Перитонит Основная причина-несостоятельность швов на матке после кс или инфицированная матка.

Патогенез.  развивается в ответ на попадание из матки в брюшную полость инфицированного агента. Если источником перитонита является выраженный эндометрит, то инфицирование распространяется по трубам. Большое значение в развитии воспалительного процесса в брюшной полости имеет вирулентность микроорганизмов и иммунная защита.

В зависимости от защитных сил организма процесс либо купируется, либо возникает разлитой перитонит.

Клиника

Симптомы интоксикации - на 2-3-и сутки: жажда, сухость во рту, слабость, вздутие живота, тахикардия, повышение температуры тела до 38°C и выше, может быть озноб. -сухость языка, парез кишечника, а также тахикардия, несоответствующая температуре. Симптомов раздражения брюшины, свойственных перитониту в хирургической практике, после КС либо нет, либо они выражены слабо. ОАК- лейкоцитоз,сдвиге формулы влево.

При УЗИ - раздутые петли кишечника, заполненные гипоэхогенным содержимым, снижение или отсутствие перистальтики. неполноценности швов на матке после КС - неравномерная толщина стенки матки в проекции шва по данным УЗИ, жидкостные структуры, симптомы "ниши" в этой области. При рентгенол.исследовании ОБП также выявляются признаки пареза кишечника: раздутые петли и утолщение его стенок. В последующем симптомы перитонита нарастают: появляются рвота, частый жидкий стул; сохраняется высокая температура тела; язык становится сухим и обложенным белым налетом; отмечается положительный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). В крови наблюдается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ повышена, но это не имеет существенного значения, так как ее повышение сопровождает беременность и ранний послеродовый период.

Лечение. При подозрении на перитонит следует оценить состояние послеродовой матки. Если имеются симптомы эндометрита, то его интенсивно лечат.

Лечение начинают с инфузии жидкости, борьбы с инфекцией, парезом кишечника, метаболическими нарушениями, проводят иммунокоррекцию.

В/в вводят как кристаллоиды под контролем ЦВД (до 1500-2000 мл), так и коллоиды (400-500 мл).

При первом же подозрении - АБ широкого спектра.

Для устранения пареза кишечника производится декомпрессия желудочно-кишечного тракта (дренирование желудка зондом), а затем назначают средства, усиливающие моторную деятельность кишечника: 1 мл 0,1% раствора прозерина на 60 мл гипертонического раствора хлорида натрия внутривенно.

При гнойном разлитом перитоните на фоне выраженного эндометрита и несостоятельности швов производят экстирпацию матки без придатков с тщательной санацией и дренированием брюшной полости. Если при чревосечении обнаруживаются полноценная матка, без дефекта в области разреза (хорошо лежат швы) и серозно-фиброзный выпот, то можно ограничиться санацией и дренированием брюшной полости и продолжать интенсивную терапию.

Сепсис - генерализованная (системную) реакция организма на инфекцию любой этиологии (бактериальную, вирусную, грибковую).

Сепсис в акушерстве возникает вследствие заболеваний: эндометрит после инфицированного аборта; хориоамнионит; эндометрит после родов; флегманозный и гангренозный мастит; нагноение, особенно флегмона, раны брюшной стенки после кесарева сечения или раны промежности.

Выделяют сепсис; тяжелый сепсис; септический шок.

Этиология и патогенез. Наиболее частым возбудителем инфекции в акушерстве является ГР+микрофлора: Streptococcus spp,Staphylococcus и Enterococcus spp и др. Возможно развитие сепсиса при участии ГР- флоры: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp,Klebsiella pneumonia, Е. coli и др.

Развитие сепсиса и органно-системных повреждений связано с запуском и неконтролируемым распространением каскадных гуморальных реакций, ключевым из которых является выброс цитокинов как в очаге воспаления, так и вдалеке от него

Клиническая картина и диагностика определяются стадией септического процесса.

При сепсисе имеется очаг инфекции (эндометрит, перитонит, мастит и т.д.) и два или более признаков синдрома системной воспалительной реакции:

• температура тела 38°С или выше либо 36°С или ниже, озноб;

• ЧСС 90 в минуту или более;

• ЧД более 20 минуту или гипервентиляция (PaCO2 32 мм рт. ст. или менее);

• лейкоциты крови более 12•109/мл или менее 4•109/мл, наличие незрелых форм более 10%.

Тяжелый сепсис проявляется полиорганной недостаточностью: сердечно-легочной, почечной, печеночной острым поражением ЦНС. Клинически проявляется гипотонией, олигурией.

Септический шок - полиорганная недостаточность и артериальная гипотензия, не устраняющиеся с помощью инфузионной терапии и требующие назначения катехоламинов.

