57. Вульвовагиниты у девочек.

У девочек от 1 года до 8 лет воспаление наиболее часто развивается в вульве и влагалище. Воспалительные поражения половых органов девочек могут стать причиной серьезных нарушений менструальной, репродуктивной, половой функций в зрелом возрасте.

Этиология. Причиной вульвовагинита у девочек может быть специфическая (гонококки, микобактерии туберкулеза, коринебактерия дифтерии, трихомонада) и неспецифическая (условно-патогенные аэробы и анаэробы, хламидии, грибы, вирусы, простейшие и др.) инфекция. Вульвовагиниты могут развиваться после введения инородного тела, при глистной инвазии, нарушениях реактивности организма вследствие вторичной инфекции.

Пути передачи специфической инфекции различны. В раннем возрасте преобладает бытовой путь передачи инфекции (через предметы обихода, места общего пользования, при нарушении правил гигиены).

Трихомонадный вульвовагинит чаще встречается у девочек-подростков, живущих половой жизнью. Возможны семейное инфицирование девочек (если больны родители), а также заражение новорожденных (при прохождении плода через инфицированные родовые пути).

Микотический вульвовагинит может возникнуть в любом возрасте, чаще - в грудном, раннем детском и пубертатном. Наиболее частым возбудителем заболевания являются грибы рода Candida. К заболеванию предрасполагают: иммунодефицит, гиповитаминоз, лечение антибиотиками, эндокринные нарушения.

Дифтерийное поражение вульвы и влагалища развивается вторично после дифтерии зева, реже бывает первичным.

Деление урогенитальных заболеваний на специфические и неспецифические достаточно условно. В качестве возбудителей вульвовагинитов выступают ассоциации микроорганизмов, вследствие чего заболевание утрачивает клиническую специфичность.

Клиническая картина. Вульвовагиниты у девочек могут возникать остро, но нередко наблюдается и хроническое течение. При остром вульвовагините девочки жалуются на гнойные выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище и в области наружных половых органов, усиливающиеся при мочеиспускании. Эти жалобы обычно появляются при распространении воспалительного процесса на вульву. Иногда отмечается боль в области влагалища, внизу живота с иррадиацией в крестцово-поясничную область. Кроме дизурических явлений, больные нередко жалуются на запор. При переходе заболевания в хроническую стадию гиперемия и экссудация уменьшаются, боли стихают. Преобладающими становятся жалобы на гноевидные выделения из половых путей и зуд.

Диагностика. Для диагностики вульвовагинитов имеют значение анамнез.

Трихомонадный вульвовагинит проявляется обильными жидкими выделениями беловатого или зеленовато-желтого цвета. Нередко они пенятся, раздражают кожу наружных половых органов, бедер, промежности. Заболевание сопровождается выраженным зудом вульвы, а также явлениями уретрита. В выделениях возможна примесь крови.

При микотическом поражении вульва гиперемирована, отечна, с беловатыми наложениями, под которыми при снятии шпателем обнаруживаются участки яркой гиперемии. Выделения из влагалища выглядят как творожистая масса. Нередко заболевание сопровождается явлениями уретрита, цистита.

Хламидийный вульвовагинит в большинстве случаев хронический, с частыми рецидивами, жалобами на периодический зуд вульвы. Возможно жжение при мочеиспускании. Вульва умеренно гиперемирована. При вагиноскопии выявляют цервицит, петехиальные кровоизлияния, эрозию шейки матки. Выделения чаще бывают скудными слизистыми, редко гнойными.

Уреа- и микоплазменный вульвовагинит специфической клиники не имеет. Обычно больных беспокоят серозно-гнойные выделения из половых путей, часто в сочетании с уретритом. Роль микоплазменной инфекции в возникновении воспаления влагалища многими авторами ставится под сомнение.

Герпетический вульвовагинит проявляется мелкими пузырьками на гиперемированной вульве. Пузырьки содержат прозрачную, а затем, при присоединении вторичной инфекции, - гнойную жидкость. Через 5-7 дней пузырьки вскрываются с образованием эрозий и язвочек, которые покрываются струпом. В начале заболевания выражены жжение, боли и зуд в области вульвы. Общие симптомы включают головную боль, озноб, повышение температуры тела.

Гонорейный вульвовагинит у девочек бывает торпидным рецидивирующим и даже бессимптомным, хотя наиболее типично острое начало. Поражение многоочаговое, обычно вовлекаются влагалище (в 100% случаев), мочеиспускательный канал (60%), реже - прямая кишка (0,5%).

После 1-3-дневного инкубационного периода появляются обильные гнойные выделения, разлитая гиперемия наружных половых органов, промежности, кожи внутренней поверхности бедер, перианальных складок. Девочки жалуются на рези при мочеиспускании, тенезмы. Выделения из половых путей гнойные, густые, зеленоватого цвета, прилипают к слизистой оболочке, при высыхании оставляют корочки на коже.

Дифтерийный вульвовагинит вызывает боли в области наружных половых органов, при мочеиспускании, инфильтрацию, выраженный отек и гиперемию вульвы с синюшным оттенком. При вагиноскопии на слизистой оболочке влагалища обнаруживают серые пленки, после снятия которых остаются кровоточащие эрозии. Возможны язвы с некротическими изменениями и желтоватым налетом. Паховые лимфатические узлы увеличены, болезненны. Выделения из половых путей незначительные, серозные или кровянисто-гнойные, с пленками. Местные изменения сопровождаются явлениями общей интоксикации, лихорадкой.

Лечение.  Лечение обычно проводится амбулаторно.

При бактериальном вульвовагините проводят терапию основного заболевания, удаляют инородные тела из влагалища. При глистной инвазии показана дегельминтизация. Комплексное лечение включает санацию хронических очагов инфекции, повышение иммунитета и неспецифической резистентности организма. Промывание влагалища растворами антисептиков; сидячие ванночки с настоем трав в домашних условиях (ромашка, календула, шалфей, мята, крапива, зверобой). При отсутствии эффекта назначают влагалищные палочки и мази с антибиотиками - полимиксин, неомицин, 5-10% эмульсия левомеколь^. При выраженном зуде или общей реакции назначают гипосенсибилизирующие антигистаминные препараты – димедрол, тавегил

При лечении уреа- и микоплазменного вульвовагинита используют антибиотики, активные в отношении возбудителя, - азитромицин, рокситро-мицин, мидекамицин. Лечение дифтерийного вульвовагинита специфическое и начинается с введения дифтерийного антитоксина.

58. Острый и хронический эндометрит. Особенности клиники, диагностики, лечения.

Острый эндометрит — инфицирование внутренней поверхности матки с поражением в основном базального слоя эндометрия.

По этиологическому принципу все эндометриты делят на:

●специфические (туберкулёзные, гонорейные эндометриты, а также поражение слизистой оболочки матки актиномикозом);

●неспецифические.

ЭТИОЛОГИЯ

Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекциями. Возросло значение хламидийной и генитальной герпетической инфекций.

Обычно бактерии проникают в эндо­ и миометрий при нарушении целостности шеечного барьера. Это может произойти при самопроизвольных и искусственных абортах, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки шейки и тела матки, введении ВМК

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки острого эндометрита возникают, как правило, на 3–4й день после инфицирования. Повышается температура,озноб. Возникают боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Выделения приобретают серозно­гноевидный характер. Нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки.

При наличии остатков плодного яйца может быть значительное кровотечение.

Объективно. При осмотре в зеркалах гнойные, кровянистые выделения. При бимануальном исследовании - матка увеличена в размерах, консистенция ее мягкая, матка резко болезненна. При наличии в полости матки остатков плодного яйца (выкидыши на малых сроках беременности) наружный зев шейки матки остаётся приоткрытым. При поздних выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец.

Лечение.

1. Госпитализация в гинекологическое отделение. 2. Дополнительные методы исследования: мазок, посев на флору и чувствительность, УЗИ матки для выявления остатков. 3. Местное лечение: проточное аспирационное дренирование полости матки растворами антисептиков, подслизистое введение антибиотиков проводится на 6 день после определения чувствительности. 4. Общее лечение: антибиотики широкого спектра, дезинтоксикация, антигистаминные, противоотечные, сокращающие, вагинальная гипотермия. 5. Если женщина не кровит, то за остатками в постабортную матку идем не раньше 7-го дня, в послеродовую - не раньте 21 суток. Если матка кровит, то идем на срочное опорожнение полости матки и больную ведем как угрожающую на бактериальный шок. 6. В стадии разрешения с 10 дня назначаем биостимуляторы, витамины, физиотерапию.

Хронический эндометрит 

Как правило, хронический эндометрит — следствие невылеченного острого послеродового (или послеабортного) эндометрита. Часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства по поводу маточных кровотечений. Редко причиной хронического эндометрита могут стать элементы скелета плода, оставшиеся после прерывания больших сроков беременности, или шовный материал после операции кесарева сечения.

Суть хронического эндометрита состоит в том, что микроорганизмы проникают за базальный слой и формируют там l-формы.

Клиника.

1. Бесплодие. 2. Боли постоянные ноющие тупые с иррадиацией в пояснично-крестцовую область. 3. Маточные бели - постоянные на протяжении от одной менструации к другой гноевидные выделения. 4. Нмц от гиперполименореи до олигоменореи.

Объективно. В зеркалах: изменений нет. При бимануальном исследовании: матка увеличена в размерах до 4-5 недель, плотная, безболезненная или слегка болезненная, может быть ограничение ее подвижности. Дополнительные методы диагностики. Узи, гистероскопия, мазки, посев на флору и чувствительность. Гистологическое исследование соскоба эндометрия позволяет оконочательно подтвердить диагноз хронического эндометрита.

Лечение амбулаторное.. 1. Иммунотерапия - направлена на перевод хронического воспаления в острую фазу, при этом ежедневно берем мазки на флору и чувствительность. 2. После выделения возбудителя начинаем антибактериальную терапию по чувствительности на 7 дней. Далее с 10 дня начинаем рассасывающую терапию.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показано при наличии внутриматочных синехий (спаек), которые диагностируют путём гистероскопии.

Метрофлебит - это воспаление вен матки, которое начинается с области перешейка. Метрофлебит по сути своей является продолжением эндометрита и возникает на 14-21 сутки с момента заболевания.

59. Острый и хронический сальпингоофорит. Клиника, диагностика, лечение с учетом стадии.

Сальпингоофорит — инфекционно­воспалительный процесс неспецифической или специфической этиологии с локализацией в маточных трубах и яичниках.

ЭТИОЛОГИЯ

Неспецифические (негонорейные) сальпингоофориты вызываются патогенными и условно­пактогенными возбудителями. Среди них: золотистый и эпидермальный стафилококк, стрептококки группы В, энтерококки, кишечная палочка, эпидермальный стафилококк, хламидии, бактероиды, пептококки, пептострептококки. Чаще всего наблюдают смешанную инфекцию.

