8. Значение эндоскопических, цитологических, рентгенологических и иммунологических методов исследования в онкологии.

Базовая рентгенодиагностика включает в себя рентгеноскопию (рентгеноте-

левизионное просвечивание на аппаратах, оснащенных усилителями рентгено­

вского изображения — УРИ), флюорографию (рис. 5.1, см. вклейку), рентгено­

графию и линейную томографию, а также специальные приемы и методики с

их применением.

Рентгеноскопия верхних отделов пищеварительного тракта (глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) до настоящего времени остается одним из основных методов диагностики злокачественных новообразований этих органов. В современной рентгенодиагностике все четыре перечисленных органа исследуются одновременно. Особое значение имеет возможность обнаружения опухолей, обладающих интрамуральным (внутри стенки) или экзоорганным (кнаружи от стенки органа) ростом, а также новообразований соседних органов, которые не видны при эндоскопических исследованиях.

Процедура проводится в 3 этапа: изучение рельефа слизистой оболочки, тугое наполнение и двойное контрастирование. Первая порция бариевой взвеси, принимаемая больным, дает тугое наполнение пищевода и изображение внутреннего рельефа желудка. Как только бариевая взвесь покидает пищевод, становится виден рельеф его слизистой оболочки (продольные складки) в условиях двойного контрастирования (воздух заглатывается физиологически) и потом — спавшегося органа (после прохождения воздуха). Далее врач-рентгенолог добивается тугого заполнения полости желудка, для чего требуется от

одного до двух стаканов сульфата бария. Двойное контрастирование желудка достигается приемом специальной газообразующей смеси (лимонная кислота и пищевая сода) или закачиванием воздуха по желудочному зонду. К этому моменту часть бариевой взвеси через привратник достигает двенадцатиперстной кишки с получением фазы тугого наполнения. Для исследования рельефа слизистой оболочки выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки используется так называемая дозированная компрессия специальным приспособлением (тубусом) на рентгеновском аппарате.

Ирригоскопия — контрастное исследование прямой и толстой кишок (ретроградная контрастная клизма). С помощью аппарата Боброва под контролем рентгеноскопии через прямую кишку вводят бариевую взвесь. По традиционной методике сначала получают тугое заполнение толстой кишки, для чего требу­ется до 4,5 л контрастной массы. После опорожнения кишечника на рентгенограммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного контрастирования вновь устанавливают аппарат Боброва и вводят воздух для раздувания петель

толстой кишки. На рентгенограммах видны контуры раздутого органа за счет контрастирования его стенок остатками бариевой взвеси.

Выявляемые при контрастной рентгеноскопии полых органов желудочнокишечного тракта основные симптомы рака одинаковы, а именно:

♦ органическое (стойкое) сужение просвета полого органа с его деформацией; это характерно для инфильтративной формы рака с циркулярным распространением;

♦ дефект наполнения любой формы (отсутствие части изображения органа в месте, занятом опухолью); такие изменения характерны для экзофитно растущих новообразований внутрь просвета органа;

♦ ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при тугом наполнении и при двойном контрастировании); за таким признаком чаще всего скрывается инфильтративная форма рака, растущая в стенке органа и кнаружи от него.

Прочие симптомы хотя и имеют немаловажное значение, но доступны в основном специалистам с соответствующей подготовкой по рентгенологии. Та­ кие признаки, как аперистальтическая зона, обрыв складок слизистой оболочки, конвергенция и дивергенция складок и другие, при отсутствии явных признаков опухолевого поражения нацеливают врача-рентгенолога на правильное заключение с привлечением особого внимания врачей-эндоскопистов к дополнительному изучению данной зоны.

Достоинствами рентгеноскопии являются:

♦ оценка функционального состояния органа,

♦ высокая информативность в выявлении эндофитных и экзоорганных опу­

холей и определении границ новообразований.

Рентгеноскопия органов грудной клетки в онкологической практике применяется как дополнительный метод исследования в дифференциальной диагностике центрального рака легкого: чем хуже пульсация пораженного корня легкого, тем менее вероятна его сосудистая патология и более вероятна опухолевая природа изменений. Причем используется данный прием после линейной ил к компьютерной томографии и фибробронхоскопии, считающихся основными методами диагностики центрального рака легкого.