Диагностика.  необходимо определить очаг инфекции. мониторинг АД, определение среднего АД, ЧСС, ЧД; измерение температуры тела минимум через каждые 3 ч, особенно после озноба; ОАК (лейкоцитарная формула, гемоглобин, гематокрит); исследование показателей свертывания крови - количество тромбоцитов, фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, антитромбина III, агрегации тромбоцитов; бактериологическое исследование крови, особенно во время ознобов, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам; ежечасный контроль диуреза, бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам; определение концентрации электролитов в сыворотке (Na+, Ka+), креатинина, газов артериальной крови, pH; рентгеновское исследование грудной клетки;

Интенсивную терапию  проводят совместно с реаниматологами в отделениях интенсивной терапии.

Ликвидация очага инфекции при эндометрите заключается в удалении гнойного детрита из полости матки, который образуется либо в результате криминального аборта, либо после кесарева сечения, реже после родов. С этой целью под контролем УЗИ тупой кюреткой сначала осторожно удаляют ткани, а затем промывают полость матки 1% раствором хлоргексидина или 0,01% раствором мирамистина. При неэффективности терапии матку с трубами удаляют. До получения результатов микробиологического исследования показана эмпирическая терапия с использованием антибиотиков первого ряда. К ним относятся цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон); фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин); карбапенемы (имипен, меронем).

инфузионная терапия. Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии. Для инфузионной терапии используют как коллоиды, так и кристаллоиды.

Плазмозаменители (декстраны, желатиноль, гидроксиэтилкрахмалы) показаны при выраженном дефиците ОЦК.

Для коррекции нарушенного иммунитета при сепсисе доказана эффективность пентаглобина.

Для коррекции гемостаза используют:

• заместительную терапию свежезамороженной плазмой при потреблении факторов свертывания;

• низкомолекулярный гепарин при гиперкоагуляции в плазменном и клеточном звеньях гемостаза для профилактики тромбоза глубоких вен;

• активированный протеин С, обладающий антикоагулянтным, профибринолитическим и противовоспалительным свойством. Его используют при тяжелом сепсисе и полиорганной недостаточности с гипоперфузией тканей.

29. Послеродовые инфекционные заболевания. Послеродовая язва, эндометрит, параметрит, воспаление придатков матки. Клиника, диагностика, лечение.

Послеродовые заболевания - это заболевания, возник.в послерод.периоде (от момента родов до конца 6-й нед после родов) и связанные с берем.и родами.

эндометрит может развиваться после перенесенного хориоамнионита или инфицирования СО матки после родов, особенно оперативных (КС, наложение ак.ющипцов, вакуум-экстракция, ручное отдел.плаценты и ее последа, ручное обсл.матки).

Легкая форма - на 5-12 сутки после родов. начинается остро - температура до 38^о С и выше, озноб. Общее состояние не нарушается. ОАК умеренный лейкоцитоз - до 12∙109/л, повыш. СОЭ до 30-35 мм/час. Основной с-м - пониженная сократит.способность матки и кровяные выделения. Тяжелый - 2-3 сутки после родов: температура 38,5-39 °С, озноб, ухудшение сост, головная боль, слабость, снижение аппетита. кожные покровы бледны, язык обложен белым налетом, влажный. ЧСС больше 100-110. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка больше нормы, болезненная при пальпации. ОАК - выраженн. лейкоцитоз (до 30∙109/л), нейтрофильный сдвиг. УЗИ- увеличение матки и ее передне-заднего размера. При КС - состояние послеопреационной раны. Лечение - удаление пат.тканей из полости матки- промывание матки: катетер вводят в полость матки и под небольшим давлением, чаще с помощью шприца Жане, в матку нагнетают асептическую жидкость. +утеротоники иАБ шир.: цефалоспорины II-IV поколения с аминогликозидами. дезинтоксикация -ИТ (кристаллоидов).

Послеродовая язва — гнойно-воспал. рана в обл.разрывов и трещин на ШМ, стенке влагалища, промежности. жжение в области наружных ПО. Рана промежности покрыта грязно-серым или серо-желтым  налетом, окружающие ткани гиперемированы и отечны. Общее состояние страдает мало. Рана постепенно очищается от налетов и заживает. Эпителизация наступает к 10—12-му дню. Иногда - распространение инфекции.  Лечение. Постельный режим, уход за раной. швы, они должны быть сняты.

Послеродовой параметрит - гнойно-инфильтративное поражение клетчатки МТ.она инфицируется лимфогенным путем, и воспалительный процесс распространяется по ходу вен и лимфатических сосудов. Микрофлора носит смешанный характер.

Предрасполаг.фак: боковые разрывы ШМ II-III степени (нераспознанные, незашитые или зашитые неправильно), иногда осложненные гематомой между листками широкой связки матки; несвоевременная диагностика и неверная лечебная тактика при наличии раневой инфекции и послеродового эндометрита; послеродовой тромбофлебит вен параметрия в результате гнойного расплавления инфицированных тромбов.