ПАТОГЕНЕЗ

Вначале на слизистой оболочке маточных труб возникают все признаки воспаления: гиперемия, расстройства микроциркуляции, экссудация, отёк, клеточная инфильтрация. Затем воспаление распространяется на мышечную оболочку маточной трубы, возникает её отёк. Труба утолщается и удлиняется, пальпация её становится болезненной. Микробы вместе с содержимым трубы попадают в брюшную полость, поражают серозный покров трубы и окружающую брюшину. Возникает перисальпингит и пельвиоперитонит. После разрыва фолликула яичника возбудители попадают внутрь, инфицируют гранулёзную оболочку фолликула, и возникает воспалительный процесс в яичнике (сальпингоофорит).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первый симптом острого сальпингоофорита — сильные боли внизу живота, сопровождающиеся повышением температуры до 38 °С (иногда с ознобом), ухудшением общего состояния, могут быть дизурические явления, иногда вздутие живота.

При исследовании с помощью зеркал можно обнаружить воспалительный эндоцервицит и серозно­гноевидные выделения. При бимануальном исследовании невозможно чётко определить придатки, но область их исследования резко болезненна, нередки отёчность и тестообразная консистенция. В картине крови — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

В протеинограмме — диспротеинемия с преобладанием глобулиновых фракций, повышение уровня СРБ.

Возникают явления интоксикации — состояние средней тяжести, слабость, головная боль, снижение аппетита, иногда диспептические расстройства. Острый воспалительный процесс может закончиться полным выздоровлением при своевременном и адекватном лечении.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Главное значение придают бактериоскопическому и бактериологическому исследованиям материала из цервакального канала, влагалища и уретры. Цель — выявления возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лучше использовать УЗИ с влагалищным датчиком. Можно использовать КТ или МРТ, особенно при дифференциальной диагностике с опухолями яичников.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

К схемам первого ряда относят комбинацию цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриакон) с метронидазолом, назначение ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота и др.),

Учитывая высокий риск хламидийной инфекции пациенткам одновременно показано назначение доксициклина или макролидов.

Антибиотики сочетают с дезинтоксикационной терапией: внутривенно вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы^©, реополиглюкин^©, гемодез^©, полидез, витамины, белковые препараты и др.

По показаниям назначают анальгетики, местные противовоспалительные препараты в виде свечей, лёд на живот.

На начальном этапе используют диагностическую лапароскопию. При остром воспалительном процессе целесообразно ввести в брюшную полость раствор антибиотиков (ампициллин 1 г на 20 мл физиологического раствора).

В дальнейшем к хирургическому лечению прибегают при отсутствии эффекта от консервативной медикаментозной терапии и формировании гнойных тубоовариальных образований.

ПРОГНОЗ

Для жизни — благоприятный. Проблемы, как правило, вознакают с менструальной, половой и репродуктивнолй функцией.

Хронический сальпингоофорит классифицируют на инфекционно-токсический и иритативный.

Инфекционно токсический вариант хронического сальпингоофорита протекает по типу обострения хронического. Его диагностика и лечение такие же, как и при остром сальпингоофорите.

Иритативный протекает по типу вегетоганглионеврита.

Клиннко-анатомическне признаки хронизации сальпингоофорита.

1) тупые ноющие боли внизу живота;

2) дисменструации;

3) патологические выделения у 47 %;

4) зуд у 20%;

5) неврит 37%;

6) эррозии шейки;

7) цервицит у 80%;

Клиника.

1. Трубное бесплодие.

2. НМЦ.

3. Трубные бели - желтовато-зеленоватые гноевидные выделения в течении 2-3 дней после менструации.

4. Боли в паховой области с иррадиацией по внутренней поверхности бедра.

5. Субфебрилитет.

6 Боли без четкой локализации, разной интенсивности, усиливающиеся при провокации (физические и психические нагрузки, переохлаждения, перегревания). Локализуются в нижней части живота, поясницы и др. В дальнейшем переходит в солярит, который характеризуется болями по всему животу.

Объективно. При бимануальном исследовании: болезненность и тяжистоть в сводах.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лучше использовать УЗИ с влагалищным датчиком. Можно использовать КТ или МРТ, особенно при дифференциальной диагностике с опухолями яичников.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

К схемам первого ряда относят комбинацию цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриакон) с метронидазолом, назначение ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота и др.),

Учитывая высокий риск хламидийной инфекции пациенткам одновременно показано назначение доксициклина или макролидов.

Антибиотики сочетают с дезинтоксикационной терапией: внутривенно вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы^©, реополиглюкин^©, гемодез^©, полидез, витамины, белковые препараты и др.

По показаниям назначают анальгетики, местные противовоспалительные препараты в виде свечей, лёд на живот.

На начальном этапе используют диагностическую лапароскопию. При остром воспалительном процессе целесообразно ввести в брюшную полость раствор антибиотиков (ампициллин 1 г на 20 мл физиологического раствора).

В дальнейшем к хирургическому лечению прибегают при отсутствии эффекта от консервативной медикаментозной терапии и формировании гнойных тубоовариальных образований.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показано при наличии синехий (диагностируют путём гистеросальпингографии).

+ средства, направленные на терапию сопутствующих заболеваний; общеукрепляющие средства; по показаниям — седативные, десенсибилизирующие препараты, витамины.

ПРОГНОЗ

Проблемы, как правило, вознакают с менструальной, половой и репродуктивнолй функцией.

60. Пельвиоперитонит. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, тактика.

Пельвиоперитонит — воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза.

Воспаление брюшины малого таза — вторичный воспалительный процесс; развивается как осложнение острого сальпингоофорита или гнойного воспаления матки и придатков. Первичный очаг инфекции может возникнуть:

●в маточных трубах;

●в яичниках, матке;

●при нагноении заматочной гематомы при внематочной беременности;

●при нагноении кисты или цистаденомы (при перекруте её ножки);

●в аппендикулярном отростке

По характеру экссудата различают пельвиоперитониты:

●серозный;

●фибринозный;

●гнойный (часто с развитием распространённого перитонита).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пельвиоперитонит начинается остро, ведущий симптом — резкая боль в нижних отделах живота. Отмечают значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38–39 °С, гиперемию лица. Возникают тахикардия, признаки общей интоксикации, сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины ниже пупка и над лоном. Больные жалуются на болезненность при мочеиспускании и дефекации. В анализах — лейкоцитоз.

При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание заднего свода из-за скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита. Пельвиоперитониту всегда сопутствуют сальпингоофорит или эндометрит. Это обусловливает образование обширного воспалительного конгломерата и развитие спаечного процесса.

ДИАГНОСТИКА

Сбор анамнеза

●симптомы раздражения тазовой брюшины при пальпации и влагалищном исследовании;

●резкая болезненность в области придатков матки и при движении за шейку матки .

В крови — умеренная анемия, резкое увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, гипопротеинемия и диспротеинемия, сдвиг в электролитном балансе (умеренная гипокалиемия).

●УЗИ органов малого таза (наличие свободной жидкости в Дугласовом пространстве);

●пункцию заднего свода влагалища (серозно­фибринозный или гнойный экссудат);

●бактериологическое исследование пунктата;

●рентгенографию органов брюшной полости (наличие уровней жидкости в кишечнике свидетельствует о паралитической непроходимости);

●диагностическую и лечебную лапароскопию;

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Пельвиоперитонит дифференцируют от гемоперитонеума (внематочная беременность, апоплексия яичника), разлитого перитонита (хирургического происхождения), аппендикулярного инфильтрата, гнойного тубоовариального образования, параметрита- воспаление параметрия (околоматочной соединительной ткани, клетчатки) .

ЛЕЧЕНИЕ

Применяют холод на низ живота для отграничения процесса и как болеутоляющее средство.

●Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол).

●Дезинтоксикационная терапия (Полидез).

●Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, диклофенак).

●Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (глюконат кальция).

Если имеется тенденция к разрешению, то продолжаем консервативное лечение, как для сальпингоофорита.

Если имеется тенденция к разлитому перитониту, Пельвиоперитонит не разрешается в течении 6 часов и есть клиника преперфорации тубоовариальной опухоли (рост лейкоцитоза, усиление боли, рвота), то идем на срочную лапаротомию. Объем: удаление придатков, санирование, проточное дренирование.

Если удалось купировать пельвиоперитонит консервативно, но опухоль не рассасывается и сохраняется 6 месяцев, то в молодом и пожилом возрасте (старше 70 лет) показана плановая операция удаления придатков со стороны процесса, после стихания острых явлений (нижесредняя лапаратомия).

Постгоспитальная реабилитация направлена на предупреждение рецидивов заболевания. Используют КОК при оставлении одной или обеих маточных труб; физиотерапевтическое лечение — с целью рассасывания спаечного процесса в малом тазу и нормализации овариальноменструальной функции.

ПРОГНОЗ

Для жизни — благоприятный; для восстановления репродукции — сомнительный (большой риск внематочной беременности, невынашивания, бесплодия, обострения воспалительных заболеваний органов малого таза, возникновения синдрома тазовых болей).

61. Инфекции, передаваемые половым путем. Классификация, эпидемиология, особенности клиники, диагностики, лечения.

Классификация ЗППП (ВОЗ)

Классификация заболеваний, передающихся половым путем, предложенная ВОЗ.

1. Классические венерические заболевания.

- сифилис;

- гонорея;

- паховый лимфогранулематоз;

- шанкроид;

- венерическая гранулема.

2. Другие инфекции, передающиеся половым путем, с преимущественным поражением мочеполовой системы.

- мочеполовой хламидиоз;

- мочеполовой трихомониаз;

- мочеполовой микоплазмоз;

- кандидозные вульвовагиниты, баланопоститы;

- остроконечные бородавки;

- генитальный герпес;

3. другие инфекции, передающиеся половым путем, с преимущественным поражением других органов.

- СПИД;

- гепатит В;

- сепсис новорожденных;

- лямблиоз;

- амебиаз (чаще бывает у гомосексуалистов);

- цитомегалия.

ИППП-Трансмиссивные - т.к. возбудитель прикрепляется к сперматозоиду, распространяясь с ним вверх.

a) бактериальные: сифилис; гонорея; мягкий шанкр; четвертая венерическая болезнь(Лимфогранулематоз паховый); пятая венерическая болезнь (доноват- венерическая гранулема); хламидии; уреоплазмы; стрептококк В (на первом месте как причина сепсиса новорожденных); коринебактерии (гарднереллы);

b) вирусные: ВИЧ; гепатит В; цитомегаловирус; герпес II; остроконечные кондиломы; папилломатоз;

c) грибковые: Candida albicans;

d) простейшие: влагалищная трихомонада; лямблии;

e) эктопаразиты: лобковая вошь; чесотка;

Актуальность ЗППП обусловлена следующими причинами:

1. Распространенность ЗППП значительно выросла в последние годы, т.к. изменилась половая мораль: ранняя половая активность (в среднем 15-16 лет); неразборчивость у молодых в выборе полового партнера; частая смена половых партнеров; широта контактов (в одно время встречается с несколькими людьми); добрачная половая жизнь; внебрачная ПЖ; незнание молодежью методов контрацепции.

2. Вызывают воспалительные заболевания ЖПО, что ведет к нарушению репродуктивной функции

3. При ЗППП может поражаться плод. Наиболее опасны генигальный герпес, сифилис, цитомегаловирус и др.

4. Некоторые возбудители обладают онкогенностъю (папилломатоз, герпес-II ведут к раку шейки матки.