Врачи-рентгенологи могут применять рентгеноскопию грудной клетки при периферических образованиях в легких, если таковые видны только на прямой рентгенограмме, но не определяются в других проекциях — для выбора оптимального среза линейной томографии.

Наиболее распространены различные виды пункционной биопсии из видимых при рентгеновском просвечивании областей — новообразований легких, плевры (трансторакальная пункционная биопсия) и костно-суставной системы. Процедура

выполняется специально обученными врачами-рентгенологами или хирургами

при помощи рентгенологов. Одним из вариантов такого врачебного сотрудни­

чества является нанесение меток на кожу больного врачом-рентгенологом с

последующей биопсией, выполняемой хирургом.

Флюорография является методом, основанным на фотографировании свеящегося рентгеноскопического изображения. При использовании ее взамен рентгенографии применяется термин «диагностическая флюорография».

При изучении легочной патологии выявляемые симптомы можно разделить

на 5 групп:

♦ патологические изменения в легочной ткани — очаги и фокусы поражения в единичном или множественном числе (предполагают наличие периферического рака легкого или метастазов) или инфильтративные изменения (возможный признак обтурационной пневмонии, возникающей на фоне нарушения бронхиальной проходимости вследствие центрального рака легкого, или параканкрозной пневмонии, окружающей перифери­

ческий рак);

♦ вентиляционные расстройства — 3 последовательных фазы нарушения бронхиальной проходимости при центральном раке легкого и других внутрибронхиальных опухолях (гиповентиляция, клапанная эмфизема, ателектаз);

♦ патологические изменения корня легкого — его расширение с потерей структуры (один из признаков центрального рака легкого);

♦ расширение тени средостения — признак поражения медиастинальных лимфатических узлов при метастатическом поражении или лимфопролиферативных заболеваниях, симптом опухоли средостения;

♦ наличие жидкости в плевральной полости и уплотнений на паракостальной или междолевой плевре — подразумевает наличие специфического метастатического плеврита или мезотелиомы плевры.

Любой из перечисленных симптомов требует уточнения при линейной или компьютерной томографии и на эндоскопическом этапе обследования.

При изучении костно-суставной патологии возможно выявление следующих

признаков злокачественного поражения:

♦ вздутие кости с ее деформацией — вероятный признак опухоли, растущей из толщи кости;

♦ деструкция — нарушение костной структуры губчатого или компактного вещества, разрушение кортикального слоя и нарушение непрерывности периоста — в виде очагов или сплошного поражения; данный симптом является одним из основных проявлений первичных или метастатичес­ ких опухолей костей;

♦ остеопластические очаги или сплошная мраморная («сахарная») перестройка костной структуры — появляются, помимо мраморной болезни, при особом типе метастазирования в кости (остеобластические метастазы, напоминающие по своему виду остеосклероз).

Специальные виды рентгенографии — холецистография, маммография

(в том числе цисто- и дуктография), рентгенография в условиях искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума и пневморетроперитонеума, париетография, фистулография, некоторые рентгеноэндоско-

пические процедуры и другие являются прерогативой специализированных учреждений онкологического и иного профиля. Самой распространенной рентгеноэндоскопической процедурой является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), при которой через большой дуоденальный сосочек в холедох и в вирсунгов проток вводится водорастворимое рентгеноконтрастное вещество. Заполнение протоков контролируется при рентгенотелевизионном просвечивании. Итогом процедуры является рентгенография с

получением холангиохолецистовирсунгограмм (раковый процесс проявляется

неравномерным сужением или «ампутацией» пораженного протока

Маммография - специальное рентгеновское обследование молочной железы с использованием небольшой дозы рентгеновских лучей. Данный метод помогает обнаружить в ткани молочной железы уплотнения, трудно определяемые при пальпации, а также другие изменения, которые могут указывать на возможное развитие опухоли. Обследование желательно проводить на 5-8-й день менструального цикла, а в менопаузе - в любое время. Женщинам после 45 лет маммографию рекомендуется проводить ежегодно. Крайне редко, по особым показаниям, она назначается женщинам до 35 лет.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Наиболее широко применяемый метод — фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), в том числе в варианте фиброэзофагоскопии, фиброгастроскопии. Эндоскопическое исследование пищевода позволяет диагностировать большинство видов опухолей этого органа, получить косвенные признаки новообразований средостения и поражения лимфатических узлов. В диагностике опухолей желудка обязательным приемом является раздувание его воздухом для выявления ригидных участков; метод высокоэффективен в распознавании экзофитных опухолей.

