23. Сочетание беременности и злокачественных опухолей. Особенности диагностики, лечения и прогноза.

24. Рак кожи. Заболеваемость. Меры профилактики. Особенности клинического течения базалиом и плоскоклеточного рака. Принципы диагностики и лечения

Согласно статистике, рак кожи в структуре заболеваемости злокачественных новообразований занимает 2 место среди женщин и 3 место среди мужчин, его доля равна 16,6% и 11,5% соответственно. При этом количество пациентов с патологией ежегодно возрастает: в 2014 году было выявлено 50926 новых случаев рака кожи у женщин и 29758 — у мужчин, а в 2004 году было поставлено 39081 первичных диагнозов у женщин и 23 480 у мужчин. Стоит отметить, что рак кожи относится к визуализируемым новообразованиям, поэтому вероятность раннего выявления и предупреждения его образования высока.

Увеличение данного показателя связано не только с усилением негативного воздействия факторов риска, неправильным образом жизни и плохой экологией, но и усовершенствованием диагностических методов, позволяющих своевременно выявлять рак кожи.

По данным статистики, рак кожи преимущественно диагностируется в возрасте 60-65 лет, но за последние годы наблюдается тенденция к омоложению патологии. На основании клинических исследований можно утверждать, что детская заболеваемость раком кожи (в возрасте 10-18 лет) возросла на 2%. Чаще всего рак кожи поражает открытые участки (90%), в 70% случаев он развивается на лице и шее. Показатель летальности рака кожи сравнительно невысок, он зависит от формы новообразования. Именно меланома кожи, являясь агрессивной опухолью, приводит к смерти пациентов в большинстве случаев.

Согласно статистике, рак кожи имеет благоприятные прогнозы, при своевременном выявлении опухоли можно добиться полного излечения в 99,9% случаев. Несмотря на рост заболеваемости во многих странах, прогнозы пятилетней выживаемости за последние годы резко возросли с 49% до 92%.

Меры профилактики рака кожи

1. Своевременное лечение предраковых заболеваний кожи.

2. Исключение длительной и интенсивной инсоляции.

3. Соблюдение техники безопасности при работе с источниками ионизирую­

щего излучения.

4. Соблюдение мер безопасности при производстве химических веществ

(азотной кислоты, бензола, поливинилхлорида, пестицидов, пластмасс,

фармацевтических препаратов).

5. Соблюдение мер личной гигиены при работе с продуктами бытовой химии.

Рак кожи исходит из клеток росткового слоя эпидермиса. Базально-клеточныи

рак (базалиома) составляет до 75 % всех раковых заболеваний кожи. Его клетки

имеют сходство с клетками базального слоя кожи. Опухоль отличается медлен­

ным, местно-деструирующим ростом, не метастазирует. Может прорастать и

разрушать окружающие ткани. В 90 % случаев располагается на лице. Могут

наблюдаться первично-множественные базалиомы.

Плоскоклеточный рак встречается значительно реже базально-клеточного и

часто развивается на фоне хронических заболеваний кожи. Состоит из атипич­

ных клеток, напоминающих шиповатые. Опухоль может локализоваться на лю­

бых участках кожи. Обладает инфильтративным ростом и способна к метаста-

зированию. Лимфогенно метастазирует в регионарные лимфатические узлы в

5-10 % случаев. Гематогенными метастазами чаще поражаются легкие и кости.

Еще реже встречаются аденокарциномы кожи, возникающие из потовых и

сальных желез кожи.

Базально-клеточный рак

Выделяют следующие клинические формы базалиом: узловую, поверхностную,

язвенную, рубцовую. Клиническая картина базалиомы зависит от расположения и формы опухоли. Больные жалуются на наличие язвы или опухоли, которые

медленно увеличиваются в течение нескольких месяцев или лет, безболезнен­

ны, иногда сопровождаются зудом.

Узловая форма является самой распространенной формой базалиомы (рис. 8.1

на вклейке). Выглядит она как полушаровидной формы узел с гладкой поверхно­

стью, розово-перламутрового цвета, плотной консистенции. В центре узла име­

ется углубление. Узел медленно увеличивается в размерах, достигая 5-10 мм

в диаметре. На его поверхности часто можно видеть телеангиоэктазии. Узел

базалиомы внешне напоминает жемчужину. Все остальные клинические формы

развиваются из узловой формы базально-клеточного рака.