Для диагностики: жалобы, анамнез, используется осмотр пациента, выявление клинических симптомов (боль при мочеиспускании, выделения из половых органов) и анализ мазков и образцов крови. Физические симптомы (боль, выделения) для некоторых заболеваний (остроконечные кондиломы) могут отсутствовать вовсе. Все инструментальные методы исследования обладают погрешностью, поэтому диагноз ставится обычно на основании нескольких видов исследований.

Для изучения лабораторных анализов образцов используются следующие методы:

• микроскопия мазка (прямая и люминесцентная),

• культуральный метод (нанесение образца на питательную поверхность, затем анализ лекарственной устойчивости),

• выявление антигенов к возбудителю (методами ИФА — иммунно-ферментного анализа и ПИФ — прямой иммунофлюоресценцией),

• выявление ДНК возбудителя (методом ПЦР — полимеразной цепной реакции),

• выявление антител в крови (иммунного ответа организма на возбудителя).

Для лечения ИППП используются антибиотики, противовирусные или противопаразитарные средства, в зависимости от возбудителя инфекции.

Остроконечные кондиломы удаляются радиоволновым или другими методами. В лечении генитального герпеса используют местную терапию.

Сексуально активным лицам, не имеющим единственного и здорового партнёра, необходимо помнить о правилах защищённого секса (презерватив) — хотя он и не обеспечивает 100 % надёжности для профилактики заражения.

Всем сексуально-активным лицам рекомендуется ежегодное профилактическое обследование на сифилис, ВИЧ, гепатит В, даже при отсутствии симптомов.

В настоящее время имеется эффективное лечение некоторых ИППП.

• Три бактериальные ИППП (хламидиоз, гонорея и сифилис) и одна паразитическая ИППП (трихомониаз), как правило, излечимы с помощью имеющихся эффективных однодозовых схем антибиотиков.

• В отношении герпеса и ВИЧ самыми эффективными из имеющихся медикаментов являются антиретровирусные препараты, которые могут смягчать течение болезни, хотя они и не излечивают болезнь.

• В отношении гепатита В имеются иммуномодуляторы (интерферон) и антиретровирусные препараты, которые помогают бороться с вирусом

Лечение ИППП необходимо проводить одновременно с постоянными сексуальными партнерами. Во время лечения необходимо избегать незащищенных сексуальных контактов

62. Гонорея. Характеристика возбудителя. Классификация гонореи женщин. Клиника, диагностика, лечение, методы провокации.

Гонорея у женщин - общеинфекционное заболевание с преимущественным поражением половой системы, передающееся в основном половым путем, вызываемое гонококкам. Neisseria gonorrhoeae

Особенности возбудителя:

1) представляет из себя грамм-отрицательный бобовидный диплококк (вогнутыми поверхностями друг к другу);

2) могут быть атипичные L-формы, которые локализуются внутриклеточно;

3) обладает тропностью к цилиндрическому эпителию, на котором располагается рядами и может проникать вглубь, образуя фагосомы, где они защищены от АБ;

4) гонококк может быть фагоцитирован трихомонадами, что делает его недоступным для АБ (поэтому сначала лечат трихомониаз, а затем гонорею или параллельно оба заболевания);

5) гонококки хорошо уживаются с хламидиями, микоплазмами, гарднереллами (при обнаружении у больной гонококка проводят комплексное лечение против всех этих возбудителей);

6) тропизм гонококка к железистому эпителию и мезотелию обусловливает наличие любимых мест хронических очагов и возможных осложнений: бартолинит, уретрит, сальпингит, гонит;

7) путь заражения интраканалликулярный (через естественные отверстия), реже гематогенный, лимфогенный;

8) после перенесенного заболевания не бывает иммунитета. Вне организма гибнет при высыхании при температуре >55°С. Все это ограничивает бытовой путь заражения. Болеют только люди.

Классификация гонореи

1. По длительности процесса:

a) свежая гонорея (до 2 месяцев):

1. острая (до 2 недель)

2. подострая (до 2х недель, но стертая клиника)

iu) торпидная; (более 2х недель, до 2х месяцев)

b) хроническая гонорея (более 2 месяцев или если неизвестно начало заболевания).

c) гонококконосительство;

d) латентная форма.

2. По локализации:

a) с вовлечением половых органов:

i) нижнего отдела;

ii) верхнего отдела (восходящая;)

b) экстрагенитальной локализации

1. прямой кишки (первичная, вторичная)

2. гонорейные: стоматит, ангина, фарингит

3. глаз;

c) метастатический:

1. крупные суставы (гонит)

2. миозит

3. эксудативныи адгезивныи перигепатит (синдром Фитц-Хъю-Куртиса) (распространение возбудителя по брюшине, реже гематогенно)

d) гонорейный сепсис.

Остро гонорея в последнее время протекает редко, чаще подострое или торпидное течение. Возможно гонококконосительство (когда нет клиники, но есть положительные лабораторные данные, такой человек заразен). Возможна латентная форма (является источником заражения, хотя в мазках ничего нет, возможно из-за L-форм. Для выявления необходима провокация и посев на среду).

Типичные формы; гонорея нижнего и верхнего отделов ЖПО (граница между ними - внутренний маточный зев).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период гонореи колеблется от 3 до 15 дней, реже до 1 мес.

Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей часто протекает бессимптомно. При выраженных проявлениях болезни отмечают дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре обнаруживают гиперемию и отёчность устья уретры и цервикального канала.

Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно проявляется нарушением общего состояния, жалобами на боли внизу живота, повышением температуры тела до 39 °С, тошнотой, иногда рвотой, ознобом, жидким стулом, учащённым и болезненным мочеиспусканием, нарушением менструального цикла. При объективном исследовании обнаруживают гнойные или сукровичногнойные выделения из цервикального канала, увеличенную, болезненную мягковатой консистенции матку (при эндомиометрите), отёчные, болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните).

симптомы, характерные для восходящей гонореи:

●наличие кровяных выделений из половых путей;

●двустороннее поражение придатков матки;

●связь заболевания с менструацией, родами, абортами, внутриматочными вмешательствами;

ДИАГНОСТИКА

бактериоскопический и бактериологический, Посев материала производят на специально созданные искусственные питательные среды. Материал для микроскопии и посева берут ложечкой Фолькмана или бактериологической петлёй из цервикального канала, влагалища, уретры, при необходимости — из прямой кишки или любого другого места, где предположительно может находиться гонококк. Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, ДНКдиагностика) используют редко, они не являются обязательными.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

●цефтриаксон — 250 мг внутримышечно однократно или

●азитромицин — 2 г внутрь однократно или.

Альтернативные схемы лечения:

●офлоксацин — 400 мг внутрь однократно или

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, женщинам в периоды беременности и кормления грудью.

На время лечения исключают приём спиртных напитков, следует воздерживаться от половых контактов. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуют использование презерватива.

Местная терапия включает в себя инстилляции ЛС (0,5% раствора серебра нитрата) в уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ромашки.

Иммунотерапию гонореи подразделяют на специфическую (гонококковую вакцину) и неспецифическую (пирогенал).

так как возможны сочетания с трихомониазом, в схему лечения добавляют метронидазол;

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Возможно проведение комбинированной провокации с троекратным взятием мазков через 24, 48 и 72 ч и посева выделений. Провокация при гонорее - искусственное обострение воспалительного процесса с целью обнаружения гонококков.

Методы провокации подразделяют на физиологическую (менструация), химическую (смазывание уретры 1–2% раствором серебра нитрата, цервикального канала — 2–5% раствором серебра нитрата), биологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел), физическую (индуктотермия), алиментарную (приём острой, соленой пищи, алкоголя). Комбинированная провокация — это сочетание нескольких видов провокаций.

63. Трихомониаз женских половых органов. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Трихомониаз.

Составляет около 50% всех ИППП. Вызывается влагалищной трихомонадой, которая гибнет при 50°С, обработке дезрастворами, что ограничивает бытовой путь заражения. Характерен интранатальный путь заражения.

Клиника.

1. свежий Т. (до 2 месяцев): острый; подострый; тропидный

2. хронический.

Инкубационный период 5-15 дней, чаще протекает в виде кольпита, реже вагинита, эндоцервицита, редко уретрита, цистита, абсцедирования бартолиниевой железы. Чаще сочетается с гонореей, кандидомикозом, хламидиозом, неспецифическои флорой. Наблюдаюся обильные с неприятным запахом бели, зуд, при острых формах-дизурические расстройства. Боли могут несколько усиливаться после месячных при хроничесюм течении. Воспаление сочетается с геморрагиями, обильными гноевидными пенистыми белями. При хроническом течении возможен гранулематозный кольпит. Чаще поражаются своды и верх влагалища (отличие от кандидоза)

Диагностика. Микроскопия, культуральная диагностика. Нативный мазок (2-3 капли выделенного + физ. Раствор – смотрим).

Лечение:

1. Проводится совместно с половым партнером.

2. Метронидазол, трихопол (нельзя использовать в сочетании с алкоголем): по 1 т. 2 р. в день в течение 10 дней или по 1 т. 3 р. в день в течение 7 дней.

3. Тинидазол по 50 мг во время еды одномоментно 4 таблетки при остром течении.

4. Спринцевание антисептиками.

5. Мази, шарики с метронидазолом, инстилляции.

6. Обязательно комбинированная терапия.

Современные прогивопротозойные средства:

• Наксофкин (6 таблеток во флаконе), 2 гр. однсмоментно или по 500 мг 2 р. в день в течение 6 дней.

• Тиберал используется при амебиазе, лямблиозе, трихомониазе, по 1 т. 2 р. в день в течении 5 дней.

• Лямлиоз 25 мг/кг в 1 прием 5 дней

• Солкотриховат (вакцина на основе лактофлоры)

Комбинированные средства:

• клион Д - влагалищные таблетки по 1 таблетке 100 мг+ миканазол-используется при сочетании кандидоза с трихомонизом.

• Атрикан-250 - 8 капсул в упаковке. По 1 капсупе 2, р. в д. в течение 4 дней. (в любые сроки беременности).

• Макмирор- (содержит нистатин) обладает антитрихомониазным ангимикотическим, анти Гр+ и Гр- флорным действием. По 1 свече в течение 6 дней. Есть в таблетках, мазях (используется при вульвовагинитах у девочек - вводят градуированным шприцем 1-2 гр.). Таблетки по 100 мг на 10 кг массы в течение 10 дней. Нет тератогенного действия, что позволяет использовать его у беременных.

В первом триместре беременности трихомониазный кольпит лечат фуразолидоном, уротропином, галоскарбином, местно грамицидином. Возможно использование фитотерапии (лаванда, черемуха, полынь, календула, ромашка, березовый лист, шалфей). При хронических формах используется вакцина солкотриховат (3 инъекции с интервалом 2 недели, через 1 год 4 неделя (защищает и от реинфицирования примерно на 1 год)).

64. Кандидоз женских половых органов. Особенности клиники, диагностики, лечения. Профилактика.

