1. Современные проблемы онкологии. Принципы профилактики злокачественных новообразований.

ПОНЯТИЕ О ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ

Проведение профилактических мероприятий в онкологии осложняется многообразием предполагаемых этиологических факторов канцерогенеза. Много­численные эпидемиологические и экспериментальные исследования показали связь между определенными факторами воздействия внешней среды (химичес­кие, физические и биологические) и образом жизни человека.

Комплекс социально-гигиенических мероприятий, направленных на мак­симальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней среды на чувствительные к ним клетки живого организма, а также стабилизация им­мунологического статуса организма путем неспецифического воздействия на человека (пропаганда здорового образа жизни, правильного питания, отказ от

вредных привычек и т.д.) называется первичной профилактикой злокачествен­ных новообразований.

Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление больных предраковыми заболеваниями, с последующим их оздоровлением, и наблюдение за ними называется вторичной профилактикой. Организация и проведение ме­роприятий по ранней диагностике рака также рассматриваются как компонент вторичной профилактики. Предупреждение рецидива рака рассматривается как третичная профилактика рака. Индивидуальная защита организма от злокачественных новообразований должна включать:

1) соблюдение правил личной гигиены;

2) безотлагательную лечебную коррекцию нарушенных функций организма;

3) правильное рациональное питание;

4) отказ от вредных привычек;

5) оптимизацию функций репродуктивной системы;

6) ведение здорового активного образа жизни;

7) высокое самосознание человека — четкое знание факторов канцерогенного воздействия на организм и мер предосторожности, знание особенностей течения, стадийности и зависимости эффективности лечения опухолей от своевременности их выявления.

Если взять всю заболеваемость раком, то на первом месте среди основных причин стоит неправильное питание (35% опухолей), а второе место принадлежит курению (30%). То есть 2 случая рака из трех обусловлены этими факторами. Далее по степени убывания значимости следуют вирусные инфекции, ионизирующие и ультрафиолетовое излучения, малоподвижный образ жизни, профессиональные канцерогены, половые факторы, алкоголизм, загрязненный воздух.

2. Заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей. Динамика и структура

заболеваемости. Возрастно-половые особенности.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Основными статистическими показателями, свидетельствующими о причинах распространенности злокачественных новообразований, являются показатели заболеваемости и смертности. Изучение и анализ количественных показателей заболе­ваемости злокачественными новообразованиями различных групп населенияи смертности от них позволяют органам управления системы здравоохранения разрабатывать и совершенствовать программы противораковой борьбы. Ежегодно на основании основных источников информации из числа пер­вичных документов «Извещений о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (ф. № 090/у)

и «Контрольных карт диспансерного наблюдения больных злокачественными

новообразованиями» (ф. № 030-6/у)

«Отчет о больных злокачественными новообразованиями» по форме № 35. На основании отчета по форме № 7 определяется структура заболеваемости, рассчитываются показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями, выявляются особенности распространенности онкологических заболеваний. На основании отчета по форме № 35 выявляются контингенты больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете, сведения об умерших от злокачественных новообразований, сведения о лечении больных злокачественными новообразованиями, подлежащих специальному лечению. На основании полученных данных рассчитываются:

1. Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями

♦ интенсивный — впервые выявленные больные злокачественными опухолями (в абсолютных цифрах

♦ стандартизованный — рассчитывается для выравнивания влияния различной возрастной структуры на заболеваемость.

За стандарт заболеваемости, смертности и так далее принимается какая-либо группа населения. Число заболевших или умерших делят на соответствующие возрастные показателизаболеваемости или смертности, принятого за стандарт населения.

Показатель заболеваемости характеризует частоту возникновения новых случаев болезни в течение какого-то времени. Кумулятивный показатель заболеваемости характеризует категорию лиц, заболевших данным заболеванием за определенный промежуток времени, численность всей группы в начале периода.

2. Показатели смертности от злокачественных новообразований

♦ интенсивный — умершие больные злокачественными опухолями

♦ стандартизованный — рассчитывается для выравнивания влияния различной возрастной структуры на смертность.

Особенности распространенности онкологических заболеваний выявляются

путем сравнительного изучения влияния соответствующих показателей их частоты, структуры на заболеваемость (смертность). Распространенность онкологических заболеваний как показатель позволяет оценить, какая доля населения в определенный период времени имеет данную патологию.

В Российской Федерации отмечается тенденция роста заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них.