обычно на 7-10-е сутки после родов. Озноб. темпер.до 38-39⁰С. постоянные боли внизу живота, в левой или правой подвздошной области, иррадиирующие в крестец и поясницу.

При бимануальном иссл.- инфильтрация и резкая болезненность при пальпации пораженного параметрия; боковой свод влагалища резко укорочен; шейка матки располагается асимметрично относительно средней линии и смещена в сторону, противоположную пораженному параметрию; смещение органов малого таза затруднено; матка отдельно не пальпируется; определяется конгломерат образований (матка, придатки и смежные органы).

ректовагинальное исследования- оценивают пролабирование инфильтрата или абсцесса в сторону прямой кишки, а также состояние слизистой оболочки над инфильтратом. ОАК, б/х, коагулограмма, ОАМ, бактер. исследование. УЗИ.

 лечение  АБ, противогрибковые, ИТ, десенсибилизирующая терапию, иммунокорригирующая терапию, улучшение микроциркуляции, коррекцию микробиоценоза влагалища. если формируется абсцесс- со вскрытие и дрениерование гнойника путем вагинального доступа.

Сальпингоофорит — воспаление мат.труб и яичников редко. Чаще-обострение хр.воспалит.процесса в придатках матки. Распространение инфекции по лимфатическим путям со стороны широкой маточной связки и отчасти самой матки. В начале воспаления маточная труба отечна, лимфатические и кровеносные сосуды ее расширены, местами затромбированы. В дальнейшем эпителий СО трубы местами погибает, складки склеиваются, просвет трубы покрывается фибринозными наложениями; стенки трубы утолщены, инфильтрированы; иногда в стенке образуются абсцессы. Абдоминальный конец трубы запаивается посредством склеившихся между собой фимбрий и фибринозных наложений. Труба растягивается скапливающимся в ней выпотом и принимает вид мешотчатого образования. Такое мешотчатое образование (сактосальпинкс) носит название гидросальпинкса при серозном содержимом его и пиосальпинкса — при гнойном. Серозная оболочка маточной трубы покрывается наложениями фибрина, труба спаивается с соседними органами; нередко возникают воспалительные конгломераты. В процесс, как правило, вовлекается яичник. Он увеличен, отечен, при пальпации болезнен (оофорит). Иногда развивается абсцесс яичника (пиоовар). первые признаки обычно на 8—10-й день. озноб, температура39—39,5°, сильные боли в пах.области, чаще с одной стороны. тошнота, рвота, вздутие живота, +симптом Щеткина — Блюмберга внизу живота.

Наиболее тяжелое осложнение -является прорыв гноя в свободную брюшную полость и возникновение общего перитонита. Для этого осложнения характерны внезапно возникшие признаки острого живота. Терапия в основном АБ и противовоспалительная. В начале заболевания необходим строгий покой. При гнойных образованиях придатков матки используют метод аспирационных пункций.

30. Аномалии родовой деятельности. Классификация. Слабость родовых сил (первичная и вторичная). Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

это расстройства сократ. деятельности матки, приводящее к нарушению механизма раскрытия ШМ и/ или замедлению продвижения плода по род.каналу.

классификация:

- пат.прелиминарный период;

- первич. слабость род.деятельности (первичная гипотоническая дисфункция матки);

- вторич.слабость род.деятельности (вторичная);

- чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки);

- гипертоническая дисфункция матки:

- дискоординация род. деятельности;

- тетанус матки.

Причины- многочисленны. Они затрагивают все звенья формирования родовой деятельности (ЦНС; ЭС; матка; фето-плацентарный комплекс).

группа риска: до 18 лет либо старше 30 лет;

• с измененным нервно-психическим статусом (слабый тип нервной системы, отрицательные эмоции и т.д.);

• с эндокринными заболеваниями (диэнцефальный синдром, нарушение менструальной функции и т.д.);

• с изменением структуры миометрия (дистрофические изменения; послеоперационные рубцы на матке; пороки развития; чрезмерное перерастяжение при многоводии, многоплодии, крупном плоде).

Диагностика: влагалищн исследование(открытие ш/м), токография (снижение интенсивн схваток,частоты), партография(удлинение латентн,активн фазы)

Коррекция: причину выявить и устранить, амниотомия, утеротоники(в/в ПГ-динапост, окситоцин-5ЕД на 500мл 5%глюкозы), при сильной родов деятельности-токолитики-в-адреномиметики(гинипрал), эпидуральная анестезия

При неэффективности- КС

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Хар-но: -недостат.сила и периодичность схваток, замедление сглаживания матки, раскрытие её и продвижение плода по родовому каналу. Чаще встреч.у первородящих. Первич.слабость род.деят-ти- патол.состояние, при кот.схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Первич.слабость род.деят-ти может продолжаться в течение первого и второго периодов. Первич.слабость обычно возникает у берем-х с гипотонусом. Наряду с общими причинами ( заболевания матери, генитальный инфантилизм) важны: снижение концентр.ацетилхолина, окситоцина, простагландинов, повышение в крови активности холинэстеразы. Продолжит-ть родов значительно увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Нередко возможны несвоевр.излитие околоплод.вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия, гибель плода.