Кандидоз – заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами. Возникновение его может быть обусловлено:

1) экзогенными факторами, способствующими проникновению грибковой флоры в организм и снижающими общую реактивность женского организма;

2) эндогенными факторами, ведущими к снижению сопротивляемости организма (длительно текущие заболевания);

3) патогенностью грибов, вызывающих дисбактериоз, который в свою очередь является результатом длительной антибиотикотерапии.Различают кандидамикоз вульвы, влагалища, матки и придатков матки.Кандидозный вульвит. Для этого заболевания характерна гиперемия кожи вульвы и слизистой оболочки преддверия влагалища. На коже вульвы возникают везикулы, затем эрозии, сливающиеся между собой и покрывающиеся корочками, что сопровождается зудом и жжением. Кандидозный кольпит. В настоящее время встречается наиболее часто. Отмечается жжение, зуд, боли во влагалище, бели. При осмотре стенок влагалища обнаруживают гиперемию, отек слизистой оболочки влагалища, налеты белого цвета творожистого характера; при снятии налетов обнажаются эрозированные участки. Диагностика. Основывается на обнаружении возбудителя в мазках, взятых с пораженных участков.

Лечение. Местная терапия в сочетании с энтеральным назначением нистатина или леворина (500 000 ЕД. 3–4 раза в день на протяжении 3 нед.). Одновременно назначаются антигистаминные препараты, поливитамины, общеукрепляющая терапия.

В данном случае требуется только местное лечение:

так как рН влагалища изменяется , то необходимы 1-2 спринцевания кислыми растворами

клотримазол - активен против грибов рода Кандида и трихомонад. Применяется в виде крема или вагинальных таблеток.

Представители эконазола: гинопиворил, гинотравален в форме вагинальных таблеток по 150 мг (3 капсулы в течение 3-х дней во влагалище), свечей.

Пимафуцин. В составе содержит антимикотический антибиотик катамицин. Курс лечения составляет 10-14 дней (интравагинальное введение свечей). Также пимафуцин применяется при дисбактериозе.

Нистатин и леворин малоэффективны ля лечения кандидозного кольпита. Пероральный прием таблеток применяется только при дисбактериозе кишечника.

тержикан и полижинакс в свечах: в состав входит неомицин - антибиотик местного действия.

тернидазол - входит в тержикан - активен против трихомонад и анаэробной инфекции. Таким образом, таржикан применяется для санации и для местного лечения кольпитов.

Если лечить только одним вагинальным препаратом, то излечение не будет. Поэтому необходимо дополнять лечение введением препаратов перорально.

65. Бактериальный вагиноз. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Инфекционый полимикробный процесс во влагалище невоспалительного характера, характеризующийся подавлением лактофлоры и массивным обсеменением условно патогенной флорой, чаще облигатными анаэробами. вагиноз — так как в отличие от вагинита нет признаков воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища.

Это синдром, замещение лактобацилл условнопатогенными анаэробами.

Занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища.

Клиника: бели, обычно жидкие, молочно-серого цвета с характерным рыбным запахам, зуд, жжение, сексуальные нарушения,, диспареуния. Дизурические расстройства, боли в области влагалища или промежности. психические расстройства, воспаления нет.

Критерии диагностики:

1. Бели с рыбным запахам, иногда усиливающиеся при использовании мыла.

2. "Ключевые клетки" в мазке (эпителиальные клетки, облепленные кокками).

3. Положительная аминная проба (влагалищное отделяемое капают на стекло прибавляют КОН - запах усиливается)

4. рН больше 4,5.

5. Отсутствуют лактобациллы или их очень мало.

6. Лейкоцитов незначительное количество.

Основной лабораторный метод исследования — микроскопия влагалищных мазков из области заднего свода, окрашенных по Граму

На первом этапе лечения проводят местную антибактериальную терапию (клиндамицина вагинальный крем, метронидазол.), назначают молочную кислоту для снижения рН, антигистаминные препараты. При наличии зуда, жжения, болей применяют местные анестезирующие препараты.

Второй этап предусматривает использование: лактобактерии ацидофильных, ацилакта, бифидобактерии бифидум, бифидина и др. местно внутрь для восстановления микрофлоры влагалища.

Терапия эубиотиками обычно начинается через 2–3 дня после окончания первого (антибактериального) этапа лечения.

ПРОГНОЗ

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз, как правило, благоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики БВ необходима нормализация гормонального статуса, ограничение приёма антибиотиков широкого спектра действия, соблюдение личной гигиены, исключение беспорядочных сексуальных связей, своевременное лечение сексуальнотрансмиссионных болезней и дисбактериоза кишечника. Важный аспект проблемы дисбиотических заболеваний влагалища — профилактические мероприятия, такие как половое воспитание, обучение грамотному применению контрацептивов и антибактериальных препаратов.

66. Клинические формы нарушений менструальной функции. Классификация, причины, методы диагностики.

Нарушения менструального цикла - отклонение от нормы одного или нескольких клинических параметров, характеризующих нормальный МЦ (возраст менархе, длительность периода установления регулярных менструаций, длительность МЦ, объем менструальной кровопотери, болезненность менструаций, регулярность).

Виды нарушений

Аменорея - это отсутствие менструаций в течение полугода и больше. Физиологическая аменорея является нормой у беременных и кормящих женщин, у неполовозрелых девочек и у женщин в климактерическом периоде. Дисменорея - болезненные менструации, характеризующиеся общим плохим самочувствием, тошнотой, слабостью, головными болями, диареей и обмороками.

Гипоменорея – это заметное уменьшение количества менструальной крови за счёт сокращения её ежедневного объёма или продолжительности менструации. При этом регулярность менструаций не нарушается.

Олигоменорея – это редкие менструации, интервал больше 35дней. Показанием к проведению обследования для женщины с подобным признаком может служить сокращение менструаций до 7 раз в год.

Полименорея - частые циклические кровотечения, интервал меньше 21 дня.

Опсоменорея-короткие менструации

Гипоменорея-скудные

Дисфунциональные маточн кровотеч (ювенильного периода, репродиктивного, пременопаузального):

*меноррагия – длительные обильные. При этом интервал между менструациями остаётся в пределах нормы.

*Метроррагия – нерегулярные, межциклические.

*менометроррагия

Причины:

- хронические воспалительные заболевания;

- инфекции, передаваемые половым путём;

- наследственность;

- заболевания половых органов;

- хирургическое вмешательство;

- авитаминоз;

- заболевания печени;

- психические травмы, стресс;

- чрезмерное нахождение на солнце.

Гормональные нарушения (помимо нарушений цикла, ПМС) могут проявляться у женщин в увеличении массы тела, оволосении в нетипичных местах и излишнем оволосении (гирсутизм), ухудшении кожи – повышения жирности, акне.

 Диагностика

Для выявления причин нарушений менструального цикла могут быть использованы следующие методики:

- осмотр гинеколога-эндокринолога;

- УЗИ;

- исследование на наличие инфекций, передаваемых половым путём;

- гормональное исследование;

- исследование гипофиза и головного мозга;

- гистероскопия (исследование полости матки).

Необходимость и объём обследований определяет врач. Эта схема строго индивидуальна для каждой пациентки. Лечение Схема лечения зависит от выявленной причины нарушений менструального цикла. Если причиной являются скрытые инфекции, необходимо пройти курс лечения от них, если дело в эндокринных нарушениях, поможет гормонотерапия. Нельзя не отметить положительное влияние на исход лечения рефлексотерапии и витаминотерапии. Важно знать, что нарушения менструального цикла это не всегда заболевание как таковое, а скорее состояние, которое поддаётся коррекции. Для успешного лечения некоторых видов нарушений менструального цикла будет необходимо изменение образа жизни в сторону оздоровления.

67. Аменорея. Причины, принципы диагностики, лечения.

Аменорея - НМЦ, которое проявляется стойким отсутствием менструаций в течении 6 (3) и более месяцев.

Физиологическая-отсутствие менструаций до полового созревания, во время беременности, лактации, в постменопаузе.

Патологическая:

*первичная- когда не было менархе после 15 лет

*вторичная- остут менструации в теч 6 мес у ранее менструирующих

-истинная аменорея - нет циклических изменений в организме женщины,

-ложнаая - все циклические изменения в организме происходят, но оттока нет (атрезия влагалища).

-ятрогенная-при гистерэктомии, прием ЛС(агонисты гонадотропинов, антиэстрогенные)

Также аменорею по уровню поражения делят на центральную и периферическую.

Центральная (гипоталамо-гипофизарная-снижение гонадолиберина, психогенная)

Периферическая делится на маточную и яичниковую. Лечение. Лечение обоих форм аменореи малоперспективно.

+ поражение мб функционального генеза или органического(нервная анорексия, бол Иценко-кушинга,гигантизм,СПКЯ, удаление базальн слоя эндометрия при выскабливании) и врожденная патология (дисгенезия гонад).

При яичниковой форме проводится гормональная и негормональная терапия по фазам цикла в течение 6 месяцев. Эффект возникает на 2-3 месяц, но быстро проходит. Гормоны не назначают больше чем на 6 месяцев.

При маточной форме проводим лечение основного заболевания (хронический метроэндометрит). Затем проводим гормональную и негормональную стимуляцию. При синдроме Ашермана(внутриматочные синехии) под контролем гистероскопа проводим выскабливание полости матки и ставим ВМК на 2-3 месяца, а затем проводим стимулирующую терапию.

Первичная аменорея часто возникает в связи с генетически обусловленной патологией (дисгенезия гонад) вследствие задержки полового развития (тяжелые инфекционные заболевания, интоксикация).

Вторичная аменорея наблюдается при общих инфекционных и соматических заболеваниях (туберкулез, ревматизм, тифы, пороки сердца, заболевание печени и др.), тяжелых интоксикациях (отравление свинцом, ртутью, алкоголизм), алиментарных расстройствах (неполноценное питание), нервно-психических нарушениях и гормональных расстройствах (поражение гипоталамуса, гипофиза, яичников, надпочечников, щитовидной железы).

Диагностика представляет значительные трудности. Диагноз ставят на основании данных детально собранного анамнеза, общего обследования больной, гинекологического исследования тестов функциональной диагностики (ректальная температура, цитология влагалищного мазка, симптом зрачка), биопсии эндометрия (диагностическое выскабливание), специальных методов исследования (ЭЭГ, изучение цветовых полей зрения, рентгенография области турецкого седла, пневмоперитонеум, геникография), гормональных методов исследования (наличие в крови и моче гонадотропинов, эстрогенов, гестагенов, концентрация в моче 17-кетостероидов, оксикортикостероидов и др.), генетических методов (половой хроматин, кариотин). Необходимо обследование больных в условиях специализированного гинекологического стационара.

Лечение направлено на устранение причин, вызвавших заболевание. Полноценное питание, нормализация режима труда и отдыха, устранение стрессовых моментов, снижение массы тела,занятия физкультурой, эффективное лечение общих инфекционных и соматических заболеваний, выведение поступивших в организм токсических соединений обычно нормализуют менструальный цикл без гормонотерапии. При аменорее, связанной с гипофункцией гипофиза и яичников, применяют гормональную терапию: эстрогены в сочетании с прогестероном (с 1-го по 14-й день эстрогенов —синэстрол, эстрадиол, затем в течение 6— 8 дней прогестерон). Седативные препараты, фолиевая кислота, В6, аскорбиновая к-та, вит Е. Гонадолиберин (пергонал) Рассечение синехийЭффективно действие комбинированных эстрогено-гестагенных препаратов (бисекурин по 1 таблетке в день) в течение 21 дня. Лечение основано на «феномене отдачи» и стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы после ее временной блокады комбинированными эстрогено-гестагенными средствами.