ВОЗРАСТНО-ПОЛОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Злокачественные новообразования встречаются во всех без исключения возрастных группах. Структура заболеваемости и смертности различна для каждого пола и возраста, что, в первую очередь, определяется физиологическими особенностями организма и подверженностью модифицируемым факторам риска. В процессе старения и кризовых половых периодах все клетки организма, находящиеся в нормальной тканевой среде, подвержены ритмическим физи­ологическим изменениям. В жизни человека наиболее опасные для здоровья критические периоды отмечены в возрасте 7, 14, 21, 29-30, 36, 42, 59-60, 63, 68 лет. Частота ритмических изменений функций организма и компенсаторные микромолекулярные изменения в клетках в определенных фазах ритмических колебаний приводят к повышению чувствительности мембран и структурных единиц клеток к действию канцерогенных веществ. Между временем воздействия канцерогенного агента и раковой манифестацией проходит определен­ный латентный период, продолжительность которого зависит от половых и возрастных индивидуальных особенностей организма: типа нервной системы, состояния иммунной и эндокринной системы — и подверженности организма к модифицирующим факторам. Согласно последним опубликованным данным МНИОИ им. П.А. Герцена, в 2017 г. в России впервые в жизни выявлено 617,2 тыс. случаев злокачественных новообразований. Прирост данного показателя по сравнению с 2016 г. составил 3% [6]. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти населения России, в 2017 году от злокачественных новообразований умерло 290,7 тыс. больных, что составляет 15,9% в общей структуре смертности. В 2017 г. кумулятивный риск, т. е. риск развития злокачественного заболевания, которому подверглось бы лицо в течение жизни до 75 лет при условии отсутствия всех причин смерти, составил 26,5% (в 2007 г. — 23,4%): для мужчин — 31,3% (в 2007 г. — 28,3%), для женщин — 23,8% (2007 г. — 20,5%).

.Анализ статистических данных возрастной структуры заболеваемости муж­ского и женского населения в возрастных пределах от 30 до 60 лет показывает,

что у женщин, в основном, преобладают опухоли молочной железы (28,0 %),

кожи (9,8 %), шейки матки (8,5 %), тела матки (7,7 %),

а у мужчин — опухоли трахеи, бронхов, легкого (23,4 %), желудка (12,5 %), кожи (8,8 %), лимфати­ческой и кроветворной ткани (5,5 %), гортани (4,4 %).

Значительное преобладание в значениях показателей заболеваемости отмечается у лиц пожилого и старческого возрастов.

В РФ в 2001 г. максимальное число заболевших мужчин приходилось на возрастную группу 60-65 лет (35,4 %), максимальное число заболевших женщин — на возрастную группу 70-79 лет (28,4 %). Соотношение показателей заболеваемости мужского и женского населения в разных возрастных группахследующее:

15-29 лет— 0,8; 30-39 лет— 0,5; 40-49 лет — 0,7; 50-59 лет —

1,9; 60-69 лет — 1,8; 70-79 лет — 2,0; 80 лет и старше — 2,1.

В возрасте 30-49 лет женщины составили 17,6 % в группе заболевшей

женской популяции, мужчины — 11,3 % в группе заболевшей мужской популяции.

В возрастной группе 60 лет и старше 67,5 % случаев заболевания диагности­

руется в мужской популяции, 63,8 % — в женской.

Доля детей (0-14 лет) среди заболевших мужского пола составила в 2001 г.

0,6 %, среди заболевших женского пола — 0,5 %. Удельный вес больных в воз­

расте 15-19 лет составил — 0,4 %.

3. Особенности организации онкологической службы в России. Роль врача общей лечебной сети в профилактике и ранней диагностике злокачественных опухолей. Деонтология в онкологии. Понятие о клинических группах.

Организация современной онкологической службы

Началом организации современной онкологической службы явилось Постановление Правительства СССР от 30.04.1945, которым предусмотрено создание в каждой области онкологического диспансера, в задачу которого входит лечение и учет онкологических больных. С 1953 года введен учет онкологических больных не только в онкодиспансерах, но и в лечебных учреждениях всех городских и сельских населенных пунктов.

Современная структура онкологической службы в России выглядит следующим образом. Первичной организацией онкологической сети является онкологическое отделение при больнице и онкологический кабинет при поликлинике. Врач онкологического кабинета в методическом отношении подчиняется онкологическому диспансеру, а в административном – главному врачу своего лечебного учреждения.

На онкологический кабинет возлагаются следующие важные задачи:

1. Организация учета и регистрация онкологических больных, т.е. ведение онкологической документации в районе обслуживания поликлиники.