Фибродуоденоскопия позволяет получить косвенные признаки рака головки поджелудочной железы или явные признаки его прорастания в двенадцатиперстную кишку. В качестве лечебной процедуры применяется при удалении полипов.

Фибробронхоскопия (ФБС) включает в себя общий осмотр всего трахеобронхиального дерева и целенаправленное изучение патологически измененных бронхов. Один из обособленных видов такой процедуры — фиброларингоскопия

(ФЛС), которую можно производить специальным прибором — фиброларингоскопом или обычным фибробронхоскопом.

В диагностике центрального эндобронхиального (экзофитного) рака легкого успех ФБС обеспечен даже при малых размерах опухоли. При перибронхиальном раке (узловом или разветвленном), характеризующимся подслизистым ростом, диагноз устанавливается по косвенным признакам с учетом рентгенологических данных. Косвенными симптомами проявляют себя опухоли и кисты средостения, пораженные лимфатические узлы.

Торакоскопия — приобрела широкое применение в варианте видеоторакоскопии. Через небольшой разрез в межреберном промежутке в грудную полость вводится эндоскоп для осмотра париетальной и висцеральной плевры (частично — парамедиастинальной), поверхности легкого. Метод позволяет обнаружить и верифицировать опухоли и даже мелкие метастатические узлы на плевре, выполнить краевую биопсию ткани легкого.

Медиастиноскопия — особо травматичный метод, предназначенный для изучения средостенных лимфатических узлов. Исследование проводится под наркозом, через разрез над яремной вырезкой грудины или в парастернальнои области между I—III ребрами, захватывает только переднее средостение.

Лапароскопия (ЛПС) — выполняется жестким лапароскопом по устаревшей методике или гибким аппаратом в современном варианте видеолапароскопии. Осмотру подлежат органы брюшной полости и малого таза, не требующие инвазивного внутреннего доступа через анатомические структуры (нижняя поверхность печени, париетальная и висцеральная брюшина, часть кишечника, часть женской половой сферы). Основное предназначение ЛПС — поиск отдаленных метастазов, брюшинных или других внеорганных опухолей с последующей биопсией. Может быть совмещена с лечебным пособием при резектабельных

новообразованиях; как самостоятельный хирургический метод используется при раке желчного пузыря, для удаления яичников (овариэктомия) при раке

молочной железы.

Фиброколоноскопия (ФКС) — надежный метод диагностики патологии толстой кишки, охватывающий ее на всем протяжении (тотальная ФКС) или дистальный отдел (сигмоскопия). Исследование позволяет обнаруживать органические стенозы, в том числе вызванные эндофитным раком, и экзофитные опухоли, производить их биопсию. Как правило, ФКС применяется после ирригоскопии по полученным рентгенологическим ориентирам. Для облегчения осмотра петли кишки раздуваются воздухом. Могут быть обнаружены признаки сдавления извне опухолью другого органа или лимфатическими узлами. В лечебных целях

используется для полипэктомии.

Холецистохолангиоскопия — требует применения особого сверхтонкого фиброэндоскопа с целью визуального изучения причин механической желтухи. В связи с трудностями прохождения в желчные пути и дороговизной аппаратуры применяется редко.

Цистоскопия — используется в диагностике опухолей мочевого пузыря; в комбинации с хирургической эндоскопической системой (видеорезектоскоп) позволяет производить малотравматические операции при данной патологии.

Эндоскопические холецистохолангиография (ЭРПХГ) и бронхография — относятся к числу рентгеноэндоскопических процедур, выполняемых в рентгеновском кабинете под рентгенотелевизионным контролем с последующей рентгенографией

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Это исследование включает в себя комплексную оценку субпопуляционного состава лимфоцитов, уровня циркулирующих иммунных комплексов, основных классов иммуноглобулинов периферической крови, а также упор сделан на расширенную оценку малых субпопуляций NK- и NK-T-клеток (Natural killers – «натуральные киллеры») , изменения со стороны которых косвенно отражают состояние противоопухолевого иммунитета. Наряду с этим проводится анализ Т-регуляторных клеток, связанных с развитием опухолевого процесса.