68. Маточные кровотечения в пубертатном периоде. Особенности диагностики. Методы гемостаза, принципы регулирующей терапии.

Ювенильным называется дисфукциональное маточное кровотечение, возникшее у девочки в возрасте до 17 лет включительно (не живущей половой жизнью);

ДФМК - кровотечения из полости матки (эндометрия), связанные с нарушением регуляции МЦ.

Причинами развития ювенильного кровотечения могут быть: эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции. Как правило, сбой происходит на центральных регуляторных уровнях. Ювенильное кровотечение может протекать на фоне гиперэстрогении и гипоэстрогении. Гиперэстрогению дают персистенция зрелого фолликула и атрезия зрелого фолликула. Гипоэстрогению дает персистенция незрелого фолликула.

Персистенция зрелого фолликула. На фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.

Атрезия зрелых Фолликулов. ФСГ синтезируется в необходимом для роста и развития фолликула количестве, но не достигает своего максимума к 10-12 дню, в результате чего начинается атрезия фолликула, и снова начинает расти и созревать новый фолликул. Так как не срабатывает механизм обратной связи, то ЛГ не начинает синтезироваться.

Персистенция незрелого фолликула. Вырабатывается недостаточное количество ФСГ, и нет овулягорных пиков его. Фолликул развивается плохо и мало синтезирует эстрогенов.

Клиническая картина протекает по 2-м вариантам: гипер- или гипоэстрогении.

Гиперэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение;

• часто возникает тяжелая анемия и кожные покровы бледные;

• физическое развитие девочек хорошее;

• наружные половые органы развиты как у женщин детородного возраста;

• типичный морфотип: невысокого роста, гиперстеничекое телосложение, хорошо выражены вторичные половые признаки;

• при ректальном исследовании: небольшое увеличение матки, патологии придатков нет.

Гипоэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации 2-3 месяца;

• кровотечение приходит необильное, скудное;

• матка плохо сокращается, поэтому выделения длительные, мажущие;

• развиваются признаки хронической анемии;

• физически недоразвиты;

• оволосенение скудное;

• при осмотре в зеркалах - слизистая бледная, атрофичная, выделений мало;

• при ректальном исследовании: матка маленькая, придатки в норме.

Диагностика. Рентгенография турецкого седла, гистероскопия, вагиноскопия, консультация невропатолога, окулиста, гепатолога, ЛОР

Тактика и лечение. Все девочки с ювенильным кровотечением должны быть госпитализированы в гинекологический стационар. При поступлении по срочному берем коагулограмму, OAK с тромбоцитами, алт,аст, проводим УЗИ малого таза. Первым этапам лечения является гемостаз. Гемостаз может быть негормональным, гормональным, хирургическим.

Начинаем с негормонального гемостаза. Назначаем аминокапроновую кислоту, дицинон, хлористый кальций, холод на низ живота, этамзилат натрия.

Показания к гормональному гемостазу: неэффективность негормонального гемостаза в течении 4-6 часов, анемия средней степени тяжести. Препараты выбора-низкодозированные КОК

Хирургический гемостаз показан при неэффективности гормонального гемостаза и при тяжелой форме анемии, угрожающей жизни больной. Решение о хирургическом гемостазе принимается за подписью 3-х врачей и при информированном согласии родителей. Под внутривенным наркозом производится выскабливание полости матки. Затем назначается негормональный гемостаз.

На втором этапе лечение направлено на профилактику последующего кровотечения и заключается в регулировании циклов. Регулирование менструального цикла может быть гормональным и негормональным.

Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и йодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок.

Гормональная регуляция никла:КОК или двухфазные препараты на основе натуральных половых гормонов.

Последствия ювенильных кровотечений. НМЦ, переход в дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста, развитие любого гормонально-зависимого заболевания (поликистоз, миома, аденокарцииома, мастопатия)

  ПАТОГЕНЕЗ

Нарушение системы: гипоталамо-гипофизарно-яичниковой, нарушается синтез рилизинг-гормонов, ФСГ, ЛГ, наруш менструальная функция.

В яичнике чаще созревают неск атретичных фолликулов, реже персистирует один, а значит желтое тело не образуется. Наблюдается гиперэстрогения. Матка находится под влиянием только эстрогенов. И СО матки своевременно не отторгается, подвергается гиперпластической трансформации-железисто-кистозная гиперплазия (нет фазы секреции), а черезмерное разрастание приводит к отторжению.

Нарушению гормональной регуляции способствуют псих. И физ. Стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дифункция ЩЖ и/или коры надпочеников. Острые и хронические заболевания (корь, ветрянка, эпидемический паротит, краснуха, ОРВи, частые ангины, хр.тонзиллит). осложнения во время беременности у матери, родов, инфекционные заболевания у родителей, искусственное вскармливание.

69. Маточные кровотечения в репродуктивном периоде и в пременопаузе. Особенности диагностики. Методы гемостаза, принципы регулирующей терапии.

Это дисфукциональное маточное кровотечение, возникшее у девушек и женщин в возрасте 18-45 лет;

Причинами развития кровотечения могут быть: эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции, проф вредности, гиповитаминоз, интоксикации, аборты, перемена климата, переутомление.

ДМК разделяют на ановуляторные и овуляторные.

Ановуляторные: персистенция зрелого фолликула и атрезия зрелого фолликула.

Персистенция зрелого фолликула. На фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.

Атрезия зрелых Фолликулов. ФСГ синтезируется в необходимом для роста и развития фолликула количестве, но не достигает своего максимума к 10-12 дню, в результате чего начинается атрезия фолликула, и снова начинает расти и созревать новый фолликул. Так как не срабатывает механизм обратной связи, то ЛГ не начинает синтезироваться.

Матка находится под влиянием только эстрогенов. И СО матки своевременно не отторгается, подвергается гиперпластической трансформации-железисто-кистозная гиперплазия (нет фазы секреции), а черезмерное разрастание приводит к отторжению.

Клиника. Задержка до 6-8 нед,после возникает кровотечение, мб анемия.

Объективные методы. УЗИ - в яичнике на 16-26 сутки цикла определяется фолликул, пышный эндометрий больше 1,2-1,5 см. ТФД -симптом зрачка +++, кривая базальной температуры монофазная. Кольпоскопия - на 2 фазе 4 тип мазка. Высокое содержание в крови эстрогенов.

Тактика. Диагностичекое выскабливание полости матки

Овуляторные: персистенция желтого тела , т.к. повышен синтез ЛГ: повышение прогестерона, тонус матки снижается, вызывая кровотечения

Клиника. Менструация в срок или после небольш задержки. С каждым циклом она продолжительнее и обильнее, превращается в менометроррагию, длящуюся до 1-1,5 мес

Дополнительные методы. УЗИ - в яичнике имеется желтое тело, эндометрия мало или в норме (1,5 см). в крови выявляют большое количество прогестерона. Тактика. Диагностическое выскабливание полости матки.

Лечение. В ведущий метод - выскабливание матки. Для профилактики рецидивов применяют женские половые гормоны. Препараты выбора для нуждающихся в контрацепции - КОК, для пациенток с признаками полового инфатилизма - двухфазные препараты для ЗГТ.

Дисфункциональные маточные кровотечения в климактерическом периоде. В возрасте 45-55 лет.

Причинами развития кровотечения могут быть: эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции, проф вредности, гиповитаминоз, интоксикации, аборты, перемена климата, переутомление. полипы эндометрия, субмукозной ММ, саркомы, аденомиоза

Патогенез:  

Нарушение системы: гипоталамо-гипофизарно-яичниковой, нарушается синтез рилизинг-гормонов, ФСГ, ЛГ, наруш менструальная функция.

В яичнике наблюдается гиперэстрогения.

Гиперэстрогению дают персистенция зрелого фолликула и атрезия зрелого фолликула.

Персистенция зрелого фолликула. На фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.

Атрезия зрелых Фолликулов. ФСГ синтезируется в необходимом для роста и развития фолликула количестве, но не достигает своего максимума к 10-12 дню, в результате чего начинается атрезия фолликула, и снова начинает расти и созревать новый фолликул. Так как не срабатывает механизм обратной связи, то ЛГ не начинает синтезироваться.

Матка находится под влиянием только эстрогенов. И СО матки своевременно не отторгается, подвергается гиперпластической трансформации-железисто-кистозная гиперплазия (нет фазы секреции), а черезмерное разрастание приводит к отторжению.

+ гиперэстрогенемия при гормоноактивных опухолях яичника (текома и гранулезоклеточная опухоль.)

Клиника. метроррагии на фоне отсутствия менструаций или применения ЗГТ.

●метроррагия — ациклическими (межменструальными) кровянистыми выделениями из половых путей;

Объективные методы. УЗИ - в яичнике на 16-26 сутки цикла определяется фолликул, пышный эндометрий больше 1,2-1,5 см. ТФД -симптом зрачка +++, кривая базальной температуры монофазная. Кольпоскопия - на 2 фазе 4 тип мазка. Высокое содержание в крови эстрогенов.

гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при подозрении на патологию эндометрия); гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках.

Тактика и лечение. На первом этапе проводится лечебное диагностическое выскабливание полости матки с по следующим гистологическим исследованием. На втором этапе проводится стойкое подавление менструальной функции. Подавление менструации надо проводить, если возраст женщины больше 45 лет. Препараты: 17 – ОПК- (Оксипрогестерона капронат), по 2 мг 2 раза в день на протяжении 3-4 дней, затем дозировку снижаем до 1 мг 2 раза в неделю и на этой дозе идем 3-4 месяца. Если на этой схеме кровотечение не прекращается, то следует искать органическую патологию.

Гемостаз может быть негормональным, гормональным, хирургическим.

Начинаем с негормонального гемостаза. Назначаем викасол, аминокапроновую кислоту, дицинон, хлористый кальций, холод на низ живота, этамзилат натрия.

Показания к гормональному гемостазу: неэффективность негормонального гемостаза в течении 4-6 часов, анемия средней степени тяжести. Для проведения гормонального гемостаза используем чистые эстрогены (1% синестрол, фолликулин по 10ЕД в 1 мл.) В 1 сутки назначаем синестрол по 1 мл каждый час до полной остановки кровотечения, но максимальная суточная доза 10-12 мл. При достижении эффекта постепенно каждый день снижаем дозу по 1 мл в день до 1 мл-

Затем в течение 14 дней идем по 1 мл синестрола, а с 14 дня начинаем давать прогестерон 1% 1 мл ежедневно до 26 дня.

Хирургический гемостаз показан при неэффективности гормонального гемостаза и при тяжелой форме анемии, угрожающей жизни больной Под внутривенным наркозом производится выскабливание полости матки. Затем назначается негормональный гемостаз.

На втором этапе лечение направлено на профилактику последующего кровотечения и заключается в регулировании циклов. Регулирование менструального цикла может быть гормональным и негормональным.

70. Бесплодный брак. Причины. Методы обследования супружеских пар. Женское бесплодие. Возможные причины, диагностика, принципы лечения. Показания к оперативному лечению.

бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года при регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают следующие формы женского бесплодия:

●первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе;

●вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом;

●абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов);

●относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).