Поверхностная форма выглядит как бляшка с характерными четкими,

приподнятыми, плотными, восковидно-блестящими краями. Диаметр очага

колеблется от 1 до 30 мм, очертания очага неправильные или округлые, цвет

красно-коричневый. На поверхности бляшки видны телеангиэктазии, эрозии,

коричневые корки. Поверхностная форма характеризуется медленным ростом

и доброкачественным течением (рис. 8.2, здесь и далее см. вклейку).

Рубцовая форма базалиомы кожи выглядит как плоский плотный рубец,

серо-розового цвета, расположенный ниже уровня окружающей кожи. Края

очага четкие, приподнятые, с перламутровым оттенком. По периферии обра­

зования на границе с нормальной кожей имеются одна или несколько эрозий,

покрытых корочками розово-коричневого цвета. Часть эрозий рубцуется, а

часть — распространяется по поверхности на здоровые участки кожи. В разви­

тии этой формы базалиомы можно наблюдать периоды, когда в клинической

картине превалируют рубцы, а эрозии бывают небольших размеров или отсут­

ствуют. Можно также наблюдать обширные, плоские, покрытые корочками

эрозии с небольшими рубцами по периферии очага.

На фоне узловой или поверхностной формы базалиомы могут появляться

язвы.

Язвенной форме базалиомы присущ деструирующий рост с разрушением

окружающих мягких тканей и костей (рис. 8.3). Язва при базалиоме кожи ок­

руглой или неправильной формы. Дно ее покрыто серо-черной коркой, сальное,

бугристое, красно-коричневого цвета. Края язвы приподнятые, валикообраз-

ные, розово-перламутрового цвета, с телеангиэктазиями.

Встречаются и первично-множественные базалиомы. Описан синдром Горли-

на, характеризующийся сочетанием множества базалиом кожи с эндокринны­

ми, психическими нарушениями и патологией костного скелета.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак кожи отличается своим клиническим течением от база­

лиомы. При плоскоклеточном раке больные предъявляют жалобы на опухоль

или язву кожных покровов, которые быстро увеличиваются в размерах. При

обширном поражении кожи и глубжележащих тканей и присоединении воспа­

лительного компонента вследствие инфицирования возникают боли.

Развитие плоскоклеточного рака идет по пути формирования язвы, узла,

бляшки. Язвенная форма плоскоклеточного рака кожи характеризуется резко

приподнятыми, плотными краями, окружающими ее со всех сторон в виде ва­

лика. Края язвы опускаются круто вниз, придавая ей вид кратера. Дно язвы

неровное. Из опухоли выделяется обильный серозно-кровянистый экссудат,

который засыхает в виде корочек. От новообразования исходит неприятный за­

пах. Раковая язва прогрессивно увеличивается в размерах, как в ширину, так

и в глубину (рис. 8.4).

Раковый узел напоминает по внешнему виду цветную капусту или гриб на

широком основании, поверхность его крупнобугристая. Цвет опухоли корич­

невый или ярко-красный. Консистенция как самого узла, так и его основания

плотная. На поверхности узла могут быть эрозии и язвы. Рост данной формы

плоскоклеточного рака кожи быстрый (рис. 8.5).

Раковая опухоль в виде бляшки, как правило, плотной консистенции, с

мелкобугристой поверхностью, красного цвета, кровоточит, быстро распростра­

няется по поверхности, а позднее и в подлежащие ткани.

Рак на рубце характеризуется его уплотнением, появлением на поверхности

изъязвлений и трещин. Возможны бугристые разрастания.

В зонах регионарного метастазирования (в паховой области, подмышечной

впадине, на шее) могут появиться плотные, безболезненные, подвижные лим­

фатические узлы. Позднее они утрачивают подвижность, становятся болезнен­

ными, спаиваются с кожей и распадаются с образованием изъязвленных ин­

фильтратов.

Методика обследования больных (осмотр, пальпация, биопсия)

Диагноз рака кожи устанавливают на основании осмотра, анамнеза заболева­

ния, данных объективного и дополнительных методов обследования. Особенно

важное значение следует придавать тщательному осмотру не только зоны па­

тологического процесса, но и всех кожных покровов, пальпации регионарных

лимфатических узлов. Осмотр патологических участков на коже следует прово­

дить с применением увеличительной лупы.

