обычно с 9—10 лет и продол­жается до 15—16 лет полностью завершаются примерно к 17—18. Время ПС подвергается индивидуальным колебаниям, а также зависит от климатических, бытовых и других условий.

В период ПС усиливается рост, про­исходит формирование женского типа телосложения, вторичных половых признаков, ПО и нейроэндокринной системы, регулирующей менструальную, детородную, половую и секреторную функции половой си­стемы.

В периоде ПС условно выделяют две фазы: препубертатную и пубертатную.

В 1 фазе - ускорение роста, появляются вторичные половые признаки (МЖ, оволо­сение на лобке и под мышками), усиливается развитие матки (тело матки увеличивается быстрее и величина его преобладает над размером шейки), влагалища и наружных половых органов.

В1фазе медленно увеличивается секреция гонадотропных (сти­мулирующих функцию яичников) гормонов в передней доле гипофиза, преимущественно фолликулостимулирующего гормона- рост фолликулов в яичниках и синтез эстрогенного (фолликулярного) гормона, который усиливает процесс роста (рост тела, развитие половых органов и др.).

В конце этой фазы формируется циклическая секреция гонадотропных гормонов, стимулирующих рост и эндокринную функцию фолликулов и желтых тел яичника.

В этот период развиваются циклические процессы в яичниках и матке и наступает менархе.

Обычно это быва­ет в возрасте 13—14 лет.

Пубертатная фаза начинается с менструации и характеризуется завер­шением роста, формированием женской конституции, развитием вторич­ных половых признаков, яичников, матки (длина матки около 8 см, мас­са — 50 г, длина тела — ²/3, шейки — '/3 размера матки), влагалища и на­ружных ПО.

Для завершения процессов формирования вторичных половых призна­ков и женского фенотипа характерно:

1. Особенности женского скелета, в частности таза (он шире, ниже, объемом больше, лонный угол тупой и др.), развития мускулатуры, отло­жения жира (в области бедер, торса, МЖ).

2. Жен.тип оволосения на лобке с горизонтальной верхней грани­цей. Волосы в этой области появляются до первой менструации, оволосе­ние в области подмышечных впадин возникает после нее. 3. Развитие МЖ характеризуется завершением альвеоляр­ного строения, увеличением числа долек, молочных ходов, соединительной ткани; отмечается отложение жира (окончательное развитие молочных же­лез происходит во время беременности и лактации).

В периоде ПС наблюдается значительное развитие ин­теллекта и морального облика девочки. ПС относится к критическим периодам онтогенеза. Усиление роста и развития происходит правильно при оптимальных усло­виях среды. Под влиянием неблагоприятных факторов (особенно заболева­ний) могут возникнуть нарушения процессов физического и полового раз­вития. Наблюдаются нарушения менструальной функции, признаки за­держки или преждевременного полового развития и др.

Факторы, вл-ие на норм раз-е: 1.внутренние (наследственность, конституция, сос-е здоровья, масса тела (жир выделяет эстрогены)) 2.внешние (климатич– освещенность, высота над ур-ем моря, широта), питание.

Для менархе необходимо достижение критической массы тела, равной 47,8 кг. Также важно увеличение содержания жировой ткани с 16% (среднего уровня, характерного для препубертатного возраста) до 23,5%. При умеренном ожирении менархе наступает раньше, чем при нормальной массе тела, а при нормальной массе раньше, чем при сниженной.

Однако менархе наступает позже при сочетании ожирения и сопутствующих заболеваний, например сахарного диабета, а также при нормальной массе тела и значительных физических нагрузках. При ППС менархе наступает даже при низком содержании жировой ткани.

Выделяют пять стадий развития МЖ:

●I стадия: препубертатные МЖ. Ткань МЖ не пальпируется, диаметр околососкового кружка не превышает 2 см, сосок втянутый, плоский или слегка выступающий;

●II стадия: начало развития МЖ. - определяются при осмотре, пальпируется железистая ткань, околососковые кружки увеличиваются, хотя их кожа еще не утолщена, происходит увеличение сосков;

●III стадия соответствует дальнейшему увеличению МЖ. При осмотре в положении сидя соски находятся выше горизонтальной плоскости, делящей молочные железы пополам.

●IV стадия характеризуется чётким отграничением околососкового кружка, который бывает приподнят над поверхностью МЖ;

●V стадия. МЖ имеют очертания и пропорции, xapaктepные для взрослых. При этом соски и околососковые кружки имеют более выраженную пигментацию, определяют бугорки Монтгомери. При осмотре в положении сидя соски находятся ниже горизонтальной плоскости, делящей молочные железы пополам.

«пубархе»- лобкового оволосения. Выделяют 5 стадий лобкового оволосения:

●I стадия: отсутствует;

●II стадия: единичные волосы обычно на больших половых губах;

●III стадия: появление таких же волос на лобке;

●IV стадия: оволосение по взрослому типу, но распространение волос на промежность и внутреннюю поверхность бёдер отсутствует;

●V стадия: оволосение по взрослому типу с распространением волос на промежность и внутреннюю поверхность бёдер.

Необходимо обращать внимание на характер оволосения, особенно избыточного, время его появления (до или после менархе), состояние кожи, наиболее хорошо заметное на лице и спине (повышенная сальность, наличие акне, фолликулитов, повышенная пористость). Следует отметить наличие полос растяжения на коже, их цвет, количество и расположение, время их появления, особенно у нерожавших женщин.