О слабости род.деят-ти свид-т увеличение продолжит.латентной фазы родов 6 ч. и более и снижение скорости раскрытия ШМ во время активной фазы до 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 у повторно

Диагностика: влагалищн исследование(открытие ш/м), токография (снижение интенсивн схваток,частоты), партография(удлинение латентн,активн фазы)

Лечение: -правильное определение причины и выбор в соответствии с этим дифференцированных методов борьбы с ней.

-контроль за опорожнением моч.пузыря и кишечника.

- искусственное вскрытие плодного пузыря при условии сглаженной шейки матки и раскрытия маточного зева не менее , чем на 2-3 см.

- при длит, затянувш.родах, усталости роженицы ей предлагается медикаментозный сон.

- акуш.наркоз проводит врач- анестезиолог- в\в натрия оксибутират ( 2-4 г) одновр.с 20-40% р-ром глюкозы.

- для родостимул.при первич.слабости родовых сил использ.: -в\в кап.введение окситоцина, в\в кап.введ.ПГЕ2, влагалищ.введение табл.простагландина Е2, в\в введ.табл.простагландина F2альфа, комбинир.в\в кап введение простагландина F2альфа и окситоцина.

Вторичная слабость родовых сил набл.на фоне норм. тонуса матки. Схватки носят регулярный характер достаточной силы, а затем постепенно ослабевают, стан.всё реже и короче. Раскрытие зева, достигнув 4-6 см, далее не происх., продвиж.плода по родовому каналу прекращается.

Этиология- как и первичная, +утомление в рез-те длит-х и болезен.схваток, несоответ.между размерами плода и таза матери. Диагностика - ослабление частоты и силы схваток .

Лечение: Роженице предоставить отдых. Если род.деят-ть после сна остается слабой, назнач.родостимуляцию( простагл F2альфа, окситоцин). Стойкая слабость род.сил, не поддающася медик.терапии, явл.показ-м к кесареву сечению.

При гипоксии плода, угрозе инфекции- родоразрешение путем наложения акуш.щипцов, вакуум- экстрактора.

Профилактика кровотечения –в/в 1 мл метилэргометрина

31. Дискоординированная родовая деятельность. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

При ДРД смещается водитель ритма из трубного угла на середину тела или на нижний сегмент матки. Могут возникать одновременно несколько активных зон.

Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью, а снизу вверх с возрастающей силой. Нарушается принцип нисходящего трой­ного градиента.

При сильных сокращениях матки раскрытия не происходит. И как итог- тетанус матки и прекращение родовой деятельности.

Дискоординация часто вызывает несвоевремен­ное излитие околоплодных вод. Шейка становится плотной, края маточного зева остают­ся толстыми, тугими, не поддающимися растяжению.

При дискоординации - ос­ложнения для плода (гипоксия, гибель) и матери-эмболия околоплодными водами или преждевременной отслойке плаценты, разрыв матки, тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Клиническая картина: схватки неравномерные, очень частые (6-7 за 10 мин), длительные. Между схватками матка полностью не расслабляется. Характерна болезнен­ность схваток. Поведение роженицы беспокойное. Могут быть тошнота и рвота. Наблюдаются затруднение мочеиспускания, олигурия. Отмечаются замедленные раскрытие шейки матки,ее отек, замедлен продвижение плода, удлинение латентной и(или) активной фазы родов, периода изгнания плода.

Диагностика влагалищн исследование(замедл открытие ш/м,замедл продвижение плода), токография (Амплитуда варьирует,частота), партография(удлинение латентн,активн фазы)

Лечение - устранение гипертонуса матки. Ранняя амниотомия при зрелой шейке

Эпидуральная анестезия, При невозможности ее проведения применяют глюкозо-ново­каиновую смесь внутривенно (10 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор но­вокаина в равных количествах) или реополиглюкин, которые улучшают микроциркуляцию и снимают патологическую чрезмерную импульсацию матки.

в-адреномиметики(гинипрал) ингаляционн анестетики(фторотан), нитроглицерин

седативные и спазмолитики. (но-шпа, баралгин) и обезболивающие (промедол) препараты на протяжении первого и второго периодов родов вводятся по­стоянно в/в или в/м (каждые 3 ч).

Во втором периоде родов проводят пудендальную анестезию и рас­сечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на го­ловку плода. Профилактика кровотечения –в/в 1 мл метилэргометрина.

Роды ведутся при постоянном врачебном контроле, мониторном наблю­дении за сердечной деятельностью плода и сокращениями матки, с исполь­зованием наружной или внутренней токографии, партограммы.