Кроме того, женское бесплодие подразделяют на врождённое (пороки развития) и приобретённое (следствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде).

Согласно этой классификации, выделяют следующие варианты женского бесплодия:

●ТПБ (трубное и перитонеальные) — органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечного процесса в малом тазу;

●эндокринное бесплодие — овуляторные нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы;

●маточные формы бесплодия — при патологии эндометрия (гиперплазия, полипы, синехии, аденомиоз), миоме, пороках развития матки, а также при наличии цервикальных факторов.

Причины:

Наиболее распространёнными причинами первичного бесплодия признаны ИППП, аномалии развития матки и маточных труб, а также врождённые и приобретённые (до начала половой жизни) нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию, связанному в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего приводят аборты и самопроизвольные выкидыши, а также спаечный процесс, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического сальпингоофорита.

+ у мужчин:нарушения сперматогенеза, нарушения выделения спермы.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕСПЛОДНЫХ ПАР И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

Обследование мужчины начинают с анализа спермы(спермограмма-объем, кол-во спермотозоидов, подвижность, морфология, лейкоциты). Если пато­логии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчи­ны не проводят.

Посткоитальный тест применяют для подтверждения/исключе­ния иммунологического бесплодия, связанного с антиспермальными антителами у женщины, а также при подозрении на половую дисфункцию. Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно. При повторном получении отрицательных или сомнительных результа­тов используют дополнительные диагностические методы для под­тверждения/исключения иммунологического бесплодия.

Обследование женщины осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы обследования, позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные при­чины женского бесплодия: расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) ; трубные и перитонеальные факторы; различные гинекологические заболевания, негативно отражающи­еся на фертильности. Анамнез, объективное обследование рост, вес, ИМТ, молочные железы, осмотр наружн полов органов, гинекологич обслед, бимануальное, узи

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем на­бор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе. На втором этапе уточняют предварительное заключение (ха­рактер и выраженность имеющейся патологии).

Специализированные методы обследования различаются в зави­симости от предполагаемой причины бесплодия.

Эндокринное бесплодие

Диагностика этой формы инфертильности включает измерение базальной температуры в 2—3 последовательных циклах.

опре­деления уровня пролактина. При выявлении гиперпролактинемии нужно исключить опухоль гипофиза выполняют рентгенографию черепа с визуализацией турецкого седла.

Гипотиреоз исключают на основании определения в крови со­держания гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄) и тиреотропного гормона.

определение ФСГ. При его повышении - патология яичников.

У женщин с ожирением рекомендуется дополнительно исполь­зовать стандартный тест толерантности к глюкозе для выявления нарушений углеводного обмена.

Трубное и перитонеальное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб, спаечным процессом в области малого таза или их сочетанием.

При уточнении диагноза трубно-перитонеального бесплодия в настоящее время применяют лапароскопию с хромосальпингоскопией метиленовым синим.

Иммунологическое бесплодие диагностируют лишь после исклю­чения: трубно-перитонеального бесплодия; эндокринного беспло­дия и внутриматочной патологии. После исключения всех факто­ров приступают к постановке посткоитального теста. Частота иммунологического бесплодия 2%.

При неэффективности лечения можно использовать вспомогательные репродуктивне технологии— ис­кусственной инсеминации спермой мужа или экстракорпорально­го оплодотворения.

71. Гормональная контрацепция. Используемые препараты, механизм их действия. Противопоказания. Диспансерное наблюдение.

ГК - использование гормональных средств с целью предотвращения нежелательной беременности.

Контрацептивным эффектом обладает прогестерон, входящий в состав средства.

В зависимости от состава выделяют: КОК и чисто прогестиновые.

В зависимости от метода введения: пероральные (КОК, мини-пили), инъекционные (лепо-провера), подкожные имплантаты (капсулы или распадающиеся гранулы), внутриматочные гормональные рилизинг-системы (мирена), влагалищное кольцо НоваРинт, накожный пластырь Евра.

КОК- один из самых распространенных методов. Комбинированные - потому что комбинация эстрогенного и гестагенного компонентов.

Контрацептивный эффект за счет гестагенного компонента.

Эффект - подавление овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, сгущение шеечной слизи, изменение эндометрия, препятствующее имплантации ПЯ.

КОК не оказывает абортивного действия.

Эстрогенный компонент - стабильность МЦ, пролифирация эндометрия.

По кол-ву эстрогенного компонента КОК подразделяют на:

Микродозированные - 15-20 мг этинилэстрадиола\

Низкодозированные - не более 30-50

Высокодозированные - 50. - только с лечебной целью и в качестве экстренной контрацепции.

В зависимости от соотношения двух компонентов разделяют монофазные, двух- и трехфазные.

Монофазные - все таблетки имеют одну и ту же дозу гормонов (регулон, новинет, жанин, джес=димиа) преимущества - высокая эффективность+лечебное действие при гиперплазии эндометрия, МЖ, дисменореи, эндометриозе итд.

Двухфазные - в упаковке два вида таблеток с разной дозой гормонов- постоянная доза эстрогена и дважды меняющаяся доза гестагена в разные фазы МЦ - не используют в наст.время

ТРЕХФАЗНЫЕ - три вида табл, содержат переменные дозы стероидов соответственно фазам МЦ - хорошая переносимость и мало побочки (тризистон, три-регол)

Свойства КОК - высокая эффективность, предохранение от внематочной беременности, обратимость, безопасность, есть лечебное свойство - защита от рака яичников, эндометрия, снижают риск доброкач.опухолей МЖ и кист яичников., сохраняют фолликулярный пул, средство экстренной контрацепции.

Минусы - Не защищают от ИППП (Двойной голландский метод-КОК+презерватив )

, возможны тошнота, головокружение, побочка - нарушение МЦ,аменорея -редко. Не рекомендуют кормящим (изменяют кол-во и качество молока).

Следует соблюдать режим таблеток - по 1 табл приблизительно в одно время в течение 21 дня. После этих 3 недель перерыв 7 дней - происходит отторжение функционального слоя эндометрия в ответ на снижение концентрации половых гормонов. Схема 21+7.

Есть по схеме 24+4 - 28 дней ежедневно 24 активных, 4 плацебо. - 7 последних таблеток содержат микроэлементы, например, железо.

противопоказания к КОК - возможная беременность, кормящие до 6 мес, раньше 21 дня после родов, курящие старше 35, АД выше 180/110,заболевания сердца, печение, пожелудочной, мигрени, рак МЖ, СД с осложнениями, СД более 20 лет, принимающие рифампицин или противосудорожные.

2. Мини-пили. Содержат микродозы гестагена. Препарат континуин, фермолен. Назначают их в непрерывном режиме ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес.

Контрацептивное действие основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки нарушения циклических процессов в эндометрии. Эти препараты обладают выраженным побочным эффектом и часто приводят к нарушению менструального цикла.

3. Посткоитальные оральные контрацептивы. Рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью. Это постинон . Принимают его через 8-10 минут после полового акта. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вследствие изменений эндометрия и его отторжения, в ответ на спад гормонов после приема препарата. Много побочных эффектов в виде нарушения менструального цикла. Не рекомендуется использование более 4 таблеток в течение 1 цикла.

4. Контрацептивы пролонгированного действия.

Депо-Провера используется чаще у женщин после родов, когда менструальный цикл еще не восстановлен.

Побочные действия:

1. диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт).

2. Увеличение массы тела.

3. Пастозность лица, конечностей, нагрубание молочных желез.

4. Увеличение концентрации липидов, холестерина.

5. Изменение реологии крови (увеличение концентрации тромбоцитов, увеличение агрегации что приводит к тромбообразованию).

6. угревая сыпь;

7. утомляемость, депрессия

72. Внутриматочная контрацепция. механизм действия. Противопоказания. Диспансерное наблюдение.

Внутриматочная контрацепция — один из наиболее распространённых эффективных методов предупреждения нежелательной беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Применяющиеся в настоящее время ВМК делят на две группы:

●немедикаментозные (инертные, или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария;

●медикаментозные, содержащие в своем составе медь или гестагены.

ВМС содержит медную проволку, так как доказано, что ионы меди задерживают продвижение сперматозоидов.

Преимущества ВМК:

●высокая эффективность;

●отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины;

●быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК;

●отсутствие связи с половым актом;

●экономическая выгода:

♦вводят однократно на длительный срок;

♦низкая стоимость;

Недостатки ВМК:

●боли в низу живота, особенно в течение первого года применения ВМК;

●обильные менструации, которые могут привести к возникновению железодефицитной анемии;

●достаточно высокий риск развития ВЗОМТ в первые недели после введения ВМК;

●необходимость проверки контрольных нитей ВМК после каждой менструации, так как может произойти экспульсия ВМК;

●ограниченная возможность применения у молодых нерожавших женщин.

УСЛОВИЯ.

общепринятым временем для введения ВМК считается 4–8й день менструального цикла, когда слизистая оболочка матки менее ранима, а цервикальный канал приоткрыт, что облегчает введение ВМК.

ВМК также может быть введён в течение 48 ч после родов, однако риск экспульсии при этом повышается. Если в указанное время ВМК не введён, то это следует произвести через 4–6 нед после родов. Введение ВМК допустимо при I и II степени чистоты влагалища.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Абсолютные противопоказания к применению ВМК:

●острые и подострые ВЗОМТ;

●часто рецидивирующие хронические воспалительные заболевания половых органов;

●злокачественные образования тела или шейки матки;

●кровотечения из половых путей неясной этиологии;

●предполагаемая или существующая беременность.

Относительные противопоказания к применению ВМК:

●дисменорея, гиперполименорея, менометроррагия, ГПЭ и полипоз эндометрия;

●множественная ММ с наличием узлов, деформирующих полость матки, мешающая введению ВМК;

●эндометриоз шейки и тела матки и яичников;

●врождённые пороки развития матки — двурогая или седловидная матка;

●гипоплазия матки;

●деформация шейки матки и стеноз цервикального канала;

●наличие в анамнезе внематочной беременности;

●анемия, коагулопатии;

●тяжёлые формы аллергии, особенно к меди, болезнь Вильсона–Коновалова;

ОСЛОЖНЕНИЯ.

Осложнения, связанные с ВМК, принято делить на 3 группы:

●Осложнения, возникшие в момент введения ВМК, — разрыв шейки матки, кровотечения, перфорация матки, вазовагальный рефлекс.

●Осложнения, возникшие в процессе контрацепции, — болевой синдром, менометроррагии, экспульсии ВМК, ВЗОМТ,наступление беременности.

●Осложнения, возникшие после извлечения ВМК, — хронические эндометриты и сальпингоофориты, бесплодие, внематочная беременность.

73. Хирургическая стерилизация. Показания. Виды вмешательств.

ДХК - необратимый метод женской и мужской контрацепции.

Женская достигается окклюзией маточных труб (перевязка с пересечением, клеммирование, коагуляция). Оптимальный доступ - минилапаротомия, альтернативный - лапароскопический (более опасный). Может быть выполнена при кесарево. Механизм действия состоит в перекрытии просвета маточных труб путем их перевязки или пересечения. Яйцеклетки, высвобождаемые из яичников, не могут передвигаться по маточным трубам и, соответственно, вступать в контакт со сперматозоидами. Афертильность наступает сразу после стерилизации. Минус- не защищает от ИППП.