2. Диспансерное наблюдение за онкологическими больными, состоящими на учете и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения N 590 от 1986 г. большинство больных предраковыми заболеваниями должны выявляться, учитываться и лечиться у врачей-специалистов общей сети. Все факультативные предраки кожи находятся в ведении дерматолога, хронические анацидные гастриты, хронические пневмонии - терапевта, определенный круг больных - гинеколога, окулиста, отоларинголога и других специалистов. У врача онкологического кабинета должны быть на диспансерном наблюдении все больные со злокачественными новообразованиями, доброкачественными новообразованиями молочных желез (фиброаденома, фиброаденоматоз), ворсинчатыми полипами желудочно-кишечного тракта.

3. Всех взятых под диспансерное наблюдение больных распределяют на клинические группы:

• группа Ia - больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование;

• группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями;

• группа II - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному (радикальному) лечению;

• группа IIа - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению;

• группа III - практически здоровые лица (после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли);

• группа IV - больные с распространенными формами злокачественных новообразований, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.

Больных группы 1а по мере установления окончательного диагноза снимают с учета или переводят в другие группы. Углубленное обследование больных 1а клинической группы должно быть организовано не позднее чем через 10 дней с момента взятия на диспансерный учет.

4. Организация профилактических осмотров и инструктивно-методическая помощь при их проведении. Массовые онкологические профилактические осмотры проводятся бригадой врачей разных специальностей как среди организованного, так и среди неорганизованного населения. При этом подразумевается и широкое использование флюорографического обследования.

5. Оказание квалифицированной консультативной помощи по онкологии.

6. Проведение санитарно-просветительной работы по онкологии.

7. Лечебная работа.

Онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской) является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим население квалифицированной и специализированной стационарной и поликлинической онкологической помощью, осуществляет организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам онкологии, обеспечивает специализацию и повышение квалификации врачей, среднего медицинского персонала в области диагностики и лечению больных злокачественными новообразованиями.

В структуре онкологического диспансера предусмотрены следующие функциональные подразделения: стационар, поликлиника, лаборатория, организационно-методический кабинет, пансионат.

В стационаре обязательно должны быть три отделения: хирургическое, гинекологическое, лучевой терапии (радиологическое).

В поликлинике имеются следующие кабинеты: терапевтический, гинекологический, хирургический, урологический.

Функционируют такие лаборатории, как клиническая, биохимическая, цитологическая, бактериологическая, патогистологическая, радиоизотопная.

Научно-методическую, организационно-методическую и лечебно-профилактическую работу проводят онкологические институты и центры. Ведущими головными учреждениями по онкологии являются Российский онкологической научный центр им. Н.Н. Блохина, НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Минздрава РФ, ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, а также филиалы Российского онкологического научного центра РАМН в федеральных округах России.

ПРИНЦИПЫ ДЕОНТОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ

Аккуратность, подтянутость, доброжелательность, точность и обязатель­

ность —

Милосердие. Это забытое слово отражает способность врача сочувствовать

больному, его страданиям, соболезновать переживаниям его родственников,

понимать состояние родителей тяжелобольного ребенка, боль горя и утраты.

Доброжелательность, приветливость врача — важнейшая составляющая

успеха лечения.

Выдержка, умение владеть собой обязательны для врача. Есть врачи, кото­

рые в критических ситуациях срываются на крик. Или даже хирург может

швырнуть инструмент (иногда это показное — вот я какой!), «блеснуть» нецен­

зурной словесностью (по мнению некоторых, это особый шик). Это не только

неприятно видеть и слышать, такое поведение вносит ненужное психическое на­

пряжение и нестабильность, нарушает ритм работы медицинского персонала.

Терпение и терпимость просто необходимы врачу-онкологу.

«Неблагодарность, с которой сталкивается врач так часто, не должна вызы­

вать презрения к людям» (Г. Глязер).

Самокритичность — важное свойство для врача, особенно для хирурга.

Надо уметь реально оценить собственные возможности, умение, опыт, а при

необходимости не стесняться пригласить более опытного специалиста.

«Равнодушие — страшная черта! Душевная пустота — когда врачу безраз­

личен больной, безразлична его жизнь. Врач в таком состоянии перестает быть

врачом.

Грубость, недоброжелательность, к сожалению, нередко встречаются среди

врачей. Врач, прежде всего, интеллигентный человек. Этим сказано все».

В беседе с больным врач должен уметь проявлять качества психолога. Необходимо помнить, что любой человек испытывает естественный страх перед словами «рак», «операция». Постараться сгладить страх у пациента — первейшая задача врача. Врач, усугубляющий стресс больного, плохой стратег.