При наличии дополнительных осложнений целе­сообразно КС

32. Быстрые и стремительные роды. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

относятся к патологическим. 

Быстрые - первородящих от 6 до 4 ч, у повторнородящих - от 4 до 2 ч. 

Стремительные -у первородящих продолжаются менее 4 ч, у повторнородящих - менее 2 ч.

Причины: генетические особенности (повышенная возбудимость миометрия, функциональная истмико-цервикальная недостаточность), повышенная возбудимость НС, осложненное течение беременности, неблагоприятный АГА, множественные роды, резкие изменения гормонального фона, некоторые соматические и эндокринные заболевания, воспалительные и невоспалительные заболевания, хир.вмешательства, предшествующие аборты и стремительные роды, нарушения МЦ и невынашивание

Клиника: различают несколько вариантов течения быстрых родов:

Спонтанные быстрые роды - в первом периоде схватки быстро учащаются до 2-3 в течение 5 минут. -не более 4-5 часов и обычно не сопровождаются серьезными повреждениями шейки и влагалища.

Спастическая родовая деятельность – быстрые роды, резкое учащение схваток (до 1 через каждые 2 мин с самого начала родов). Схватки болезненные, продолжительные, почти не разделенные периодами отдыха. Пациентка беспокойна. Часто наблюдаются гипертермия, увеличение АД, учащение пульса, тошнота и рвота. Характерно преждевременное излитие вод.. Возможны преждевременная отслойка плаценты, кровотечения, гипоксия и травматические повреждения плода. Продолжительность родов примерно 3 часа, плод рождается всего за 1-2 потуги сразу после раскрытия зева.

Стремительное рождение – быстрые роды, нарушение соотношения между продолжительностью 1 и 2 периодов родов. Длительность 1 периода практически не меняется либо незначительно сокращается, продолжительность 2 периода уменьшается до нескольких минут. Такие быстрые роды обычно возникают при гипотрофии плода, широком костном тазе пациентки или необоснованном назначении лекарственных препаратов. Существует высокая вероятность повреждений родовых путей матери, повреждений спинного мозга и внутричерепных родовых травм плода. Родовая деятельность начинается внезапно и сопровождается сильными схватками через короткие промежутки времени, что приводит к быстрому и полному раскрытию ШМ. учащаются пульс и дыхание, повышается АД. Период потуг стремительный, через 1-2 потуги рождается ребенок, затем появляется послед.

При быстрых родах пациентка зачастую попадает в специализированное медицинское учреждение с опозданием, что ухудшает прогноз и увеличивает вероятность развития осложнений. Поэтому одной из задач - заблаговременное выявление факторов, указывающих на высокую вероятность ускорения родовой деятельности. Беременных с высоким риском развития быстрых родов заранее госпитализируют и помещают под наблюдение.

Лечение: 1) Госпитализация. Женщину сразу помещают на каталку, транспортируют в отделение и укладывают на кровать на бок, противоположный позиции плода. Вставать запрещают.

2) внутривенно капельно токолитики 3) Быстрые роды принимают в положении на боку, после окончания 3 периода- осматр род.путей на предмет разрывов и выполняют ручное обследование полости матки для выявления возможных остатков последа. После родов пациентке назначают окситоцин и метилэргометрин.

33. Анатомически узкий таз. Классификация. Особенности течения беременности и родов.

Когда все размеры или хотябы 1 укорочены на 2см, истинная конъюгата меньше 11см

Причины:

1. гормональная недостаточность.

1. Физическая нагрузка в периоде пол.созревания.

1. заболевания с нарушением обмена веществ, истощением – рахит,гиповитаминоз

1. Заболевания костной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый туберкулез.

1. Травмы ( поражение ТБС - укорочение конечности - кососовмещенный таз).

Современная классификация частовстречающихся форм:

1. Поперечносуженый таз-сужение поперечных размеров на 0,6-1,0см

1. общеравномерносуженный таз-укорочение всех размеров на 1,5-2см

2. плоский таз-укорочение только прямык размеров:

-простой –укорочение всех прямых размеров

-плоскорахитический –уменьшен прям размер входа,увеличен прям размер выхода

-таз с уменьшением прямого размера широкой части

4. кососмещенный,кососуженный

5. кифотический

Степени сужения по истинной конъюгате(она равна из диагональной минус 1,5-2, или из наружной минус 9):

1 степень 9-11см-пробные роды с клинич оценкой таза

2 степень 7.5 - 9 см-ч/з естественные если вес плода меньше 3000

3 степень 5.5 - 7.5 см -КС

4 степень менее 5.5 см-КС

ДИАГНОСТИКА.

1. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.

1. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода. Индекс Соловьева

1. Влагалищное исследование.

1. Рентгенопельвиометрия.

1. УЗИ.

Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе - форма таза нормальная, но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса.

При плоскорахитическом тазе - ромб - верхний треугольник ромба меньше нижнего треугольника.

Течение беременности не отличается.

Перед родами возможны:

• высокое стояние головки над входом;

• неправильные положения плода (косое, поперечное, тазовое);

• разгибательные предлежания головки (переднеголовное, лобное, лицевое);

• преждевременное излитие околоплодных вод, инфекция, выпадения петель пуповины 

Вследствие высокого стояния диафрагмы -ограничивается экскурсия легких и нарушается деятельность сердца, одышка в появляется раньше, держится дольше.

Роды

В периоде раскрытия шейки первичная и вторичная слабость, дискоординация родовой деятельности, затяжные роды.

• длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости таза;

• сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода;

• образование мочеполовых и кишечно-половых свищей;

• травмы костей таза-разрыв лонного сочленения;

• разрывы матки;

• травматические повреждения и гипоксия плода.

В последовом периоде - кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты в результате гипотонии матки.

Кровотечение может также обусловливаться разрывами мягких родовых путей.

При узком тазе и ведении родов через естественные родовые пути перинатальная смертность и заболеваемость повышены.

1. Морфорентгенологическая классификация ( по результатам рентгенопельвиометрии).

1. Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа).

1. Андроидный таз.

1. Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.

1. Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.

34. Клинически узкий таз. Диагностика. Акушерская тактика. Последствия для матери и плода.

Клинически узкий таз - несоразмерность таза и головки плода.

Причины: АУТ; крупный плод; неспособность головки к конфигурации; неправильные вставления головки: разгибательные предлежания (лобное, передний вид лицевого предлежания, переднеголовное при массе плода 3800 г и более); асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва).

Диагностика: головки можно заподозрить в начале родовой деятельности-подвижная головка над входом в малый таз, особенно у первородящих, отсутствие синхронности между степенью раскрытия ШМ и продвижением головки.

Окончательно КУТ формируется в конце 1 и во 2периоде родов.

Симптомы: положительные симптом Вастена и данные измерения по Цангемейстеру (сопоставление наружной конъюгаты и расстояния от надкрестцовой ямки(верхний угол ромба) до передней пов-ти головки); выраженная конфигурация головки; большая родовая опухоль; замедление или отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности.

Несоответствие размеров таза и головки в родах нередко сопровождается вторичной слабостью или дискоординацией родовой деятельности.

Акушерская тактика: при крупном плоде или узком тазе роды следует вести с функциональной оценкой таза.

Для функциональной оценки таза определяют: наружные и внутренние размеры, форму и степень его сужения; индекс Соловьева; предполагаемую массу плода; при фиксированной головке ко входу в малый таз - признаки Вастена и Цангемейстера, при влагалищном исследовании - особенности вставления головки и механизм родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

Появление симптомов КУТ является показанием для КС.

Последствия для матери и плода. При несвоевременном родоразрешении рожениц -симптомы угрожающего разрыва матки, а в последующем может произойти разрыв матки. Его вероятность особенно высока при использовании окситоцина у многорожавших. Запоздалое оперативное родоразрешение при вколоченной в таз головке чревато затруднением ее извлечения во время кесарева сечения и риском травмы матки и внутричерепных кровоизлияний у ребенка.

35. Неправильные положения плода. Ведение беременности и родов.

Это Поперечное и косое положение.

Косое или поперечное положение плода определяют по отношению крупной части плода к линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При косом - одна из крупных его частей (головка или тазовый конец) располагается ниже. При поперечном положении и головка, и тазовый конец плода находятся выше линии.

Причины: чрезмерная подвижность плода (при многоводии, гипотрофии плода), ограниченная подвижность плода (при маловодии, крупном плоде, многоплодии); препятствия вставлению головки (предлежание плаценты, узкий таз), аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в ней), аномалии развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия).

Диагностика.  поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части пальпируются в боковых отделах матки. Позиция плода при поперечном и косом положениях определяется по головке: при расположении головки плода слева - первая позиция, справа -вторая позиция. Вид плода: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. После излития околоплодных вод можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода.

Течение беременности и родов. Беременность при неправильных положениях плода может протекать без осложнений.

Осложнения: преждевременные роды, несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод, которое может сопровождаться выпадением пуповины, мелких частей (ручки, ножки), что способствует гипоксии плода и инфицированию.

Ведение- врач амбулаторного звена должен более тщательно следить за пациенткой, рекомендовав ей избегать чрезмерной физ.нагрузки. При поперечном положении плода женщина в течение дня должна лежать несколько раз на том боку, где расположена головка, а при косом - на стороне ниже расположенной крупной части. В срок 38-39 нед пациентку госпитализируют в акушерский стационар. При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. При сохранении поперечного положения плода вне зависимости от паритета родов единственным методом родоразрешения становится КС.