Мужская - окклюзия смивыносящих протоков (пересечение, коагуляция) с доступом через два или один срединный разрез (существуют безскальпельные методики доступа). Проще и безопаснее женской. Выполняется амбулаторно. Афертильность наступает через 10-15 эякуляций (необходим контроль спермы).

Правовые основы - ФЗ №323, приказ МЗРФ №121н (перечень мед.показаний для стерилизации).

Медицинская стерилизация граждан м.б. проведена по желанию граждан в возрасте 35 лет и старше или при наличии двух детей и больше, а так же по мед.показаниям (независимо от возраста и наличия детей). Условие проведение - подписанное информированное согласие.

Перечень мед.показаний: 1. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни: туберкулез органов дыхания при наличии легкочно-сердечной недостаточности, туберкулез других органов, суставов, костей, мочеполовых органов у женщин, туберкулезный перикардит

2. злокачественные новообразования 3.болезни крови и кровестворных органов (впервые диагностированные лейкозы, лимфогрунулематоз, апластическая анемия)

4. эндокринные - СД с терминальной почечной недостаточностью, гиперпаратиреоз 5.некоторые Псих.расстройства (болезни зависимости, наследственные, тяжелые хронические) 6. Болезни НС - заболевания с тяжелыми длительными и псих.расстройства

7. болезни глаза - ЗНО придаточного аппарата, глаза, орбиты 8. ССС - ревматические пороки с недостаточностью кровообращения, высокая легочная гипертензия, некоторые ВПС (тетрада Фалло) и тд, ГБ 2-3 стадии

9.органы дыхания - тяжелая ДН

10 ЖКТ - б.Крона со стенозом, свищами, целиакия, печеночная недостаточность, спаечная болезнь

11. кости, мышцы,соед.ткань - спина бифида, врожденное отсутствие конечностей, системная красная волчанка. 74. Традиционные методы контрацепции (биологический, химический, барьерный). Механизм действия. Достоинства и недостатки.

1. воздержание - избегание половых связей

2.. Календарный (биологический) метод контрацепции. Он основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 14 (+/- 2) день цикла, и ограничением количества половых сношений в периоовуляторный период. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки ( 48 часов) и сперматозоидов ( 48 часов) следует избегать полового сношения с 8 по 19 день цикла.

Преимущества - не имеет противопоказаний и побочки, м.б. использован в любом возрасте при условии регулярного МЦ 26-32 дня., быстрое и обратимое действие, не требует затрат, помогает определить период, в который способна к желаемому зачатию

Неэффективен - МЦ менее 26 дн и более 32, нерегулярные циклы, у кормящих жен.

Недостатки- временное воздержание, не обеспечивает защиты от ИППП

3. метод базальной температуры - дни предполагаемой овуляции определяют путем измерения температуры в прямой к-ке, начало повышения температуры выше 37 - произошедшая овуляция - позволяет определить фертильный период. На кануне повышения температуры обычно бывает ее максимальное снижение (максимум насыщения организма эстрогенами накануне овуляции). Метода не эффективен при нерегулярном цикле.

4. метод цервикальной слизи - шеечная слизь изменяется в течение МЦ под влиянием эстрогенов. После окончания месячных в течение 1 или нескольких дней отсутствие слизи во влагалище (сухие дни), если выделяется слизь - женщина фертильна. Последний день тягучей слизи - день «пик» - овуляция близка или только что произошла. Эффективность не высока.

5.тест-полоски на овуляцию

6.прерванный половой акт- невысокая эффетивность, не защищает от ИППП

7.лактационная аменорея - подавление овуляции повышенным уровнем пролактина - только при исключительном ГВ, не реже чем каждые 3-4 часа+ночное кормление, не должно быть менструаций и возраст ребенка не должен превышать 6 мес. Не приемлен у ВИЧ+ (противопоказано ГВ)

Барьерный метод контрацепции.

Мужская защита - презерватив. Защищает не только от нежелательной беременности, но и от всех инфекций передающихся половым путем ( ВИЧ-инфекция, гонорея, сифилис, хламидийная, микоплазменная инфекция и т. Д.).

женская защита -презерватив, диафрагма- резиновое кольцо с колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят таким образом, чтобы покрыть шейку матки создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов. Врач должен подобрать размер диафрагмы и обучить женщину введению ее по влагалище. В диафрагму можно ввести спермициды - химические средства, которые подавляют движение сперматозоидов и убивают их. Одни из сперматоцидов - женол. Сперматоциды могут быть в виде таблеток, пасты, крема ( сейчас - Pharmatex). Фарматекс хорош еще и тем, что обладает бактерицидным действием, к нему чувствительны хламидии, микоплазмы, различные вирусы, гонококки, уреаплазмы и т.д.

Химический метод.

Вагинальные спермициды. В виде влагалищных шариков, таблеток, паст и растворов. При использовании этих средств образуется пенистое вещество , которое активно в отношении сперматозоидов. Могут нарушать влагалищный нормобиоз.

Спринцевание кислыми растворами: раствор уксусной кислоты ( одна столовая ложка столового уксуса на 1 л воды); 5% раствор борной кислоты; раствор лимонной кислоты ( 1 лимон на 0.5 л воды). Спринцевание следует производить немедленно после полового акта.

74. Миома матки. Современные представления об этиопатогенезе, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Миома матки—доброкачественная соединительнотканная гормонзависимая опухоль миометрия.

ММ проявляется у чаще после 35 лет;

ПРОФИЛАКТИКА

Доказанное снижение риска развития ММ отмечено при длительном приёме КОК, у часто рожавших женщин, у женщин, не подвергавшихся абортам и выскабливаниям слизистой матки, не болевшим воспалительными заболеваниями органов малого таза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации выделяются следующие виды миомы:

●интрамуральная;

●субсерозная;

●субмукозная;

●педункулярная;

●интралигаментарная;

●паразитирующая (субсерозная на ножке, прикрепившаяся к другим внутренним органам и использует их в качестве доп.источника кровоснабжения).

Топографическая классификация:

●субмукозных узлов

♦0 тип – миоматозный узел полностью в полости матки;

♦I тип – большая его часть располагается в полости матки, менее 50% объёма располагается межмышечно,;

♦II тип – меньшая его часть в полости матки, более 50% объёма располагается межмышечно;

●субсерозных узлов

♦0 тип – миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной полости;

♦I тип – большая его часть располагается в брюшной полости, менее 50% объёма располагается межмышечно,;

♦II тип – меньшая его часть в располагается в брюшной полости, более 50% объёма располагается межмышечно,

Интрамуральная миома – это одна из самых распространенных разновидностей миом. Она развивается из среднего мышечного слоя. 

Довольно часто встречаются субмукозные (подслизистые) узлы. Находятся в полости матки. Эти миомы могут рождаться , для чего нужно чтобы шейка раскрылась. Отсюда клиника - кровотечение, схваткообразные боли.

Также довольно часто встречаются субсерозные миомы. Эти миомы окружены только серозной оболочкой. Они могут быть на широком или узком (ножка) основании. Может быть сочетание субсерозной и множественной интрамуральной.

возможна также педункулярная форма узла, то есть на ножке.

Интралигаментарные узлы - узел при этой локализации расположен между листками широкой связки. Узел лежит на сосудах, на проходящем мочеточнике, придавливает мочевой пузырь.

Шеечная миома матки - узлы чаще всего одиночные, и довольно часто бывают больших размеров, выполняющих и вколоченных в малый таз. Еще реже встречается миома круглой связки.

ЭТИОЛОГИЯ

Существуют две теории: 1. появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки 2. возможность повреждения клетки в зрелой матке-более правдоподобная.

Факторы риска - наследственность, нарушения менструальной и репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание), нарушение обмена веществ (ожирение, СД), неоднократные аборты и диагностические выскабливания.

ПАТОГЕНЕЗ

Формирование зачатка роста миоматозного узла происходит в ходе многократно повторяющихся циклов. гиперплазии миометрия во время МЦ происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов (ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие при медицинских манипуляциях или очаг эндометриоз)а.

С каждым МЦ количество повреждённых клеток накапливается. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток формирует механизмы поддержания роста (образование соединительной ткани).

+гормональная теория:нарушения экскреции эстрогенов и их соотношения (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновую фазу, а эстриола в - лютеиновую). При синтезе эстрогенов-увеличение массы миометрия+ рост миомы стимулирует прогестерон в лютеиновую фазу. В тк миомы рецепторов для прогестерона и эстрадиола больше, чем в неизмененном эндометрии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У 50–60% больных ММ протекает бессимптомно.

Главный симптом-кровотечение. связано - с изменениями в эндометрии, с сократительной способностью матки.

Чаще всего в начале циклические кровотечения дают подслизистые миомы матки - обильные мено- и метроррагии. Затем кровотечения приобретают беспорядочный характер. Интерстициальные миомы, особенно деформирующие полость приводят к значительным кровотечениям. К мажущим, ациклическим кровотечениям приведут такие формы как шеечная, перешеечная.

Женщины как правило страдают железодефицитной анемией.

Второй симптом - болевой симптом. Разные узлы, даже небольшие узлы могут давать боль. Чаще всего эти боли связаны с нарушением иннервации. Нервы и сосуды проходят по капсуле, поэтому нарушения связаны с перестяжением капсулы, носят изнуряющий характер, могут усиливаться после менструации, за счет сдавления, ишемии капсулы узла, могут носить схваткообразный характер при рождении узла. Нарастающий характер боли возникает при ишемии узла. Одновременно может быть повышением температуры, задержка мочеиспускания, кровянистые выделения. При пальпации обнаруживается локальная болезненность в одном из узлов. В узле появляются элементы некроза - узел становится серого цвета, с зонами деструкции- одно из показаний к срочному хирургическому вмешательству.

Нарушение функции смежных органов - мочевой пузырь, кишечник. Даже узел , растущий из передней стенки матки и оказывающий давление на мочевой пузырь может давать разнообразную симптоматику: учащенное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, задержка мочеиспускания. При интралигаментарном расположении узла - сдавление мочеточника, крупных магистральных сосудов, нервных сплетений. Нарушение функции кишечника - по типу запора.

Бесплодие так же проявляется часто.

Нарушения менструального цикла - по типу дисфункциональных маточных кровотечений.

ДИАГНОСТИКА

Общий и гинекологический анамнез.

Бимануальное исследование - размер матки, миоматозных узлов, а также их локализацию.

Для диагностики анемии выполняют общий анализ крови.

1.Трансвагинальное УЗИ.. 2. Гидросонография - контрастирование полости матки жидкими средами (определить тип субмукозной миомы, его точную локализацию относительно внутреннего зева, маточных углов, выявить сопутствующую патологию эндометрия).

С внедрением эмболизации маточных артерий в лечение ММ важным является определение особенностей кровообращения в миоматозных узлах на основании данных допплерографии, ангиография..

гистероскопия - золотой стандарт (тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии под эндоскопическим контролем).

Для оценки топографического расположения миоматозных узлов применяют МРТ.

диагностическая лапароскопия с целью дифференциального диагноза солидных опухолей яичников, забрюшинных опухолей и субсерозных миоматозных узлов.

ТЕРАПИЯ.