Особого внимания заслуживает общение врача с больными детьми. Ребенок видит и понимает многое, и любое неосторожно сказанное слово может нанести ему тяжелую психическую травму. Недопустимо при ребенке обсуждать его физические дефекты, тем более тяжесть и прогноз заболевания. Врачу, который

лечит ребенка, необходимо помнить, что он имеет дело не с одним больным, а

с тремя, включая его «больных» родителей. Угроза жизни ребенка вызывает у его родителей естественный ужас, «реакцию отрицания». Врач обязан помнить об этом и стараться помочь им преодолеть этот стресс. Невнимание и равнодушие врача к ребенку неизбежно усугубят состояние родителей, вызовут возмущение, приведут к конфликту.

Отношения врачей между собой и с другим медицинским персоналом также содержат в себе серьезные деонтологические аспекты. Зависть, подсиживание

друг друга, злословие, злорадство при просчете коллеги создают крайне неблагоприятный климат в коллективе, сказываются на лечении больных.

Так, недопустимы нарушения этики в отношение коллег, лечивших больно­ го до вас. Ведь часто даже пациенты возмущены тем, что врач допускает высказывания: «Вас неправильно лечили», «Какой врач так запустил ваше заболевание?» и т.п. Эти высказывания вводят больного в замешательство, усугубляют его тревогу, не говоря уже о том, что это — грубое нарушение врачебной этики, которое характеризует прежде всего вас, а не вашего коллегу.

Ошибки в общении с медсестрами чаще допускают молодые врачи, стремящиеся к своеобразному самоутверждению. Пренебрежительное отношение к медсестрам в известной степени привело к снижению престижности этой прекрасной, гуманной и благородной профессии.

Выделяют два принципиальных положения, определяющих тактику врача по отношению к онкологическому больному:

1) максимальная защита психики пациента;

2) каждый больной злокачественной опухолью имеет право на лечение.

При работе с больными злокачественными новообразованиями соблюдение этических и деонтологических принципов имеет особое значение. Это связано с тем, что на состояние этих пациентов болезнь оказывает особенно сильное психотравмирующее влияние. По данным многих авторов, у подавляющего большинства онкологических больных выявляются признаки обсессивно-фобических и астено-депрессивных нарушений психики. Это проявляется эмоциональной лабильностью, навязчивым страхом смерти, подавленностью и уходом в себя, преобладанием тревожно-мнительных черт, чувством обреченности, безнадежности своего заболевания, бесперспективности дальнейшей жизни, суицидаль­

ными мыслями. Однако на практике эмоциональное состояние больного часто не берется в расчет, особенно молодыми врачами, что, несомненно, усугубляет не только психологический, но и соматический статус пациента.

Постарайтесь придерживаться следующих важных принципов общения, которые помогут вам достичь цели, не травмируя ни собственной психики, ни психики пациента:

1. Старайтесь не усугубить эмоциональную травму пациента, нанесенную болезнью.

2. Важно в каждом пациенте видеть прежде всего человека, личность. Не подавляйте, не возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее. Помните, что легко ранить тяжелобольного грубостью и невниманием. «Этический кодекс российского врача» (ст. 12, 1994) гласит: «Во всех случаях право пациента на физическую и психическую целостность личности неоспоримо, а посягательство на него недопустимо».

3. Психические особенности, уровень интеллекта, характер и жизненный опыт пациентов разные (как, впрочем, у всех людей). Больной может иметь свое мнение. Его видение ситуации скорее всего отличается от вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больного, деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте общаться с каждым.

4. Не забывайте, что рак воспринимается в сознании каждого как угроза жизни. Поэтому тяжелое известие резко и внезапно меняет представление человека о его будущем, вызывает разнообразные психические реакции — от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло.

5. Не следует быть уверенным, что вы можете полностью понять и осознать чувства и мысли онкологического больного. Не осуждайте, не стройте догматических суждений, мыслите позитивно.

6. Не убивайте надежду, но помните, что «ложный оптимизм» тоже убивает ее.

Уже начиная с периода первичного обследования онкологический больной может испытывать тяжелый эмоциональный стресс, проявляющийся признаками тревоги, страха, депрессии. В таком состоянии возможны различные варианты поведения, в том числе неадекватные реакции: отрицание болезни, отказ от лечения, вплоть до агрессивных или суицидальных настроений.

Однако даже при внешнем спокойствии пациент может испытывать страх при мысли о своей болезни, который он старается скрыть от окружающих.

Скрытые негативные эмоции больного зачастую минуют внимание неподготов­ленного врача. Его невнимательное и поверхностное отношение, а тем более

высокомерие и грубость усугубляют переживания больного, ухудшают течение

заболевания.

Поэтому уже при первичном обследовании квалифицированный врач старается установить доверительные отношения с пациентом, выразить уважение к его чувствам, выяснить причины тревог, смягчить стресс (по крайней мере, не

усугубить), психологически подготовить к предстоящему лечению путем внима­

тельного сочувственного общения.