При появлении первых схваток иногда происходит изменение положения плода на продольное (самоповорот). До начала род.деятельности КС проводят при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением).

При запущенном поперечном положении плода вне зависимости от его состояния производится КС. Если выражены симптомы инфицирования (высокая температура тела, гнойные выделения из матки), после извлечения плода производят промывание матки с последующим дренированием брюшной полости.

36.Неправильные вставления головки плода. Классификация, диагностика, прогноз.

Асинклитизм- аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклонён от срединной линии таза кпереди или кзади (к лону или к крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой (внеосевое вставление головки).

Слабо выраженный асинклитизм не оказывает отрицательного влияния на течение родов, даже благоприятствует прохождению головки через плоскость входа в таз.

случаи, при которых асинклитизм затрудняет или препятствует продвижению головки- патологический

Различают

• передний асинклитизм (переднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к мысу)

• задний асинклитизм (заднетеменное вставление головки, когда стреловидный шов приближен к лону).

Причины внеосевого вставления

• снижение тонуса мышц брюшной стенки, не препятствующей отклоняющемуся вперёд дну матки, в результате чего происходит переднетеменное вставление;

• расслабление нижнего сегмента матки, не оказывающего противодействия отклоняющейся вперёд головке, вследствие чего происходит заднетеменное вставление;

• сужение, уплощение или большой угол наклона таза роженицы.

КЛИНИка и диагностика влагалищное исследование -прощупывается стреловидный шов, его приближение к мысу (при переднем асинклитизме) или к лону (при заднем асинклитизме). В случае резко выраженного асинклитизма под лоном (передний асинклитизм) или ниже мыса (задний асинклитизм) определяют ушко или щёчку плода (ушное или щёчное предлежание).

МЕХАНИЗМ РОДОВ.

При переднем-первой проходит передняя теменная кость, заднюю задерживает мыс. когда передняя кость опускается в широкую часть полости малого таза, задняя теменная кость попадает в углубление, образованное крестцовой впадиной.

При заднем асинклитизме через вход в таз, преодолевая сопротивление мыса, первой проходит задняя теменная кость. Опустившись в широкую часть полости малого таза, кость выполняет крестцовую впадину, однако опускание в таз нависающей над лоном передней теменной кости затруднено. Если асинклитизм выражен нерезко+хорошая род.деятельность, незначительном сужении таза и небольшой головке плода благодаря конфигурации головки и некоторому растяжению сочленений таза преодавлевает. Если нет- роды затягиваются , патологический характер.

Роды при слабо выраженном асинклитизме (особенно переднем) следует начать вести выжидательно, так как в большинстве случаев происходит самопроизвольное исправление положения головки плода. Недопустимо длительное стояние головки (более 1 ч) в плоскости входа в таз, появление признаков клинически узкого таза. В этом случае, а также при диагностике резко выраженного асинклитизма, роды следует закончить КС. Если плод мёртв, то в интересах здоровья и жизни матери следует произвести краниотомию.

37. Методы исследования функции плаценты. Плацентарная недостаточность. Диагностика, лечение.

Основные функции плаценты:питательная, дыхательная (через нее поступает кислород к плоду и выводится углекислый газ), выводящая (продукты жизнедеятельности плода), гормональная (выделяет целый ряд гормонов), барьерная (защищает плод от негативно воздействующих веществ, находящихся в крови матери)

Методы исследовани : 

1. определение концентрации гормонов  в крови и моче беременной. Уровни эстриола и α-фетопротеина - показатели состояния плода, плацентарного лактогена и прогестерона —показатели функции плаценты.  снижение количества эстриола  в крови и моче беременной- ранний показатель нарушениясостояния плода, обнаруживается за 2-3 нед. до клин. проявлений. 

2.Содержание ХГЧ не является показателем функции Ф.  поскольку к моменту формирования плаценты (1214 нед. беременности) секреция его резко снижается.  позволяет судить о развитии плаценты на ранних этапах беременности+  динамическое наблюдение за результатами терапии трофобластической болезни

3.после 32 нед.  динамическая сцинтиграфия плаценты с использованием короткоживущих радионуклидов.  оценивают время заполнения радионуклидом сосудов матки и межворсинчатого пространства, объемную скорость кровотока.

4. УЗИ и допплерография - могут быть выявлены ее гипо и гиперплазия, несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, кисты, отложения фибрина и кальция, воспалительные изменения.

Плацентарная недостаточность - нарушение транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функций под влиянием снижения маточно-плацентарного кровотока.

Плацентарная недостаточность может быть первичной и вторичной; острой и хронической.

Первичная развивается на ранних стадиях формирования плаценты (до 16 нед), в период имплантации с нарушением первой и второй волн инвазии цитотрофобласта.