Цитологическое и гистологическое исследования являются окончательным

этапом диагностики рака кожи. Материал для цитологического исследования

получают путем мазка-отпечатка, соскоба или пункции опухоли. Мазок или

соскоб выполняют при язвенной форме рака. Предварительно с поверхности

опухолевой язвы удаляют корки. Мазок-отпечаток получают, прикладывая к

обнажившейся язве предметное стекло (с легким нажатием). Отпечатки делают­

ся на несколько предметных стекол с различных участков язвы. Для получения

соскоба с помощью деревянного шпателя необходимо поскоблить поверхность

язвы. Далее полученный материал равномерно распределяют тонким слоем по

поверхности стекла.

Если целостность эпидермиса над опухолью не нарушена, выполняют ее

пункцию. Пункционная биопсия проводится в условиях процедурной или пе­

ревязочной, при этом необходимо соблюдение всех принципов асептики, так

же как при любых хирургических вмешательствах. Кожу в области пункции

тщательно обрабатывают спиртом. Левой рукой фиксируют опухоль, а правой

вводят в нее иглу с заранее надетым шприцем. После попадания иглы в опухоль

правой рукой начинают оттягивать поршень, а левой рукой вращательными дви­

жениями продвигают иглу то вглубь, то к поверхности опухоли

пунктат находится в игле, а не в шприце. Фиксируя иглу в опухоли, шприц

снимают в положении максимально оттянутого поршня, после чего извлекают

иглу. В оттянутом состоянии поршня вновь надевают иглу, быстрым толчком

поршня выдувают ее содержимое на предметное стекло и из полученной капли

пунктата приготовляют мазок.

При небольших размерах опухоли ее иссекают тотально в пределах здоровых

тканей под местной анестезией. При больших новообразованиях клиновидно ис­

секают участок опухоли так, чтобы захватить и часть неизмененных тканей на

границе с опухолевым очагом. Иссечение проводят достаточно глубоко, ибо на

поверхности опухоли находится слой некротизированнои ткани, не содержащей

опухолевых клеток.

Приводим Федеральные стандарты диагностики рака кожи («Алгоритмы

объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М.,

2002).

С44.9.00.1.* ОБСЛЕДОВАНИЕ (для всех стадий)

С44.9.0О.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С44.9.00.1.1.1. Осмотр врача-онколога

С44.9.00.1.1.2. Визуальный осмотр первичной опухоли и всех кожных по­

кровов

С44.9.00.1.1.3. Пальпаторное исследование первичной опухоли и окружаю­

щих ее мягких тканей

С44.9.00.1.1.4. Забор цитологического материала с поверхности опухоли

при наличии изъязвления эпидермиса над ней

С44.9.00.1.1.5. Пункционная биопсия первичной опухоли при наличии эк-

зофитного ее компонента

С44.9.00.1.1.6. Эксцизионная биопсия первичной опухоли, выполняемая

субоперационно при отсутствии морфологической верифи­

кации диагноза

С44.9.00.1.1.7. Ультразвуковое исследование первичной опухоли с целью

определения ее толщины и глубины инвазии

С44.9.00.1.1.8. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов регио­

нарного лимфатического коллектора

С44.9.00.1.1.9. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и

забрюшинного пространства

С44.9.00.1.1.10. Рентгенография органов грудной клетки

С44.9.00.1.1.11. Консультация заведующего отделением

С44.9.00.1.1.12. Консилиум онколога и радиолога

С44.9.00.1.1.13. ЭКГ стандартная

С44.9.00.1.1.14. Консультация терапевта

С44.9.00.1.1.15. Консультация анестезиолога

С44.9.00.1.1.16. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпита­

лизации)

С44.9.00.1.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С44.9.00.1.2.1. Консультация гинеколога

С44.9.00.1.2.2. Консультация специалистов (эндокринолога и др.)

С44.9.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С44.9.00.1.3.1, С44.9.00.1.3.2,

С44.9.00.1.3.3, С44.9.00.1.3.4, С44.9.00.1.3.5, выполняют до начала обследо­

вания.