При небольших миомах без клинич проявлений-динамическое наблюдение, УЗИ 1 р/год.

Профилактика: КОКи (монофазные-эстроген-гестагенные препараты, нискодозированные гестагены)

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ целесообразно для узлов размерами до 3 см. (<7нед)

Лечение Временно­регрессионное: агонисты гонадотропинрилизинг гормона, мифепристон. Их роль существенна в лечении маленьких миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопазуального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после миомэктомии. На первом (регрессионном) этапе, как правило, используют агонисты Гн­РГ (лейпрорелин, бусерелин, трипторелин, гозерелин и др.), на втором (стабилизирующем) этапе — микро­ или низкодозированные КОК с гестагенным компонентом третьего поколения по контрацептивной схеме или в пролонгированном режиме (новинет, регулон и др. по 1 таблетке на ночь с 5го по 25й день каждого менструального цикла). Стабилизирующий этап может быть обеспечен применением внутриматочной гормональной рилизингсистемы мирена, особенно при отсутствии у рожавшей женщины ближайших повторных репродуктивных планов.

Другие методы: высокочастотный фокусированный ультразвук (дистантная тепловая коагуляция миоматозных узлов); электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узлов).

В разных возрастных период объем вмешательства разный. До 40 лет - органосохраняющие операции по возможности. Выполняется консервативная миомотомия (вылущивается узел, ушивается ложе). Если в молодом возрасте невозможно сделать то - высокая надвлагалищная ампутация матки, дефундация матки. делается надвлагалищная экстирпация матки по показаниям. Старше 40 лет - два объема - надвлагалищная ампутация матки (удаляется тело матки, оставляется шейка), и экстирпация (удаляется тело вместе с шейкой) - выполняется при изменений в шейке матки (полипоз, дистопия и др.).

В менопаузе женщинам делается только тотальная гистероэктомия (полная экстирпация матки) с придатками.

Хирургические методы составляют основу лечения. Показания должны быть поставлении при выявлении миомы. Есть абсолютные показания:

1. субмукозная локализация

2. шеечно-перешеечная локализация узла

3. некроз фиброматозного узла

4. большие размеры опухоли

5. >12 нед в репродуктивном возрасте

6. >13-14 нед в пременопаузе

7. быстрорастущие

8. сочетание аденоматоза и миомы

9. сочетание миомы и опущения (выпадения) матки

10. сочетание миомы с раком шейки матки

11. рождающиеся узлы миомы

●Радикальное: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим доступом.

●Консервативнопластическое: органосохраняющей операцией при субмукозной локализации считают трансцервикальную миомэктомию

●Стабильнорегрессионное: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий

76. Эндометриоз. Этиопатогенез. Классификация по локализации. Клиника, диагностика, методы лечения.

Эндометриоз ― дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобный эндометрию.

Диагностируется в возрасте 20-35 лет (Э.-болезнь овулирующих женщин)

Этиопатогенез

Классические теории Э.:

• Эмбрионально-дизонтогенетические

• Метапластическая

• Имплантационная

Эмбрионально-дизонтогенетические теории

• Э. развивается из смещенных участков зародышевого материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются половые органы женщин, и в частности, эндометрий.

Подтверждают справедливость теорий:

• Факты обнаружения клинически активного эндометриоза в молодом возрасте, начиная с 11-12 лет, т.е. в первые годы после начала менструаций

• Сочетание эндометриоза с аномалиями половых органов, органов мочевыводящей системы и ЖКТ.

Метапластическая теория:

• Под влиянием воспаления, гормональных нарушений, механической травмы или других воздействий происходят перерождение (метаплазия) мезотелия брюшины и плевры, эндотелия лимфатических сосудов, эпителия почечных канальцев и других тканей и образование эндометриоидных гетеротопий

• Имплантационная теория Самая популярная теория развития Э.

• Ретроградный заброс в брюшную полость через маточные трубы жизнеспособных частиц эндометрия (железы и ткань) с менструальной кровью и последующая имплантация на поверхности брюшины.

• Вместе с тем, эндометриоз развивается только у части таких женщин (!)

• В пользу имплантационной теории свидетельствуют:

- преимущественная локализация очагов Э.- яичники, пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубление, крестцово-маточные связки, задняя поверхность матки и задние листки широкой связки матки

Факторы, способствующие развитию Э. Гиперэстрогения, Раннее менархе, обильные и длительные менструации, Нарушения оттока менструальной крови (пороки развития), Спонтанные и артифициальные аборты, ВМС, Неблагоприятная экология (диоксин, продукты сгорания топлива…), Ожирение, Алкоголь, Снижение иммунитета, Хронический эмоциональный стресс

Классификация Э.

• По локализации:

*генитальный (90-95%)

-внутренний (тела матки- аденомиоз и интерстициального отдела маточных труб)

- наружный (влагалище, наружные половые органы, промежность, ш/м, круглые связки матки, позадишеечная клетчатка)

* экстрагенитальный (5-10%) – наиболее часты (в порядке убывания): мочевыделительная система (мочев пузырь и мочеточники) – причина в дисэмбриогенезе и прорастании эндометриоидной ткани, кишечник (причина в прорастании эндометриоза из позадишеечной клетчатки), легкие (причина в гематогенной заносе).

* смешанный (?)

Локализация Э. Частые: яичники, тазовая брюшина, связочный аппарат матки, сигмовидная к-ка, аппендикс, тазовые л/у, ш/м, влагалище, маточные трубы

Редкие: пупок, эпизиотомнвй рубец, мочевой пузырь, почки, легкие, верхн конечн, нижн конечн, слизистая носа, позвоночник

По происхождению:*врожденный(напр. Э. добавочного рога матки) *приобретенный (напр. Э. послеоперационного рубца, имплантационный Э. шейки матки)

По форме роста:*очаговый*диффузный*узловой*кистозный

КЛИНИка - Наиболее частые симптомы обращения к гинекологу: боли внизу живота, бесплодие, наруш МЦ, выделения из влагалища

- Наиболее частые симптомы Э.: боли внизу живота, бесплодие, наруш менструального цикла, дисменорея, диспареуния.

- Др. жалобы, коррелирующие с менструальным циклом: гематурия, стул с примесью крови, запоры/диарея, кровохарканье

Симптомы эндометриоза при различных локализациях имплантов

Половые органы: дисменорея, диспареуния, синдром тазовых болей, менометроррагии, бесплодие

ЖКТ:тенезмы и ректальные кровотечения, связанные с менструальным циклом. Диарея, обструкция толстой кишки.

Мочевыделит с-ма: гематурия, боль связанная с менструальным циклом, обструкция мочеточника

Хирургические рубцы, пупок: боль и кровоточивость, связанные с менстр циклом

Легкие: кровохарканье, связан с МЦ

ДИАГНОСТИКА

изучение семейного анамнеза, сексуальный анамнез. безуспешное лечение «воспаления».

Метод гистерографии при аденомиозе. - на 5–7й день МЦ- наличие законтурных теней.

КТ, МРТ для определения границ поражения, УЗИ.

Кольпоскопия позволяет точно диагностировать эндометриоз шейки матки.

С помощью гистероскопии: эндометриоидные ходы в виде «глазков» тёмно­синего цвета или открытые кровоточащие, грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт.

Окончательный диагноз наружного эндометриоза устанавливают во время лапароскопии, которая, как правило, бывает и диагностической, и лечебной, т.е. приобретает характер оперативного доступа. диагноз эндометриоза брюшины можно установить только во время операции

При эндометриозе ЖКТ-гастро и колоноскопия.

ЛЕЧЕНИЕ

В репродуктивном периоде целью лечения является восстановление репродуктивной функции, в пре­ и постменопаузе радикальное удаление патологической ткани, повышение качества жизни.

Консервативная терапия

-гормонотерапия

-воздействие на боль

- устранение психоэмоциональных нарушений

-антианемическая терапия при меноррагиях

- противовоспалительная терапия

- коррекция нарушений в иммунной и антиоксидантной системах (?)

-рассасывающая терапия (?)

Дисменорея. Лечебные подходы.

*по результатам ряда РКИ, НПВС эффективно устаняет боль в 70-90%.

*среди НПВС, применяемых для лечения дисменореи, ибупрофен, является одним из лучших препаратов с позиций эффективности и безопасности.

-Ибупрофен и напроксен – наиболее распространенные в мировой клинической практике препараты для купирования боли при дисменорее.

-Мефенамовая кислота уникальна тем, что действует двояко: как на простагландиновый каскад, так и блокируя действие уже синтезированных ПГ на ткани.

- не использовать аспирин (риск меноррагии и нечувствительность миометрия к нему) и парацетамол (низкая эффективность)

- при тяжелой дисменорее начать прием НПВС за 1-2 дня до ожидаемой менстуации.

Гормонотерапия

Существует 2 основные стратегии медикаментозной терапии Э., направленные на создание состояния:

*Псевдодецидуализации («псевдобеременности»)

*Гипоэстрогении («псевдоменопаузы»)

Гормонотерапия (1линия)

*КОК (лучше – монофазные, микродозированные) – режимы 21+7, 24+4, 63+7, 84+7…

Например, Жанин 3-4 мес. Непрерывно, с последующим 7-дневным перерывом.

*Гестагены

-Диеногест – 2мг/сут от 24 нед. И более (эффект сравним с aGnRH)

- Мирена – левоноргестрел (LNG) содержащий внутриматочный контрацептив

Гормонотерапия (2 линия)

*Агонисты-аналоги гонадолиберина) – госерилин, бусерелин, лейпролид ацетат

- эффект основан на создании резко выраженной гипоэстрогении

Хирургическое лечение

*Операция часто необходима для постановки диагноза и играет важную роль при лечении болезни.

*Хирургическое вмешательство является основным методом лечения эндометриоза, и чем раньше оно производится, тем меньше риск развития тяжелых форм.

Абсолютные показания

- эндометриоидная киста яичника

- Эндометриоз пупка, послеоперационного рубца

- ретроцервикальный эндометриоз

- эндометриоз добавочного рога матки

- отсутствие эффекта от медикаментозного лечения в теч 6 мес и более

- вовлечение в процесс др органов и систем с нарушением функции

- гнойное воспаление придатков матки в сочетании с эндометриозом

- спаечный процесс, обусловленный эндометриозом, и являющийся причиной бесплодия

- узловые формы аденомиоза, аденомиоз 3-4 степеней, перешеечный эндометриоз

77. Аденомиоз. Этиопатогенез. Классификация по локализации. Клиника, диагностика, методы лечения.

Аденомиоз матки. Это эндометриоз тела матки, который протекает в 3-х клинических формах – диффузный, узловой, очаговый. Эндометриоз ― дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобный эндометрию.

Этиопатогенез А.

- Теория инвазии базального эндометрия в миометрий

- формирование А. как результат метаплазии плюрипотентной мюллеровой ткани (объясняет происхождение очагов Э. в ректовагинальной перегородке)

Факторы риска:

- наличие родов в анамнезе и возраст: пациенты 30-40 лет

- патогенез неизвестен, но теоретически начальным этапом нарушения барьера между эндо- и миометрием, что ассоциировано с :

*беременностями

*кюретажами матки при самостоятельном выкидыше и артифициальном аборте

* любыми хир вмешательствами на матке и травмами матки