приводят иммунные, генетические, эндокринные, инфекционные факторы, влияющие на имплантацию и формирование плаценты. часто проявляется пороками развития плода, хромосомными аномалиями, замершей беременностью или ее прерыванием.

Вторичная развивается во второй половине беременности при уже сформировавшейся плаценте под влиянием неблагоприятных факторов: ЭГП, акушер. патологии; неблагопр.эколог. факт.; курение.

Острая - при остром нарушении гемодинамики в фетоплацентарном комплексе: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве матки, введении окситоцина.

Хроническая - длительная, с активацией компенсаторно-приспособительных механизмов на первых этапах заболевания с последующей их декомпенсацией.

Клиниказависит от формы проявления (острая, хроническая).

При острой -клиника определяется патологией, которая привела к ней и острой гипоксией плода.

Хроническая - проявляется задержкой роста плода; хронической гипоксией плода; сочетанием задержки роста и хронической гипоксии плода.

Крайним проявлением - внутриутробная гибель плода.

Диагностика-УЗИ и допплерометрия на ранних стадиях заболевания, в 1 половине беременности. О возможности развития плацентарной недостаточности свидетельствуют:

• изменения амниона, хориона, желточного мешка

• нарушение кровотока в спиральных, дугообразных и маточных артериях с 10-13 нед;

• маловодие

• структурные изменения плаценты (истончение, петрификаты, кисты и т.д. по данным УЗИ).

• изменение кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса при допплерометрии.

Лечение .Для нормализации маточно-плацентарного кровотока и тонуса матки используют b-миметики - в/в

Восстановление коагуляционных свойств крови- дезагреганты (трентал, курантил, компламин) и антикоагулянтов (фраксипарин, клексан).

Антикоагулянты (фраксипарин, клексан) показаны при нарушении гемостаза, особенно при его врожденных дефектах, антифосфолипидном синдроме, гомоцистеинемии.

Для восстановления метаболизма и функции клеточных мембран в плаценте применяют антиоксиданты (токоферол, актовегин), мембраностабилизаторы (эссенциале-форте, липостабил). Одновременно проводится энзимотерапия (вобензим).

Лечение под контролем допплерометрии .

Если измененный кровоток нормализуется, восстанавливаются темпы роста плода, то терапия плацентарной до 37-38 нед с последующим родоразрешением, тщательно следить за состоянием плода и родовой деятельностью..

При неэффективности лечения-преждевременное родоразрешение (КС) Показания-• гипоксия плода , задержка роста плода III степени; • тазовое предлежание плода; ОАГА (смерть детей или инвалидизация живых детей, связанная с родами, неоднократные попытки ЭКО, длительное бесплодие).

38. Задержка развития плода. Профилактика, лечение.

(ЗРП) - состояние новорожденного, характеризующееся изменением массо-ростовых параметров по сравнению с норм.данными.

Причины: материнские, маточно-плацентарные и плодовые. По времени воздействия неблагоприятных факторов на плод эти причины делят на ранние и поздние. К первым относятся генетическая и врожденная патология, инфекции, социально-бытовые вредности (недостаточное питание беременной, курение, наркомания, алкоголизм, медикаменты и вредные производственные факторы). Во второй половине беременности-экстрагенитальные заболевания матери, осложнения беременности (гестоз, привычное невынашивание беременности, пороки развития плода и наследственная патология).

Группа высокого риска-юные первородящие (15-17лет), женщины с низким экономическим уровнем жизни, низкорослые женщины с малым весом. Психоэмоциональное напряжение и тяжелый физический труд во время берем.

Диагностика ЗРП у новорожденных. Новорожденные дети (доношенные, недоношенные и переношенные), с массой тела при рождении меньше нормы (ниже десятого процентиля по отношению к сроку гестации)*, оцениваются на наличие ЗРП. Выделяют три клинических варианта ЗРП:

1. Гипотрофический - асимметричная форма ЗРП - при низкой массе тела отмечается норм. для гестационного возраста длина. Неблагоприятные факторы, вызвавшие дефицит массы тела, действовали в последние 2-3 месяца беременности.

2. Гипопластический - симметричная форма ЗВР - уменьшены масса тела и длина по отношению к гест.. - возникает при воздействии патологических факторов во II триместре беременности.

3. Диспластический - диспропорциональное развитие ребенка (длинное туловище, короткие руки и ноги и др.) сочетается с множественными стигмами дисэмбриогенеза и ВПР. Обычно проявление наследственной патологии (хромосомные или геномные аномалии).

У новорожденных с ЗРП снижено количество подкожно-жировой клетчатки, они склонны к развитию гипотермии, гипогликемии, гипоксическим состояниям и гипербилирубинемии. Внутренние органы уменьшены в размерах. Происходят различные нарушения в функциональном становлении организма, сопровождающиеся истощением органов и систем. Развивается транзиторный иммунологический дефицит и склонность к инфекционным заболеваниям.