С44.9.00.1.3.1. Определение группы крови

С44.9.00.1.3.2. Исследование крови на резус-фактор

С44.9.00.1.3.3. Реакция Вассермана(сифилиз)

С44.9.00.1.3.4. Определение антител к ВИЧ

С44.9.00.1.3.5. Исследование крови на наличие австралийского антигена

С44.9.00.1.3.6.1. Клинический анализ крови (не менее Зраз: до операции,

после операции, перед выпиской)

С44.9.00.1.3.6.2. Клинический анализ крови при лучевом лечении и химиотера­

пии не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения

С44.9.00.1.3.7.1. Анализ мочи общий (не менее 3 раз: до операции, после опе­

рации, перед выпиской)

С44.9.00.1.3.7.2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии

1-2 раза в неделю на протяжении курса лечения

С44.9.00.1.3.8. Биохимическое исследование сыворотки крови (не менее

2 раз): общий белок, глюкоза, холестерин, мочевина, били­

рубин, калий, натрий, креатинин, АлАТ, АсАТ

С44.9.00.1.3.9. Биохимическая коагулограмма

С44.9.00.1.3.10. Исследование крови на сахар

С44.9.00.1.3.11. Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли

или ее пунктата

С44.9.00.1.3.12. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов

С44.9.00.1.3.13. Гистологическое исследование биопсийного материала

С44.9.00.1.3.14. Изготовление и полное патоморфологическое исследование

операционного материала

С44.9.00.1.3.15. Консультация, пересмотр стекол гистологических препара­

тов

8.1.9. Лечение рака кожи

При лечении рака кожи используются следующие методы:

♦ лучевой;

♦ хирургический;

♦ лекарственный;

♦ криодеструкция;

♦ лазерная коагуляция.

Выбор метода лечения зависит от гистологического строения опухоли, ста­

дии заболевания, клинической формы и локализации опухоли.

Лучевое лечение применяют для лечения первичного опухолевого очага и #

регионарных метастазов. Используют близкофокусную рентгенотерапию, дис­

танционную или внутритканевую гамма-терапию.

Близкофокусную рентгенотерапию как самостоятельный радикальный метод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера (Т 1 ) в разовой очаговой дозе (РОД) 3 Гр и

суммарной очаговой дозе (СОД) 50-75 Гр. При больших и инфильтративных

опухолях (Т 2 , Т 3 , Т 4 ) применяют сочетанное лучевое лечение (сначала дистан­

ционную гамма-терапию, затем близкофокусную рентгенотерапию в СОД 50-

70 Гр) или дистанционную гамма-терапию как компонент комбинированного

лечения. При лечении регионарных метастазов используют дистанционную

гамма-терапию в СОД 30-40 Гр, как этап комбинированного лечения.

Хирургическое лечение применяют для лечения первичного очага и регио­

нарных метастазов. Его используют как самостоятельный метод радикального

лечения первичной опухоли (Т х , Т 2 , Т 3 , Т 4 ), при рецидивах после лучевой тера­

пии, при раке, возникшем на фоне рубца, и как компонент комбинированного

лечения при размере первичной опухоли Т 3 , Т 4 . Опухоль иссекают в пределах

здоровых тканей, отступая от края базалиомы 0,5-1,0 см, а плоскоклеточного

рака — 2-3 см. Следует отметить, что при хирургическом лечении рака кожи

области лица и шеи следует соблюдать принципы пластической хирургии, в

частности разрезы проводить по кожным линиям во избежание формирования

грубых рубцов. При небольших дефектах кожи используют пластику местны­

ми тканями, а большие дефекты закрывают свободным кожным лоскутом.

При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняются

операции лимфаденэктомии.

Местная химиотерапия (0,5% омаиновая, проспидиновая, 5-фторурациловая

мази) применяется для лечения небольших опухолей и рецидивов базалиом.

Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опухолях

небольших размеров (Т 1; Т 2 ), рецидивах. Этим методам следует отдавать пред­

почтение при опухолях вблизи костных и хрящевых тканей.

При локализации небольших базалиом в области носа, века, внутреннего

угла глаз возникают определенные трудности в проведении лучевой терапии

из-за близкого расположения так называемых критических органов (хрустали­

ка, хрящей носа и др.), а также в хирургическом удалении этих опухолей из-за

особенностей кровоснабжения, дефицита местных тканей для последующей

пластики. В этой ситуации весьма положительные результаты могут быть по­

лучены при использовании фотодинамической терапии (ФДТ) (рис. 8.6-8.9).

Приводим в сокращенном варианте стандарты лечения рака кожи («Алго­

ритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». —

М., 2002).